LES INSOMNIES - Le Moniteur des Pharmacies n° 2896 du 10/09/2011 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2896 du 10/09/2011
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

ANALYSE D’ORDONNANCE

Madame V. a fait une chute

RECEPTION DES ORDONNANCES

Pour qui ?

Mme V., 77 ans.

Par quels médecins ?

Dr K. exerçant au service des urgences hospitalières et Dr L., son médecin traitant.

Les ordonnances sont-elles conformes à la législation ?

Oui.

QUEL EST LE CONdiv DES ORDONNANCES ?

Que savez-vous de la patiente ?

Le pharmacien connaît bien Mme V. Très dynamique, cette patiente est traitée par son médecin généraliste pour une HTA et des troubles du sommeil.

Motif des consultations

D’importantes douleurs au bras suite à la chute nocturne de Mme V., ont poussé sa fille à la conduire aux urgences. Le médecin qui l’a examinée lui a conseillé de voir son médecin traitant dans la journée.

Que lui ont dit les médecins ?

• Suite à l’examen clinique et à la radiographie, le médecin urgentiste l’a rassurée, elle n’a pas de fracture.

• Après que la patiente ait avoué à son médecin généraliste, prendre souvent un demi-comprimé de Noctamide 2 mg supplémentaire lorsqu’elle se réveille la nuit, celui-ci lui a expliqué que le surdosage pouvait être à l’origine de sa chute. Il a changé son traitement car Mme V. s’est accoutumée à Noctamide prescrit depuis longtemps.

Vérification de l’historique de la patiente

• Mme V. est traitée depuis plusieurs années par Triatec 2,5 mg (ramipril) et Celectol 200 mg (céliprolol). Il y a 3 mois, le pharmacien a constaté une augmentation de posologie du Celectol passant de 1 à 1,5 comprimé par jour.

• Le pharmacien lui a délivré un appareil d’automesure de la tension, il y a un an environ.

• En parallèle, les délivrances de Noctamide 2 mg (lormétazépam) se sont rapprochées dans le temps, révélant une aggravation des troubles du sommeil.

LES PRESCRIPTIONS SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Que comportent les prescriptions ?

• Codoliprane 400/20 mg (paracétamol-codéine) est un antalgique de palier 2 associant un antalgique périphérique à un analgésique opioïde. Il permet le traitement symptomatique des douleurs ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques périphériques seuls.

• Flector gel (diclofénac) est un gel anti-inflammatoire non stéroïdien utilisé par voie percutanée. Indiqué notamment en traumatologie pour son action antalgique et anti-démateuse.

• Celectol 200 mg (céliprolol) est un bêtabloquant cardiosélectif indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle.

• Triatec 2,5 mg (ramipril) est un IEC prescrit ici pour l’HTA.

• Imovane 7,5 mg (zopiclone) est un hypnotique d’action rapide analogue des benzodiazépines, indiqué dans les troubles sévères du sommeil occasionnels ou transitoires.

Sont-elles conformes aux référentiels ?

• La prescription à visée antalgique est conforme aux recommandations car la patiente n’a pas été soulagée par 1 g de paracétamol après sa chute.

• Mme V. a été traitée par Celectol seul lorsque son HTA a été détectée. Son médecin a ensuite associé un IEC. Cette association ne fait pas partie des bithérapies recommandées par la HAS.

• Concernant l’hypnotique, les référentiels encouragent une prise en charge médicamenteuse la plus courte possible, ce qui justifie une prescription limitée à 4 semaines maximum. En cas de recours aux benzodiazépines ou apparentés dans le cas d’une insomnie chronique chez une personne âgée, il y a lieu de privilégier une molécule à demi-vie brève, ce qui est bien le cas de la zopiclone (5-6 heures) tandis que Noctamide a une demi-vie de 10 heures.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• La posologie de Codoliprane est adéquate. Il ne faut effectivement pas dépasser 6 comprimés par 24 heures chez l’adulte mais la posologie doit être réduite de moitié chez le sujet âgé (réponse 2).

• Flector gel peut être appliqué en massage local 2 à 4 fois par jour. Ici avec 3 applications journalières, la posologie est correcte.

• Celectol peut être prescrit jusqu’à 400 mg/j si besoin (300 mg dans ce cas).

• Dans l’HTA, de 1,25 à 10 mg de ramipril peuvent être nécessaires (2,5 mg ici).

• Chez une personne âgée, la posologie d’Imovane ne doit pas dépasser 3,75 mg, soit un demi comprimé d’Imovane 7,5 mg. La posologie de l’ordonnance de Mme V. est, d’après le RCP, trop élevée.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non. Mme V. ne souffre pas d’insuffisance hépatique sévère, ni d’asthme ou d’insuffisance respiratoire sévère qui empêcheraient le traitement hypnotique ou par Codoliprane.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Oui, il y a une association à prendre en compte, celle de la zopiclone à un dérivé morphinique (codéine) car elle potentialise leurs effets sédatifs et le risque de dépression respiratoire, d’autant plus que Mme V. est âgée.

Les prescriptions posent-elles un problème particulier ?

La patiente lui ayant décrit l’aggravation de ses troubles du sommeil, le pharmacien la questionne sur les horaires de prise des médicaments. Le médecin a rajouté un demi-comprimé de Celectol, il y a 3 mois. Mme V. a pensé qu’en prenant Triatec le matin, il serait mieux de prendre Celectol, le soir (elle prenait auparavant son comprimé le matin). Or, cette prise d’un bêtabloquant le soir peut engendrer des insomnies. Le pharmacien décide donc d’en parler au médecin généraliste et d’évoquer également la posologie d’Imovane qui lui paraît élevée.

Appel au prescripteur

– Bonjour Docteur, je suis le pharmacien de Mme V. Elle vient de m’apprendre qu’elle prend depuis quelques semaines Célectol le soir. Ne pensez-vous pas que cela puisse être à l’origine de l’aggravation de ses troubles du sommeil ?

– Effectivement, le bétabloquant peut avoir cet effet. Merci de m’en avertir. Demandez-lui de prendre Celectol le matin et Triatec le soir.

– Maintenez-vous Imovane à 1/jour ? La prise de Célectol le matin devrait déjà améliorer son sommeil et à son âge, la posologie est en principe limitée à 1/2 cp.

