L’allaitement - Le Moniteur des Pharmacies n° 2856 du 27/11/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2856 du 27/11/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Mise en route

« Mon lait n’est pas assez nourrissant »

Une jeune maman s’inquiète pour son bébé d’une semaine :

Il pleure beaucoup, j’ai l’impression qu’il a faim. Pourtant je lui donne le sein régulièrement.

Pleure-t-il davantage le soir ?

Oui.

Généralement, les nouveau-nés angoissent quand la luminosité diminue.

- Mais il tète toutes les demi-heures

Le lait maternel se digère très vite et votre bébé cherche peut-être une tétée « câlin ». En dehors de ces dernières, veillez à ce que la succion soit efficace et suffisamment longue pour lui donner le lait de fin de tétée. Il faut aussi bien vider un sein avant de proposer l’autre.

PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION

Mécanismes de la lactation

Pendant la grossesse, le taux élevé de progestérone inhibe l’action de la prolactine sur les cellules sécrétrices du sein. L’expulsion du placenta à l’accouchement fait chuter le taux de progestérone : la lactogenèse est déclenchée. Lors de la succion de l’aréole par le bébé, les sinus galactophores envoient un signal à l’hypothalamus qui déclenche la production de deux hormones hypophysaires : la prolactine et l’ocytocine.

• La prolactine est responsable de la production de lait au niveau des lobules. Au cours d’une tétée, sa sécrétion augmente afin de produire du lait en quantité suffisante.

• L’ocytocine provoque la contraction des muscles entourant les lobules pour éjecter le lait par les canaux excréteurs. Cette hormone peut être plus ou moins stimulée lors d’un stress comme les pleurs du bébé.

Pour initier au mieux l’allaitement, la première tétée doit avoir lieu le plus tôt possible, en salle d’accouchement, car le nouveau-né a un fort réflexe de succion à la naissance.

Les différentes phases du lait et sa composition

Au cours d’une même tétée, la composition du lait évolue. Dans un premier temps désaltérant pour le bébé, il est ensuite rassasiant car plus riche en lipides. Le lait évolue également de façon quantitative et qualitative au cours des semaines afin de s’adapter aux besoins nutritionnels de l’enfant. Le colostrum est le lait sécrété durant quelques jours par la mère, juste après l’accouchement. Très riche en anticorps, en protéines, en facteurs de croissance, en sucres assimilables, en vitamines, en sels minéraux et en acides aminés libres, le colostrum, épais et jaunâtre, répond aux besoins immédiats du nourrisson dans ses premiers jours de vie. Il favorise également l’évacuation du méconium (premières selles du nourrisson). Au bout de quelques jours, le colostrum se fluidifie laissant place à un lait de transition (mélange de colostrum et de lait à maturité) qui devient plus blanc et dont le volume augmente soudain (montée de lait). Le lait de maturité n’est produit qu’après environ 14 jours.

LA TÉTÉE EN PRATIQUE

Trouver son rythme

L’allaitement maternel doit se faire à la demande et n’obéit à aucune règle stricte quant à la fréquence et à la durée des tétées. Le nourrisson alterne les tétées nutritives et les tétées de réconfort, la durée des tétées étant variable (15 à 45 minutes en moyenne). A partir de son 4e jour de vie, il tète en moyenne 8 à 12 fois par jour, avec un intervalle entre 2 tétées souvent irrégulier : apprendre à repérer les signes de faim (fouissement, léchage, le bébé tire et claque la langue) sans attendre que le bébé ne pleure avant de lui donner le sein (la tétée se passe alors souvent mal). Certains enfants tètent un seul sein à chaque fois (changer alors de sein à chaque tétée), ou les 2 (alterner le sein donné en premier), ou encore alternent selon les tétées.

Adopter une bonne position

Pour la mère

La mère doit s’installer confortablement et bien se caler de façon à amener le bébé jusqu’au sein sans se pencher en avant. Une bonne position du bébé permet une succion adéquate et diminue le risque de crevasses et d’engorgement.

