L’ASTHME

ANALYSE D’ORDONNANCE

Un patient asthmatique non observant

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Alain H., âgé de 52 ans.

Par quel médecin ?

Docteur G. Durand, pneumologue.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui, c’est une ordonnance classique comportant toutes les mentions légales.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

C’est un habitué de la pharmacie. Son traitement de fond pour l’asthme comporte un corticoïde inhalé et un bêta-2-mimétique à action retardée. En période d’exposition aux pollens, le médecin renforce habituellement son traitement.

Quel était le motif de consultation ?

M. H. avait consulté pour évaluer le contrôle de son asthme. Certains critères de contrôle n’étant plus satisfaits, le pneumologue a revu le traitement de fond en ajoutant pour quelques mois Singulair 10 mg.

Que lui a dit le médecin ?

« Vous êtes dans une période d’exposition aux pollens, ce qui explique l’exacerbation de votre asthme. Votre traitement comprend déjà un corticoïde et un bronchodilatateur d’action longue. Je rajoute Singulair le soir pour agir sur l’inflammation bronchique. Vous devez suivre scrupuleusement votre traitement. Surtout, gardez bien le spray de Ventoline avec vous en cas de crise d’asthme. »

Vérification de l’historique patient

En dehors de son traitement antiasthmatique, Alain H. n’a pas d’autres traitements au long cours. Il achète occasionnellement du paracétamol et se fait vacciner tous les ans contre la grippe.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Flixotide (fluticasone), glucocorticoïde inhalé antiasthmatique ayant une action anti-inflammatoire importante sur la muqueuse bronchique.

• Serevent (salmétérol), agoniste bêta-2-adrénergique à action retardée et de longue durée ayant une activité bronchodilatatrice.

• Singulair (montélukast), antiasthmatique bloquant les effets des leucotriènes (molécules impliquées dans la bronchoconstriction, la sécrétion de mucus bronchique et l’inflammation).

• Ventoline (salbutamol), bronchodilatateur bêta-2-mimétique d’action rapide et de courte durée utilisé en cas de crise d’asthme.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

Oui, telle que définie par l’ANAES en septembre 2004 dans ses « recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents ». En cas de mauvais contrôle de l’asthme chez un malade traité par corticothérapie inhalée et par un traitement additionnel (constitué ici par le bêta-2-agoniste de longue durée d’action), il est recommandé d’adapter le traitement de fond en augmentant la dose de corticoïde ou en ajoutant un deuxième traitement additionnel. C’est cette seconde option qu’a choisie le docteur Durand.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui, et elles suivent les recommandations.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Oui, l’association chez un même patient d’un dispositif à poudre (Serevent diskus) et d’un aérosol doseur (Flixotide) n’est pas logique : l’inspiration doit être rapide avec le premier, lente avec le second, d’où un risque de confusion. Par ailleurs, le mode de fonctionnement de l’aérosol Flixotide nécessite la coordination main-poumons. Cette coordination peut être difficile à obtenir chez certains patients malgré une éducation adéquate. Aussi convient-il de vérifier, lors des renouvellements, la bonne utilisation des médicaments par le patient.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

La survenue de crises plus rapprochées et l’exacerbation des symptômes imposent une consultation médicale.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’un renouvellement, il faut donc s’assurer de la bonne tolérance au traitement, et de l’efficacité de ce dernier.

Effets indésirables

• S’enquérir de l’absence de gêne pharyngée, de raucité de la voix et de mycoses buccales sous Flixotide.

• S’assurer que le patient ne souffre pas de palpitations et de tremblements exagérés avec Serevent et Ventoline.

• Les effets dus à Singulair sont le plus souvent mineurs (troubles digestifs, céphalées) et ne constituent pas une limite à la poursuite du traitement. Cependant, depuis sa mise sur le marché des troubles psychiatriques (à type essentiellement de cauchemars, hallucinations, agitation, anxiété) ont été rapportés.

Efficacité du traitement

Interrogé sur sa consommation de Ventoline, monsieur H. répond que, malgré Singulair, il en a toujours autant besoin et qu’il faut lui renouveler son flacon.

L’utilisation de bêta-2-mimétique d’action rapide à une fréquence supérieure à 4 doses/semaine témoigne d’un mauvais contrôle de l’asthme et la demande du patient doit alerter le pharmacien (réponse 1). Lorsqu’il y a un contrôle insuffisant de l’asthme, il faut rechercher une exposition à des facteurs déclenchants, une éventuelle mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation, ou un problème d’observance du traitement.

Observance

Un traitement antiasthmatique doit être poursuivi avec régularité.