– Elle était habituée au Noctamide, je préfère lui laisser un comprimé entier d’Imovane avant de diminuer très progressivement par la suite.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Concernant Codoliprane, Flector et Imovane

Ces médicaments sont nouveaux pour Mme V.

Quand commencer le traitement ?

• La patiente a pris 1 g de paracétamol ce matin, son pharmacien lui conseille d’attendre 6 h avant la prise de Codoliprane.

• L’application de Flector pourra être réalisée immédiatement.

• La prise d’Imovane pourra avoir lieu dès le premier soir.

Que faire en cas d’oubli ?

• Un saut de prise de Codoliprane ou de Flector n’est pas grave mais le pharmacien conseille à la patiente de bien respecter les moments de prise afin d’éviter la réapparition de la douleur. Mme V. peut rattraper la prise ou l’application dès qu’elle s’en aperçoit et décaler alors la prise suivante.

• Concernant Imovane, un oubli n’a pas d’incidence si la patiente parvient à dormir.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

L’efficacité de Flector et de Codoliprane sera constatée par la disparition de la douleur et celle d’Imovane par la facilité d’endormissement et le sentiment d’être reposée au réveil.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Imovane peut entraîner une somnolence diurne (risque augmenté par l’association du dérivé opioïde) et favorise le risque de chute en cas de lever nocturne. Le pharmacien informe la patiente du phénomène de dépendance (semblable à Noctamide) mais l’avertit que le sevrage ne devra en aucun cas être brutal et sera à discuter avec le médecin.

L’amertume buccale est l’effet indésirable le plus souvent observé sous Imovane (réponse 1). Cet effet est réversible.

• Codoliprane peut provoquer une constipation.

• Une réaction érythémateuse peut apparaître au lieu d’application du Flector.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Le pharmacien recommande à la patiente d’être prudente pour éviter les risques dus à la baisse de la vigilance notamment lors des levers nocturnes ou en voiture (Imovane et Codoliprane) et lui rappelle les règles hygiéno-diététiques pour éviter la constipation (Codoliprane).

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Un prurit, un érythème et/ou un rash peuvent signer une hypersensibilité au Codoliprane ou au Flector justifiant d’appeler le médecin pour modifier le traitement antalgique.

Concernant les médicaments antihypertenseurs

Ces médicaments font partie du traitement déjà suivi.

Efficacité du traitement

Mme V. précise que depuis l’ajout du demi-comprimé de Celectol, sa tension s’est stabilisée à 13/8.

Effets indésirables

• Les IEC sont hyperkaliémiants et peuvent causer des céphalées, des troubles gastro-intestinaux ou une toux irritative persistante.

• Le céliprolol peut être responsable d’une asthénie transitoire, d’une hypoglycémie, de troubles digestifs ou de troubles du sommeil… Mme V. ne souffre d’aucun de ces effets, en-dehors des troubles du sommeil.

Suivi biologique

Le traitement antihypertenseur nécessite un suivi de la NFS, un ionogramme et une créatininémie.

Observance

Mme V. ne saute pas de prise mais ne prend pas forcément ses médicaments au bon moment. Le pharmacien insiste sur l’importance des moments de prise.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• Une toux sèche, des éruptions cutanées, une bradycardie sévère ou un syndrome de Raynaud sont des effets indésirables à signaler rapidement au médecin.

• Une tension artérielle élevée (maux de tête au réveil, bourdonnements d’oreilles, vertiges…) doit également amener la patiente à consulter.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Eviter les siestes.

• Proscrire les excitants tels que café ou thé après 16 heures, ainsi que les dîners trop lourds.

• Si le sommeil ne vient pas, se lever et ne retourner se coucher que lorsque la fatigue survient.

PATHOLOGIE

L’insomnie en 6 questions

Notion subjective, l’insomnie correspond à une altération de la durée ou de la qualité du sommeil. Constituant le plus souvent un symptôme d’affection psychique ou somatique, elle peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie du patient.

1 QU’EST-CE QU’UNE INSOMNIE ?

• L’insomnie désigne un symptôme d’affection psychique, somatique ou de trouble psychologique, voire, rarement, un trouble spécifique et autonome.

• Elle est définie par le sentiment que rapporte le patient d’avoir des difficultés à s’endormir, d’avoir un sommeil écourté, léger, discontinu, insuffisamment récupérateur, malgré des conditions environnementales adéquates. Elle est tenue pour responsable d’une altération parfois importante de la qualité de vie diurne.

• Une plainte pour insomnie n’empêche pas que la durée objective du sommeil du patient puisse n’être que peu abrégée, voire normale.

• Le vieillissement se manifeste physiologiquement par un sommeil plus léger sur des périodes plus brèves et par la mémorisation des phases physiologiques de réveil (de moins de 3 min) : la plainte pour insomnie doit donc être relativisée chez un sujet âgé. Il ne faut pas confondre temps de sommeil et besoin de sommeil. Les personnes âgées croient parfois souffrir d’insomnie alors qu’elles ont simplement besoin de moins dormir.

• Les facteurs de risque d’insomnie sont l’âge, le sexe féminin, les comorbidités, l’abus de substances addictives, le stress…

2 COMMENT SONT CLASSEES LES INSOMNIES ?

• L’insomnie occasionnelle ou à court terme, de loin la plus fréquente, regroupe :

– L’insomnie par mauvaise hygiène du sommeil induite par de nombreux facteurs : usage de substances psychostimulantes (café, alcool), activités stimulantes (ordinateur) ou fatigantes (sport) juste avant le coucher, irrégularité des heures de coucher, sieste…

– L’insomnie liée à des facteurs environnementaux : paramètres défavorables ou environnement inhabituel (bruit, lumière, T°) ;

– L’insomnie réactionnelle (ou d’ajustement) associée à un stress (deuil, séparation, examen), cessant généralement avec l’arrêt de ce dernier ou l’accoutumance au facteur stressant mais également susceptible de se chroniciser ;

– L’insomnie de rebond, iatrogène, suivant l’arrêt brutal d’un traitement hypnotique ;

– Certaines insomnies organiques liées à une douleur transitoire.

