Les fibromes utérins - Le Moniteur des Pharmacies n° 2865 du 22/01/2011 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2865 du 22/01/2011
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

Une prescription à la loupe

Injections de Décapeptyl avant une résection hystéroscopique

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Laurence M., 45 ans, mère de trois enfants.

Par quel médecin ?

Dr S. Elaï, gynécologue.

L’ordonnance est-elle recevable ?

Oui. Il n’y a pas de médicaments à délivrance particulière, les mentions obligatoires sont présentes et les posologies et mode d’administration lisibles.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Lors d’un examen de surveillance gynécologique, un fibrome sous-muqueux de 2 cm a été découvert chez Laurence M. à l’âge de 30 ans. Etant asymptomatique, aucune thérapeutique n’avait été envisagée à l’époque, les trois grossesses de Mme M. s’étaient déroulées sans complications. Mais, il y a deux ans, Mme M. s’est plainte de règles de plus en plus abondantes et durant plus de 10 jours. L’examen gynécologique avait alors mis en évidence une altération de la muqueuse recouvrant le fibrome, à l’origine des saignements. Un traitement progestatif par Lutéran 5 mg (acétate de chlormadinone) avait été instauré, en remplacement de sa pilule Adepal. Mme M. désirant maintenir une contraception, le Lutéran avait été prescrit à la posologie de 2 comprimés par jour du 5e au 25e jour du cycle (hors AMM pour un effet contraceptif).

Quel était le motif de la consultation ?

Depuis trois mois les ménorragies sont réapparues, associées à des douleurs pelviennes ainsi qu’à une grande fatigue.

Que lui a dit le médecin ?

L’examen clinique et l’échographie pelvienne ont permis de constater une augmentation de la taille du fibrome, atteignant 6 cm de diamètre avec un développement principalement endocavitaire. La gynécologue a expliqué à Mme M. que seul un traitement chirurgical pourrait lui permettre d’être soulagée. Une résection hystéroscopique est envisagée : on va retirer le fibrome, tout en conservant l’utérus. Pour réduire la taille du fibrome et faciliter l’intervention, des injections de Décapeptyl sont nécessaires.

Vérification de l’historique patient

En dehors du Lutéran, Mme M. ne prend pas d’autres médicaments régulièrement. Le pharmacien retrouve toutefois dans l’historique de Mme M. un traitement par Tardyferon 80 mg prescrit il y a deux ans.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

→ Décapeptyl LP 3 mg (triptoréline) est un analogue de la Gn-RH (gonadotrophin-releasing hormone) qui provoque une ménopause artificielle induisant rapidement une aménorrhée et une diminution de volume des fibromes. Il est indiqué notamment en traitement préopératoire des fibromes utérins.

→ Tardyferon, à base de sulfate ferreux, élément essentiel entrant dans la constitution de l’hémoglobine, est indiqué dans le traitement de l’anémie par carence martiale ou en prévention de la carence martiale chez la femme enceinte.

→ Lutéran 5 mg (acétate de chlormadinone) est un progestatif indiqué dans la prise en charge des hémorragies utérines fonctionnelles et celle des ménorragies associées à des fibromes. Il a été prescrit dans le cas présent sur 20 jours au lieu des 10 jours recommandés (du 16e au 25e jour) afin d’obtenir en plus un effet contraceptif (hors AMM).

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Le traitement d’un fibrome sous-muqueux symptomatique est toujours chirurgical. Les analogues de la Gn-RH sont indiqués exclusivement dans un but préopératoire afin de diminuer le volume du fibrome pour faciliter l’intervention chirurgicale, ou bien en cas d’anémie sévère (taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 8 g/dl). La durée du traitement est limitée à trois mois, la réduction de la taille du fibrome apparaissant au bout de six à huit semaines de traitement.

La prescription de Tardyferon est recommandée en traitement préventif des carences en fer, consécutives aux ménorragies.

Y a-t-il des contre-indications chez cette patiente ?

Non.

Y a-t-il des interactions ?

Non.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Les posologies sont conformes aux recommandations. En traitement préopératoire des fibromes, seul le dosage à 3 mg de Décapeptyl (Décapeptyl LP 3 mg) peut être utilisé à raison de une injection intramusculaire à renouveler toutes les quatre semaines.

Le Tardyferon est prescrit à raison de 1 à 2 comprimés/j en traitement curatif chez l’adulte.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance biologique ?

Un contrôle de l’efficacité de Tardyferon n’est utile qu’après les 3 mois de traitement : il doit porter sur la correction de l’anémie (Hb, VGM) et sur la restauration des stocks de fer (fer sérique et saturation de la sidérophiline).

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une première délivrance. De nombreux conseils doivent être donnés.

Utilisation des médicaments

La patiente vous demande si les aiguilles et la seringue sont bien fournies avec la boîte de Décapeptyl. C’est son mari qui fera les injections car il a déjà fait des injections de Lovenox.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

La patiente peut-elle faire faire les injections de Décapeptyl par son mari ?

1) Oui

2) Non

→ L’injection de Décapeptyl doit être pratiquée rigoureusement en IM suivant les instructions d’utilisation de la notice. Par ailleurs, toute injection défectueuse conduisant à une perte de produit doit être signalée au médecin. C’est pourquoi l’injection doit être réalisée par une infirmière (réponse 2). Le produit sera injecté dans le muscle fessier. Le pharmacien remet à la patiente les coordonnées de plusieurs infirmières et insiste sur le bon respect du délai de quatre semaines entre les injections.

→ La prise du Tardyferon doit être réalisée à jeun pour faciliter l’absorption du fer.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

L’absorption du fer est diminuée par :

1) Le jus de pamplemousse

2) Le jus d’orange

3) Le thé

4) Le lait

Le thé, le café ou les produits laitiers diminuent l’absorption (réponses 3 et 4), tout comme certains médicaments et en particulier les topiques gastro-intestinaux : il faut conseiller à la patiente de respecter un intervalle de deux heures avec ces derniers. Au contraire, l’absorption peut être favorisée par la prise simultanée de vitamine C (jus d’orange, de pamplemousse, de citron…).

Quand commencer le traitement ?