En consultant le dossier pharmaceutique du patient, le pharmacien s’aperçoit que la délivrance de Flixotide au cours de ces derniers mois est irrégulière. Il questionne alors M. H., qui avoue ne pas utiliser de façon régulière le corticoïde car il craint les mycoses buccales. Il en a déjà eu l’an dernier et en garde un mauvais souvenir. Le pharmacien explique à M. H. qu’il doit utiliser régulièrement Flixotide pour diminuer l’inflammation des bronches, et que le fait de ne pas le prendre est tout à fait préjudiciable : c’est pour cela que sa consommation de Ventoline ne baisse pas. Le pharmacien propose d’en tenir informé le pneumologue pour trouver une alternative thérapeutique.

Appel au prescripteur

« – Bonjour Docteur, je suis le pharmacien d’Alain H. et je m’aperçois qu’il ne prend pas régulièrement Flixotide car il a peur de contracter à nouveau une mycose buccale. Serait-il possible de modifier votre prescription pour qu’il soit plus observant, car sa consommation de Ventoline ne baisse pas ?

– C’est vrai qu’il est important de prendre quotidiennement le traitement de fond. Je vais lui prescrire Seretide Diskus 250 µg/50 µg, qui associe le bêta-agoniste et le corticoïde, et supprimer Singulair, pour l’instant. Je vous faxe l’ordonnance. Expliquez à M. H. qu’il faut bien se rincer la bouche après l’inhalation. Dites-lui aussi de reprendre rendez-vous dans un mois pour un contrôle. Mais qu’il prenne bien ses médicaments !

– Entendu, je lui explique son nouveau traitement. »

Modalités de prise

• Seretide Diskus s’administre deux fois par jour et ne nécessite pas de synchronisation main-poumons. Il est important de bien respecter un intervalle de 12 heures entre les administrations et de ne pas prendre la deuxième dose trop tôt pour pouvoir couvrir la nuit. Après ouverture du dispositif, il faut pousser le levier pour préparer une dose, puis souffler à fond à côté de l’appareil. Placer l’embout buccal entre les lèvres et inhaler, puis retenir la respiration pendant 10 secondes. Ne pas souffler dans le dispositif. Se rincer la bouche ou se brosser les dents après l’administration.

• Ventoline est prise lors de l’apparition de signes respiratoires. Son utilisation devrait être moins fréquente si M. H. observe correctement son nouveau traitement.

Signes d’alerte

L’apparition de tremblements, de tachycardie, de troubles du rythme marque un surdosage en bêta-2-agonistes.

La survenue de dépôts blanchâtres ou noirâtres ou d’une inflammation sur la langue nécessite une consultation et, le cas échéant, un traitement antifongique.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

La saison pollinique étant à son acmé, il est important de rappeler à M. H. de se protéger les jours de grand vent en portant un cache-nez, de ne pas laisser les fenêtres ouvertes et de ne pas faire sécher son linge à l’extérieur.

QUINZE JOURS PLUS TARD

M. H. sort d’une consultation d’ophtalmologie et présente une ordonnance de Timoptol LP 0,25 pour un glaucome.

A l’exception du céliprolol, les bêtabloquants sont bronchoconstricteurs et sont contre-indiqués en cas d’asthme. Les collyres bêtabloquants, du fait d’un potentiel passage systémique de principe actif, partagent les même contre-indications que les bêtabloquants administrés par voie générale (réponse 2). Il convient de téléphoner à l’ophtalmologiste pour lui suggérer d’utiliser une autre classe pharmacologique (inhibiteur de l’anhydrase carbonique, prostaglandine, alpha-2-adrénergique, entre autres).

PATHOLOGIE

L’asthme en 5 questions

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires fréquente se manifestant par des crises plus ou moins rapprochées. Il peut altérer la qualité de vie du patient s’il est mal contrôlé.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• Les signes cliniques de l’asthme se manifestent presque exclusivement lors des crises, qui correspondent à un épisode d’obstruction bronchique plus ou moins important. Le principal symptôme retrouvé est alors une dyspnée associée à une toux irritante, une oppression thoracique, des sibilances.

• La crise peut débuter de façon aiguë, associant d’emblée tous ces symptômes.

• Chez certains patients (les enfants principalement), une toux sèche, préférentiellement nocturne ou au cours d’un effort, peut être le seul symptôme visible.

• Dans certains cas particuliers, des manifestations de rhinite ou la sensation de démangeaison sur le haut du thorax ou du cou peuvent être le prodrome de la crise.

2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Les causes exactes de l’inflammation ne sont pas encore toutes connues ; néanmoins, on connaît plusieurs facteurs de risque épidémiologiques :

• L’existence d’un terrain atopique personnel. Cette caractéristique est un facteur de risque très important, notamment chez les enfants. Il existe un lien probable entre l’existence d’une dermatite atopique ou d’une rhinite allergique et l’apparition d’un asthme quelques années plus tard. De nombreux divs considèrent la rhinite allergique et l’asthme comme deux expressions d’une même maladie.