• L’insomnie chronique englobe quant à elle :

– L’insomnie psychophysiologique liée à un conditionnement négatif (angoisse de performance quant au sommeil). L’insomnie idiopathique, observée dès l’enfance, est rare : susceptible d’accompagner le patient pendant toute son existence, elle est tenue comme une variante clinique de l’insomnie psychophysiologique.

– Certaines insomnies organiques ayant pour origine une affection neurologique, un traumatisme crânien ou un AVC, une insuffisance cardiaque…

3 QUELLES MALADIES ENTRAÎNENT UNE INSOMNIE ?

• L’insomnie peut accompagner une pathologie psychiatrique (dépression, psychose, trouble anxieux, addiction) ou somatique (douleurs, pathologie cardiovasculaire, hyperthyroïdie, dyspnée nocturne, maladie rhumatismale, traumatisme crânien, maladies neurodégénératives…) dont elle constitue un symptôme. Elle peut également résulter de troubles affectant le sommeil : parasomnies, syndrome des jambes sans repos, syndrome des mouvements périodiques, apnée du sommeil…

• Une forme particulièrement sévère d’insomnie, avec suppression progressivement totale du sommeil, résultant de l’infection par un prion, entraîne le décès en 6 à 32 mois : c’est l’insomnie fatale familiale (IFF).

• Il existe des insomnies familiales, d’origine génétique, corrélées à divers troubles métaboliques (insuline notamment).

4 QUELLES SUBSTANCES ENTRAINENT UNE INSOMNIE ?

• Des médicaments psychostimulants sont susceptibles d’altérer la qualité du sommeil : glucocorticoïdes, bétastimulants (salbutamol), agonistes dopaminergiques et lévodopa, antidépresseurs psychostimulants (imipraminiques, IMAO, IRS, venlafaxine), hormones thyroïdiennes (lévothyroxine), méthylphénidate, modafinil, fluoroquinolones, théophylline…

• Le sevrage de certains médicaments est souvent à l’origine d’insomnies (anxiolytiques, hypnotiques).

• Le café et les boissons riches en caféine (maté, thé, cola) tout comme l’abus de tabac peuvent induire des réveils nocturnes ou des difficultés d’endormissement (également lors du sevrage en ces substances). La vitamine C est présentée dans des revues populaires comme susceptible d’induire des insomnies, sans que ceci soit attesté.

• L’usage chronique de diverses drogues peut expliquer de graves dysrégulations du sommeil avec insomnies : cocaïne, crack, khat, amphétamines, ecstasy…

5 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Si le diagnostic des insomnies aiguës liées à une cause événementielle précise est assez aisé, le bilan d’une insomnie chronique peut relever d’une consultation spécialisée du sommeil, par exemple dans un centre « veille-sommeil ». Dans tous les cas, le diagnostic clinique, repose sur l’interrogatoire du patient et du conjoint. Il permet de décrire l’insomnie, les conditions environnementales et de prendre connaissance d’éventuelles parasomnies ou de pathologies susceptibles d’altérer la qualité du sommeil.

• Cet interrogatoire est complété par la tenue d’un agenda du sommeil. L’insomniaque y consigne notamment ses horaires de sommeil, la qualité du sommeil et du réveil, la forme dans la journée, ses éventuelles siestes. Cet agenda témoigne par la suite de l’évolution du sommeil sous traitement puis lors du sevrage en hypnotique.

• Les examens dits « objectifs » ne sont pas réalisés en routine :

– Polysomnographie (cf. photo de couverture). Cet examen, réalisé en ambulatoire ou en centre spécialisé, consiste à enregistrer, au cours du sommeil, de nombreuses variables physiologiques (rythme respiratoire et cardiaque, électro encéphalogramme, activité musculaire des jambes et des bras…) afin de préciser la réalité des troubles du sommeil et d’en déterminer l’origine. Les hypnotiques sont à arrêter 15 j avant.

– Actimétrie. Cet examen est réalisé grâce à un actimètre, appareil porté comme une montre, qui détecte les mouvements nocturnes, mémorisés par unité de temps. Il permet d’obtenir une bonne représentation du rythme veille-sommeil, de visualiser les périodes de mouvements nocturnes (insomnie) mais aussi l’architecture du sommeil. L’examen ambulatoire est le plus souvent réalisé sur une période d’une semaine.

6 QUELLES EN SONT LES CONSÉQUENCES ?

L’insomnie retentit souvent sur les activités et la qualité de vie diurnes du patient, qui se plaint :

– d’une sensation de fatigue ou de malaise diffus dans la journée ;

– de troubles de la mémoire, de l’attention ou de la concentration ;

– d’une capacité insuffisante à satisfaire aux obligations professionnelles ou sociales ;

– de troubles de l’humeur ou d’irritabilité ;

– de somnolence diurne ;

– d’une diminution, ou d’une réduction de la motivation dans les prises d’initiatives ;

– d’un risque de survenue d’accidents au travail ou au volant ;

– d’une sensation de tension musculaire, de maux de tête, de troubles gastro-intestinaux ;

– de ruminations anxieuses portant sur la qualité du sommeil.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les insomnies ?

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

• En cas de plainte d’insomnie, l’hygiène de vie du sujet et l’environnement de son sommeil sont évalués et éventuellement adaptés : y-a-t-il travail de nuit, bruit, literie inconfortable, prise d’alcool, psychostimulants, tabagisme, télévision, jeux sur ordinateur ou activité soutenue juste avant le coucher, sevrage récent en hypnotiques ou anxiolytiques, pollakiurie nocturne ?

Choix du traitement

• Une proposition non-médicamenteuse constitue une réponse pertinente à l’insomnie d’origine psychologique et est souvent indiquée pour traiter l’insomnie : relaxation, training autogène, méditation, sophrologie, psychothérapie…

• La phytothérapie, l’homéopathie et le recours aux oligo-éléments permettent d’apporter une réponse douce, bien tolérée, face à une plainte pour insomnie réactionnelle de faible intensité.

• Une insomnie symptomatique impose de traiter la maladie en cause. Les troubles neurologiques (syndrome des jambes sans repos, apnée du sommeil…) ne devraient pas relever de l’usage d’un hypnotique et nécessitent une consultation spécialisée.

