Sans tambour ni trompette

Le malheur des uns fait le bonheur des autres. La maîtrise des dépenses d’assurance maladie n’a jamais aussi bien fonctionné qu’en 2010. Depuis 2004, la progression des dépenses de soins de ville s’est nettement ralentie : le taux de croissance annuel moyen est deux fois moins élevé entre 2004 et 2010 (+ 3,3 %) que sur la période 2000-2003 (+ 7,6 %), d’après les chiffres de la Cnam. L’année 2010 s’inscrit à nouveau dans cette tendance, avec une croissance de seulement 2,8 % des dépenses de soins de ville. C’est l’un des taux les plus bas depuis 2000. Surtout, c’est la première fois de la décennie que l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), pourtant très contraint, est respecté.

Les soins de ville piquent du nez

L’efficacité des plans successifs de maîtrise des dépenses de médicaments se ressent encore plus dans les chiffres IMS. Les ventes en unités du médicament remboursable piquent du nez, qu’il s’agisse du marché global (- 1,4 % à 2,64 milliards de boîtes), des ventes sur prescription (- 1,3 % à 2,5 milliards) ou hors prescription (- 2,2 % à 144 millions). En chiffre d’affaires, les évolutions sont même en deçà des chiffres de la Cnam, avec une croissance d’à peine 0,2 % pour les ventes totales (28,3 milliards) et les ventes sur prescription (27,8 Mds€), mais, surtout, une baisse de 2,9 % pour les ventes de produits vignetés achetés sans ordonnance (404 millions d’euros). Des chiffres qui doivent alarmer et démontrent que la rémunération des pharmaciens doit évoluer afin qu’elle soit moins dépendante des ventes de médicaments remboursables.

La modération des dépenses de ville s’explique principalement par une évolution très maîtrisée du médicament remboursable. Les remboursements de médicaments ont enregistré une toute petite croissance de 2,3 % l’an dernier. Ce premier poste de dépenses de ville – avec 18,5 Mds€, et 31 % des soins de ville – est même le taux le plus bas enregistré ces dix dernières années, si l’on exclut l’année 2008 marquée par l’entrée en vigueur des franchises médicales. Il faut, en outre, souligner que ce taux est artificiellement majoré par le rattrapage en 2010 des retards de facturation des médicaments rétrocédés en 2009. Si on neutralise cet effet, les dépenses de médicaments remboursables ne progressent en fait que de 1,4 % sur l’année 2010. On est loin des taux de croissance très élevés que le poste « médicaments » a enregistrés sur de longues périodes, comme les croissances de 7 % à 8 % par an sur la première moitié de la décennie.

Pour les médicaments en ville, ce niveau de croissance historiquement bas s’appuie sur un pilotage très rigoureux des dépenses conjuguant notamment des actions sur les volumes et les prix. En effet, l’année 2010 est marquée par une augmentation mesurée des volumes de médicament remboursable, en hausse de 3,1 %. Cette évolution est trois fois moins rapide qu’il y a dix ans. En parallèle, l’officine a dû subir des baisses de prix de 2,2 %. Cette décélération illustre le ralentissement de l’innovation dans le secteur au cours des dernières années.

La maîtrise médicalisée des dépenses n’est pas seule en cause, plusieurs facteurs contribuant à expliquer cette tendance baissière du médicament remboursable. Alors que l’année 2009 a été marquée par deux phases d’épidémie de grippe (une première épidémie en début d’année et l’épidémie de la grippe A en fin d’année), en 2010, la grippe saisonnière n’a débuté que fin décembre, impactant très peu les dépenses. Ainsi, le volume de consultations et de visites, qui avait augmenté de 2,6 % en 2009, baisse d’autant en 2010, revenant à son niveau antérieur. A titre d’exemple, 6,5 millions de personnes ont consulté un médecin généraliste pour symptômes grippaux en 2009 contre 1,1 million seulement en 2010.

Enfin, l’année 2010 a vu aussi le développement des grands conditionnements et le poids croissant des prescriptions hospitalières (environ un quart des dépenses de médicaments délivrés en ville).

Les antalgiques dans la ligne de mire

L’Assurance maladie ne compte pas s’arrêter en si bon chemin. Elle a annoncé qu’elle poursuivra en 2011 les actions engagées pour optimiser les dépenses de médicaments, favoriser le respect des recommandations de pratique clinique et une bonne allocation des ressources. En 2011, ses efforts porteront notamment sur les anti-hypertenseurs, les inhibiteurs de la pompe à protons, les antibiotiques, les antalgiques…

Dans la continuité de la maîtrise médicalisée, elle va « pousser » les Capi (contrats d’amélioration des pratiques individuelles), aujourd’hui signés par 15 800 médecins, et ses trois volets : prévention, suivi des pathologies chroniques et…optimisation des prescriptions. Ce dernier volet s’articule autour de deux axes : la hiérarchisation des traitements – autrement dit à efficacité équivalente, le médecin devra prescrire le médicament le moins cher – et le recours aux génériques.

La généralisation de la rémunération sur objectifs de santé publique souhaitée par l’Assurance maladie dans la nouvelle convention médicale vise à démultiplier les effets de la maîtrise médicalisée, comme par exemple privilégier la prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion par rapport à celle des sartans dans l’hypertension artérielle, l’aspirine à faible dosage pour les patients traités par antiagrégants. Les nouvelles orientations annoncées pour 2011 devraient donc se concrétiser par des résultats encore plus significatifs sur l’involution des courbes.