Pour le bébé

La tête du bébé doit reposer librement sur l’avant-bras de la maman, son visage est face au sein, son ventre contre le corps de la mère et surtout pas face au plafond. L’oreille, l’épaule et la hanche sont alignées. Il faut également veiller à ce que la lèvre inférieure du nourrisson soit bien retroussée, que sa langue soit en dessous du mamelon et qu’il prenne une grande partie de l’aréole en bouche, tout en vérifiant que la tête soit légèrement penchée en arrière avec le menton près du sein et le nez bien dégagé. A savoir : il est inutile de nettoyer le mamelon avant la tétée.

Repérer les signes d’une tétée efficace

En s’assurant d’abord d’une déglutition régulière et efficace : bruits émis, tempe et oreille qui bougent. Le bébé doit lâcher le sein calme et repu. Dans l’idéal, il mouille 5 à 6 couches par jour d’urine et a au moins, le premier mois, 3 selles par jour, liquides et couleur jaune d’or, voire vertes ou orange. La prise de poids est aussi un bon repère. Il doit prendre environ 500 g par mois les premiers mois.

Répondre au manque de lait

Les insuffisances de lait sont rares (troubles hormonaux, chirurgie mammaire). Il existe d’autres causes susceptibles de diminuer la production de lait comme la fatigue, le stress, la dépression ou une maladie. Mais le plus souvent, le manque de lait survient quand la mère ne fait pas suffisamment téter son bébé ou que la tétée n’est pas efficace. Il est donc essentiel de vérifier la bonne position du nourrisson. Des solutions d’appoint existent :

• En phytothérapie : cônes de houblon et graines de fenouil en tisane, fenugrec et chardon béni en capsules peuvent augmenter la galactogenèse

• En homéopathie : l’association Ricinus communis/Urtica urens (5 CH) à raison de 3 granules 3 fois par jour peut augmenter la sécrétion lactée.

• Galactogil, en granulés est un composé d’extrait de Galega, de malt et de phosphate tricalcique. C’est un médicament utilisé en traitement d’appoint administré à raison de 1 à 2 cuillères à soupe 3 fois par jour dans un verre d’eau, de lait ou de tisane.

AVANTAGES DE L’ALLAITEMENT

Pour le bébé

L’OMS recommande 6 mois d’allaitement maternel exclusif. Difficile à réaliser, cette pratique amène pourtant un réel bénéfice pour la santé de l’enfant. Le lait maternel est un aliment unique qui contient les éléments nutritifs pour sa croissance. Il contient des anticorps qui diminuent le risque d’infections et d’allergie. Et, à plus long terme, l’allaitement préviendrait l’obésité et le diabète à l’âge adulte.

Pour la mère

L’allaitement permet à l’utérus de reprendre sa position plus rapidement grâce aux contractions déclenchées par la lactation. Il diminuerait aussi le risque de certains cancers (seins et ovaires).

Contre-indications

Elles sont rares. La principale est la galactosémie congénitale du bébé qui ne peut pas métaboliser le galactose (composé du lactose). Pour la mère, le VIH, l’insuffisance cardiaque, des maladies graves des reins, du foie ou des poumons contre-indiquent l’allaitement.

ALIMENTATION DE LA MÈRE

Manger et boire davantage ne donne pas une lactation plus abondante. Seule une alimentation équilibrée permet de maintenir une bonne production lactée. Les taux de vitamines D et K dépendent de l’alimentation de la mère d’où un apport médicamenteux chez le nourrisson. Les mamans végétaliennes doivent avoir une supplémentation en vitamine B12. Certains aliments (chou ou ail) donnent un goût au lait qui peut perturber le bébé. L’alcool doit être évité en raison de son passage dans le lait. Thé, café ou sodas à base de cola sont à consommer avec modération.

Incidents de parcours

« J’ai une crevasse sur un sein »

Une maman fatiguée.