• Toutes les insuffisances respiratoires sévères contre-indiquent l’utilisation d’hypnotiques.

• Lorsqu’un hypnotique est indiqué, différents facteurs interviennent dans son choix : la prescription d’un analogue des benzodiazépines est privilégiée en première intention. Chez un sujet de plus de 55 ans, une insomnie idiopathique peut justifier la prescription de mélatonine (Circadin).

• Les recommandations de la HAS n’évoquent pas le recours aux antihistaminiques phénothiaziniques ou apparentés.

Profils particuliers

• Sujet âgé : tout hypnotique peut entraîner une baisse de la vigilance diurne, une altération des fonctions cognitives, voire, avec une phénothiazine, un épisode de confusion mentale chez un sujet âgé.

Benzodiazépines et apparentés sont myorelaxants et majorent les risques de chute. En conséquence, leur prescription chez le sujet âgé doit demeurer prudente : les RCP des hypnotiques recommandent de réduire leur posologie de moitié.

• Sujet alcoolodépendant (en l’absence d’insuffisance hépatique sévère), il est possible d’administrer une benzodiazépine ou apparenté en privilégiant le recours à des produits aussi peu catabolisés que possible par le foie (Stilnox, Imovane, Havlane, Noctamide) et en intégrant la vulnérabilité du patient aux comportements addictifs.

• Femme enceinte : la grossesse s’accompagne très souvent de perturbations du sommeil. Les mesures non pharmacologiques doivent être privilégiées. Si nécessaire, la doxylamine peut être utilisée. C’est l’hypnotique le mieux connu au cours de la grossesse. En cas d’inefficacité, une benzodiazépine ou apparentée peut éventuellement être prescrite à partir du second trimestre. Utilisée pendant le dernier mois de la grossesse, elle peut entraîner une hypotonie et une détresse repiratoire chez le nouveau-né. Utilisée au premier trimestre, il ne semble pas y avoir de risque majeur de malformation mais certaines études font état d’un risque accru de fente orales ou palatines, particulièrement en cas de prise entre la 8e et la 11e semaine.

Durée du traitement

• Le traitement hypnotique est conduit à la posologie minimale efficace. Il vise l’insomnie occasionnelle (traitement de 2 à 5 jours, lors d’un voyage ou d’un stress) ou transitoire (traitement de 2 à 3 semaines). Le traitement ne doit pas dépasser 4 semaines y compris la période de réduction des posologies. Si l’insomnie, devient chronique (plus de 6 mois), il est indispensable de chercher une étiologie spécifique, voire d’adresser le patient à un centre du sommeil.

• L’arrêté du 7 octobre 1991 limite la durée de prescription d’un hypnotique à 4  semaines. Si l’état du patient le justifie, le médecin peut établir une nouvelle prescription. Le flunitrazépam (Rohypnol) ne peut être prescrit pour plus de 14 jours depuis 2001. La délivrance doit être par période de 7 jours.

• Les références médicales opposables (RMO thème 1993-IV, JO du 5 mars 1995) encadrent l’utilisation ambulatoire des hypnotiques : ils ne doivent pas être associés entre eux, ni être prescrits sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et imposant une réévaluation régulière du traitement), ni être initiés sans respecter les posologies de l’AMM et sans débuter par la dose la plus faible possible, ni être reconduits systématiquement, sans réévaluation.

TRAITEMENT

Benzodiazépines et apparentés

Action pharmacologique

• Les benzodiazépines sont des agonistes GABAergiques. Les cyclopyrrolones (zopiclone) et les imidazopyridines (zolpidem) qui sont apparentés aux benzodiazépines, présentent une structure différente des benzodiazépines et exercent une action agoniste partielle sur leurs récepteurs.

• Toutes ces molécules sont à des degrés divers anxiolytiques, myorelaxantes, anticonvulsivantes. Certaines d’entre elles présentent des particularités structurales augmentant leur rapidité d’action et leur puissance, d’où leur emploi comme hypnotiques à des doses faibles.

• Les apparentés aux benzodiazépines ont un index thérapeutique amélioré : elles respectent mieux l’architecture du sommeil et ne donnent que rarement lieu à usage abusif.

• L’efficacité hypnotique des analogues des benzodiazépines est démontrée sur une période d’administration de 6 mois, voire de 12 mois.

Choix d’une molécule

• Des difficultés à l’endormissement font privilégier une molécule ayant un pic sérique précoce, une demi-vie < 8 h et peu de retentissement sur la vigilance diurne, dite d’action brève ou intermédiaire : analogue des benzodiazépines (Stilnox, Imovane) ou benzodiazépines (Havlane, Normison) à demi-vie courte.

• Une insomnie de milieu ou de fin de nuit, avec anxiété diurne, peut faire préférer, notamment chez un patient inactif, un hypnotique dont la demi-vie excède souvent 16 h, dit d’action prolongée (Noctamide, Nuctalon, Mogadon) et dont les métabolites ont une activité clinique significative. Le patient bénéficie alors d’un effet sédatif et anxiolytique sur le nycthémère mais le risque de somnolence diurne est important.

• Lors de l’allaitement, en cas de nécessité absolue, le zolpidem et la zopiclone sont les hypnotiques à privilégier, (source CRAT).

Effets indésirables

• Le risque d’insuffisance respiratoire (notamment en cas d’association à d’autres dépresseurs ventilatoires tels les opiacés) fait limiter la posologie chez le patient insuffisant respiratoire léger. La posologie est adaptée chez l’insuffisant rénal ou hépatique léger.

• La survenue de troubles mnésiques et d’une altération des fonctions psychomotrices n’est pas exceptionnelle : elle justifie une prise précédant immédiatement le coucher.

• D’autres effets indésirables tels que somnolence, troubles cognitifs, confusions, cauchemars, chutes, fractures et photosensibilisation sont possibles. La zopiclone entraîne une amertume buccale dans 25 % des cas.

• L’arrêt brutal d’un hypnotique, notamment à demi-vie courte, peut entraîner un phénomène de rebond transitoire (insomnie, anxiété, à ne pas confondre avec un syndrome de sevrage).

