Le système parasympathique

De quoi s’agit-il ?

Le système parasympathique forme, avec le système orthosympathique, le système nerveux autonome (SNA). Agissant en dehors de tout contrôle volontaire et conscient, le SNA contribue à adapter le fonctionnement de divers organes sensoriels, du système neuroendocrinien et des organes vitaux aux conditions environnantes.

Quelles sont les fonctions de ce système ?

• Le système parasympathique innerve pratiquement tous les organes et viscères.

• Exerçant une action schématiquement opposée à celle du système sympathique (la plupart des organes ayant une double innervation, sympathique et parasympathique), il orchestre l’homéostasie quotidienne de l’organisme en situation basale, donc hors situation de crise ou d’urgence.

• Ainsi, le système parasympathique régule des phénomènes en rapport avec la digestion, la croissance, les réponses immunitaires et le stockage de l’énergie dans l’organisme.

• Cette action s’équilibre avec celle du système sympathique sous le contrôle du système nerveux central.

• L’activation parasympathique augmente les sécrétions (mucus bronchique et intestinal, enzymes digestives, salive, sueur…), dilate les vaisseaux sanguins, ralentit le cœur, contracte les bronches, contracte la paroi musculaire de la vessie (détrusor), inhibe l’ouverture du sphincter interne vésical, induit un myosis, augmente le péristaltisme digestif et diminue la glycémie.

Quels sont les neuromédiateurs impliqués ?

• L’acétylcholine est le neurotransmetteur du système parasympathique.

• Des expériences remontant au XIX^esiècle ont montré qu’il existait des effets nicotiniques (induits par la nicotine ou l’acétylcholine et inhibés par les curares) et des effets muscariniques (induits par la muscarine ou l’acétylcholine et inhibés par l’atropine). On distingue de ce fait aujourd’hui deux niveaux d’action physiologique de l’acétylcholine :

– au niveau des synapses préganglionnaires (parasympathiques comme sympathiques), elle agit sur des récepteurs cholinergiques dits nicotiniques, qui ne servent qu’à transmettre le message nerveux ;

– au niveau des organes effecteurs, elle agit sur des récepteurs cholinergiques dits muscariniques, propres au système parasympathique.

Quels sont les médicaments parasympatho-mimétiques ?

• Les médicaments mimant ou favorisant l’action de l’acétylcholine, dits parasympathomimétiques ou cholinomimétiques, sont peu utilisés par voie systémique car ils présentent de nombreux effets indésirables. Ils se distinguent de l’acétylcholine en ce qu’ils présentent, en général, une meilleure sélectivité pour les récepteurs muscariniques, du moins aux doses thérapeutiques (surtout dans le cas des parasympathomimétiques indirects).

• La nicotine elle-même, chef de file des substances parasympathomimétiques dites excitoganglionnaires (car elle agit sur le ganglion relais), est indiquée dans le traitement substitutif de la dépendance au tabac.

La varénicline, un agoniste nicotinique partiel, partage cette indication.

• La pilocarpine, un cholinomimétique direct, est indiquée par voie locale dans le traitement du glaucome pour augmenter le drainage trabéculaire grâce à l’effet myotique.

• La teinture de jaborandi contient de la pilocarpine et est utilisée comme sialagogue (augmentation de la production de salive).

• Des médicaments systémiques ayant une action muscarinique indirecte (inhibition de l’acétylcholinestérase, l’enzyme catabolisant l’acétylcholine) sont indiqués dans le traitement de la maladie d’Alzheimer (donépézil, rivastigmine, galantamine) ou pour réaliser une décurarisation postopératoire (néostigmine).

Quels sont leurs effets indésirables ?

Une augmentation iatrogène du tonus cholinergique se traduit par une hypersécrétion salivaire, une hypersécrétion gastrique (avec risque d’ulcère), des diarrhées, des sueurs, des douleurs abdominales spastiques, une rétention urinaire (par contraction du sphincter vésical), une bronchoconstriction, une bradycardie, une hypotension, des signes extrapyramidaux ou des hallucinations.

Quelles sont leurs contre-indications ?

Ces médicaments ont peu de contre-indications formelles.

Quels sont les médicaments parasympatho-lytiques ?

• Les médicaments inhibant l’action muscarinique périphérique de l’acétylcholine appartiennent au groupe des parasympatholytiques (anticholinergiques ou atropiniques): le type en est l’atropine ou la scopolamine. Certains d’entre eux, tels les curares, ne sont pas évoqués ici car ils inhibent la transmission cholinergique au niveau des plaques motrices musculaires (qui ne relève pas du système nerveux parasympathique).

• Ils sont utilisés notamment comme spasmolytiques en urologie dans le traitement de l’hyperactivité vésicale par relâchement du détrusor (oxybutynine, solifénacine, toltérodine, trospium) ou comme spasmolytiques en gastroentérologie (tiémonium), comme antisécrétoires (atropine), bronchodilatateurs (ipratropium, tiotropium), antiparkinsoniens (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine dont l’action anticholinergique s’oppose à l’hypercholinergie démasquée par l’hypodopaminergie induite lors de la dégénérescence des neurones dopaminergiques), mydriatiques (tropicamide), entre autres.

Quels sont leurs effets indésirables ?

Les effets indésirables atropiniques peuvent se traduire, à des degrés variables, par une sécheresse muqueuse et cutanée (tarissement des sécrétions), des troubles cognitifs et mnésiques, de la confusion mentale (pour ceux qui franchissent la barrière encéphalique), une accélération cardiaque avec hypertension artérielle discrète (suppression des effets frénateurs sur le cœur), une constipation (tarissement des sécrétions et relaxation des fibres lisses de l’intestin), une rétention urinaire (relâchement trop important du détrusor) ou encore des troubles de l’accommodation visuelle (tarissement des sécrétions lacrymales et mydriase passive).

Ces effets résultent souvent du « démasquage » de l’activité sympathique compte tenu de l’antagonisme entre les systèmes parasympathique et sympathique.

Quelles sont leurs contre-indications ?

Les principes actifs manifestant des propriétés atropiniques ont des contre-indications communes qu’il importe de bien connaître compte tenu de leur fréquence de prescription : risque de rétention urinaire liée à un trouble prostatique, glaucome par fermeture de l’angle iridocornéen, trouble du rythme cardiaque, constipation, entre autres.