J’ai une crevasse sur le sein droit depuis 2 jours. J’utilise un bout de sein mais mon bébé s’énerve et ne veut plus téter.

Mieux vaut essayer de lui donner la tétée sans bout de sein : c’est surtout le début de la succion qui est douloureux, mais vous pouvez prendre du paracétamol. Etalez-vous un peu de votre lait sur la crevasse ?

Non j’ai une crème à base de lanoline mais j’essaye d’en mettre le moins possible.

Vous pouvez en mettre aussi souvent que nécessaire, avant et après chaque tétée, après avoir étalé un peu de votre lait sur la crevasse.

CREVASSES

Elles surviennent principalement en début d’allaitement et sont extrêmement douloureuses, lors de la prise du mamelon par le nourrisson, au tout début de la tétée. La maman hésite alors à donner le sein qui s’engorge. Les crevasses favorisent également les infections.

Etiologies

Elles sont le plus souvent traumatiques :

• mauvaise position du bébé pendant l’allaitement : le mamelon se déforme et une lésion, voire une crevasse, peut apparaître ;

• mauvaise prise en bouche du mamelon : le frein de langue du bébé est quelquefois trop court ;

• usage inadéquat d’un tire-lait : aspiration trop forte, durée de la séance trop importante.

Prévention

Elle est primordiale pour éviter les crevasses.

• S’assurer du positionnement correct du bébé durant la tétée.

• En fin de tétée, il vaut mieux glisser doucement le petit doigt entre les gencives du bébé: celui-ci va alors lâcher le sein de lui-même sans « traction » sur le mamelon.

• Eviter à la fois l’excès d’humidité et la déshydratation de l’aréole et du mamelon :

– à la fin de la tétée, masser le mamelon avec un peu de lait maternel ;

– utiliser des coussinets d’allaitement si nécessaire pour éviter toute macération en veillant à les changer régulièrement pour ne pas les laisser « coller » au mamelon ;

– ne pas nettoyer systématiquement les mamelons avant et/ou après la tétée ;

– ne pas utiliser de sèche-cheveux pour sécher le mamelon, il favorise la déshydratation ;

– une douche quotidienne avec un syndet est suffisante.

Traitement

• L’application de lait maternel sur la crevasse, à la fois cicatrisant, désinfectant et gras, est le premier geste à conseiller.

• Proposer un corps gras qui apaise et hydrate. La lanoline pure 100 %, donc non allergisante, peut être utilisée plusieurs fois par jour (Lansinoh, Purelan 100, Prelan…). Elle ne nécessite pas de rinçage entre les tétées.

• Porter éventuellement des coquilles d’allaitement durant la journée : elles permettent à l’air de circuler et limitent la pression du soutien-gorge. Le lait recueilli dans la coquille d’allaitement doit être jeté.

• Commencer la tétée avec le sein le moins douloureux.

• Appliquer du froid sur le mamelon douloureux après la tétée (effet anesthésiant), et laisser les seins à l’air libre le plus souvent possible.

• Conseiller un bout de sein en silicone en dernier recours sans en prolonger l’utilisation : la quantité de lait prise par le bébé est généralement moins importante (d’où un risque de diminution de la production de lait).

• En cas de plaie suintante, désinfecter le mamelon et bien rincer.

CANDIDOSE DES MAMELONS

Elle se manifeste par des douleurs intenses à type de brûlures apparaissant quelques secondes après le début de la tétée et persistant toute la tétée et au-delà. Les mamelons sont rose vif. La candidose est souvent liée à la présence d’un muguet chez le bébé.

Etiologies

Le plus souvent le bébé se contamine à l’accouchement suite à une candidose vaginale. La survenue d’une crevasse peut favoriser cette surinfection. Une antibiothérapie, une fatigue, trop ou pas assez d’hygiène peuvent aussi être impliqués.

