NOS AMIS LES VÉTOS…

Pharmaciens et vétérinaires parviendront-ils un jour à enterrer la hache de guerre ? On peut se poser la question. Car cela fait des décennies que les deux professions se disputent âprement le médicament vétérinaire comme le feraient deux chiens avec un os. Les divs de loi n’y changent rien, qui cristallisent au contraire les crispations. Dernier en date, le décret du 24 avril 2007 sur la prescription et la délivrance des médicaments vétérinaires. Ce div fixe pourtant un cadre clarifié et sécurisé aux professionnels. Les vétérinaires peuvent prescrire sans examen clinique préalable les médicaments dans le cadre de protocoles prédéfinis, après la réalisation d’un « bilan sanitaire d’élevage » annuel. Le pharmacien, pour sa part, est habilité à renouveler pendant un an la délivrance des ordonnances de médicaments (antiparasitaires internes et externes, vaccins, maîtrise de la reproduction, etc.) utilisés à titre préventif.

Las, sur le terrain, ce nouveau décret prescription/délivrance n’a pas modifié les comportements. Les irrégularités commises de part et d’autre perdurent. « Les vétérinaires utilisent leur pouvoir de prescription pour capter une grande partie de la délivrance. Dans ces conditions, les pharmaciens ne peuvent pas jouer leur rôle dans le cadre d’un équilibre nécessaire, voulu par le législateur », déplore Jacky Maillet, président de l’Association nationale de la pharmacie vétérinaire d’officine (ANPVO). Cette attitude des praticiens conduit certains pharmaciens à délivrer des médicaments vétérinaires sans ordonnance. Et à se faire sanctionner lors de contrôles ciblés diligentés par les directions des services vétérinaires (DSV), plus corporatistes que leurs confrères libéraux.

Des vétérinaires de groupements d’éleveurs proches de l’affairisme

Les vétérinaires ne sont pas non plus exempts de tout reproche. Pierre Buisson, président du Syndicat national des vétérinaires d’exercice libéral (SNVEL), est le premier à dénoncer et combattre l’affairisme sous-jacent des vétérinaires salariés de groupements d’éleveurs. Mais il s’attaque aussi au compérage entre pharmaciens et vétérinaires associés dans des groupements d’intérêt économique et qui fonctionnent en totale contradiction avec le décret de 2007. « Les vétérinaires qui prescrivent ne sont pas ceux qui assurent des soins réguliers aux animaux. Ils sollicitent en fait des commandes et les livrent directement par colisage aux éleveurs, ou alors centralisent les dispensations sur quelques pharmacies membres du groupement d’intérêt économique. Le SNVEL se retrouve souvent seul dans ses actions judiciaires et aimerait avoir plus souvent le soutien des organisations de pharmaciens. »

De son côté, l’ANPVO a eu à plusieurs reprises l’occasion de relever une persistance dans les élevages d’un fort pourcentage de prescriptions de médicaments effectuées illégalement, c’est-à-dire hors examen clinique des animaux. Dans de nombreux cas, le bilan sanitaire d’élevage et le protocole de soins, prérequis indispensables pour autoriser le vétérinaire à prescrire hors examen clinique, ne sont toujours pas réalisés. Lorsque c’est le cas, c’est la remise d’une ordonnance à l’issue de la rédaction du protocole de soins qui fait défaut. Cette attitude est source d’incompréhension pour de nombreux éleveurs qui s’interrogent sur leur possibilité de choisir librement le dispensateur des médicaments (voir encadré ci-dessous).

Face à cette situation, la profession n’est pas restée sans rien faire. Il y a deux ans, les syndicats de pharmaciens ont déposé une plainte auprès de l’Autorité de la concurrence pour dénoncer l’existence d’une position dominante dans la délivrance des médicaments vétérinaires. La procédure est toujours en cours. L’Association nationale de la pharmacie vétérinaire d’officine a quant à elle saisi le Conseil d’Etat pour demander l’abrogation totale ou partielle de la circulaire interprétant le décret prescription/délivrance. Publiée conjointement par la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction générale de l’alimentation (Dgal) en août 2007, cette circulaire estimait que la remise par le vétérinaire d’une ordonnance à l’issue du protocole de soins n’est pas obligatoire. Mais, là encore, la démarche des officinaux n’a pas été suivie de résultat.