• La prédisposition génétique, par exemple l’existence d’une personne asthmatique ou ayant un fort terrain atopique dans la famille proche.

• L’exposition à des substances irritantes : tabac, produits chimiques, farines, peintures, polluants atmosphériques.

• L’exposition à des particules fortement allergisantes : acariens, pollens, squames d’animaux, moisissures.

• La prématurité : les enfants nés prématurément semblent être plus souvent atteints d’asthme que les enfants nés à terme.

• Les facteurs hormonaux : l’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme ménopausée.

• Certains facteurs sont susceptibles de déclencher une crise chez les patients asthmatiques ou d’exacerber la maladie :

• L’exposition aux particules irritantes ou allergisantes.

• L’effort physique (asthme d’effort).

• Les infections respiratoires virales et bactériennes.

• Les facteurs iatrogènes : prise d’AINS, de salicylés ou de bêtabloquants.

3 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic est évoqué au décours d’une crise. Le médecin procède par interrogatoire (recherche de toux et d’essoufflements avec sibilances).

• L’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) permet de confirmer le diagnostic et de préciser la gravité de la pathologie, en évaluant le degré d’obstruction des voies aériennes. La réalisation d’un test pharmacodynamique est très importante, car chez les patients asthmatiques les troubles obstructifs sont réversibles après inhalation de sympathomimétiques. Un spiromètre permet de mesurer le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) et la CV (capacité vitale), ainsi que le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV). L’abaissement de ce rapport est corrélé à une obstruction bronchique.

• La mesure du DEP (débit expiratoire de pointe) est un examen simple présentant un intérêt dans l’autosurveillance, mais il ne se substitue en aucun cas à une EFR complète, qui reste indispensable au diagnostic et au suivi de la maladie. Cette mesure peut se faire à l’aide d’un débitmètre de pointe (ou peak-flow), qui est un petit appareil mécanique très simple d’emploi et donnant un résultat facilement interprétable par la plupart des patients et leur permettant de surveiller une éventuelle baisse de leur DEP. Ce type d’appareil est disponible en officine et remboursable par la Sécurité sociale sur prescription. Le débitmètre de pointe se tient horizontalement. Après une inspiration maximale, il faut souffler le plus fort possible et d’un seul coup dans l’appareil.

4 AVEC QUELLES MALADIES NE PAS CONFONDRE AVEC L’ASTHME ?

• L’obstruction par un corps étranger : l’existence d’un sifflement est un symptôme très fréquent lors d’une crise d’asthme ; néanmoins, s’il apparaît sans antécédent particulier, il faut exclure l’obstruction par un corps étranger (notamment si le patient est jeune).

• La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) présente également plusieurs caractéristiques communes avec l’asthme qui amènent parfois à confondre les deux pathologies. La BPCO se distingue notamment par un condiv clinique différent (patients plus âgés, fumeurs, etc.) et surtout par l’absence de réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, même sous bêtamimétiques.

• Chez les jeunes enfants, la bronchiolite à virus respiratoire syncytial présente un tableau clinique quasiment identique à celui d’une crise d’asthme. Le diagnostic différentiel se fait sur la répétition des événements (en faveur d’un asthme).

• Quelques autres pathologies plus rares telle la mucoviscidose peuvent présenter des symptômes communs avec l’asthme.

5 QUELLES PEUVENT ÊTRE LES COMPLICATIONS ?

• La survenue d’un asthme aigu grave est la complication majeure (crise inhabituellement grave, rapidement progressive, difficulté à parler et à tousser, inefficacité des bêtamimétiques aux doses usuelles). Elle nécessite une prise en charge par le SAMU, une oxygénothérapie et l’administration parentérale de bronchodilatateurs et de corticoïdes.

• La formation de bouchons muqueux, responsables d’un arrêt de ventilation dans certains territoires pulmonaires, peut provoquer une atélectasie.

• Plus rarement, une crise d’asthme peut se compliquer d’un pneumothorax avec épanchement d’air dans la cavité pleurale, ou d’un pneumomédiastin avec épanchement d’air dans le médiastin du fait d’une rupture d’une bulle d’emphysème.

• Une des dernières complications connues et graves est le cœur pulmonaire aigu, se traduisant par une augmentation de la postcharge cardiaque droite, c’est-à-dire par une résistance à l’éjection.

• Toutes ces complications sont graves et nécessitent une intervention médicale rapide.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter l’asthme ?

L’asthme est une pathologie chronique qui nécessite un contrôle de l’environnement de vie, mais aussi un traitement médicamenteux plus ou moins important. Une bonne connaissance de la pharmacologie des antiasthmatiques est indispensable pour accompagner les patients et limiter les problèmes d’observance.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• L’objectif thérapeutique est d’assurer un bon contrôle de l’asthme pour permettre une qualité de vie optimale (prévention des crises sévères, réduction des symptômes chroniques entre les crises et maintien d’une activité sociale normale).