• Les benzodiazépines et apparentés, compte tenu de leur popularité, sont fréquemment utilisés dans une perspective suicidaire. Toutefois, en l’absence d’association à d’autres types de médicaments, le risque létal reste très faible. L’intoxication se traduit par une dépression respiratoire modérée, une obnubilation, une somnolence, parfois un coma hypotonique, hyporéflexique, avec hypotension et bradycardie. Il n’y a pas de corrélation entre les taux sanguins et les signes cliniques, et ces derniers sont potentialisés par une association à l’alcool.

La prise en charge d’une intoxication par BZD isolée est avant tout symptomatologique (fonction respiratoire et cardiaque). Il est possible d’administrer du charbon activé si l’intoxication date de moins de 2 heures. On ne pratique pas de lavage gastrique. Le clinicien dispose d’un antagoniste efficace : le flumazénil (Anexate).

Dépendance et accoutumance

• Les benzodiazépines et apparentés peuvent donner lieu à accoutumance et dépendance.

• La dépendance est surtout décrite lors de l’usage inadapté et/ou inutilement prolongé d’un hypnotique chez un sujet psychiquement fragilisé ou ayant des antécédents addictifs (alcoolisme, abus de médicaments). Elle peut cependant s’observer à doses thérapeutiques chez un sujet sans facteurs de risque.

• L’administration chronique peut entraîner une perte d’efficacité.

• Le syndrome de sevrage se caractérise par des troubles psychiques (anxiété, irritabilité, agressivité) neurologiques (insomnies, vertiges, céphalées, incoordination motrice, rares convulsions), musculaires (myalgies) et sensoriels (hypersensitivité, photophobie).

• En pratique, il faut convenir avec le patient dès l’instauration du traitement des modalités de son arrêt : elles reposent sur une réduction progressive de la posologie (sur plusieurs semaines à plusieurs mois par paliers d’un comprimé à un quart de comprimé) et sur une utilisation discontinue, un jour sur deux puis sur trois. Les effets potentiels liés au sevrage doivent être évalués.

Détournement d’usage

• Les benzodiazépines peuvent faciliter les passages à l’acte sur fond d’amnésie transitoire et peuvent être détournées à des fins de soumission chimique.

• Le flunitrazépam (Rohypnol) manifeste notamment des propriétés desinhibitrices et amnésiantes parfois mises à profit à des fins délictueuses ou criminelles. Il peut être consommé à doses massives par des toxicomanes, induisant alors un état de semi-conscience associant obnubilation, ébriété, sensation d’invincibilité, levée des inhibitions et agressivité.

Antihistaminiques

• Les phénothiazines antihistaminiques (prométhazine…) ou autres antihistaminiques (doxylamine…) sont des hypnotiques faibles dont l’action n’a pas été évaluée par des études fiables et qui ne sont pas cités dans les recommandations françaises et les publications internationales de référence.

• Leur rapport bénéfice-risque est faible en raison de leur action anticholinergique, laquelle entraîne un risque de confusion mentale (sujet âgé), de rétention urinaire, de sécheresse de la bouche, de somnolence diurne et de glaucome par fermeture de l’angle.

• La doxylamine, disponible en conseil, doit être utilisée avec prudence. Elle peut être utilisée durant la grossesse.

Mélatonine

• Produite par l’épiphyse, la mélatonine est une hormone impliquée dans la régulation du cycle veille-sommeil (rythme circadien). Sa sécrétion physiologique augmentant dès la tombée de la nuit, elle connaît un pic entre 2 et 4 heures puis diminue jusqu’au matin.

La production de mélatonine diminue avec l’âge, d’où l’intérêt d’une éventuelle supplémentation thérapeutique (Circadin) chez le patient de plus de 55 ans.

• Ce médicament n’a pas d’action myorelaxante, anxiolytique ou pro-amnésiante. Il est indiqué dans l’insomnie idiopathique avec sommeil de mauvaise qualité chez le patient de plus de 55 ans, à prendre après le repas et 1 à 2 h avant le coucher sur une période de 3 semaines (13 semaines max), sans que des données soient actuellement disponibles quant à son usage chez l’insuffisant rénal et/ou hépatique.

Son efficacité sur la qualité du sommeil et le comportement au réveil est modeste.

• La mélatonine est également indiquée dans la prise en charge des troubles du rythme veille-sommeil de l’enfant de plus de 6 ans dans certaines maladies rares (remboursement effectué sur facture à l’assuré, pour 3 ans et 500 euros/an).

Antidépresseurs

Le recours à un antidépresseur constitue un traitement de choix de l’insomnie du patient déprimé. Une insomnie vespérale ou un réveil de milieu de nuit font privilégier l’administration d’un antidépresseur sédatif (Laroxyl, Norset, Quitaxon…).

L’action antidépressive se manifeste en plusieurs semaines, d’où l’intérêt d’y associer, de façon transitoire, un hypnotique.

Antipsychotiques

Une insomnie accompagnant une psychose répond souvent au traitement antipsychotique, qui privilégie une molécule sédative (Nozinan, Tercian).

Phytothérapie

De nombreuses spécialités d’origine phytothérapeutiques ont une indication dans l’insomnie et les troubles mineurs du sommeil. Ces médicaments à base d’aubépine, de passiflore, de houblon, de valériane, de tilleul, de mélisse, d’oranger, de verveine odorante… bénéficient d’une bonne tolérance et sont largement utilisés en conseil. Préférer les extraits naturels aqueux (tisanes) ou hydroalcooliques de titre faible. La ballotte et le cimifuga sont déconseillés car suspectés d’hépatotoxicité. L’anémone pulsatile est également à déconseiller du fait d’effets indésirables notamment neurologiques et tératogènes chez l’animal.

Perspectives thérapeutiques

Le rameltéon est un agoniste mélatoninergique sélectif disponible aux Etats-Unis et qui pourrait être à moyen terme commercialisé sur le marché européen. Le zaléplon, un analogue des benzodiazépines, et l’eszopiclone pourraient être commercialisés en France.