Traitement

Le bébé et la mère doivent être traités par application locale sur le mamelon et badigeonnage dans la bouche du bébé d’un antifongique (Mycostatine à tout âge ou Daktarin gel buccal à partir de 6 mois sur prescription) pendant 7 à 15 jours. Dans tous les cas, l’allaitement n’est pas interrompu.

Conseils

• Tous les accessoires en contact avec la bouche du bébé ou le lait doivent être stérilisés.

• Bien se laver les mains avant et après chaque tétée.

• Le lait tiré peut être donné au bébé mais il ne peut pas être conservé.

ENGORGEMENT

Il peut survenir dans les semaines qui suivent la naissance du bébé. On observe une augmentation du volume et une tension des seins, accompagnées d’une sensation de chaleur et éventuellement d’une légère fièvre à 38°C.

Etiologies

Après l’accouchement, une congestion vasculaire d’origine hormonale permet d’apporter les nutriments nécessaires à la fabrication du lait et augmente la production lactée.

L’engorgement se produit si les tétées ne sont pas suffisamment fréquentes et efficaces. Le lait s’accumule en cas d’espacement des tétées (nuits prolongées du bébé, séparation du nouveau-né et de sa mère), d’arrêt brutal de l’allaitement ou d’un stress de la mère, obstacle au déclenchement du réflexe ocytocique qui permet l’éjection du lait. En pratique, la maman a l’impression d’avoir trop de lait (il coule souvent tout seul), puis un œdème se forme à l’origine d’une hyperpression dans la glande. Les seins deviennent durs et le lait s’arrête de couler.

Prévention

• Mettre le bébé au sein aussi souvent qu’il le réclame dès les premiers signes d’éveil.

• Vérifier que la succion est efficace avec la déglutition du bébé.

• Ne pas toujours commencer la tétée par le même sein.

• Eviter les vêtements trop serrés, soutien-gorge à armature qui comprime le sein

• Conseiller à la maman de bien se détendre.

• Ne pas sevrer le bébé trop rapidement.

Traitement

• Faire téter le bébé en priorité sur le sein engorgé. Si le sein est trop dur et que le bébé ne peut pas attraper le mamelon, favoriser l’écoulement du lait en procédant à un massage aréolaire. Une douche tiède peut faciliter l’écoulement.

• Après la tétée ou entre les tétées, appliquer du froid.

• Porter une coquille d’allaitement (qui recueille le lait) dans un soutien-gorge assez ample.

• Prendre de l’ibuprofène juste après la tétée, en cures de faible durée.

• A proscrire : la restriction hydrique, les diurétiques, le bandage des seins ou le port d’un soutien-gorge serré : ces mesures ne réduisent pas la stase du lait.

MASTITE

Cette inflammation du sein (autrefois appelée lymphangite) associe œdème et rougeur. Le sein est chaud et douloureux. La mastite fait souvent suite à un engorgement. Des signes généraux (fièvre à 39°C, frissons) sont souvent associés. Elle peut évoluer vers une mastite infectieuse qui peut également survenir après une crevasse ou un portage bactérien (infection à distance le plus souvent par un staphylocoque doré). Repos, tétées fréquentes et prise d’AINS suffisent le plus souvent pour résoudre l’inflammation.

Le traitement antibiotique, pendant au moins 15 jours n’est instauré qu’en cas de persistance au-delà de 48 heures ou de signes de gravité.

Sevrage

« Comment vite sevrer avant une opération ? »

Une jeune maman paniquée, qui a accouché depuis un mois, pose sur le comptoir une boîte de lait en poudre.

Je dois subir une intervention chirurgicale dans 3 jours et j’allaite mon bébé. Puis-je le sevrer en si peu de temps ?

Cela est très difficile en trois jours, de plus vous êtes dans une période stressante pour débuter.

Que me conseillez-vous ?