• Le traitement repose sur l’éducation thérapeutique du patient, l’éviction, si possible, des facteurs déclenchants et un traitement pharmacologique si la sévérité de l’asthme le requiert.

Traitement non médicamenteux

Quelle que soit la gravité de la pathologie, le traitement repose d’abord sur l’éviction des potentiels allergènes (animaux, moquette, acariens, moisissures), l’arrêt du tabac et éventuellement l’arrêt des médicaments susceptibles de déclencher des crises (AINS, bêtabloquants quelle que soit leur forme galénique, analogues des prostaglandines, antitussifs…).

Traitement médicamenteux

• Lorsque les mesures non médicamenteuses ne sont pas suffisantes pour stopper les crises, un traitement médicamenteux est instauré. Il dépend de la gravité de la pathologie.

• On distingue le traitement de la crise, visant à soulager rapidement les symptômes et faisant appel à des bronchodilatateurs, les bêta-2-agonistes d’action rapide, du traitement de fond, qui vise à diminuer la fréquence et l’intensité des crises, et qui est plus ou moins important selon les cas.

• Un traitement de fond n’est instauré que dans le cas d’un asthme persistant (plus d’une crise par semaine).

Asthme intermittent (stade I)

Il n’y a généralement pas lieu d’instaurer un traitement de fond en cas d’asthme intermittent (moins de une crise par semaine).

Asthme persistant léger (stade II)

• Un traitement de fond est ici nécessaire. Il fait appel aux corticoïdes inhalés, qui sont les molécules les mieux évaluées et donnant les meilleurs résultats dans cette indication.

• Un antileucotriène (le montelukast, Singulair) peut être ajouté aux corticoïdes inhalés si le traitement de fond est insuffisant, ou être utilisé en alternative aux corticoïdes inhalés chez des patients n’adhérant pas à la corticothérapie inhalée et souffrant d’asthme persistant léger, sans antécédents récents de crise sévère.

• Le cromoglicate de sodium (Lomudal) peut également être utilisé, mais son administration en aérosol pneumatique limite son utilisation.

Asthme persistant modéré (stade III)

On utilise un traitement de fond associant deux molécules. On conserve toujours le corticoïde inhalé à doses plus élevées, auquel s’ajoute un bronchodilatateur. Il s’agit le plus souvent d’un bêta-2-agoniste de longue durée d’action et beaucoup plus rarement de la théophylline.

Asthme persistant sévère (stade IV)

Le traitement de fond associe souvent de multiples molécules.

Dans la grande majorité des cas, un corticoïde inhalé et un bêta-2-agoniste de longue durée d’action sont associés. A cette association de base il est possible d’ajouter un corticoïde par voie orale, ou plus rarement, de la théophylline.

Gestion du traitement de fond

• D’une façon générale, lorsque le traitement de fond proposé permet de contrôler la pathologie durant plusieurs mois, il est recommandé de diminuer progressivement les doses ou le nombre de molécules utilisées.

• A l’inverse, lorsque le traitement proposé ne permet pas de contrôler l’asthme, il est recommandé d’augmenter la dose de corticoïdes inhalés ou d’ajouter une autre molécule au traitement de fond.

Cas particuliers

Traitement particulier des crises

• Pour soulager une crise, il faut utiliser en première intention les bêta-2-agonistes d’action courte, éventuellement associés aux anticholinergiques inhalés. Si ce traitement n’est pas suffisant, il faut répéter la prise de bêta-2-agonistes.? En cas d’échec, il faut craindre la survenue d’un asthme aigu grave.

• En cas de crise d’asthme aiguë grave (difficulté à parler et à tousser, sueurs, polypnée, tachycardie, DEP < 30 % du score théorique, inefficacité des bêta-2-agonistes de courte durée), une hospitalisation en urgence est nécessaire avec oxygénothérapie à fort débit (6 à 8 l/min), administration de bêta-2-agonistes de courte durée en nébulisation ou en injection sous-cutanée et corticoïdes en intraveineuse.

Traitement de l’asthme allergique grave

En cas d’asthme allergique persistant sévère, on utilise en première intention les traitements classiques des stades III et IV. Lorsque cela s’avère inefficace, l’usage d’omalizumab (un anticorps anti-IgE) peut être proposé chez certains patients.

Traitement préventif de l’asthme d’effort

• La prévention de l’asthme d’effort repose avant tout sur une bonne éducation du patient : échauffement correct et effort physique adapté.

• Lorsque cela n’est pas suffisant, un traitement médicamenteux peut être proposé. Utilisés 15 à 30 minutes avant l’effort, les bêta-2-agonistes de courte ou longue durée d’action (pour les patients ayant une activité sportive supérieure à 60 minutes par jour) sont les traitements de référence.