ACCOMPAGNER LE PATIENT

Louisa, 36 ans, secrétaire de direction

« J’ai toujours eu un sommeil agité mais depuis la naissance de mon troisième enfant, je n’ai plus l’impression que mon sommeil soit réparateur. Cela fait plusieurs mois que je suis systématiquement réveillée à 4 heures du matin quelle que soit l’heure où je m’endors sans pouvoir me rendormir ensuite. Je reste dans mon lit mais trop de pensées me viennent alors et je finis par me lever vers 6 heures très agacée. Du coup mes journées sont difficiles, je fais des crises d’angoisse et ai la sensation de ne plus gérer mes émotions. Je suis également moins performante à mon travail, manquant de concentration. Je crains que l’accumulation de mes erreurs d’inattention ne finisse par me coûter mon poste. Je vais me remettre au sport car mon médecin pense que ce serait bénéfique pour la qualité de mon sommeil. Jusqu’à présent, je me contente d’un traitement homéopathique qui m’aide tout de même à me détendre, car je ne veux pas devenir dépendante aux somnifères comme ma mère… »

L’INSOMNIE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie quotidienne

• Le mauvais sommeil étant une plainte subjective, les ressentis sont très différents d’un individu à l’autre.

• Certains patients ont des difficultés d’endormissement provoquant une frustration au moment de se coucher et une inquiétude de la nuit à venir. Dans tous les cas, le sommeil n’est pas réparateur, les patients se sentent fatigués dès le réveil.

• La qualité de vie est altérée : le manque d’énergie perçu génère des troubles de la concentration dans la vie professionnelle et une motivation moindre à pratiquer des loisirs et les tâches de la vie quotidienne. Une somnolence diurne peut survenir.

• A cela s’ajoutent les effets de la prise en charge médicamenteuse : les patients traités par benzodiazépines peuvent ressentir des troubles de la mémoire et du comportement (somnambulisme…), et ce d’autant plus que le sujet est âgé. Le risque de chute et d’accident de la route est accru.

Impact psychologique

• Chez l’insomniaque, la chambre et le lit sont souvent associés à un conditionnement négatif et à une angoisse de la nuit à passer. La rumination anxieuse dans le lit (à propos du mauvais sommeil et des conséquences sur le fonctionnement du lendemain) entretient un état d’hyper-éveil défavorable à la détente.

• La sensation de fatigue ressentie au réveil quant à elle est responsable de troubles de l’humeur : le patient témoigne d’une émotivité exacerbée et d’une irritabilité qui le rend peu capable de faire face à des relations familiales ou professionnelles conflictuelles.

• Le retentissement diurne devient une source de stress supplémentaire et d’anticipation anxieuse vespérale qui rendent l’endormissement encore plus difficile, créant ainsi un cercle vicieux.

Impact sur le plan professionnel

Les patients souffrant de troubles du sommeil rapportent plus d’erreurs, plus d’accidents, plus de retard ou d’absentéisme.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• En cas de privation chronique de sommeil, c’est-à-dire une durée de sommeil trop courte, la qualité de vie et l’état de santé au long cours peuvent être affectés. Cette privation favorise la prise de poids avec risque d’obésité et de diabète, le risque de dépression, l’hypertension artérielle, l’inflammation et la diminution de l’immunité… Elle affecte surtout les adolescents, les jeunes adultes et les travailleurs postés.

• Avec l’âge, le patient doit accepter la diminution de son temps de sommeil, sa qualité important plus que la durée. Il faut donc relativiser la plainte chez les personnes âgées.

• Ne pas hésiter à rappeler ces conseils de bon sens :

– se coucher et se lever à la même heure et en cas de couchage tardif, retarder le réveil au maximum d’une heure ;

– limiter la consommation de stimulants (café, thé, cola) dans les 6 heures précédant le coucher ;

– éviter les activités stimulantes le soir (TV et ordinateur) et favoriser la détente ;

– pratiquer une activité physique régulière (sauf en soirée) ;

– prendre un dîner léger et riche en glucides ;

– éviter de dîner trop tard ;

– ne pas se mettre au lit si ce n’est pas pour dormir ou si on n’est pas fatigué ;

– si le sommeil ne vient pas après 20 min, se lever et ne retourner au lit qu’une fois fatigué ;

– protéger l’environnement de la chambre du bruit (ou porter des bouchons d’oreille : la répétition de bruits entraîne des microréveils non perçus consciemment mais responsable d’un sommeil moins récupérateur), de la lumière (ou porter un masque anti-lumière), de la chaleur (ne pas dépasser 20 °C), et vérifier la qualité de la literie ;

– ne pas prendre de bain chaud avant de dormir ;

– éviter les siestes de plus de 20 minutes en journée. En revanche, après le déjeuner (12 h-15 h), elles sont bénéfiques pour palier à un manque de sommeil. Somnoler suffit pour récupérer ;

– un rituel d’endormissement tel que la prière, la lecture, l’ingestion d’une tisane ou de lait tiède… permet de diminuer la durée d’endormissement. Faire attention à la quantité de boissons ingérée afin d’éviter les levers nocturnes pour uriner ;

– essayer de ne pas regarder l’heure. Eviter la présence d’une pendule près du lit car elle favorise l’insomnie par la vérification fréquente de l’heure.

A propos du traitement

• La prise en charge des troubles du sommeil commence par l’identification des facteurs en cause (médicamenteux, environnementaux, psychiques ou physiques) afin de les éliminer ou de les traiter. Le pharmacien peut proposer la tenue d’un agenda du sommeil pour y contribuer.

• Quand l’insomnie est récente, rassurer le patient et l’inciter à attendre une amélioration en appliquant une bonne hygiène du sommeil, des mesures non médicamenteuses (relaxation, sophrologie, psychothérapie comportementale…) et éventuellement une phytothérapie.

• Il existe des réseaux dédiés aux troubles du sommeil, comme le réseau Morphée (www.reseau-morphee.fr) qui propose un questionnaire d’orientation en ligne et des ateliers d’éducation thérapeutique.

• Lors d’une première délivrance de médicament sédatif, avertir du risque de somnolence diurne, de troubles mnésiques et surtout expliquer l’intérêt d’un traitement de courte durée ou de prise discontinue afin d’éviter la dépendance.

• Encourager les patients traités depuis longtemps à parler de sevrage avec leur médecin. Ne pas tenter un arrêt brutal de l’hypnotique.

• Limiter le traitement à 4  semaines (période de réduction de posologie incluse).