Si votre hospitalisation est de courte durée, vous pouvez aussi tirer votre lait et reprendre votre allaitement après. Sinon, nous allons voir ensemble comment faire pour sevrer votre bébé

RYTHME DU SEVRAGE

Le sevrage intervient pour des raisons diverses. Souvent lié à des contraintes maternelles (reprise du travail), il est exceptionnel qu’une maladie ou un traitement médicamenteux nécessite un sevrage brutal. Dans ce cas, une administration de Parlodel 2,5 mg (bromocriptine) peut être nécessaire pour inhiber la lactation. Lorsque cela est possible, il faut prévoir un minimum de quinze jours à trois semaines pour sevrer un nourrisson. Celui-ci doit s’habituer à un nouveau goût et à une nouvelle façon de téter.

Pour un sevrage progressif, l’idéal est de supprimer une tétée dans la journée tous les trois à quatre jours. Cette diminution est confortable pour les seins et évite les engorgements.

La première tétée à remplacer est celle où la production lactée est la moins abondante, en général en fin d’après-midi. Il faut garder ce rythme pendant trois à quatre jours (ou plus), puis remplacer une seconde tétée qui permettra d’alterner un rythme tétée/biberon.

La suite du sevrage se fait de façon à ne garder que les tétées du matin et du soir. Pour arriver au sevrage total, on élimine la tétée du soir, puis celle du matin. En mettant moins le bébé au sein, la poitrine va être moins stimulée et la production lactée va se tarir progressivement. L’adaptation peut durer 2 à 4 jours à chaque palier, d’où la sensation de seins tendus et douloureux durant le sevrage.

QUEL LAIT CHOISIR ?

Pour un nourrisson de moins de 4 mois, chaque tétée sera remplacée par un substitut de lait maternel premier âge. Si le bébé ne présente pas de problème particulier et que ses parents ne souffrent pas d’allergies, un lait premier âge classique est adapté.

Si l’un des parents a des antécédents d’allergies, il vaut mieux conseiller un lait premier âge hypoallergénique. Quand le sevrage se fait chez un enfant de 6 mois et plus, la tétée peut être remplacée par un aliment solide (purée de légumes, compote de fruits) pour diversifier l’alimentation. On pourra aussi remplacer la tétée par du lait de suite ou par son propre lait préalablement tiré.

QUEL MATÉRIEL ADOPTER ?

Par rapport à une tétée, la prise au biberon est plus aisée pour un bébé : il effectue moins de mouvements au niveau de la langue pour obtenir du lait. Celui-ci s’écoule spontanément du biberon.

Si l’enfant possède déjà une sucette en caoutchouc ou en silicone, il est plus facile de lui proposer la même matière pour sa tétine. On conseille fréquemment la silicone en relais d’un allaitement, car il est plus difficile à téter (comme le sein) et sans odeur.

Parmi les formes de tétines (cerise, physiologique, à valve), on conseille la forme physiologique qui se rapproche le plus de la forme du sein. Si le bébé refuse complètement le biberon, on peut lui proposer le lait dans une tasse ou à la cuillère.

Tire-lait

Un tire-lait double pompage, est-ce utile ?

Une maman, avec son bébé de 3 mois, entre à l’officine. Elle doit reprendre le travail dans 1 mois :

- Bonjour, j’ai déjà utilisé un tire-lait manuel pour mon premier bébé mais cette fois je voudrais investir dans un tire-lait électrique. Une amie m’a conseillé un tire-lait double pompage mais je ne suis pas convaincue. C’est un peu rébarbatif !

Au premier abord oui. Mais c’est un gain de temps très important si vous tirez votre lait sur le lieu de travail par exemple. Et de plus, le fait de tirer sur les deux seins en même temps stimule davantage la production de lait.

PRINCIPE

Les tire-lait doivent reproduire le mécanisme de tétée physiologique du bébé avec 30 à 60 cycles de succion par minute à une dépression d’environ 50 à 200 mmHg. Les tire-lait les plus récents possèdent un rythme initial plus rapide pour mimer la cadence accélérée du bébé en début de tétée et déclencher l’éjection du lait. Ils ont également une force d’aspiration facilement réglable afin que la maman ne ressente aucune douleur.

