Le glaucome à angle fermé iatrogène

Qu’est-ce qu’un glaucome ?

• Un glaucome désigne une affection oculaire associant élévation de la pression intra-oculaire, altération du champ visuel et anomalies de la papille optique.

• On en distingue deux types :

• Le glaucome chronique à angle iridocornéen ouvert (non envisagé ici), d’évolution insidieuse, longtemps asymptomatique, pouvant conduire à la cécité. Il n’a que rarement une étiologie iatrogène (corticothérapie).

• Le glaucome aigu par fermeture de l’angle, susceptible d’entraîner la cécité par atrophie optique en l’absence de traitement d’urgence.

Sa survenue est précipitée dans environ 30 % des cas par un traitement médicamenteux, souvent sans antécédents de glaucome ouvert.

Quels mécanismes iatrogènes sont en cause ?

• Une dilatation pupillaire (mydriase) bloquant la circulation de l’humeur aqueuse ;

• L’œdématisation des corps ciliaires ;

• Une hémorragie intraoculaire déplaçant les structures de l’œil et fermant indirectement l’angle ;

• Un œdème des vaisseaux sanguins (angiœdème).

Quels médicaments entraînent un risque important ?

• Médicaments anticholinergiques antidépresseurs tricycliques, IMAO, IRS (essentiellement paroxétine), miansérine, venlafaxine (par faible activité anticholinergique associée à l’action sur les récepteurs sérotoninergiques des corps ciliaires), antipsychotiques phénothiaziniques (chlorpromazine, lévoméprazine), antiparkinsoniens, antispasmodiques, métopimazine, méclozine) antiallergiques anti-H1, antagonistes H2 (cimétidine, ranitidine), disopyramide (Rythmodan), collyres mydriatiques (atropine, cyclopentolate, tropicamide), ipratropium (Atrovent) et tiotropium (Spiriva), scopolamine (Scoburen), toxine botulique (mydriatique si injectée en périoculaire).

• Médicaments cholinergiques

La pilocarpine, bien que myotique, peut induire une fermeture de l’angle (déplacement du cristallin).

• Médicaments sympathomimétiques

Les collyres à base de phényléphrine (mydriatique : Néosynéphrine, Mydriasert) ou d’apraclonidine (Iopidine, réducteur de la pression oculaire) peuvent fermer l’angle par mydriase. Les agonistes bêta-2 (salbutamol) inhalés peuvent induire une mydriase et une augmentation de la sécrétion d’humeur aqueuse s’ils vont au contact de la cornée et de la conjonctive.

Les décongestionnants : éphédrine et naphazoline (Dérinox), la lévodopa, l’adrénaline (Anapen), sont susceptibles d’augmenter la pression intraoculaire.

Quels médicaments requièrent de la prudence ?

• Les dérivés à motif « sulfa » (– SO₂– N =) (acétazolamide, hydrochlorothiazide, sulfamides, topiramate) exposent à un risque d’œdème allergique des corps ciliaires.

• Prudence avec les IEC ou sartans (risque d’angiœdème).

• Risque hémorragique avec les anticoagulants (AVK, héparines et apparentés), notamment chez un sujet âgé ou atteint de DMLA exsudative.