Les conflits d’intérêts neutralisés par une « autorégulation naturelle » ?

Pour l’Ordre des pharmaciens et l’ANPVO, la vente d’un médicament par son prescripteur est empreinte d’un « antagonisme consubstantiel » entre santé publique et intérêt privé. De leur côté, les vétérinaires ne voient pas ce qui gêne autant les pharmaciens. « Démonstration n’a pas été faite que la situation de guichet unique peut entraîner des excès. De plus, il n’empêche pas la liberté de choix et la concurrence », souligne Michel Baussier, président du Conseil supérieur de l’ordre des vétérinaires (CSOV). Répondant aux critiques des pharmaciens sur les conflits d’intérêts, il estime que la question ne se pose pas en ces termes : « Le conflit d’intérêts est au cœur des professions réglementées soumises à un code de déontologie, et ce, en partie pour cette raison même. Mais il est neutralisé par une autorégulation, naturelle et économique, puissamment efficace. En effet, le vétérinaire fournit à son client une prestation complète, un package comprenant acte et médicaments dans un tout indissociable et soumis à une limitante économique fixée par un prix de marché que l’on ne peut pas dépasser. L’innovation de plus en plus coûteuse crée une bulle autour du médicament, le médicament prenant toujours plus d’ampleur à l’intérieur de cette prestation complète, expliquant, en euros constants, la dévalorisation de l’acte au fil du temps. » De nombreux vétérinaires réalisent ainsi l’essentiel de leur chiffre d’affaires avec la vente de médicaments.

En zone rurale, 65 % du chiffre d’affaires annuel hors taxes réalisé par un vétérinaire ETP (équivalent temps plein) est représenté par la vente des médicaments, selon des chiffres donnés par La Dépêche vétérinaire (n° 1043, septembre 2009). Quelle est donc encore la place de la consultation dans l’expertise vétérinaire ? « Nous sommes nombreux dans notre profession, l’Ordre des vétérinaires en tête, à militer pour la revalorisation de l’acte. Mais elle est aujourd’hui inapplicable sur le terrain et reste un mythe », conclut Michel Baussier. Le discours syndical abonde dans le même sens : « Le vétérinaire est dans son cœur de métier en prescrivant et en délivrant les médicaments. Parce qu’il assure la surveillance sanitaire de l’élevage et des soins réguliers aux animaux, il en a la connaissance et s’est installé dans une compétence qui permet de conseiller avec clairvoyance les éleveurs et de dispenser des médicaments adaptés, complète Pierre Buisson. La dispensation du médicament ne se résume pas à une question économique, même si elle est nécessaire au fonctionnement et à l’équilibre de notre réseau. Elle fait partie intégrante de notre acte intellectuel et rentre dans le cadre d’une prestation globale. De plus, les éleveurs apprécient d’avoir un guichet unique au travers du vétérinaire prescripteur/dispensateur. » Une prestation qui, selon lui, arrangerait bien les éleveurs. Par ailleurs, Michel Baussier souligne que par un cheminement strictement inverse à celui du vétérinaire, le pharmacien d’officine se retrouve dans la même situation, c’est-à-dire confronté au conflit d’intérêts. « Il évolue progressivement à travers la prérogative de la substitution et les possibilités de la loi HPST vers un rôle de prescripteur. »

L’antibiorésistance, un terrain d’entente possible entre les deux parties

L’ANPVO veut sortir de cet affrontement stérile et ouvrir la concertation avec les vétérinaires qu’il rencontre régulièrement. « Notre association est une structure professionnelle et responsable. Il n’est donc nullement question de briser les équilibres économiques en place et de mettre à mal le réseau des vétérinaires », assure Jacky Maillet. Pendant des années, sous l’égide d’un syndicat (SNPVO) puis d’une association (ANPDMVO), les pharmaciens ont souhaité que les vétérinaires se limitent à prescrire sans délivrer, laissant aux pharmaciens le soin de la dispensation. Une proposition jugée aussi irréaliste qu’inacceptable par les intéressés.