L’injection de Décapeptyl est à faire dans les cinq premiers jours de son prochain cycle. Le traitement par Tardyferon est à débuter dès maintenant. Par ailleurs, Mme M. poursuit le Lutéran jusqu’au 25e jour de son cycle.

Que faire en cas d’oubli ?

Contacter le médecin en cas de retard dans le rythme des injections.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

L’arrêt des saignements s’observe généralement entre quinze jours et un mois après l’initiation du traitement par un agoniste de la Gn-RH. La survenue de saignements au-delà du premier mois de traitement est anormale et nécessite une consultation médicale afin de vérifier le taux d’œstradiol plasmatique et de rechercher une éventuelle lésion organique associée.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

→ L’administration en continu de Décapeptyl entraîne dans un premier temps une hyperestrogénie transitoire du fait d’une stimulation initiale de l’axe hypophysogonadique, avec un risque d’aggravation des douleurs pelviennes et la survenue de métrorragies. Il faut donc bien prévenir la patiente du risque possible de la persistance de saignements durant le mois suivant la première injection.

→ En revanche, au bout de 2 semaines, survient un rétrocontrôle négatif, provoquant une castration chimique et induisant une aménorrhée, mais aussi des effets secondaires plus gênants relatifs à cette ménopause artificielle : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de la libido, céphalées. Il convient de rassurer la patiente en lui expliquant que ces effets sont réversibles et disparaissent après l’arrêt du traitement, les premières règles survenant environ 2 mois après la dernière injection.

→ Un risque de déminéralisation osseuse ne s’observe généralement qu’en cas d’utilisation prolongée des analogues de la Gn-RH.

→ Les principaux effets indésirables liés à la prise du fer sont une possible coloration noire des selles et des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, constipation ou diarrhées.

Huit jours plus tard

Laurence M. se présente à l’officine :

– Je voudrais un laxatif. Je suis constipée depuis que j’ai commencé à prendre le Tardyferon. Je me souviens que mon médecin m’a déjà prescrit ce médicament dans le passé et que j’avais arrêté de le prendre pour la même raison. Est-ce bien utile de continuer ?

– Il est très fréquent que ce médicament à base de fer provoque des troubles du transit. Il est pourtant nécessaire de poursuivre le traitement car la correction de l’anémie se fait sur plusieurs mois. Peut-être que votre constipation est aussi due au fibrome, lequel peut comprimer le rectum. C’est pourquoi il est important de boire beaucoup d’eau et de manger des aliments riches en fibres, comme des crudités et des légumes verts. Dans la limite de vos douleurs pelviennes, essayez de pratiquer un peu d’exercice physique comme la marche à pied.

– Et si cela ne suffit pas ?

– Si cela n’est pas suffisant, je pourrai vous conseiller pour vous soulager des sachets de lactulose.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Toute prescription de fer doit être accompagnée de divers conseils diététiques. Certains aliments naturellement riches en fer sont à recommander, en sachant que le fer d’origine animale (viande rouge, abats, foie…) a une meilleure biodisponibilité que le fer d’origine végétale (pois, haricots secs, fèves, lentilles…). D’autres aliments améliorent l’absorption du fer dans l’organisme, notamment ceux riches en acide ascorbique (kiwi, orange, pamplemousse…). En revanche, le thé, le café ou les produits laitiers réduisent l’absorption du fer par la formation de complexes insolubles.

→ Pour lutter contre la constipation, il peut être utile de compléter l’apport hydrique d’eau par de l’Hépar, riche en magnésium et qui a un effet laxatif.

Pathologie

Les fibromes utérins en 5 questions

Appelés encore myomes utérins ou léiomyomes, les fibromes utérins sont des tumeurs solides bénignes œstrogénodépendantes qui se développent aux dépens des fibres musculaires lisses de l’utérus. Si, chez bon nombre de femmes, les fibromes sont asymptomatiques, en revanche ils peuvent parfois altérer grandement la qualité de vie.

QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

→ Les fibromes utérins sont volontiers asymptomatiques (50 % des cas environ). Ils sont alors découverts lors d’un examen gynécologique systématique ou d’un bilan réalisé à l’occasion d’une infertilité, ou encore au cours d’un examen d’imagerie pelvienne.

→ En cas d’expression clinique, les symptômes sont très variables d’une femme à l’autre, en fonction de la morphologie de la patiente, notamment de l’IMC, ainsi que du nombre et de la localisation des fibromes.

→ Les ménorragies représentent le symptôme le plus fréquent (1/3 des cas), notamment en cas de fibromes sous-muqueux (voir ci-dessous). Elles peuvent être à l’origine d’une anémie ferriprive, et sont source de gêne personnelle et sociale pour les patientes.

→ Les sensations de pesanteur ou les douleurs pelviennes, plus ou moins marquées selon la taille du fibrome et irradiant quelquefois vers la région lombosacrée, constituent également un motif de consultation. Des douleurs plus importantes peuvent s’expliquer par certaines complications (torsion ou nécrobiose). Les fibromes peuvent aussi être à l’origine de douleurs lors des rapports sexuels.

→ Si le fibrome est volumineux, il peut être perçu par la patiente elle-même, sous forme d’une masse abdominale, ou bien être à l’origine de complications par effet de compression sur la vessie ou le rectum (envies fréquentes d’uriner, constipation).

→ Enfin, les fibromes peuvent être responsables d’infertilité du fait d’une compression des trompes ou parce qu’ils empêchent la nidation. Ils peuvent également être à l’origine de fausses couches. Ces risques dépendent toutefois de la taille et de la localisation des fibromes dans l’utérus.

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

→ L’âge est le premier facteur de risque de fibrome : en début de périménopause, le taux d’œstrogènes est généralement plus élevé, ce qui favorise la croissance des fibromes.

→ Le second facteur de risque est l’ethnie, les patientes d’origine africaine étant plus à risque que les femmes caucasiennes.

→ Parmi les autres facteurs de risque, on trouve l’élévation de l’indice de masse corporelle (IMC), la nulliparité et les antécédents familiaux (risque de 40 % pour les parentes au 1er degré de femmes porteuses de fibromes).

