BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES

Les bactéries multirésistantes gagnent du terrain en France et dans le reste du monde. Face à la consommation excessive d’antibiotiques, à leur mauvaise utilisation ou encore à des conditions d’hygiène médiocres, les bactéries sont de moins en moins sensibles.

C’est en ville que la majorité des nouvelles résistances apparaissent, au niveau de la flore commensale, lors de prises d’antibiotiques apparemment anodines, et c’est dans la population générale que ces bactéries diffusent et prolifèrent sournoisement. La France, qui reste le deuxième plus gros consommateur d’antibiotiques après la Grèce, en paye le prix fort. Le taux de résistance du pneumocoque à la pénicilline en 2006 (36 %) était par exemple l’un des plus élevés d’Europe avec celui observé en Roumanie.

Le phénomène ne cesse de s’amplifier depuis les années 50. Il a débuté par des résistances à la pénicilline puis aux céphalosporines de première génération dans les années 70 et aux céphalosporines de troisième génération dès 1990. Désormais, des baisses de sensibilité aux carbapénèmes, classe d’antibiotiques utilisée en dernière intention, commencent à apparaître. En parallèle, les ressources en antibiotiques s’épuisent faute d’innovation. C’est pourquoi les autorités de santé suivent de près l’évolution des résistances et adaptent leurs actions. Un programme national de lutte contre les infections nosocomiales, lancé depuis les années 90 est destiné à limiter la diffusion de ces souches multirésistantes. Depuis 2002, l’Institut national de veille sanitaire coordonne une surveillance nationale des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline et des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu dans les établissements de santé. Le taux de résistance d’Escherichia coli aux fluoroquinolones a par exemple augmenté de 90 % entre 2005 et 2008 ; 12 % de ces souches responsables de la plupart des infections urinaires sont aujourd’hui résistantes et ce taux atteint 18 % chez la femme de plus de 65 ans.

Outre les efforts à poursuivre pour diminuer la consommation d’antibiotiques, il est urgent de limiter la transmission croisée de ces souches entre les individus. Une circulaire du Haut Conseil pour la santé publique de 2010 a par exemple fixé de nouvelles règles pour accueillir à l’hôpital les patients rapatriés de l’étranger. Ils font l’objet d’une procédure de dépistage et de prise en charge spécifique pour éviter d’importer de nouvelles souches résistantes.

Escherichia coli

Entérobactérie des villes et de l’hôpital

Escherichia coli est responsable de 25 % des infections nosocomiales. C’est le premier micro-organisme isolé en cas d’infection nosocomiale. Parmi les infections qu’il entraîne, les infections intestinales et urinaires sont, de loin, les plus nombreuses. Les femmes y sont notamment très vulnérables. Escherichia coli entraîne également des infections abdominales et méningées. « Cependant, il s’agit d’une entérobactérie largement présente dans la flore commensale de chaque individu et un patient colonisé par un Escherichia coli multirésistant est asymptomatique s’il n’est pas infecté. Cela représente un gros problème pour la surveillance de la diffusion des souches résistantes », clarifie Sophie Vaux, de l’unité Infections associées aux soins et résistance aux antibiotiques à l’Institut de veille sanitaire

La bactérie fait l’objet d’une surveillance nationale depuis 1997 et interrégionale depuis 1994. De plus en plus de souches invasives sont résistantes aux fluoroquinolones (8 % en 2002 contre 16 % en 2008). En outre, depuis les années 80 émergent des souches productrices de bêtalactamases à spectre étendu qui les rendent résistantes aux céphalosporines de 3^e génération (antibiotiques de la classe des bêtalactamines). Un problème de dimension mondiale. « Une étude suédoise parue en 2010 montre que des voyageurs qui reviennent d’Asie sont à 32 % porteurs de cette résistance dont 88 % pour l’Inde, explique Sophie Vaux. En France, en 2002, il y avait moins de 1 % de résistances à ces antibiotiques contre 6,7 % en 2009, dont 65 % de souches productrices de bêtalactamases à spectre étendu. » Ces dernières diffusent également dans la communauté : environ 2 à 3 % des souches seraient résistantes aux bêtalactamines.

