Le système sympathique

Qu’est-ce que le système sympathique ?

Le système sympathique fait partie du système nerveux autonome. Echappant au contrôle conscient, il permet à l’organisme de faire face rapidement à une situation d’agression ou de crise.

Sur quels organes agit-il ?

• Le système sympathique innerve pratiquement tous les organes et viscères, lesquels ont d’ailleurs pour la plupart une double innervation, sympathique et parasympathique.

• Il exerce une action schématiquement opposée à celle du système parasympathique, qu’il équilibre sous le contrôle du système nerveux central.

Quels sont les neuromédiateurs impliqués ?

• Au niveau des synapses préganglionnaires, le neurotransmetteur est l’acétylcholine (pour le système sympathique comme parasympathique), qui y agit sur des récepteurs cholinergiques nicotiniques. Cette transmission n’est donc pas spécifique.

• En revanche, le neurotransmetteur actif sur les organes effecteurs périphériques est la noradrénaline.

• Les glandes surrénales sont un cas particulier : la stimulation préganglionnaire acétylcholinergique y induit la libération d’adrénaline libérée directement dans le sang qui la véhicule jusqu’aux organes effecteurs (l’adrénaline fonctionne ainsi comme une véritable hormone).

• Quelques fibres sympathiques postganglionnaires libèrent non de la noradrénaline mais de la dopamine ou de l’acétylcholine : cette activité reste très marginale.

Quels sont les récepteurs sympathiques ?

• La synapse postganglionnaire synaptique comporte des récepteurs alpha-1, alpha-2, bêta-1 ou bêta-2.

• La stimulation des récepteurs alpha-1 postsynaptiques est notamment à l’origine de la contraction des fibres musculaires (d’où la contraction des vaisseaux sanguins, la mydriase, etc., observée lors de l’administration d’un sympathomimétique).

• La stimulation des récepteurs alpha-2, majoritairement présynaptiques et centraux, freine le tonus sympathique par un effet de rétrocontrôle inhibiteur.

• L’activation bêta-1 stimule l’activité cardiaque.

• La stimulation des récepteurs bêta-2 induit une relaxation des fibres musculaires lisses, notamment au niveau des bronches et de l’utérus : une action mise à profit dans le traitement de l’asthme, la prévention des contractions utérines. Elle induit une dilatation des vaisseaux coronaires augmentant l’irrigation du muscle cardiaque – rendue nécessaire par l’accélération du rythme cardiaque induite par les récepteurs bêta-1.

Quels sont les médicaments sympatho-mimétiques ?

Les médicaments mimant ou favorisant l’action de la noradrénaline sont dits « sympathomimétiques ».

• Les sympathomimétiques directs agissent sur les récepteurs périphériques à la place de la noradrénaline.

– Alphamimétiques : phényléphrine (pour produire une mydriase), naphazoline (action décongestionnante nasale ou conjonctivale), heptaminol et midodrine (traitement de l’hypotension orthostatique).

– Bêtamimétiques : salbutamol, terbutaline, salmétérol, etc., tous bronchodilatateurs ; décontracturants utérins dits aussi tocolytiques (salbutamol) ; théodrénaline (hypotension orthostatique).

– Sympathomimétiques mixtes (alpha et bêta) : adrénaline = épinéphrine.

• Les sympathomimétiques indirects favorisent la libération de la noradrénaline à partir des terminaisons sympathiques postganglionnaires ou potentialisent l’action du médiateur physiologique.

– Inhibiteurs des enzymes de dégradation de la noradrénaline et notamment IMAO (inhibiteur de monoamine-oxydase) : antidépresseurs type moclobémide ou iproniazide, antiparkinsoniens type sélégiline ou rasagiline.

– Inhibiteurs de la recapture synaptique de la noradrénaline comme les antidépresseurs tricycliques : clomipramine, imipramine, etc. ; ou les antidépresseurs d’action duale : venlafaxine, etc. L’inhibition de la recapture explique leur indication mais leur action postsynaptique explique la majeure partie de leurs effets indésirables, notamment les effets anticholinergiques ou cardiaques car ils agissent sur des récepteurs postsynaptiques très variés.

– Antagonistes bêta-2 centraux : ils augmentent la libération de catécholamines (yohimbine). Ceci explique, au moins partiellement, leur action antidépressive (miansérine, mirtazapine).

Quels sont leurs principaux effets indésirables ?

• Nausées et vomissements.

• Accélération et anomalies du rythme cardiaque.

• Tremblements des extrémités et vertiges, crampes musculaires.

• Hyperglycémie, hypokaliémie.

Quelles sont leurs contre-indications ?

• Hypertension, maladie coronaire, toute contre-indication mécanique à l’emploi des amines pressives (alphamimétiques utilisés en cardiologie ou situation d’urgence).

• Phéochromocytome.

• Glaucome par fermeture de l’angle (phényléphrine en collyre…).

Quels sont les médicaments sympatholytiques ?

Les médicaments inhibant l’action (nor)adrénergique sont dits « sympatholytiques ».

• Sympatholytiques directs

– Alphabloquants : alcaloïdes de l’ergot de seigle comme la dihydroergotamine, la prazosine et l’urapidil (vasodilatateurs antihypertenseurs), alfuzosine et apparentés (myorelaxants du sphincter vésical), buflomédil, naftidrofuryl (vasodilatateurs)…

– Bêtabloquants antihypertenseurs, cardiotoniques…

– Sympatholytiques mixtes (alpha– et bêtabloquants) : labétalol (antihypertenseur).

• Antisympathicotoniques Ils agissent au niveau central comme agonistes des récepteurs bêta-2 en déprimant le tonus sympathique : clonidine, alphaméthyldopa, rilménidine (hypertension).

Quels sont leurs principaux effets indésirables ?

• Hypotension orthostatique avec lipothymie.

• Rétention hydrosodée (stimulation du système rénine-angiotensine).

• Relaxation du col vésical à l’origine d’éjaculations rétrogrades et d’incontinence urinaire.

• Troubles digestifs.

• Congestion nasale, hyperhémie conjonctivale, larmoiement.

• Bradycardie (bêtabloquants).

• Refroidissement des extrémités, signe de Raynaud (par vasoconstriction).

• Sécheresse oculaire.

• Bronchospasme.

Quelles sont leurs contre-indications ?

• Œdème pulmonaire par sténose aortique ou mitrale (prazosine et apparentés).

• BPCO et asthme (bêtabloquants).

• Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques (bêtabloquants).

• Hypotension artérielle (bêtabloquants).

• Prédisposition à l’hypoglycémie (bêtabloquants).