→ La contraception hormonale, œstroprogestative ou progestative seule, ne favorise ni l’apparition des fibromes utérins, ni leur croissance. Le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut entraîner la croissance des fibromes après la ménopause, mais sans que cette croissance s’accompagne de symptômes cliniques.

QUELS SONT LES DIFFÉRENTS TYPES DE FIBROME ?

→ En fonction de leur localisation, on distingue trois grands types de fibrome :

– Les fibromes interstitiels ou intramuraux : ils se forment dans la paroi de l’utérus ; ce sont les plus fréquents (70 % des fibromes).

– Les fibromes sous-muqueux : ils se développent dans la cavité utérine ; ce sont les plus rares.

– Les fibromes sous-séreux : ils croissent vers l’extérieur de l’utérus.

→ Les cellules fibromateuses auraient subi de nombreuses mutations génétiques qui les rendent plus sensibles aux œstrogènes, sous l’influence desquels elles prolifèrent anormalement.

Certains facteurs de croissance, comme l’EGF (epidermal growth factor) jouent un rôle dans le développement des fibromes. Les phyto-œstrogènes ou les pesticides organochlorés seraient aussi impliqués.

→ La croissance des fibromes est monoclonale : si plusieurs fibromes se forment, ils se développent indépendamment les uns des autres.

COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

→ L’examen gynécologique, qui évalue la forme et le volume de l’utérus, permet souvent de poser le diagnostic. Il met en évidence une masse, indolore et solidaire de l’utérus. Pour mesurer le volume des fibromes, les médecins se réfèrent à la taille de l’utérus pendant la grossesse : la taille de l’utérus est ainsi exprimée en « semaines de grossesse », par analogie avec l’utérus gravide.

→ L’échographie est l’examen diagnostique de référence. Deux voies d’abord complémentaires sont utilisées : abdominale (vessie pleine) et endovaginale (vessie vide). L’examen échographique précise la topographie du ou des fibromes, leur taille, leur structure, le type de fibrome et l’éventuelle déformation de l’utérus. Il aide également au diagnostic différentiel : masse ovarienne, adénomyose (présence anormale de muqueuse endométriale au sein du myomètre), autre tumeur solide utérine, grossesse. Le Doppler, associé à l’échographie, confirme le diagnostic en montrant une zone d’encorbellement du fibrome par un vaisseau. L’échographie 3D fournit quant à elle une cartographie exacte des fibromes.

→ L’hystérographie (radiographie de l’utérus après injection par voie endovaginale d’une substance radio-opaque) a été supplantée par l’échographie dans le bilan initial des fibromes, mais elle permet de pratiquer le bilan de perméabilité tubaire en cas d’infertilité associée.

→ L’hystéroscopie (visualisation de la cavité utérine au moyen d’un endoscope) permet le diagnostic des fibromes sous-muqueux.

→ En cas de mauvaise échogénicité, l’IRM peut être utile. Elle précise la cartographie des fibromes et permet de suspecter les rares transformations sarcomateuses.

→ Une NFS peut mettre en évidence une anémie par carence martiale en cas de saignements abondants.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

Modifications de volume

Les fibromes peuvent rester stables en volume, voire diminuer à la ménopause (en l’absence de traitement hormonal substitutif). Toutefois, l’augmentation de volume est courante. A partir d’un certain volume, ils compriment les organes avoisinants (vessie, uretères, rectum, vaisseaux pelviens) et peuvent se compliquer d’une rétention urinaire (éventuellement à l’origine d’une pyélonéphrite, d’une colique néphrétique ou d’une hydronéphrose) ou d’impériosités mictionnelles, d’une constipation, d’œdèmes des membres inférieurs ou encore d’une sciatalgie par compression nerveuse.

Transformations des fibromes

→ Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé.

→ Nécrobiose aseptique (fièvre, métrorragies, douleurs), consécutive à l’ischémie du fibrome et plus fréquemment observée au cours de la grossesse.

→ Calcification du fibrome, surtout après la ménopause.

→ Hyalinisation du fibrome : les cellules musculaires lisses du fibrome peuvent être remplacées par du collagène.

→ Dégénérescence maligne en léiomyosarcome : elle est exceptionnelle, et le lien entre les deux pathologies est d’ailleurs hypothétique.

Thérapeutique

Comment traiter les fibromes utérins ?

Seuls les fibromes utérins symptomatiques doivent être traités. Le traitement est dans certains cas médicamenteux : il est non curatif et n’excède jamais 6 mois. Les autres alternatives sont la chirurgie radicale ou conservatrice et l’embolisation. Le traitement est fonction, notamment, du nombre et du type de fibromes et du désir de la patiente de préserver sa fertilité.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’Afssaps a fixé en octobre 2004 les dernières recommandations de bonne pratique concernant les traitements médicamenteux du fibrome utérin.

→ Un fibrome asymptomatique ne justifie aucune prise en charge médicale, en dehors du cas de la femme infertile. S’il mesure moins de 10 cm, il ne nécessite pas de surveillance supplémentaire. En revanche, une surveillance gynécologique est nécessaire en cas de fibrome asymptomatique volumineux.

→ Dès que le fibrome est symptomatique, la stratégie diagnostique consiste à évaluer sa taille, son poids et sa localisation, mais aussi à rechercher s’il y en a d’autres.

→ Le fibrome sous-muqueux ne relève jamais d’un traitement médicamenteux mais constitue toujours une indication chirurgicale.

→ Dans le cas de fibromes interstitiels et/ou sous-séreux, le traitement peut être chirurgical (myomectomie, myolyse cœlioscopique, hystérectomie), radiologique (embolisation), médicamenteux, ou combiner plusieurs types de traitements.

→ Il n’y a pas à l’heure actuelle de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes. Les traitements visent à améliorer les symptômes ou à faciliter une intervention chirurgicale.

→ Le traitement médical symptomatique peut faire appel aux progestatifs, aux antifibrinolytiques et aux AINS. Il est toujours de courte durée (< 6 mois).

→ En cas de saignement aigu, on peut faire appel aux œstrogènes par voie orale ou percutanée, à forte dose unique, hors AMM, selon un accord professionnel.