• Attention, l’alcool potentialise l’effet sédatif des somnifères.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON. La posologie avec décroissance est cohérente mais l’ordonnance n’est pas sécurisée et la prescription de Rohypnol est limitée à 14 jours, avec délivrance fractionnée de 7 jours.

Ordonnance 2 : NON. Circadin est indiqué à la posologie de 1 cp par jour après le dîner et 1 à 2 heures avant le coucher, et non 2 cp par jour. Sa prescription ne doit pas dépasser 3 semaines (correspondant à la taille du conditionnement). Si besoin, la posologie peut être prolongée pendant une période égale à 13 semaines.

MÉMO-DÉLIVRANCE

SOUS BENZODIAZÉPINES OU APPARENTÉS

Le patient connaît-il les modalités de prise ?

• Le patient doit prendre un comprimé au coucher pendant 2 à 5 jours en cas d’insomnie occasionnelle ou d’un voyage, pendant 2 à 3 semaines en cas d’insomnie transitoire sans dépasser 4 semaines y compris la période de réduction des doses.

• Un hypnotique ne peut être prescrit et délivré pour plus de 4  semaines.

Est-il sensibilisé aux effets indésirables ?

• Des troubles de la mémoire et une altération des fonctions psychomotrices peuvent apparaître. Afin d’éviter ces effets, une prise précédent immédiatement le coucher est indispensable.

• Une somnolence diurne, des cauchemars, des confusions sont possibles.

• La zopiclone entraîne également une amertume buccale fréquente.

En cas de traitement prolongé, le patient connaît-il les modalités de réduction de posologie ?

• Le patient doit arrêter progressivement l’hypnotique sur 4 à 10 semaines, voire sur plusieurs mois selon les difficultés de sevrage rencontrées.

• La posologie doit être réduite progressivement par comprimé puis demi-comprimé, voire quart de comprimé. Les prises doivent être espacées un jour sur deux puis un jour sur trois.

• Les effets potentiels liés au sevrage doivent être évalués.

Quelles sont les régles de prescription et de délivrance du flunitrazépam ?

• La prescription, limitée à 14 jours, doit être écrite en tout lettre sur une ordonnance sécurisée. Sauf mention expresse portée sur l’ordonnance, une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance.

• La délivrance est fractionnée par 7 jours.

• Une copie de l’ordonnance est conservée pendant 3 ans par le pharmacien.

SOUS MÉLATONINE

L’insomnie du patient correspond-t-elle à l’indication ?

• Circadin (mélatonine) est indiqué, en monothérapie, pour le traitement à court terme de l’insomnie primaire caractérisée par un sommeil de mauvaise qualité chez des patients de 55 ans ou plus.

• Ce médicament est également utilisé dans le traitement du trouble du rythme veille-sommeil chez l’enfant de plus de 6 ans, associé à certaines maladies neurogénétiques.

Le patient connaît-il la posologie ?

• La posologie recommandée est de 2 mg une fois par jour, 1 à 2 heures avant le coucher et après le repas pendant 3 semaines.

• Cette posologie peut être poursuivie pendant une période allant jusqu’à 13 semaines.

LE CAS : Mme V. 77 ans, vient chercher son traitement anti-hypertenseur à la pharmacie depuis plusieurs années : Triatec 2,5 et Celectol 200. Elle est traitée également par Noctamide 2 mg pour des insomnies. Elle se présente ce lundi après-midi avec une ordonnance du service des urgences où elle a été conduite cette nuit suite à une chute. Mme V a également une ordonnance émanant de son généraliste qu’elle a vu en début d’après-midi et qui a modifié son traitement habituel.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

Mme V. demande si, en cas de douleurs résistantes, elle peut augmenter la dose de Codoliprane ?

1) Oui, la posologie maximum de Codoliprane est de 6 comprimés par jour.

2) Non, elle ne doit pas dépasser 3 comprimés par jour.

Qu’en pensez-vous

Quel médicament peut entraîner une amertume buccale ?

1) Imovane

2) Codoliprane

EN CHIFFRES

• Concerne entre 33 % et 50 % de la population adulte

• 45 % des 25-45 ans considèrent qu’ils dorment moins que leur besoin

• Retentissement clinique (somnolence diurne, troubles de l’attention…) chez 10 % à 15 % de la population

• Etiologie inconnue chez 5 % à 10 % de la population

• 50 % à 75 % des patients souffrant de troubles psychiatriques ou de douleurs chroniques se plaignent d’insomnie

• Caractère de chronicité dans 50 % à 85 % des cas

Comprendre le sommeil

• Le sommeil est composé d’une alternance de phases dites « lentes » et « paradoxales ». Le système nerveux central (SNC) est activé pendant l’éveil et le sommeil paradoxal (période des rêves où, en revanche, on observe une atonie musculaire). Le sommeil « lent », divisé en 4 stades (du plus léger au plus profond) correspond au ralentissement du fonctionnement du SNC (diminution de la température corporelle et des métabolismes, reconstitution des réserves énergétiques). Ce dernier a une fonction de repos, de restauration cellulaire et de maintien de la température centrale.

• L’alternance veille-sommeil résulte d’un processus actif impliquant notamment le système réticulé activateur. Elle est contrôlée par :

– Le processus circadien (horloge biologique interne) synchronisé grâce à une hormone cérébrale, la mélatonine, dont le rythme de sécrétion dépend de facteurs génétiques (sujets dits « du soir » ou « du matin ») et de stimuli externes (luminosité, température, stimuli environnementaux divers, réplétion gastrique).

– Le processus homéostasique : la propension au sommeil s’accroît pendant la journée puis diminue au cours de la nuit. Le mécanisme à l’origine de ce processus reste mal connu.

• Toutefois, schématiquement, l’éveil résulte de l’activité continue d’un réseau diffus de minuscules noyaux neuronaux répartis de l’hypothalamus au bulbe rachidien. L’information y est transmise par divers neuromédiateurs : acétylcholine, glutamate, sérotonine, dopamine, noradrénaline, histamine. Le sommeil survient lorsque ces neurones sont inhibés par l’action d’un système neuronal « anti-éveil » qui intervient avant l’épuisement de l’organisme, sous le contrôle de l’horloge biologique.