• L’association bêta-2-agoniste + anticholinergique, commercialisée sous le nom de Bronchodual, est aussi indiquée dans la prévention de l’asthme d’effort.

• Le montélukast et le cromoglicate de sodium ont également une AMM dans cette indication en traitement de fond.

TRAITEMENT

Traitements de la crise

Les bêta-2-agonistes de courte durée d’action

• Ce sont les traitements de première intention de toute crise d’asthme. Ils provoquent généralement en quelques minutes une bronchodilatation qui perdure pendant quatre heures environ.

• Les bêta-2-agonistes de courte durée d’action sont des substances bien tolérées, les seuls effets indésirables rencontrés étant des tachycardies, notamment lors d’usages répétés, ou des tremblements.

Les anticholinergiques inhalés

• L’ipratropium inhalé est indiqué en traitement symptomatique de la crise ou de l’exacerbation de l’asthme associé à un bêta-2-agoniste d’action rapide par voie inhalée. En cas d’exacerbation sévère ou de crise d’asthme aigu grave, l’ipratropium peut être utilisé par nébulisation sur prescription restreinte aux pneumologues et aux pédiatres.

• L’ipratropium est un antagoniste des récepteurs cholinergiques qui exerce au niveau bronchique une bronchodilatation inférieure à celle exercée par un bêta-2-agoniste. Son action, rapide, dure quatre à six heures.

• Les effets indésirables possibles sont les effets atropiniques classiques (rétention urinaire, constipation, troubles de l’accommodation)?; néanmoins, les plus fréquents sont principalement locaux, à type de sécheresse buccale ou d’irritation pharyngée. Quelques cas de bronchospasmes paradoxaux sont également rapportés. En cas de projection accidentelle dans les yeux lors de l’administration, un risque de survenue de mydriase et de glaucome par fermeture de l’angle est possible.

Traitements de fond

Les corticoïdes inhalés

• L’efficacité des corticoïdes inhalés est prouvée par de nombreux essais de bon niveau de preuve. Cela en fait le traitement de fond de référence de l’asthme persistant.

• La corticothérapie inhalée nécessite une administration régulière quotidienne. Elle améliore les symptômes, la capacité respiratoire et le nombre de crises chez les patients traités en exerçant un effet anti-inflammatoire au niveau bronchique. Le délai d’action varie de quelques jours à quelques semaines.

• Dans l’ensemble, la corticothérapie inhalée est bien tolérée, les effets indésirables sont surtout locaux (à type de candidose, de raucité de la voie et de maux de gorge) et ils peuvent être prévenus si le patient prend soin de se rincer la bouche après utilisation.

Les bêta-2-agonistes de longue durée d’action

• Ils exercent une action bronchodilatatrice qui persiste une douzaine d’heures.

• Ils s’administrent quotidiennement sous forme inhalée ou orale (Bricanyl LP, Oxéol). Cependant, les comprimés ont un moins bon rapport bénéfice/risque que les formes inhalées et sont moins prescrits, mais ils peuvent présenter un intérêt chez la personne âgée ayant des troubles de la coordination main/bouche.

• Ces substances ne doivent jamais être utilisées seules en traitement de fond de l’asthme. En effet, cette pratique augmente le risque d’hospitalisation et la mortalité versus placebo. En association à un corticoïde inhalé, ils améliorent les capacités pulmonaires du patient et diminuent le nombre d’exacerbations. Il est cohérent de proposer une association de ce type lorsque l’usage d’un corticoïde inhalé seul n’est pas suffisant. De nombreuses spécialités associant un corticoïde et un bêta-2-agoniste d’action longue sont d’ailleurs commercialisées. Elles améliorent l’observance en réduisant le nombre de bouffées quotidiennes.

• Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont une tachycardie, des tremblements des extrémités ou des crampes musculaires. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémique peuvent survenir exceptionnellement à forte dose.

Le montélukast

• Le montélukast (Singulair) est un antileucotriène administré per os qui réduit l’inflammation des bronches. Son efficacité globale est moins bonne que celle d’un corticoïde inhalé. Il n’est pas recommandé en monothérapie chez les patients présentant un asthme persistant modéré.

• Les effets indésirables sont extrêmement rares, à type de céphalées ou de troubles digestifs mineurs. Toutefois, en juin 2011, un centre de pharmacovigilance du Pays basque espagnol a mis en garde contre les potentiels troubles psychiques imputés au montélukast (nervosité, insomnie et cauchemars pour les plus fréquents, mais aussi hallucinations et agressivité).