→ Le traitement médical préopératoire, visant à corriger une anémie et/ou à réduire la taille du fibrome, fait appel aux analogues de la Gn-RH, sur une durée de traitement limitée à 3 mois, et au fer en cas d’anémie ferriprive.

Fibromes et contraception

→ Un fibrome ne contre-indique pas la mise en route ou la poursuite d’une contraception orale. En effet, il n’y a pas actuellement d’arguments qui laissent accroire que cette dernière favoriserait l’apparition ou la croissance des fibromes.

→ Le stérilet est formellement contre-indiqué en cas de fibrome sous-muqueux.

Fibromes et THS

Si le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut entraîner la croissance des fibromes, cette croissance, en revanche, ne semble pas accompagnée de signes cliniques. Le fibrome ne contre-indique donc pas l’instauration d’un traitement hormonal substitutif (THS).

LES TRAITEMENTS

Les traitements non médicamenteux

Ils sont principalement indiqués en cas de saignements incontrôlables, d’infertilité, de fortes douleurs abdominales ou pelviennes.

Les techniques conservatrices

L’embolisation

→ L’embolisation permet de détruire les fibromes sans les enlever. Elle n’est pas recommandée pour traiter les fibromes sous-muqueux ou sous-séreux pédiculés, mais bénéficie d’un consensus de recommandations chez les femmes polymyomateuses.

→ Pratiquée sous anesthésie locale par un radiologue interventionnel, l’embolisation consiste à obstruer le plexus artériel irriguant l’utérus grâce à des microparticules synthétiques injectées via une petite ouverture pratiquée au niveau de l’aine. Le fibrome, qui ne reçoit plus d’oxygène ni de nutriments, perd environ 50 % de son volume.

→ Cette pratique peut être préopératoire, pour faciliter un geste, ou définitive. Bien que douloureuse, c’est une technique moins pénible que la myomectomie. Une hospitalisation de 24 à 48 heures et une convalescence de sept à dix jours sont suffisantes avant de pouvoir reprendre une activité normale.

→ L’embolisation peut induire des altérations de la fonction ovarienne.

La myomectomie

→ C’est une technique chirurgicale qui vise à retirer uniquement les fibromes et à conserver l’utérus. Elle peut se pratiquer par voie vaginale ou abdominale.

→ La voie vaginale sous hystéroscopie est indiquée en cas de fibromes sous-muqueux, petits (inférieurs à 4 cm en général) et pédiculés. L’hystéroscopie se fait grâce à un instrument pourvu d’une petite lampe et d’une caméra vidéo que le chirurgien insère dans l’utérus par le vagin et le col utérin. Cette intervention ne nécessite pas d’incision. Les fibromes sont extraits par un résecteur (on parle de résection hystéroscopique) après avoir dilaté le col au moyen de bougies.

→ Par voie abdominale, on peut procéder par cœlioscopie (pour les fibromes sous-séreux ou interstitiels de taille ≤ à 8 cm et de nombre inférieur ou égal à 2) ou par laparotomie (dans les autres cas) avec incision de la paroi abdominale et de l’utérus.

• La myomectomie laisse un utérus « cicatriciel », fragilisé par l’intervention. Elle peut être responsable d’adhérences autour des trompes ou de synéchies qui peuvent entraver une grossesse. Ces adhérences seraient moins fréquentes par cœlioscopie que par laparotomie.

→ La myomectomie s’effectue en général sous rachianesthésie ou sous anesthésie générale ; elle requiert une hospitalisation de 12 à 24 heures et peut nécessiter un mois de convalescence.

→ La myomectomie ne constitue pas toujours une solution définitive. Dans 15 % des cas, d’autres fibromes apparaissent et, dans 10 % des cas, on interviendra de nouveau par chirurgie.

La myolyse cœlioscopique

→ Pratiquée sous anesthésie générale, cette technique, douloureuse, consiste à diminuer la taille des fibromes par cautérisation au moyen de radiofréquence ou de tirs au laser YAG, sous contrôle endoscopique. Les fibromes sont dévascularisés.

→ Les patientes peuvent, dans la plupart des cas, rentrer chez elles le jour même et la convalescence dure une quinzaine de jours.

→ La myolyse est une technique pouvant léser l’endomètre, rendant plus difficiles de futures nidations embryonnaires.

L’hystérectomie

C’est un acte chirurgical radical qui conduit à l’ablation de l’utérus chez des patientes ne souhaitant plus de grossesse. Elle est essentiellement indiquée en cas fibromes volumineux entraînant des métrorragies et des syndromes de compression. Elle est réservée aux cas les plus compliqués, lorsqu’il n’existe pas d’autres alternatives thérapeutiques.

→ L’hystérectomie peut être partielle (conservation du col de l’utérus) ou totale (ablation du corps et du col de l’utérus), voire être accompagnée d’une annexectomie (ablation des trompes et des ovaires). Elle nécessite une anesthésie locale ou générale et peut être réalisée par voie abdominale (le plus souvent par laparotomie, ou par cœlioscopie, si la taille de l’utérus le permet), ou par voie vaginale.

→ Une hystérectomie requiert 3 à 7 jours d’hospitalisation et au moins quatre semaines de convalescence.

Les traitements médicamenteux

Le choix du traitement dépendra du souhait de contraception de la patiente et de l’importance des saignements.

Traitement symptomatique

Les traitements symptomatiques ne réduisent pas le volume des fibromes et n’empêchent pas leur croissance.

Les progestatifs

Du fait de leur action antiestrogène, les progestatifs n’agissent que sur la diminution des saignements et sur la composante œdémateuse périfibromateuse.

La seule indication thérapeutique des progestatifs dans les fibromes utérins est la prise en charge des pathologies utérines fonctionnelles endométriales associées aux fibromes telle l’hyperplasie endométriale responsable du saignement. Les progestatifs seront prescrits sur une durée de 3 à 6 mois.

→ Une pratique médicale, ne figurant pas dans les recommandations de l’Afssaps, consiste à avoir recours aux contraceptifs hormonaux (pilule progestative, stérilet libérant progressivement un progestatif, à l’instar de Mirena) afin de diminuer les ménorragies.