PARASOMNIE

Manifestation accompagnant le sommeil et altérant sa qualité : somnambulisme, somniloquie, terreurs nocturnes…

SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS

Sensations tactiles impérieuses (« impatiences ») imposant un mouvement incontrôlable des jambes, empêchant la survenue du sommeil.

SYNDROME DES MOUVEMENTS PERIODIQUES.

Survenant uniquement lors du sommeil, il se traduit par des mouvements inconscients et rythmés entraînant des micro-réveils fréquents avec somnolence et fatigue diurnes. Il est souvent associé au syndrome des jambes sans repos.

APNÉE DU SOMMEIL

Affection caractérisée par la survenue de pauses respiratoires nocturnes avec hypoxie et micro-réveils dans la nuit expliquant fatigue et somnolence diurne. Ce trouble est souvent de nature obstructive au niveau des voies aériennes supérieures et peut avoir un retentissement cardiovasculaire péjoratif.

TRAINING AUTOGÈNE

Méthode de relaxation par auto-décontraction et autohypnose, qui permet une réduction des tensions et du stress.

SOPHROLOGIE

Technique d’étude et de maîtrise de la conscience individuelle, présentée comme concourant au développement d’un équilibre entre le psychique et le somatique.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

• Circadin (mélatonine) a inauguré une nouvelle famille d’hypnotiques en 2008.

• Rohypnol 1 mg nécessite une prescription sur ordonnance sécurisée depuis 2001.

• En 2000, la rubrique « Précaution d’emploi » du RCP des benzodiazépines a été modifiée pour informer sur le risque de passage à l’acte suicidaire lorsque ces médicaments sont administrés seuls à des patients dépressifs.

EN COURS D’ARRÊT

• Noctran et Mépronizine seront retirés du marché respectivement le 27 octobre 2011 et le 10 janvier 2012 (voir page 12).

ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

Affection neurologique induite par l’insuffisante détoxification du sang par le foie : les toxiques passent dans la circulation et donnent lieu à des effets cérébraux délétères : troubles de l’humeur, troubles de la conscience, somnolence, coma.

MYASTHÉNIE

Maladie auto-immune, se traduisant par un blocage de la transmission neuromusculaire avec paralysie progressive.

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications absolues au traitement doivent être connues du pharmacien :

Benzodiazépines et apparentés

• Insuffisance respiratoire sévère et syndrome d’apnée du sommeil

• Insuffisance hépatique sévère (risque d’encéphalopathie hépatique)

• Myasthénie

Antihistaminiques

• Antécédents d’agranulocytose (phénothiazine)

• Risque de glaucome par fermeture de l’angle

• Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques

Associations de principes actifs

• Le risque potentiel d’effets indésirables cumulés des trois principes actifs du Noctran (clorazépate dipotassique/benzodiazépine + acépromazine/neuroleptique phénothiazinique + acéprométazine/anti-H1 phénothiazinique), l’intérêt non démontré de l’association de ces 3 principes actifs par rapport à un seul principe actif à dose optimale et une utilisation au long cours contraire à l’AMM expliquerait son retrait par l’Afssaps, le 27 octobre 2011.

• Mépronizine (méprobamate/anxiolytique et acéprométazine/ anti-H1 phénothiazinique) ne sera plus commercialisé à partir du 10 janvier 2012 en raison de la sévérité des intoxications volontaires et des effets indésirables graves observés plus particulièrement dans la population âgée (chutes et états confusionnels notamment). Ce médicament faisait déjà l’objet de restriction de ses conditions d’utilisation depuis octobre 2010. La commission d’AMM s’est prononcé en faveur du retrait de toutes les spécialités contenant du méprobamate.

• D’ici les dates d’arrêt de commercialisation, les patients doivent voir leur médecin afin d’arrêter progressivement leur traitement et éventuellement le remplacer.

POINT DE VUE Dr Hélène Nedelcoux, neuropsychiatre, interrogée par Carole Fusi

« Les besoins de sommeil diminuent chez la personne âgée »

Comment se déroulent les thérapies comportementales et cognitives dans l’insomnie ?

Les thérapies cognitivo-comportementales dans l’insomnie se déroulent majoritairement en séances de groupe au sein de l’hôpital.

Un psychologue réalise, au préalable, un bilan individuel : historique de la plainte, étude de l’agenda du sommeil, évaluation du type d’insomnie… Sur le volet comportemental, le psychologue enseigne aux patients des conseils : techniques de relaxation, de restriction du temps passé au lit en repoussant l’heure du coucher, supprimer ou réduire les siestes, ne pas rester au lit le lendemain après le réveil… Il leur apprend également à utiliser les renseignements fournis par l’agenda du sommeil, par exemple quantifier le temps de sommeil par rapport à la veille, afin d’évaluer l’efficacité de la thérapie et de mieux comprendre l’utilité de cette thérapie.

Concernant la composante cognitive, le psychologue réalise une analyse fonctionnelle du patient permettant d’identifier les facteurs de maintien du sommeil ou favorisant l’insomnie et met en place un travail de restructuration nécessaire pour remédier aux attitudes dysfonctionnelles.

Ces thérapies sont utilisées pour les insomnies légères ou bien sont complémentaires de traitements médicamenteux pour les insomnies plus sévères.

QUESTION DE PATIENTS « Les heures de sommeil avant minuit comptent-elles double ? »

Non. En première partie de nuit, le sommeil profond, très récupérateur, est plus abondant. Cependant, ce sommeil intervient quelle que soit l’heure du coucher. Les premières heures de sommeil seront donc tout aussi réparatrices avant ou après minuit.

QUESTION DE PATIENTS « Combien de temps dort un adulte en moyenne par nuit ? J’ai bien peur de ne pas dormir assez… »

En moyenne, un adulte dort entre 7 h 30 et 8 h par nuit mais selon les besoins de chaque personne ce temps peut varier de 3 h 30 à 12 h. Après une semaine de vacances, on peut calculer son temps de sommeil nécessaire en faisant la moyenne de ce temps sur plusieurs nuits passées dans des conditions habituelles et sans réveil.

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Ce guide de 30 pages réalisé par l’Inpes et à destination des patients, peut être commander gratuitement auprès du Cespharm (www.cespharm.fr). Il comporte de nombreux conseils hygiéno-diététiques et comportementaux pour les adultes.

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