Les cromones

• Le cromoglycate de sodium (Lomudal) présente une efficacité intéressante en traitement de fond de l’asthme. Il inhibe la dégranulation des mastocytes et la libération des médiateurs de l’inflammation. Les résultats sont très proches de ceux obtenus avec un corticoïde inhalé. Il est indiqué dans le traitement continu de l’asthme persistant léger. Néanmoins, en pratique, il est très peu utilisé puisqu’il n’est commercialisé que sous forme destinée à un usage par aérosol pneumatique.

• Les effets indésirables sont extrêmement rares : quelques cas de dysurie ou de réaction allergique cutanée sont rapportés.

La théophylline

• C’est une option supplémentaire comme traitement de fond adjuvant aux corticoïdes. La théophylline (Dilatrane, Théostat…) est un bronchodilatateur présenté sous forme orale qui permet une amélioration de la fonction pulmonaire et des symptômes.

• Néanmoins, du fait d’une marge thérapeutique très étroite, son utilisation est limitée par ses effets indésirables et les nombreuses interactions médicamenteuses dans lesquelles elle peut être impliquée. Les effets indésirables les plus courants sont des troubles du sommeil, une anorexie, de l’excitation et de la tachycardie. Un surdosage peut induire des convulsions.

L’omalizumab

• L’omalizumab est un anticorps monoclonal qui se lie aux IgE sériques, vecteurs importants de l’allergie très présents chez certains patients.

• L’omalizumab est indiqué dans le traitement de l’asthme allergique sévère chez le patient à partir de 6 ans. Il s’utilise par voie sous-cutanée. La dose et la fréquence des injections (toutes les deux à quatre semaines), sont déterminées en fonction du poids du patient et du taux d’IgE.

• Les effets indésirables peuvent être : fièvre, réaction au point d’injection, éruption cutanée. Quelques autres effets indésirables plus rares mais plus graves sont également rapportés : thrombopénie sévère, choc anaphylactique ou encore accidents ischémiques cardiovasculaires.

Perspectives thérapeutiques

La recherche concernant le traitement de l’asthme est très active.

• Plusieurs anticorps monoclonaux dirigés contre certains médiateurs de l’inflammation sont actuellement en cours d’évaluation pour le traitement de fond des formes sévères, à l’instar du MEDI-527 (anti-interleukine 9) et du mépolizumab (anti-interleukine 5).

• Des anti-TNF-alpha (infliximab ou étanercept) sont aussi en cours d’étude dans cette indication ainsi que des inhibiteurs des phosphodiestérases de type 4. Ils permettraient de limiter les phénomènes inflammatoires intracellulaires en inhibant les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’AMP et du GMP.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Christine, mère de Nelson (16 ans), asthmatique

« Cela a débuté par des bronchiolites puis des bronchites asthmatiformes. A 8 ans, Nelson a eu des crises au printemps dues aux pollens. C’était souvent la nuit et ça m’angoissait. Il avait beaucoup de mal à respirer et il ressentait une brûlure aux poumons. Une fois, la crise a été plus importante : Ventoline n’avait aucun effet ! Nous sommes allés aux urgences et il a été hospitalisé pendant 5 jours. J’ai vraiment eu peur car son état ne s’est pas amélioré rapidement. Je me suis abonnée à un site d’alerte aux pollens pour essayer de prévenir les crises. A ce jour, il a un traitement seulement en période d’exposition aux pollens. Il ne fait plus de crises. Il s’essouffle lorsqu’il effectue de gros efforts mais il se connaît. »

L’ASTHME VU PAR LES PATIENTS

Impact physique

Un asthme mal contrôlé entraîne une limitation des efforts et de l’activité physique altérant la qualité de vie.

Impact psychologique

L’asthme, notamment sévère, est source d’inquiétude pour le patient et son entourage.

Les patients évitent parfois des déplacements par peur d’exacerber leur asthme.

Impact social

L’asthmatique est obligé de s’astreindre à une prise régulière de médicaments mais aussi à une prise imprévue lors des crises. Cela influence l’image donnée aux autres. Les malades ont tendance à se mettre en retrait.

Un asthme mal contrôlé peut être source d’absentéisme scolaire ou professionnel.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

• Pour une meilleure prise en charge de la maladie il est impératif de bien la connaître, de comprendre les objectifs de traitement visés par le médecin et de savoir reconnaître les signes d’aggravation (augmentation de la fréquence de survenue des symptômes nocturnes, augmentation de la consommation de bêtamimétiques d’action rapide, sifflements…).

• Une crise ne cédant pas malgré 6 bouffées de bêtamimétiques rapide doit faire suspecter un risque d’asthme aigu grave et nécessite l’appel au 15.

• Proposer au patient l’acquisition d’un débitmètre de pointe peut être utile pour réaliser l’autosurveillance régulière de la fonction respiratoire ou lors des périodes d’exacerbation par exemple.