→ Effets indésirables : les effets indésirables possibles des progestatifs sont une aggravation d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs et, plus rarement, une prise de poids, une insomnie, des troubles gastro-intestinaux ou des atteintes hépatiques (ictère cholestatique, prurit). En cas de récidive ou d’hémorragies fonctionnelles non résolues, il convient de réévaluer le type de prise en charge au long cours (médicale ou chirurgicale).

→ Interactions : les inducteurs enzymatiques (antiépileptiques barbituriques,anticonvulsivants, griséofulvine, rifampicine) diminuent l’efficacité des progestatifs et peuvent ainsi justifier d’adapter la posologie de ces derniers et de renforcer la surveillance clinique de leur efficacité. Il est à noter que l’association des progestatifs (lynestrénol en particulier) au millepertuis est contre-indiquée lorsque ceux-ci sont utilisés comme contraceptifs.

Les antifibrinolytiques

Les antifibrinolytiques comme l’acide tranexamique sont efficaces, par leur action antihémorragique, sur les ménorragies fonctionnelles et sont prescrits pendant le saignement.

→ Effets indésirables : la tolérance est bonne. Quelques rares cas de troubles digestifs, de malaises hypotensifs ou de convulsions ont toutefois été rapportés.

L’acide méfénamique

L’acide méfénamique, de par son action anti-inflammatoire et antalgique, a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement des ménorragies fonctionnelles. Il est prescrit dès le premier jour des règles et le traitement n’excède pas 5 jours.

→ Effets indésirables : les AINS peuvent induire des troubles digestifs (diarrhées, nausées, gastralgies, voire hémorragies digestives) – dont l’incidence peut être diminuée par une administration préférentielle au cours des repas – mais aussi des réactions d’hypersensibilité (rash, asthme, choc), des atteintes rénales, des effets centraux (vertiges, somnolence, nervosité, céphalées).

→ Interactions : l’acide méfénamique est déconseillé en association avec les autres AINS ou l’aspirine (majoration du risque ulcérogène), avec les anticoagulants (majoration du risque hémorragique), avec le lithium (risque d’élévation de la lithiémie) et avec le méthotrexate à forte dose (majoration de la toxicité hématologique du méthotrexate).

Traitement préopératoire

Les analogues de la Gn-RH

Grâce à leur action hypo-œstrogène, trois agonistes de la Gn-RH sont actuellement commercialisés avec l’indication « traitement préopératoire des fibromes utérins associés à une anémie (avec un taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 8 g/dl) et/ou dans le cas où une réduction de la taille du fibrome est nécessaire pour faciliter ou modifier la technique opératoire ». Ils augmentent le taux d’hémoglobine préopératoire et diminuent les pertes sanguines peropératoires.

En effet, après une phase initiale de stimulation de l’axe hypophyso-ovarien, les analogues de la Gn-RH provoquent en deux semaines une « castration chimique », par rétrocontrôle négatif, et une aménorrhée (souvent observée après le premier mois de traitement). Ils entraînent une diminution de la taille de l’utérus de 30 à 90 %. La réduction du volume du fibrome apparaît dès 6 à 8 semaines de traitement et l’effet maximal est obtenu au 3e mois de traitement.

Dans les études cliniques, il n’a pas été mis en évidence de bénéfice supplémentaire à continuer ce traitement au-delà de trois mois.

→ Mode d’administration : les analogues de la Gn-RH s’administrent par voie injectable SC ou IM (seulement en IM pour Décapeptyl) à raison de une injection toutes les 4 semaines. Les injections IM doivent être réalisées par une infirmière. Si, en théorie, les injections SC sont réalisables par les patientes ou un membre de leur entourage, le mode de reconstitution, complexe, limite l’administration aux infirmières ou aux médecins.

→ Effets indésirables : ils sont nombreux (réactions allergiques à type d’urticaire, réaction au point d’injection…), ce qui limite l’usage des analogues de la Gn-RH à long terme. Comme ce traitement provoque une ménopause temporaire, il s’accompagne de bouffées de chaleur, de troubles de l’humeur, de sécheresse vaginale, de dyspareunies, d’une diminution de la libido et d’une baisse de la densité osseuse, facteur de risque d’ostéoporose en utilisation prolongée. Cependant, une œstrogénothérapie préventive de l’ostéoporose n’est pas indiqué lors du traitement médicamenteux préopératoire des fibromes par agonistes de la Gn-RH.

Supplémentation martiale

Les fibromes utérins provoquent des saignements abondants pouvant entraîner une anémie ferriprive. Si les mesures hygiénodiététiques sont insuffisantes, un traitement par fer doit être instauré sur une durée minimale de 3 mois pour corriger l’anémie et restaurer les réserves en fer, qui chez l’adulte sont d’environ 1 000 mg. Il est conseillé de prendre le fer à jeun.

→ Effets indésirables

Le fer est responsable de troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation ou diarrhées, coloration des selles en gris-noir) ainsi que de possibles réactions allergiques (rash, urticaire).

→ Interactions

Le fer diminue l’absorption des cyclines, des fluoroquinolones et des hormones thyroïdiennes. Inversement, les topiques gastro-intestinaux diminuent celle du fer. Mieux vaut respecter un intervalle de deux heures entre l’administration du fer et celle de ces autres médicaments.

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

→ La méthode des ultrasons focalisés, déjà pratiquée dans certains CHU, est une technique utilisant un appareil à ultrasons (Focused Ultrasound Surgery) capable d’entraîner une nécrose des tissus à distance, avec repérage et contrôle de la procédure en temps réel par IRM ou par ultrasons (première expérience chez l’homme en 2007). Elle ne nécessite pas d’incision ni d’anesthésie et requiert un temps de récupération très court (1,5 j en moyenne). Cette technique s’adresse à des femmes sans cicatrice abdominale, qui ont un seul fibrome, situé sur la face extérieure de l’utérus.

→ Le traitement par dispositif Gynocclude est actuellement en cours d’évaluation. Cette méthode, non invasive, consiste à clamper les deux artères utérines par voie vaginale, pendant 6 heures sous anesthésie péridurale, pour nécroser les fibromes. Elle permet de diminuer la taille des fibromes et la sévérité des ménorragies. Son grand avantage est de ne pas induire de douleurs, ce qui pourrait permettre d’envisager sa pratique en ambulatoire. Cependant, son efficacité doit être confirmée par des études menées à plus grande échelle.

