L’OFFICINE ACCUEILLE UN QUATUOR DISCRET

ROTIGOTINE

Neupro (UCB Pharma)

Disponible depuis janvier 2011, la rotigotine est le premier antiparkinsonien formulé en patch. Cet agoniste dopaminergique non ergoté est indiqué en monothérapie dans les stades précoces de la maladie et en association à la lévodopa au cours des stades avancés, lorsque les effets de la L-dopa s’atténuent. Le dosage le plus faible (2 mg/24 h) est également indiqué mais non remboursé dans le traitement symptomatique du syndrome des jambes sans repos idiopathique d’intensité modérée à sévère. Les effets thérapeutiques de la rotigotine dans la maladie de Parkinson seraient liés à l’activation des récepteurs D3, D2 et D1 au niveau du noyau caudé et du putamen. Sur les récepteurs non dopaminergiques, la rotigotine a montré une action antagoniste des récepteurs alpha-2B et agoniste des récepteurs 5-HT1A. Le mécanisme d’action à l’origine des effets de la rotigotine dans le syndrome des jambes sans repos serait principalement lié à l’action dopaminergique de la molécule. Au cours des études cliniques, la rotigotine s’est montrée plus efficace que le placebo dans le traitement des stades précoces de la maladie de Parkinson. Il s’est par ailleurs avéré moins efficace que le pramipexole lors des essais en bithérapie avec la lévodopa dans les stades avancés de la pathologie. Au stade précoce, le traitement est instauré à 2 mg/24 h puis la dose est augmentée progressivement par palier de 2 mg/24 h pour atteindre la posologie maximale de 8 mg/24 h. En association à la L-dopa, la dose d’instauration et la posologie maximale sont doublées.

Sa place dans la classe : les patchs de ropinirole s’ajoutent aux autres agonistes dopaminergiques non ergotés disponibles exclusivement sous forme orale, nécessitant donc une déglutition fonctionnelle : le piribédil (Trivastal), le pramipexole (Sifrol) et le ropinirole (Requip).

L’avis de la HAS : service médical rendu important sans amélioration du service médical rendu (ASMR V).

La population cible : 84 000 à 105 000 patients parkinsoniens.

BILASTINE

Bilaska (Ménarini)
Inorial (Pierre Fabre Médicament)

La bilastine est un antihistaminique de seconde génération (non anticholinergique) qui a le triple avantage de ne pas entraîner de somnolence (absence de pictogramme de vigilance en cas de conduite de véhicule sur les conditionnements), de provoquer peu d’allongements de l’intervalle QT (toujours infracliniques au cours des études) et de ne pas être métabolisé par le cytochrome P450. Elle est commercialisée dans deux spécialités en comarketing, Bilaska et Inorial, depuis début novembre 2011. La bilastine est indiquée à partir de 12 ans dans le traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière et perannuelle. Elle peut également être prescrite en cas d’urticaire. Elle s’administre à la dose de 20 mg par jour. Elle agit en antagonisant les récepteurs H¹ périphériques de façon sélective (aucune affinité avec les récepteurs muscariniques). Au cours des essais cliniques effectués dans la prise en charge de la rhinite allergique saisonnière, 20 mg quotidiens de bilastine ont montré une efficacité comparable à 5 mg de desloratadine ou 10 mg de cétirizine. Comme la cétirizine dans la rhinite allergique perannuelle, la bilastine a uniquement montré une supériorité par rapport au placebo. Dans le cadre de l’urticaire, les études ont comparé 20 mg de bilastine avec 5 mg de desloratadine. Leurs effets se sont révélés similaires.

Sa place dans la classe : parmi les antihistaminiques de seconde génération, la bilastine s’ajoute à la cétirizine (Virlix, Zyrtec buvable), la desloratadine (Aerius), l’ébastine (Kestin), la loratadine (Clarityne), la lévocétirizine (Xyzall), la mizolastine (Mizollen) et la rupatadine (Wystamm).

L’avis de la HAS : service médical rendu modéré sans amélioration du service médical rendu (ASMR V).

La population cible : 13,7 millions de patients pour la rhinite allergique ; entre 10 et 13 millions pour l’urticaire, avec une probabilité de chevauchement partiel de ces populations.

QUÉTIAPINE

Xeroquel LP (AstraZeneca)

Mise sur le marché en novembre, la quétiapine est un antipsychotique atypique indiqué dans le traitement de la schizophrénie. Il est aussi utilisé au cours des troubles bipolaires pour traiter les épisodes maniaques modérés à sévères et/ou les épisodes dépressifs majeurs ainsi que pour prévenir les récidives en cas de réponse préalable à la quétiapine lors d’un épisode maniaque ou dépressif. La quétiapine est aussi autorisée comme traitement adjuvant des épisodes dépressifs majeurs en cas de réponse insuffisante à une monothérapie. Ce traitement n’est pas indiqué avant 18 ans. Il s’agit d’un dérivé de la dibenzothiazépine structurellement proche de l’olanzapine ou de la clozapine. Comme son métabolite actif, la norquétiapine, la quétiapine antagonise les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A et 5-HT2, dopaminergiques D1 et D2, histaminergiques H¹ et adrénergiques alpha-1 et alpha-2.