Depuis la création de l’ANPVO en octobre 2008, Jacky Maillet tente de jeter les bases d’un dialogue constructif autour d’un problème de santé publique majeur, l’antibiorésistance, avec un objectif national : réduire de 25 % la consommation d’antibiotiques en 5 ans. L’enjeu est de taille. Dans sa contribution adressée à la Dgal en septembre 2010, le Conseil national de l’ordre des pharmaciens propose de mieux exploiter le potentiel de la dispensation pharmaceutique pour permettre un usage raisonné de ces médicaments en médecine vétérinaire, dans une perspective de réduction des résistances bactériennes. La fonction de contrôle de l’ordonnance par le pharmacien, dissocié de l’acte de prescription, est, selon l’instance ordinale, un outil régulateur et limitant majeur de leur consommation. L’ANPVO souscrit naturellement à cette initiative du Conseil national de l’Ordre. Mais elle affirme néanmoins qu’une telle proposition ne saurait être acceptable si elle ne résulte pas d’une action concertée avec la profession vétérinaire.

« Il n’est pas question d’amputer les revenus des vétérinaires, ni d’exploiter le potentiel de la dispensation pharmaceutique sans mettre en œuvre une alternative économique crédible et pertinente pour cette profession », prévient d’emblée Jacky Maillet. Il suggère de valoriser l’expertise et l’acte de prescription du vétérinaire. Mais l’éleveur acceptera-t-il de payer un acte qui, auparavant, était réalisé sans bourse délier  Pour l’ANPVO, le surcoût pour l’éleveur sera atténué par la réduction de la consommation d’antibiotiques qui en découlera. La suppression des marges arrière sur la vente des antibiotiques permettrait de rémunérer l’acte du vétérinaire sous forme d’honoraires, à coût constant pour l’éleveur. Pour les syndicats de vétérinaires, ce changement de paradigme sur les prescriptions d’antibiotiques est difficile à défendre auprès de leur base. « La proposition de l’ANPVO ne représente pas une alternative crédible en matière de santé publique », réagit Pierre Buisson, qui s’interroge sur la légitimité de la démarche de l’association. D’autant que le discours sur la surconsommation des antibiotiques doit être nuancé. « Il faut raisonner par filière d’élevage. Dans la production de ruminants, la consommation d’antibiotiques est très en deçà de ce que la médicalisation demande », précise-t-il.

« Installer un collectif inter-Ordres qui contrôlerait l’efficacité des traitements »

Pour le président du SNVEL, le rôle de spécialiste du médicament vétérinaire, au moins pour les antibiotiques, n’est pas transposable à l’ensemble des ayants droit défini par la loi de 1975, c’est-à-dire aux pharmaciens. Et d’insister : « Il n’y a pas d’alternative possible, mais je comprends que le plan d’action national contre les antibiorésistances crée des effets d’opportunité. » Le Comité national de coordination pour un usage raisonné des antibiotiques en médecine vétérinaire (créé selon le modèle de son équivalent pour la médecine humaine) a émis un certain nombre de propositions retenues dans « le projet de plan d’actions national en faveur de la lutte contre les antibiorésistances » présenté au ministère de tutelle. « L’une des propositions prévoit de lutter contre les facteurs susceptibles d’influencer les prescriptions », indique Jacky Maillet.

Pour savoir dans quelle mesure la prescription des vétérinaires peut être dictée par une logique financière, l’ANPVO et la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles ont demandé une évaluation de l’incidence des marges et des marges arrière sur les ventes. A défaut de pouvoir les supprimer, l’ANPVO réclame l’encadrement des remises et des pratiques commerciales. Un souhait partagé par le CSOV qui condamne tout aussi violemment les propositions de contrats sur objectifs s’agissant de la prescription d’antibiotiques. Pour l’Ordre des pharmaciens, le système actuel de délivrance des antibiotiques vétérinaires est hautement perfectible car il est entaché d’un conflit d’intérêts latent. « L’existence de contrats basés sur des objectifs de vente fait que l’on peut suspecter les vétérinaires de prescrire trop largement des antibiotiques », remarque Jean-Charles Tellier, président du conseil central A de l’ordre des pharmaciens. Mais le fait que l’Ordre des vétérinaires souhaite régler ce problème est une réelle avancée. » Pour Jean-Charles Tellier, un règlement est possible par la mise en place d’une « véritable politique de prescription et de suivi de l’antibiothérapie en France et d’un collectif inter-Ordres chargé de contrôler l’efficacité des traitements prescrits. » N’en déplaise aux pharmaciens, Michel Baussier estime qu’un second niveau de contrôle de la prescription vétérinaire doit concerner les antibiotiques dits « critiques ». « Il doit être médical et assuré par un infectiologue. Il n’est pas réaliste de le confier au pharmacien », affirme le président du CSOV. Il va plus loin et propose au Comité national vétérinaire de réexaminer la piste du prix unique des antibiotiques vétérinaires – si tant est qu’elle soit « eurocompatible » – pour moraliser les pratiques et générer une concurrence reposant sur l’unique compétence du praticien.