→ L’espoir médicamenteux repose sur l’utilisation de la mifépristone (RU 486 ou Mifégyne). Cet antagoniste des récepteurs à la progestérone est expérimenté depuis une dizaine d’années dans le traitement des fibromes. Une administration de 5 mg/jour permet d’obtenir une réduction significative du volume utérin et fibromateux et une amélioration de la qualité de vie des patientes. L’efficacité serait comparable à celle des agonistes de la Gn-RH. Les effets secondaires sont des bouffées de chaleur (35 % des cas), une hyperplasie de l’endomètre (25 % des cas) et, plus rarement, une élévation des transaminases (5 % des cas). L’utilisation de la mifépristone pourrait peut-être permettre d’éviter certains traitements chirurgicaux. Cependant, les études réalisées ne portent que sur une durée de traitement de 3 à 12 mois. D’autres essais sur une plus longue période sont donc nécessaires avant de pouvoir proposer la mifépristone dans cette indication et au long cours.

Accompagner le patient

LES FIBROMES VUS PAR LES PATIENTES

Impact sur le quotidien

→ Les ménorragies sont souvent considérées comme le symptôme le plus invalidant. Source de stress, de troubles de l’humeur et de fatigue chez les patientes, elles ont des répercussions sur la vie professionnelle, mais aussi sociale et familiale (loisirs, sorties, sport).

→ Les douleurs ainsi que la sensation de pesanteur pelvienne sont majorées lors de la station debout prolongée. Elles sont généralement calmées par le repos en position allongée. A ceci s’ajoutent parfois des signes liés à la compression des organes avoisinants (troubles urinaires et constipation).

Impact sur la fertilité

Il est souvent difficile d’établir un lien entre la présence d’un fibrome et une cause de stérilité. En général, les fibromes interstitiels ou sous-séreux n’empêchent pas la survenue d’une grossesse. Cependant, les fibromes sous-muqueux peuvent s’accompagner de fausses couches à répétition.

Impact sur la grossesse

→ Dans la majorité des cas, la grossesse se déroule normalement. Mais les modifications hormonales lors de cette période peuvent favoriser une augmentation temporaire du volume des fibromes, à l’origine de douleurs. La surveillance échographique au cours de la grossesse suffit pour évaluer la taille, le nombre et la localisation des fibromes par rapport à la présentation et à l’insertion placentaire.

→ Il existe toutefois quelques complications de la grossesse liées au fibrome : implantation anormale du placenta (placenta prævia, nécessitant une surveillance échographique accrue et un accouchement par césarienne), anomalie de présentation de l’enfant au moment de l’accouchement, augmentation du risque d’accouchement prématuré, ou encore hémorragie de la délivrance plus fréquente liée à une mauvaise rétraction utérine.

Impact sur la vie sexuelle

→ Les fibromes peuvent occasionner des douleurs lors des rapports sexuels.

→ Par ailleurs, certains fibromes nécessitent une ablation de l’utérus, organe symbolique de la fertilité. Cette hystérectomie (qui n’empêche pas les rapports sexuels) peut être mal vécue et conduire à des troubles psychoaffectifs qui se répercutent sur la vie de couple.

À DIRE AUX PATIENTES

A propos de la maladie

→ Rassurer la patiente sur le caractère bénin de cette tumeur musculaire fréquente chez la femme en âge de procréer. Un fibrome asymptomatique ne nécessite pas de suivi particulier en dehors de la surveillance gynécologique annuelle. On constate généralement une involution des fibromes à la ménopause, en l’absence de THS.

→ Les manifestations cliniques du fibrome sont la plupart du temps liées aux pathologies fonctionnelles associées : saignements dus aux lésions endométriales et pouvant entraîner anémie, dysurie, pollakiurie, constipation (dues à une compression vésicale ou rectale), douleurs, dépendant de la taille et de l’évolution des fibromes.

A propos du traitement

→ Un fibrome asymptomatique ne justifie aucune prise en charge.

→ En cas d’expression clinique, les traitements médicamenteux sont toujours de courte durée.

→ Les progestatifs ne suppriment pas les fibromes mais ils permettent de diminuer les saignements.

→ Un antihémorragique, l’acide tranexamique, peut être prescrit ponctuellement en cas de saignements importants.

→ Les agonistes de la Gn-RH sont indiqués en traitement préopératoire des fibromes : ils arrêtent les règles et réduisent le volume des fibromes. Ils s’administrent une fois par mois, pendant 3 mois, par voie sous-cutanée ou intramusculaire selon les spécialités. L’injection IM est obligatoirement pratiquée par une infirmière.

→ Le choix de la méthode chirurgicale dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes.

→ Les fibromes sous-muqueux constituent toujours une indication chirurgicale.

→ Insister sur la nécessité de la correction d’une éventuelle anémie.

A propos des règles hygiénodiététiques

→ Rappeler que la supplémentation en fer doit être associée à certains conseils alimentaires : privilégier les aliments riches en fer (foie, abats, palourdes, lentilles…) et ceux favorisant son absorption (riches en vitamine C…) et, au contraire, limiter ceux la réduisant (thé, café…).

→ Combattre une constipation associée : boire 1,5 à 2 l d’eau par jour, compléter l’apport hydrique d’un peu d’eau d’Hépar et d’un verre de jus d’orange le matin à jeun, privilégier une alimentation riche en fibres (céréales complètes, légumes verts, crudités…), pratiquer si possible un exercice physique régulier (comme la marche à pied), adopter des horaires réguliers pour aller à la selle.

Prévention

→ Lutter contre l’obésité qui apparaît comme un facteur de risque de survenue de fibromes.

→ Orienter la patiente vers une consultation gynécologique en cas de perturbations du cycle menstruel : apparition de ménorragies, de métrorragies, d’une sensation de pesanteur, de douleurs pelviennes ou bien de troubles urinaires (dysurie, pollakiurie) d’origine non infectieuse.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON. Les formes à libération prolongée de Décapeptyl s’administrent uniquement par voie intramusculaire par une infirmière. Il faut prendre contact avec le prescripteur pour qu’il modifie son ordonnance de façon à éviter les erreurs d’administration. Par ailleurs, il convient également de s’assurer que la patiente a bien compris que le traitement est à débuter dans les cinq premiers jours du cycle.

