TOUJOURS CONTRE LES GRANDS CONDITIONNEMENTS ? - Le Moniteur des Pharmacies n° 2879 du 23/04/2011 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2879 du 23/04/2011
 

Dossiers

Débat

Auteur(s) : François Pouzaud

Les grands conditionnements continuent à saigner l’économie des officines. Le gouvernement ne semble pas prêt pour le moment à vouloir arrêter l’hémorragie. Ni à l’aggraver. Leur extension ne fait l’unanimité ni auprès des syndicats professionnels, ni auprès des représentants médicaux, ni auprès des patients interrogés. Mais alors, pourquoi continuer ?

En 2004, l’introduction des grands conditionnements était présentée comme la contribution des pharmaciens au plan de retour à l’équilibre des comptes de l’Assurance maladie. La délivrance de boîtes trimestrielles de médicaments a représenté en 2009 23,2 % des traitements délivrés en officine (source : CNAM).

A défaut de renflouer significativement les caisses de la Sécu, ils ont asséché celles des pharmacies tout en stimulant la demande des patients les plus nécessiteux. Le forfait de 0,50 € à la boîte a eu raison des comportements et tout arrêt, difficilement envisageable, serait vite perçu comme une mesure impopulaire. A un an des élections présidentielles, aucun gouvernement ne prendrait ce risque. La pharmacie est donc condamnée à souffrir en silence ? Sauf si les pouvoirs publics acceptent de réévaluer la marge sur les grands conditionnements comme le plaident deux des trois syndicats. L’an dernier, selon les chiffres de la FSPF, ils ont fait perdre 125 M€ de marge au réseau officinal (contre 57 M€ en 2008 !) pour un gain relatif de 150 M€ à l’Assurance maladie. Mais Xavier Bertrand, ministre de la Santé, sera-t-il prêt à faire un tel cadeau à la profession, alors que la Mutualité française vante les grands conditionnements et que Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la CNAM, n’exclut pas de poursuivre leur développement en vue d’optimiser les dépenses de médicaments et de garantir la viabilité du système de santé ? Pas simple !

Sondage directmedica

Etes-vous favorable aux grands conditionnements ?

Délivrez-vous des grands conditionnements

Si vous les délivrez, à qui en priorité ?

Si vous ne les délivrez pas, pourquoi ?

Certains patients vous les réclament-ils ?

Avez-vous des retours cyclamed de grands conditionnements ?

Si vous ne délivrez pas les grands conditionnements quand il le faudrait, la sécurité sociale vous en tient-elle rigueur ?

Sondage réalisé par téléphone les 5 et 6 avril 2011 sur un échantillon représentatif de 100 titulaires en fonction de leur répartition géographique et de leur chiffre d’affaires.

Interrogés : 68, répondants : 68, réponses : 158. Pourcentage calculé sur la base des interrogés.

MICHELINE BERNARD-HARLAUT, VICE-PRÉSIDENTE DU CNAFAL (CONSEIL NATIONAL DES ASSOCIATIONS FAMILIALES LAÏQUES)

« Les personnes âgées sont perturbées »

Les conditionnements trimestriels sont des éléments perturbants pour les personnes âgées qui ont besoin d’avoir des repères facilitant le renouvellement régulier de leurs traitements chroniques, en particulier une référence de temps qui soit la même pour tous les médicaments. Ce qui n’est plus le cas depuis l’introduction des grands conditionnements.

Pour une personne âgée diabétique ou hypertendue, il y a trop d’espacement entre deux délivrances pharmaceutiques, elle peut oublier d’aller consulter son médecin ou de venir chercher son renouvellement de traitement au bon moment et se retrouve ainsi en panne de médicaments, ce qui peut entraîner des accidents. Étendre les conditionnements trimestriels à d’autres classes thérapeutiques ne rendrait pas service et serait même dangereux, car on multiplierait les risques de moindre observance.

Concernant le volet économique, certains patients sont demandeurs de ces grands conditionnements qui leur permettent d’économiser 1 euro. Le gain paraît faible au regard des risques et des craintes que j’ai évoqués.