Les études cliniques ont été réalisées versus placebo dans chaque indication. Concernant les épisodes aigus de schizophrénie, trois études discordent : la quétiapine est plus active que le placebo dans l’une, équivalente dans la deuxième et d’une supériorité liée à la dose (600 mg/j) dans la dernière.

Dans la prévention des rechutes, la quétiapine est supérieure au placebo dans une étude avortée, après une analyse intermédiaire montrant des résultats favorables.

Dans les troubles bipolaires, treize études concluent que la quétiapine est plus efficace que le placebo en monothérapie dans le traitement des épisodes maniaques, dans le traitement aigu des épisodes dépressifs et dans la prévention des récidives après stabilisation par quétiapine. Son association à un thymorégulateur n’apporte rien par rapport au thymorégulateur seul dans les épisodes maniaques mais est bénéfique en prévention des rechutes.

Dans le traitement adjuvant des épisodes dépressifs majeurs, deux études montrent une efficacité supérieure à celle du placebo chez des sujets en échec de monothérapie.

La forme de quétiapine à libération prolongée s’administre en une prise quotidienne, en dehors des repas (au moins une heure avant un repas dans la schizophrénie et les épisodes bipolaires maniaques et au coucher dans les autres indications). La posologie dépend de l’indication mais l’instauration est toujours progressive, sur quelques jours. Les doses d’entretien s’étalent entre 150 et 800 mg selon l’indication.

Sa place dans la classe : elle rejoint l’aripiprazole (Abilify), l’olanzapine (Zyprexa), la rispéridone (Risperdal), l’amisulpride (Solian) et la clozapine (Leponex) au rang des antipsychotiques atypiques. Elle constitue un traitement supplémentaire de la schizophrénie ou des épisodes maniaques chez le sujet bipolaire, mais c’est un traitement de première ligne des épisodes dépressifs majeurs dans les troubles bipolaires.

L’avis de la HAS : service médical rendu considéré comme important dans la schizophrénie et dans les troubles bipolaires pour les épisodes maniaques et les épisodes dépressifs majeurs. Il est en revanche insuffisant dans les autres indications. L’amélioration du service médical rendu est mineure (ASMR IV) dans la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs du patient bipolaire. Elle est nulle (ASMR V) dans la schizophrénie et les épisodes maniaques du patient bipolaire.

La population cible : 300 000 à 700 000 patients bipolaires en France et 300 000 atteints de schizophrénie.

FINGOLIMOD

Gilenya (Novartis)

Le fingolimod est un immunosuppresseur sélectif, modulateur des récepteurs à la sphingosine-1-phosphate (S1P). Commercialisé dans les gélules Gilenya 0,5 mg depuis la mi-décembre 2011, il est indiqué dans le traitement de fond de seconde intention des formes très actives de sclérose en plaques (SEP) rémittente-récurrente. Le métabolite actif du fingolimod se lie aux récepteurs S1P, présents notamment sur les lymphocytes du système nerveux central (SNC). Il provoque une séquestration lymphocytaire dans les ganglions lymphatiques et diminue ainsi leur infiltration dans le SNC, ce qui limiterait l’inflammation et les lésions du tissu nerveux.

Les études cliniques présentées pour l’obtention de l’AMM ont été effectuées versus placebo et versus interféron bêta-1a (Avonex). Elles ont testé deux doses de fingolimod : 0,5 mg et 1,25 mg. La dose la plus faible s’est révélée au moins équivalente à la plus élevée en termes d’efficacité sur la réduction du nombre de poussées, d’où une posologie recommandée de une gélule à 0,5 mg par jour dans l’AMM. Le fingolimod s’est avéré plus efficace que l’interféron sur la réduction de la fréquence annualisée de poussées chez les patients. Sa capacité à saturer rapidement les récepteurs S1P cardiaques lors de la première prise peut générer une bradyarythmie transitoire. Ce risque justifie la mise sous surveillance hospitalière des patients pendant les 24 heures suivant la première administration de fingolimod.

Sa place dans la classe : le fingolimod est le seul représentant de sa classe. Parmi les traitements disponibles dans les formes très actives de SEP, il s’ajoute à deux molécules hospitalières, la mitoxantrone (Elsep) et le natalizumab (Tysabri), toutes deux administrées par voie intraveineuse.

L’avis de la HAS : le service médical rendu est considéré comme important ; l’amélioration du service médical rendu est mineure par rapport aux molécules existantes (ASMR IV).

La population cible : entre 9 000 et 10 000 patients en France.