Ordonnance 2 : OUI. Mais pas sans aménager un plan de prise cohérent, en raison d’une interaction entre les deux traitements. Le fer diminue en effet l’absorption intestinale et l’efficacité des hormones thyroïdiennes. Ces dernières s’administrant classiquement le matin à jeun, pour une meilleure biodisponibilité, il faut conseiller à Mme E. de prendre Tardyferon à un autre moment de la journée, avant le déjeuner par exemple.

Mémo délivrance

Sous progestatifs

La patiente sait-elle qu’elle doit réagir face à des signes de thrombose ?

Interrompre le traitement en cas de troubles oculaires (diplopie, baisse de l’acuité visuelle), de céphalées importantes et inhabituelles ou de signes de thrombose veineuse profonde (douleur dans le mollet, induration et perte du ballottement du mollet…).

La patiente suit-elle par ailleurs un traitement inducteur enzymatique ?

Les antiépileptiques, la griséofulvine, la rifampicine et le millepertuis peuvent diminuer l’efficacité des progestatifs et justifier une surveillance clinique rapprochée et une adaptation éventuelle de la posologie des progestatifs.

Sous acide tranexamique

La patiente sait-elle à quelle période du cycle prendre l’acide tranexamique ?

Pendant le saignement uniquement.

Sous acide méfénamique

La patiente sait-elle à quel moment du cycle prendre l’acide méfénamique ?

Dès le premier jour des règles sur une durée inférieure à 5 jours, et au cours des repas, pour prévenir les troubles digestifs.

La patiente est-elle sensibilisée aux nombreuses interactions de l’acide méfénamique ?

Comme avec l’ibuprofène ou l’aspirine, qui peuvent faire l’objet d’une automédication.

Sous analogues de la Gn-RH

La patiente connaît-elle les modalités d’administration ?

→ Une injection par une infirmière dans les 5 premiers jours du cycle, à renouveler toutes les 4 semaines pendant 3 mois au maximum.

→ Enantone LP 3,75 et Gonapeptyl peuvent être administrés en IM ou SC.

→ Décapeptyl LP 3 s’administre uniquement en IM.

Et les modalités de conservation ?

→ Gonapeptyl se conserve au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C.

→ Enantone LP 3,75 et Décapeptyl LP 3 se conservent à température ambiante.

Quels signes doivent alerter la patiente ?

Des saignements survenant au-delà du premier mois de traitement sont anormaux et doivent conduire à une consultation médicale.

Sous traitement à base de fer

Quels sont les conseils à donner à la patiente ?

→ Administration préférentielle le matin à jeun, ou avant le déjeuner.

→ Prendre le fer à distance de certains médicaments (cyclines, quinolones, hormones thyroïdiennes, topiques digestifs).

→ Eviter la consommation importante de thé et consommer des aliments riches en vitamine C.

→ Prévenir la patiente d’une possible coloration noire des selles et d’un risque de troubles digestifs.

MÉNORRAGIES

Augmentation de l’abondance et de la durée des règles.

Le cas

Laurence M. est une patiente qui vient régulièrement à la pharmacie pour ses trois enfants. Lors de son précédent renouvellement de Lutéran, elle avait confié être très fatiguée depuis quelque temps et gênée à nouveau par des règles de plus en plus abondantes. Elle attendait avec impatience son prochain rendez-vous chez la gynécologue pour faire le point.

Plan de prise conseillé

→ Décapeptyl LP 3 mg : une injection intramusculaire toutes les 4 semaines par une infirmière à débuter dans les 5 premiers jours du prochain cycle. La boîte se compose d’un flacon contenant la poudre et d’un autre contenant le solvant : la suspension est à reconstituer juste avant l’injection par l’infirmière.

→ Tardyferon 80 mg : 1 cp à prendre le matin à jeun (ou au cours du repas en cas d’intolérance digestive).

→ Lutéran 5 mg : 2 cp/jour du 5e au 25e jour du cycle, à arrêter à la fin de ce cycle.

MÉTRORRAGIES

Saignements gynécologiques survenant en dehors de la période des règles.

LES CHIFFRES

→ Tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer.

→ Première indication d’hystérectomie en périménopause.

→ Prévalence en augmentation à partir de 30 ans : environ 25 % chez les femmes entre 40 et 50 ans, jusqu’à 50 % des femmes de plus de 50 ans.

→ Fréquence supérieure chez les patientes d’origine africaine : > 50 % chez les femmes de plus de 30 ans.

Fibrome, fertilité et grossesse

→ Les fibromes peuvent être associés à une augmentation du risque d’infertilité et de fausses couches, mais leur responsabilité réelle est difficile à établir. C’est pourquoi la découverte d’un fibrome au cours du bilan d’infertilité ne dispense pas le praticien de réaliser l’exploration complète de ce trouble. En effet, les fibromes seraient responsables de seulement 2 à 3 % des cas d’infécondité. Tout dépend du retentissement du fibrome sur la cavité utérine et sur les trompes de Fallope. Par ailleurs, les traitements chirurgicaux des fibromes peuvent favoriser la formation d’adhérences postopératoires gênant la fécondation.

→ La présence d’un fibrome au cours d’une grossesse nécessite un avis médical mais ne justifie pas la réalisation d’échographies supplémentaires, sauf en cas de position prævia (insertion anormale du placenta sur le segment inférieur de l’utérus). La majorité des grossesses se développant dans un utérus fibromateux se déroule normalement. Les principales complications gravidiques sont des présentations dystociques (siège ou transverse), un risque de décollement placentaire si le site placentaire comporte un fibrome, et un risque d’évolution du fibrome vers la nécrobiose aseptique. Le risque d’accouchement prématuré dépend de la taille et de la localisation du fibrome.

HYDRONÉPHROSE

Distension du bassinet, des calices et du rein par de l’urine suite à la compression des uretères par de fibrome.

LÉIOMYOSARCOME

Tumeur maligne entièrement composée de cellules musculaires lisses.