La diffusion de ces résistances est aisée et préoccupante parce qu’elle se fait d’une souche à une autre par simple transfert d’un plasmide et parce que chaque individu est porteur de milliards d’Escherichia coli dans son tube digestif. L’augmentation des résistances entraîne un recours croissant aux carbapénèmes pour traiter les patients. Or, ces antibiotiques de dernière intention doivent absolument être préservés. En France, des cas de résistances aux carbapénèmes ont été observés. Si ce phénomène reste rare avec moins de 1 % de souches résistantes, il est préoccupant car mène à l’impasse thérapeutique.

Staphylococcus aureus

De plus en plus méticillinorésistant

Le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est désigné comme ennemi public numéro un depuis 1993. C’est le deuxième germe le plus isolé à l’hôpital après Escherichia coli. Il représente presque 20 % des micro-organismes responsables d’infections nosocomiales. Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) est l’espèce la plus pathogène du genre Staphylococcus. Il est très ubiquitaire et colonise largement la flore oropharyngée. « Environ 15 à 30 % des individus sont porteurs de Staphylococcus aureus au niveau des fosses nasales et de la gorge », explique Sophie Vaux (Institut national de veille sanitaire).

Staphylococcus aureus est responsable d’infections diverses superficielles (par exemple cutanées) ou profondes (site opératoire, pneumopathies, septicémies, etc.) mais également d’intoxications et d’infections urinaires. Les réseaux de surveillance traquent son taux de résistance à la méticilline, appartenant au groupe des pénicillines, antibiotiques de première intention utilisés dans la lutte contre cette bactérie. « Pour soigner les patients, cette seule résistance à la méticilline contraint les professionnels de santé à s’orienter vers des antibiotiques appartenant à la classe des glycopeptides comme la vancomycine, avec un risque accru d’apparition de résistances à ce second antibiotique. La survenue de SARM résistants aux glycopeptides serait très grave », détaille Sophie Vaux.

Ceci n’a pas encore été décrit en France, mais des cas ont déjà été rapportés aux Etats-Unis. Cette résistance à la méticilline est donc un indicateur. Il l’est même devenu au niveau national pour évaluer la lutte contre les bactéries multirésistantes dans les établissements de santé. Recueilli depuis 2005, le taux de SARM triennal (nombre de patients hospitalisés par an porteurs d’au moins une souche rapporté à 1 000 journées d’hospitalisation et évalué sur trois ans) donne lieu à un classement des établissements de A à E. Chaque établissement peut ainsi se positionner par rapport aux autres de même catégorie.

Alors que les SARM ont largement diffusé depuis 1970, la tendance s’est inversée depuis 2002. A cette date, le pourcentage de résistance à la méticilline était de 33 % à l’hôpital et il est passé à 23 % en 2009. Un succès lié au renforcement des mesures d’hygiène dans les établissements hospitaliers, à la surveillance de cette bactérie ainsi qu’à l’utilisation de solutions hydroalcooliques.

Klebsiella pneumoniæ

Vers l’impasse thérapeutique

Klebsiella pneumoniæ est une entérobactérie présente dans la flore intestinale de l’homme et des animaux. Sa transmission est essentiellement manuportée. Elle est responsable d’infections communautaires (urinaires et respiratoires) et d’infections opportunistes chez les malades hospitalisés (infections urinaires, bronchopulmonaires, septicémies avec choc…).

Depuis le milieu des années 80, des épidémies hospitalières de souches résistantes aux céphalosporines de 3^e génération par production de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) surviennent de plus en plus fréquemment. « En 2005, 4,1 % des souches invasives étaient résistantes aux céphalosporines de 3e génération. En 2009, ce chiffre est passé à presque 19 %, avec des tendances à la hausse dans tous les services hospitaliers », explique Sophie Vaux (Institut national de veille sanitaire).