• Informer les parents de la possibilité de mettre en place un projet d’accueil individualisé (PAI) dans les écoles pour les enfants asthmatiques.

A propos du traitement

• Bien expliquer au patient la différence entre le traitement de fond et le traitement de la crise.

• Expliquer qu’un traitement antiasthmatique ne guérit pas la maladie mais permet de diminuer le nombre de crises et leur sévérité.

• Insister sur l’importance de la bonne observance du traitement (ne pas l’interrompre, même si le patient va mieux) et sur l’intérêt de l’évaluer régulièrement.

• Préciser que l’effet optimal du traitement de fond n’est atteint qu’au bout de quelques semaines.

• Rassurer les patients sur les effets indésirables des corticoïdes inhalés : les effets secondaires systémiques sont rares car seule une très faible quantité de médicaments se retrouve dans la circulation sanguine. Les effets indésirables sont essentiellement locaux (candidose oropharyngée, dysphonie, toux) et peuvent être prévenus en se rinçant la bouche ou en se brossant les dents après administration.

• Apprendre au patient à se servir correctement des dispositifs d’inhalation. Lui demander de faire les gestes pour repérer d’éventuelles erreurs et réexpliquer lors des renouvellements d’ordonnance. Des modèles factices peuvent être demandés aux laboratoires pharmaceutiques.

Utiliser une chambre d’inhalation permet de supprimer la coordination main/bouche, en particulier chez l’enfant de moins de 6 ans et chez le patient âgé. Elle améliore l’efficacité et réduit aussi le risque de mycoses avec les corticoïdes en diminuant le dépôt oropharyngé. Démonter la chambre et la laver une fois par semaine à l’eau et au liquide vaisselle.? Ne pas rincer et laisser sécher sans essuyer pour limiter l’électrostatisme. Lorsque les valves ne sont plus fonctionnelles ou durcissent, il est nécessaire de les remplacer ou de changer la chambre d’inhalation.

• L’usage de la nébulisation peut être utile chez les malades dépendants (nourrisson, vieillard) ou en cas d’asthme sévère ; il est nécessaire alors de bien expliquer le protocole à suivre à la personne aidante ou au malade lui-même.

PRÉVENTION DES CRISES

• Recommander aux asthmatiques d’avoir toujours le bronchodilatateur d’action rapide à portée de main.

• Les patients doivent éviter le contact avec la fumée de cigarette et, s’ils fument, arrêter.

• Mettre en place des mesures d’assainissement de l’environnement : maintenir la température de l’habitation entre 18°C et 20°C, aérer pendant au moins 20 minutes par jour, utiliser des housses de matelas antiacariens et des garnitures d’oreillers synthétiques, laver la literie régulièrement, supprimer les « nids » à acariens (tapis, peluches…), mettre les peluches au réfrigérateur, utiliser un aspirateur équipé d’un filtre à air spécifique HEPA (high efficiency particulate air), éviter la prolifération de moisissures en maintenant un taux d’humidité faible dans la maison, préférer les revêtements de sol lisses aux moquettes, éviter les animaux de compagnie à plumes ou à poils.

• En période de froid, de grand vent, d’exposition pollinique, recouvrir son nez et sa bouche à l’aide d’un foulard lors des sorties en extérieur.

• Limiter l’utilisation de produits sous forme de spray (dépoussiérant, désodorisant, antipoux, produits nettoyants pour le four) favorisant les bronchospasmes.

• Traiter les pathologies qui pourraient aggraver l’asthme (reflux gastro-œsophagien, rhinite allergique).

• Insister sur l’importance de la vaccination antigrippale et antipneumococcique chez l’adulte.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine peuvent déclencher une crise d’asthme chez les asthmatiques intolérants.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : OUI, sauf si M^me T. est intolérante aux AINS. En effet, la prise d’AINS ou de dérivés salicylés chez certains patients asthmatiques ayant une sensibilité particulière les expose à des bronchospasmes graves.

ORDONNANCE 2 : NON. Il ne faut pas délivrer Polery (pholcodine, érysimum) car les antitussifs sont inappropriés en cas d’asthme. Supprimer la toux peut être délétère dans l’asthme et favoriser un surencombrement bronchique.

MÉMO-DÉLIVRANCE

Le patient a-t-il compris le rôle de ses médicaments ?

Le traitement de crise est un traitement de secours qui vise à dilater rapidement les bronches pour soulager les symptômes aigus. Il fait appel aux bêta-2-agonistes d’action courte, éventuellement associés aux anticholinergiques inhalés.

Le traitement de fond permet de contrôler l’asthme, d’espacer les crises et de réduire leur gravité. C’est un traitement quotidien qui est prescrit quand le patient fait plus d’une crise par semaine.

• Il fait appel en première intention aux corticoïdes inhalés pour diminuer l’inflammation des bronches.