C’est d’ailleurs une hypocrisie sans nom compte tenu d’un reste à charge pour les patients déjà considérable en matière de dépenses de santé. En outre, un grand boîtage est moins facile à ranger au domicile du patient.

Le seul argument qui n’est absolument pas contestable est écologique, puisque l’industrie pharmaceutique produit de facto moins d’emballages.

DIDIER KAHN, TITULAIRE A LYON (RHÔNE)

« Ingérable ! »

Il est totalement inacceptable de la part des syndicats d’avoir laissé appliquer une marge dégressive sur les conditionnements trimestriels. Pour ne pas perdre de l’argent, il n’y a pas d’autres solutions que de boycotter ces présentations. Sans compter que les pharmaciens sont pris en otage par le système des franchises. Le minimum aurait été de percevoir une marge linéaire équivalant à trois fois la marge d’un conditionnement mensuel. Lors des dernières mesures de baisse de marge, le gouvernement avait fait miroiter à la profession que le réseau trouverait des compensations financières avec la vente de médicaments très chers issus de la réserve hospitalière. Sans pour autant garantir à toutes les pharmacies de France et de Navarre la même rétribution. Il faut arrêter les politiques de compensation. De plus il y en a ras le bol que les prospectives sur les marges des officines soient réalisées en regardant le marc de café !

La coexistence sur une même ordonnance renouvelable de boîtes trimestrielles et mensuelles est ingérable. Le bon sens voudrait, soit qu’on laisse tomber définitivement les grands conditionnements, soit qu’on puisse délivrer l’ensemble des médicaments prescrits pour trois mois, en clair délivrer trois boîtes d’un mois en une fois.

FRÉDÉRIC LAURENT, PRÉSIDENT DE L’UNPF

« Conclure un contrat gagnant/gagnant comme avec les génériques »

Les grands conditionnements ont été voulus par notre ministre de la santé, Xavier Bertrand. A l’origine, c’est son idée et, lors du dernier Pharmagora, il a réaffirmé vouloir les maintenir. Donc, ne comptons plus sur leur suppression ! En revanche, l’espoir demeure de ne plus faire supporter sur les seules épaules des pharmaciens les baisses de marge engendrées par les conditionnements trimestriels. Notre ministre s’est dit prêt à revoir la question de la répartition des efforts des uns et des autres, il faut en effet que le rééquilibrage demandé par la profession mette enfin l’industrie à contribution.

La proposition conjointe de la FSPF et de l’UNPF d’augmenter le seuil de la première tranche de la marge dégressive lissée de 22,90 euros à 70 euros (ou 75) tient toujours, en attendant le rapport de l’IGAS. Elle permet de gommer l’effet du saut de marge dans la seconde tranche de la MDL moins rémunératrice en réintégrant la totalité des grands conditionnements dans la première tranche de marge à 26,10 %. Si elle est retenue, la profession ne perdra plus que l’équivalent de deux forfaits à la boîte, soit 1,06 €.

Une autre piste de discussion peut être envisagée. Elle nous est soufflée par le générique. La montée en charge des grands conditionnements n’est pas celle espérée par l’Etat, et Xavier Bertrand s’est dit également prêt à analyser ce qui ne marche pas. A l’instar de la substitution, pourquoi ne pas signer un contrat gagnant/gagnant avec les pouvoirs publics, dans lequel les pharmaciens auraient un objectif annuel de vente des grands conditionnements à atteindre, moyennant la mise en place d’une marge incitative, sur le principe : marge d’un conditionnement trimestriel égal à trois fois la marge d’un conditionnement mensuel ?

DR GÉRARD LYON, MÉDÉCIN GÉNÉRALISTE À PARIS

« L’éducation du patient est déterminante »