L’affaire du clenbutérol a musclé le débat entre pharmaciens et vétérinaires

Le plaidoyer de la profession sur le pharmacien garant d’une dispensation avisée et éclairée du médicament vétérinaire laisse perplexe, alors que l’affaire du clenbutérol est encore fraîchement dans les esprits. Pour rappel, 77 officines, sur 88 contrôlées, ont été épinglées pour avoir délivré ce médicament vétérinaire alors qu’il fait l’objet d’un usage détourné dans certains milieux du culturisme. Les titulaires contrôlés affirmaient ignorer pour la plupart le nom du principe actif délivré délictueusement mais aussi les propriétés de cette molécule. Pas les vétérinaires. Enfonçant le clou, le SNVEL a mis en défaut la fonction de contrôle et d’expertise d’un certain nombre d’officines avec des ordonnances d’amoxicilline prescrites à des lapins, alors que cet antibiotique est contre-indiqué chez cet animal. Toutes les ordonnances ont été exécutées par les pharmaciens avec des quantités trop importantes par rapport aux besoins.

Affaiblies par le laxisme de certains pharmaciens, les actions de défense de l’ANPVO perdent de leur crédibilité. Suite aux différentes affaires de détournement d’usage (clenbutérol mais aussi kétamine), l’Ordre des pharmaciens est intervenu afin de mieux sécuriser la dispensation pharmaceutique des médicaments vétérinaires porteurs d’une dangerosité particulière. L’instance a élaboré une liste des médicaments de prescription pouvant faire l’objet d’un usage détourné. « Il est essentiel que les pharmaciens soient mieux informés sur les médicaments vétérinaires qu’ils peuvent dispenser », lance Jean-Charles Tellier, tout en soulignant la difficulté d’obtenir des études cliniques à ce sujet. Et certaines incohérences se font jour. « Des médicaments de même composition, provenant de plusieurs fabricants, ne sont pas forcément soumis aux mêmes essais, les modalités d’administration peuvent être différentes et les indications ne se recoupent pas toujours. Nous ne désespérons pas d’apporter des informations claires et des moyens de formation permettant aux pharmaciens de mettre leurs connaissances à niveau. »

« Relancer la formation initiale et les DU dans les facultés »

Les pharmaciens sont encore trop peu nombreux à croire dans le médicament vétérinaire et à s’investir sur ce marché. De fait, le contentieux avec les vétérinaires est un dossier marginalisé qui ne concerne qu’un nombre réduit de pharmacies. Pour Jacky Maillet, ce manque d’engagement tient à un déficit d’enseignement dans la formation initiale : « Ce ne sont pas les 20 heures de cours, dans le meilleur des cas, qui vont susciter l’intérêt de nos jeunes confrères. Du coup, faute de participants, les DU s’arrêtent les uns après les autres. »

L’Ordre s’est également ému de cette paupérisation. « Nous avons alerté la conférence des doyens sur la nécessité de relancer la formation initiale et les DU dans les facultés, indique Jean-Charles Tellier. Par ailleurs, les conseils régionaux de l’Ordre préparent une journée de formation des référents ordinaux chargés des relations avec les vétérinaires. Ces actions qui permettent de relever le niveau de compétences des pharmaciens doivent être concomitantes du travail d’autorégulation des vétérinaires sur leurs prescriptions d’antibiotiques. » Jacky Maillet reste convaincu qu’un accord est possible : « Notre but n’est pas d’avoir la peau des vétérinaires, nos deux professions sont complémentaires. S’il n’y a plus de vétérinaires pour prescrire, il n’y aura plus de pharmaciens pour dispenser. En médecine humaine, les pharmaciens ne se battent pas contre les médecins, il devrait en être de même dans le secteur vétérinaire. »