Les professionnels de santé doivent utiliser de plus en plus souvent les carbapénèmes (comme l’imipénème), molécules de dernier recours pour le traitement des infections à entérobactéries. Cependant, la résistance des entérobactéries aux bêtalactamines s’est encore aggravée récemment avec l’apparition d’entérobactéries productrices de carbapénèmases qui confère une résistance aux carbapénèmes. Ces épisodes hospitaliers, impliquant essentiellement Klebsiella pneumoniæ et Escherichia coli, sont en augmentation notamment depuis l’année 2010 (100 épisodes ont été déclarés entre 2004 et 2011).

Environ 80 % de ces cas sont importés de l’étranger. Cet été encore, plusieurs patients de l’hôpital de Massy ont été colonisés par une souche de Klebsiella pneumoniæ productrice de carbapénèmase. Cette évolution a conduit à la publication d’une circulaire du Haut Comité pour la santé publique en 2010 afin de prendre des précautions drastiques lors de chaque rapatriement d’un patient depuis l’étranger. Elles reposent sur des conditions d’isolement et de dépistage systématique ainsi que la mise en place de mesures spécifiques pour empêcher la diffusion en cas de contamination.

Mais si le taux de résistance des Klebsiella pneumoniæ à l’imipénème reste heureusement inférieur à 1 % en France, la situation est dramatique dans certains pays comme la Grèce avec 36 % de résistances aux carbapénèmes, ou encore Chypre avec 9,7 % de résistances. C’est alors l’impasse thérapeutique.

Acinetobacter baumanii

La bactérie qui aime l’hôpital

A cinetobacter baumanii n’est retrouvée que dans 1 % des cas d’infections nosocomiales, mais elle présente naturellement une grande résistance aux antibiotiques et la part de résistance acquise est en augmentation », explique Sophie Vaux (Institut national de veille sanitaire).

La bactérie est très ubiquitaire, commensale de la peau et des muqueuses. Elle est retrouvée dans la population générale au niveau de la gorge et du tube digestif. Ce germe est généralement transmis par voie manuportée mais est faiblement pathogène chez des personnes saines. Il peut en revanche sévir à l’hôpital et être à l’origine d’épidémies. Sa persistance dans l’environnement est impressionnante. Acinetobacter baumanii peut vivre plusieurs jours sur des surfaces sèches, plusieurs mois en milieu humide, et est retrouvée au niveau des sols, des eaux douces et de la surface de matériels. Cette résistance exceptionnelle en fait une ennemie redoutable, difficile à éliminer. A ce titre, la durée des épidémies hospitalières peut être longue et nécessiter une fermeture de lits voire de services pour en venir à bout.

L’infection est très opportuniste et se développe préférentiellement chez des malades immunodéprimés et vulnérables, âgés, en soins intensifs ou en réanimation. Les symptômes ne sont pas spécifiques de la bactérie qui peut entraîner différents types d’infections : pulmonaires (notamment chez des patients sous ventilation assistée), urinaires (patients ayant une sonde), septicémiques (infections liées aux cathéters) ou encore infections de plaies ou de brûlures.

La résistance d’Acinetobacter baumanii aux bêtalactamines s’accroît ?: production de pénicillinases ou de céphalosporinases. Elle a été identifiée pour la première fois dans le nord de la France en juillet 2001. En 2003, suite à une épidémie, 21 établissements de santé dans 5 départements avaient signalé des cas groupés d’infection ou de colonisation à une souche productrice de bêtalactamases à spectre étendu. La bactérie reste alors seulement sensible à deux antibiotiques : l’imipénème et la colistine.

Mais les données de signalement des infections nosocomiales montrent également une augmentation des cas de résistance aux carbapénèmes (imipénème) par production de carbapénèmases.