Je ne rencontre pas de problèmes d’observance particuliers dans ma pratique quotidienne lorsque je prescris des ordonnances à renouveler pour trois mois à des patients atteints de pathologies chroniques. A la limite, des défauts d’observance pourraient survenir dans la phase d’initiation du traitement, mais pas quand il est déjà bien engagé, au moment de son renouvellement. L’éducation thérapeutique du patient est déterminante au cabinet médical et doit être complétée utilement par le travail du pharmacien à l’occasion d’une première délivrance ou d’un renouvellement. Les patients chroniques consommant des médicaments au long cours ont un comportement responsable et ont compris la nécessité de se traiter tous les jours sans jamais interrompre leur prise de médicaments. Je constate aussi que l’observance s’accentue avec l’âge sauf si le patient est en perte d’indépendance ou est intellectuellement déficient. La personne âgée s’arrange toujours pour ne jamais tomber en panne de ses médicaments habituels. Il peut arriver, parfois, des complications ou des oublis lors des renouvellements de traitements comportant des médicaments présentés sous des conditionnements différents, mensuels et trimestriels. Mais cela reste des cas isolés. En fait, les patients apprécient les grands conditionnements, car ils leur permettent d’économiser à chaque fois 50 centimes d’euros sur deux boîtes mensuelles qu’ils n’ont pas achetées.

DR JEAN-MARTIN COHEN SOLAL, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE

« Il ne faut pas s’en priver »

Les grands conditionnements relèvent du bon sens et vont dans celui de l’intérêt de tous, des malades comme des professionnels de santé qui les prennent en charge, et bien sûr, de l’intérêt général du fait des économies générées. Ils participent davantage au respect d’une bonne observance que les conditionnements mensuels. Il y a moins d’interruptions de traitements donc moins de problèmes médicaux. Ils simplifient la vie des patients. Par ailleurs, les franchises médicales constituent un vrai sujet pour l’ensemble des ménages modestes. Les grands conditionnements doivent s’adresser aux patients dont les pathologies chroniques sont bien installées et les traitements bien équilibrés. Dès lors que ce cadre de prescription est respecté, rien n’empêche de les étendre à d’autres maladies chroniques telles que les infections à VIH, la maladie de Parkinson, l’asthme… Pourquoi se priver de présentations qui permettent de soigner aussi bien et moins cher ! Certes, elles mettent fin à une rente devenue inutile et je comprends qu’elles provoquent l’ire des pharmaciens, mais ces derniers doivent comprendre qu’ils ont tout à gagner d’un système de santé plus équilibré, tant en termes d’organisation qu’en termes budgétaires.

PHILIPPE GAERTNER, PRÉSIDENT DE LA FSPF

« Une observance améliorée en mono ou bithérapie »

Les grands conditionnements sont rarement à l’origine d’arrêts de traitement. Dans mon officine, j’ai très peu de retours de boîtes trimestrielles. C’est donc une mesure d’économie non négligeable pour l’Assurance maladie et les complémentaires. Pour la pharmacie, c’est aussi un coup énorme pour son économie. Et le tribut à payer ne cesse d’augmenter, car ces boîtages qui devaient être limités au départ à trois classes pharmacologiques (IEC, sartans, statines) et représenter la contribution de la pharmacie à un plan d’économies se sont développés de façon insidieuse et étendus sans concertation à d’autres classes de médicaments et à d’autres pathologies (diabète, dyslipidémies, ostéoporose, certaines pathologies oculaires…), pénalisant l’officine plus que de raison.

Sur le plan de l’observance, il est un fait que les grands conditionnements la favorisent, car ils diminuent le nombre des ruptures de traitements de patients en monothérapie ou bithérapie (par exemple, l’association d’une statine et d’un antihypertenseur). En revanche, le risque de mauvaise observance est patent chez les malades polymédiqués, car l’ensemble des traitements n’est pas dispensé d’une manière cohérente par rapport à la prescription. Il n’est pas bon de disjoindre les durées de traitement de la dispensation, car la présence sur l’ordonnance de boîtes trimestrielles et mensuelles entraîne le risque que le patient tarde à renouveler certains de ses traitements. Aussi, étendre les grands conditionnements à d’autres classes de médicaments, par exemple, les anticoagulants – qui demandent un suivi thérapeutique particulier du patient – entraînerait un risque sanitaire. La position de l’Afssaps est catégorique sur ce point, fixant d’emblée les limites des grands conditionnements. En dehors des cas prévus, l’agence considère que les patients chroniques réclamant un suivi thérapeutique obligatoire étroit ne peuvent pas être laissés libres de tout contact médical ou pharmaceutique au-delà d’un mois.