• Si les corticoïdes sont insuffisants, des bêta-2-agonistes de longue durée peuvent être associés. Ces derniers ne doivent jamais être prescrits sans corticoïdes.

• Le montélukast, qui peut être prescrit seul ou en association aux corticoïdes, diminue l’obstruction et l’inflammation bronchique.

• Dans les formes plus sévères, la théophylline peut être associée aux autres traitements pour son action bronchodilatatrice.

Y a-t-il des interactions ?

La théophylline est un médicament à marge thérapeutique étroite impliqué dans de nombreuses interactions (elle est notamment contre-indiquée avec l’énoxacine et le millepertuis).

Le patient sait-il utiliser ses médicaments ?

Lors de la première délivrance, mais aussi lors des renouvellements, il est important de s’assurer que le patient a compris comment utiliser les dispositifs d’inhalation.

Quels peuvent être les principaux effets indésirables ?

• Sous corticoïdes inhalés, candidose buccale et raucité de la voix peuvent être prévenues en se rinçant la bouche après administration.

• La survenue de tachycardie ou de tremblements sous bêta-2-agonistes est favorisée par la répétition abusive des inhalations.

• La survenue (rare) de troubles de l’humeur, du comportement ou d’hallucinations sous montélukast doit être signalée au médecin.

Quels sont les signes d’un mauvais contrôle de l’asthme ?

• Consommation de bêta-2-agonistes d’action rapide > 4 doses/semaine.

• Présence de symptômes nocturnes.

• Limitation dans les activités physiques.

• Fonction pulmonaire < 80 % du score théorique.

• Absentéisme professionnel ou scolaire.

Quels conseils complémentaires donner ?

• Avoir toujours sur soi le traitement de la crise.

• Se faire vacciner annuellement contre la grippe.

• Minimiser l’exposition aux facteurs déclenchants (allergènes, fumée de cigarettes…).

• Appeler le 15 si une crise ne cède pas après l’inhalation correcte de 6 bouffées de Ventoline.

EN CHIFFRES

• L’asthme touche environ 4 millions de Français.

• Prévalence : 3 à 10 % des adultes et près de 15 % des enfants.

• 600 000 journées d’hospitalisation et 7 millions de journées d’arrêt de travail peuvent être imputées chaque année à l’asthme.

• 10 % des asthmatiques souffrent d’une forme sévère.

• Près de 1 000 décès par an (chez les moins de 65 ans) pourraient être évités.

« Le pharmacien a une position privilégiée qui lui permet de jouer un rôle important auprès du patient asthmatique »

Que pensez-vous de l’utilisation de spiromètres miniaturisés, comme le Piko-6 vendu en officine ?

Pourquoi pas ? A condition pour le pharmacien d’assumer le coût des embouts à usage unique, mais surtout d’avoir compris à quoi sert ce test et quelles sont ses limites. Les spiromètres miniaturisés permettent en effet de dépister et éventuellement de surveiller les traitements en période intercritique, mais pas de poser un diagnostic initial d’asthme. Ils permettent de révéler des troubles obstructifs, mais ceux-ci sont-ils liés à un asthme ou à un emphysème ? Sont-ils réversibles ou non ? Pour le savoir, il faut réaliser des tests pharmacodynamiques en faisant inhaler au patient des sympathomimétiques et en réitérant la mesure 15 à 20 minutes après. Les pharmaciens seraient-ils prêts à cela ? Autre limite : ces appareils n’étant pas étalonnables, les mesures sont-elles réellement comparables dans le temps ? Et puis, ces appareils ne mesurent pas les volumes non mobilisables* et ne permettent pas de classer l’asthme selon la sévérité.

Quel est selon vous le rôle du pharmacien dans la prise en charge de l’asthme ?

Il a un rôle très important à jouer. Tout d’abord, il peut jouer un rôle de dépistage : face à des traitements antibiotiques à répétition pour la énième bronchite de l’hiver, il faut suspecter un asthme, en particulier chez les enfants et les adultes de moins de 40 ans, et orienter vers une consultation. Par ailleurs, le pharmacien doit jouer un rôle d’éducation thérapeutique, surtout en termes d’utilisation des dispositifs d’inhalation. Certes, la plupart des pneumologues donnent des conseils au patient, mais encore faut-il s’assurer qu’il les ait compris. On a déjà vu des patients tenir le flacon à l’envers ou ne pas retirer le capuchon ! Enfin, le pharmacien, de par sa position privilégiée d’observateur, participe à la surveillance des traitements : qui est mieux placé que lui pour se rendre compte qu’un patient réclame trop souvent de la Ventoline ? Cela doit faire suspecter soit un traitement de fond inadapté, soit une mauvaise observance, ou encore, par exemple, la prise d’AINS ou de salicylés dans le cas d’un asthme à l’aspirine.