MYOMECTOMIE

Ablation des fibromes.

MYOLYSE

Dévascularisation des fibromes.

HYSTÉRECTOMIE

Ablation de l’utérus.

Ce qui a changé

→ L’acétate de goséréline (Goséréline), agoniste de la Gn-RH, a été supprimée depuis les recommandations de l’Afssaps d’octobre 2004.

→ Elle est toujours commercialisée sous la dénomination Zoladex mais ne possède pas l’indication dans le traitement préopératoire du fibrome utérin.

RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL

Radiologue spécialisé qui diagnostique et traite les pathologies par voie endovasculaire. Il utilise les moyens offerts par l’imagerie médicale pour guider un geste thérapeutique.

SYNÉCHIES

Adhérences intra-utérines.

Vigilance

Certaines contre-indications absolues au traitement médicamenteux des fibromes doivent être connues du pharmacien :

→ Progestatifs : accidents thromboemboliques en évolution, altération grave de la fonction hépatique.

→ Acide tranexamique : antécédents thromboemboliques veineux ou artériels, insuffisance rénale grave.

→ Acide méfénamique : grossesse (> 5 mois), antécédents d’allergie ou d’asthme induits par les AINS ou l’aspirine, insuffisances rénale ou hépatique sévères, ulcère gastroduodénal en évolution.

→ Acétate de triptoréline : grossesse, ostéoporose.

→ Fer : anémie normo- ou hypersidérémique, hémochromatose.

Point de vue

« Planifier rapidement les grossesses en cas de fibromes nécessitant un traitement »

Sur le plan psychologique, comment les femmes vivent-elles une hystérectomie ?

Certaines le vivent bien : il s’agit de femmes qui ont réalisé leur projet de famille, eu tous les enfants qu’elles souhaitaient, et qui sont « en bout de course », ayant tout essayé en matière de traitements et souffrant d’importants saignements et de douleurs. Dans ce cas, ce sont même elles qui demandent l’intervention ! Pour d’autres, en revanche, c’est beaucoup plus dur. Par exemple, une de mes patientes de 45 ans, qui, du fait des aléas de sa vie amoureuse quand elle était jeune, n’avait pas eu d’enfants. Puis les fibromes sont apparus, avec leurs traitements successifs, et enfin l’hystérectomie… Elle était effondrée !

Quel rôle les pharmaciens peuvent-ils jouer dans la prise en charge des fibromes ?

Il est important de conseiller à une femme porteuse de fibromes symptomatiques de planifier rapidement ses grossesses, car la poursuite évolutive de la maladie fibromateuse et les traitements chirurgicaux peuvent y être une entrave. En effet, toutes les techniques d’ablation ou de destruction des fibromes peuvent avoir une répercussion sur la fertilité : l’embolisation peut altérer la fonction ovarienne, la myomectomie et la myolyse peuvent être responsables d’adhérences. En outre, une myomectomie augmente légèrement le risque de rupture utérine lors de l’accouchement. La grossesse devient donc une urgence, avant que la situation clinique n’empire avec l’âge. Par ailleurs, si un traitement est nécessaire, il faut orienter la patiente vers des spécialistes compétents en vue d’une exploration complète (réserve ovarienne, évaluation de la perméabilité des trompes par hystérographie, spermogramme du conjoint) pour cerner cette urgence.

DR Xavier Deffieux, chirurgien gynécologue, maître de conférences des universités, et praticien hospitalier à l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart

DYSPAREUNIES

Douleurs lors des rapports sexuels.

Témoignage

VALÉRIE, 38 ANS, COIFFEUSE

« Cela faisait trois ans que les symptômes avaient commencé. Au début, je n’avais pas vraiment fait attention. J’avais bien constaté que mes règles devenaient à chaque fois plus abondantes et douloureuses. Cela durait parfois plus de dix jours, avec même des saignements au cours du cycle. Cela me fatiguait énormément, surtout que je travaille debout toute la journée. Comme je gère mon salon, ce n’est pas facile de m’arrêter. Je devenais irritable avec mon mari et mes deux enfants. Moi qui aimais bien sortir le week-end, il m’arrivait de rester couchée. J’ai dû aussi arrêter le sport. Mon gynécologue m’a indiqué que les saignements étaient dus à des fibromes mais que c’était bénin. J’ai changé de pilule, mais ça n’a pas beaucoup amélioré les choses. Ne voulant pas me faire opérer, j’ai accepté un stérilet à base d’hormones, pour diminuer les saignements, dont m’avait parlé mon gynéco. Pour le moment, je suis très satisfaite du résultat. Je suis beaucoup moins fatiguée et j’ai pu reprendre le sport avec mes amies. Si ça peut rester comme cela, c’est très bien. Pour l’opération, on verra plus tard. »

Question de patientes « On m’a récemment diagnostiqué un fibrome de petite taille. Y a-t-il un risque d’évolution vers un cancer ? »

Non. Le fibrome est une lésion tumorale musculaire bénigne. Il faut cependant être vigilant quant aux manifestations cliniques fréquemment associées au fibrome, telles que les ménorragies, qui peuvent aussi être liées à une autre pathologie comme par exemple un cancer de l’endomètre.

Question de patientes « Puis-je envisager une contraception par stérilet alors que j’ai un fibrome ? »

Cela dépend du type de fibrome. En effet, seuls les fibromes sous-muqueux constituent une contre-indication formelle aux dispositifs intra-utérins, en raison du risque accru des saignements. Par contre, dans les autres cas, le stérilet au lévonorgestrel semble avoir un double intérêt sur le plan contraceptif et sur la prise en charge des ménorragies.

En savoir plus

Les traitements médicamenteux du fibrome utérin Recommandations octobre 2004

www.afssaps.fr

Tous les traitements recommandés en cas de fibrome symptomatique, avec également des situations cliniques particulières (grossesse, infertilité, contraception, stérilet, THS).

Site Fibrome Utérin Infos

www.fibrome-uterin.fr

Lancé en novembre 2009 en partenariat avec la Société française d’imagerie cardiaque et vasculaire, ce site vise à répondre aux grandes questions des patientes sur les différents fibromes, les symptômes, les facteurs de risque et les traitements.

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