Eu égard à ces évolutions, l’enjeu des négociations est de procéder aux ajustements nécessaires de la marge du pharmacien afin de restaurer un équilibre économique. L’instauration des franchises ne permet pas un retour en arrière (suppression des grands conditionnements) qui ne manquerait pas de faire réagir les clients. De plus, la France ne peut pas être complètement déconnectée des réalités et des évolutions européennes.

GILLES BONNEFOND, PRÉSIDENT DE L’USPO

« Les grands modèles ne sont plus d’actualité »

L’USPO ne renonce pas à sa croisade pour mettre fin à la commercialisation des grands conditionnements car ils coûtent cher aux pharmaciens. Lorsqu’ils ont été mis en place il y a six ans, l’économie des officines était en phase de progression, aujourd’hui le condiv du marché n’a plus rien à voir. Le poids des boîtes trimestrielles sur la marge n’est plus acceptable, la perte pour l’officine est de 40 % contre 0 % pour l’industrie au début de leur introduction et 5 % maintenant. Les laboratoires pharmaceutiques ont bien manœuvré : en pilotant l’observance dans le dos du Comité des produits de santé et en manipulant le patient par le biais d’une économie de franchise à la boîte, ils ont développé leur CA et généré du gaspillage, c’est la plus mauvaise idée qu’ils ont réussi à faire passer auprès des pouvoirs publics. Les grands modèles abondent toujours tandis que l’officine continue de souffrir. Ces grands conditionnements concernent aussi désormais des médicaments en dehors des quatre classes thérapeutiques fixées initialement.

C’est à la fois un scandale et un non-sens compte tenu qu’ils sont source de gaspillage, responsables de la diminution de l’observance sur les autres conditionnements mensuels qui cohabitent sur une même ordonnance et en totale contradiction avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) qui prône le suivi thérapeutique. L’enquête réalisée par la Caisse nationale d’Assurance maladie montre que les grands conditionnements ont seulement permis d’économiser 58 millions d’euros, alors qu’ils ont engendré 35 millions d’euros de gaspillage. Il faut vite les mettre aux ordures !

DR NICOLAS POSTEL-VINAY, PRATICIEN À L’UNITÉ HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU À PARIS, DIRECTEUR DU SITE WWW.AUTOMESURE.COM, VICE-PRÉSIDENT DU COMITÉ DE LUTTE CONTRE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE

« Je n’ai pas d’a priori négatif »

Je ne prends pas en compte les aspects liés aux conditionnements des médicaments. C’est une question que je me pose peu ou pas et je délègue cette problématique au pharmacien dont je considère que c’est le rôle, surtout depuis qu’il a le droit de substitution. De même, je n’ai aucun critère qui me permet de porter un jugement sur le volet économique de ce dossier. Ma priorité en tant que clinicien est de prendre en charge l’hypertension artérielle de mon patient, d’individualiser son traitement et de choisir mes prescriptions conformément aux recommandations.

Les grands conditionnements favorisent-ils l’observance ? Autant que je sache, nous manquons de données sur ce sujet et personne n’est peut-être en mesure de répondre à cette question sur la base de données scientifiquement établies. Les motifs principaux d’inobservance ont été identifiés, tels que les profils anxiodépressifs, le déni de la maladie, les situations de précarité, l’existence d’effets secondaires dans un condiv de manque de bon dialogue soignant-soigné… Pour bien faire, il faudrait mener une enquête pour connaître l’impact des conditionnements et des modalités de remboursement des payeurs sur l’observance. Sans trop présager des résultats, je ne suis pas certain que les conditionnements des médicaments soient un facteur déterminant de l’observance ; mais je ne dis pas non plus qu’ils ne comptent pas ! Les patients ne manquent pas de se plaindre de l’existence de boîtes de 28 ou de 30, ou du changement trop fréquent de marques de génériques. Réserver les grands conditionnements à seulement quatre classes de médicaments ressemble à une demi-mesure. En effet, l’avantage pour le patient ne tombe-t-il pas à l’eau dès lors qu’il est appelé à revenir tous les mois en officine pour renouveler ses autres médicaments ? De plus, il est démontré que le pharmacien a un impact positif sur l’observance grâce aux contacts répétés avec les patients. Et puis, la fabrication des médicaments est désormais une problématique mondiale. Que pèse cette question si elle n’est abordée qu’à l’échelle hexagonale ? À vrai dire, cette question du grand conditionnement n’est pas mon problème ; s’il s’avère économiquement rationnel, je n’ai rien contre. En revanche, je suis actuellement préoccupé par le projet des autorités de santé de restreindre, voire de supprimer la prise en charge ALD pour les HTA sévères. Sans être tabou, la réflexion sur ce sujet ne doit pas être exclusivement économique, mais également médicale. Plus précisément, il faut se donner les moyens d’étudier l’impact d’une telle décision sur l’observance, la qualité du contrôle tensionnel et in fine sur les événements cardiovasculaires.

FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CNAM

« Étendre les grands conditionnements, nous y pensons… »

En 2010, les dépenses de médicaments ont connu une croissance historiquement basse (+ 2,3 %). Malgré cette modération de la consommation et la politique d’ajustement tarifaire menée par les pouvoirs publics, la France se maintient au premier rang européen des dépenses de médicaments par habitant. Cette situation liée à notre structure de consommation traduit une spécificité française qui demeure ancrée et qui distingue la France des autres pays européens. Il faut être conscient que notre niveau de dépenses reste élevé mais que, parallèlement, l’évolution relativement faible des ventes de médicaments remboursables, et par voie de conséquence des remboursements, pose un problème et génère des tensions sur l’économie des officines. Concernant les actions visant à poursuivre l’optimisation des dépenses de médicaments, l’élargissement des grands conditionnements à d’autres classes thérapeutiques est une question que nous nous posons. Nous n’avons pas encore rendu nos propositions pour cette année, mais il est clair que si des mesures de renforcement de l’optimisation des prescriptions sont envisagées pour améliorer l’efficience des dépenses de santé, il faudra intégrer dans la réflexion cette problématique et mesurer les impacts de nouveaux conditionnements trimestriels sur la marge des officines.

DR MARIE WELSCH, PHARMACOLOGUE AU CENTRE DE PHARMACOVIGILANCE DU CHRU DE STRASBOURG (BAS-RHIN)

« Les petits conditionnements peuvent plus nuire à l’observance »

Aucun accident iatrogène imputable aux grands conditionnements n’a été rapporté dans notre centre de pharmacovigilance et nous n’avons pas entendu parler de la survenue de tels événements. La difficulté rencontrée avec les patients chroniques est d’obtenir leur adhésion à un traitement régulier. J’ai été souvent amenée à traiter ces hypertendus sévères et polymédiqués. Lorsque je les questionnais sur la compliance à leurs traitements, ils se plaignaient davantage des petits conditionnements à 28 unités que des boîtes de 90 et m’avouaient que cela pouvait être à l’origine d’interruptions momentanées (pendant 1 ou 2 jours) de leur antihypertenseur. A l’évidence, ces petits conditionnements peuvent davantage nuire à une bonne observance que des présentations pour trois mois qui, au contraire, l’améliorent.

Maintenant, faut-il généraliser les grands conditionnements dans les pathologies chroniques ? Je ne le crois pas. La réponse ne peut être donnée qu’au cas par cas. Ainsi, par exemple, en psychiatrie, prescrire des psychotropes présentés sous des conditionnements trimestriels peut comporter des risques pour les patients. En neurologie, cela peut être opportun dans l’épilepsie correctement équilibrée par des antiépileptiques, mais plus hasardeux dans la prise en charge de la maladie de Parkinson, où le médecin est souvent appelé à modifier les traitements et les dosages. Pour les mêmes raisons, la pneumologie paraît peu éligible à cette évolution. Sur le plan pratique, le recours à deux conditionnements, mensuel et trimestriel, permet parfois de répondre plus facilement à une augmentation des posologies prescrites. D’autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte, comme le nombre de patients. Prenons le cas des ostéites qui nécessitent quelquefois la mise en route d’antibiothérapies associées pendant de longs mois. Les patients traités ne sont cependant pas suffisamment nombreux pour justifier la commercialisation de grands conditionnements d’antibiotiques.

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