Un tire-lait a de nombreuses indications :

• Occasionnelles ou pour le confort : en remplacement d’une tétée de temps en temps, pour soulager un engorgement, pour stimuler des mamelons plats et ombiliqués ou pour ne pas donner de lait pendant que la mère suit un traitement médicamenteux…

• Régulières et plus ou moins fréquentes : pour stimuler la production de lait lorsque la succion du nouveau-né n’est pas suffisante ou après une période de fatigue, pour faire des réserves (en vue d’une reprise de travail).

• Très fréquentes et sur le long terme : pour mettre en route la lactation lorsque le bébé ne peut téter à la naissance (prématuré, pathologie néonatale) puis entretenir cette lactation sur plusieurs semaines : idéalement la maman doit arriver à obtenir environ 800 ml de lait par jour, volume de lait pris par un bébé d’un mois.

COMMENT BIEN CHOISIR ?

Le choix dépend de la fréquence et de la durée d’utilisation du tire-lait.

Tire-lait manuel

Pour une utilisation occasionnelle.

• Avantages : léger, silencieux, peu encombrant, peu onéreux (ils sont uniquement à l’achat).

• Inconvénients : le mouvement répétitif de la main pour créer l’aspiration peut être fatigant et douloureux : les modèles « à manette » (Isis d’Avent, Harmony de Medela, Tire-Lait Ameda Une Main…) sont plus confortables à utiliser que ceux à piston (Manuel à piston de Medela).

Tire-lait électrique à l’achat

Ces tire-lait sont recommandés dès que la maman est amenée à tirer son lait quotidiennement.

• Avantages : confort d’utilisation, pompage efficace.

• Inconvénients : plus ou moins volumineux et bruyants, coût variable selon les modèles.

Tire-lait électrique à la location

Ces modèles sont adaptés à une utilisation intensive (jusqu’à 6 à 8 fois dans la journée) et de longue durée.

• Avantages : durée de vie longue, location remboursée LPPR (voir encadré p. 10).

• Inconvénients : volumineux et souvent bruyants.

Simple ou double pompage

L’intérêt du pompage des deux seins est double : gain de temps (en particulier si jumeaux) et meilleure stimulation de la production de lait.

• Avantage : un kit double pompage permet de tirer le lait aux deux seins en 20 minutes environ au lieu de 15 environ pour vider un seul sein.

• Inconvénient : certaines mamans sont « rebutées » par le principe du double pompage.

Téterelle adaptable

La téterelle doit pouvoir s’adapter au mamelon pour vider le sein de manière optimale sans provoquer de douleurs. Il est possible que la taille du mamelon évolue au fur et à mesure de l’allaitement : Ameda et Medela proposent différentes tailles de téterelle. Des réglettes jetables sont prévues pour mesurer la taille du mamelon. Il n’y a qu’une seule taille pour les téterelles Kitett mais un embout souple en silicone peut s’y adapter pour plus de confort (voir tableau page 9).

Autres critères

Les tire-lait électriques peuvent fonctionner sur pile ou sur secteur. Certains ont également un adaptateur permettant le branchement sur l’allume-cigare de la voiture. Les biberons Ameda, Avent et Medela ne contiennent pas de bisphénol A.

EN PRATIQUE

• Se laver les mains avant la séance.

• Etre détendue et prendre son temps : le stress inhibe le déclenchement de l’éjection du lait.

• S’isoler, penser ou regarder une photo du bébé déclenche le réflexe d’éjection. Il est conseillé de reproduire chaque jour le même environnement pour tirer le lait (pièce, fauteuil, musique douce…) : ceci permet un « conditionnement » qui facilite le recueil du lait.

• Avec un tire-lait manuel, débuter le pompage à une fréquence élevée pour initier l’éjection.

• Avec un tire-lait électrique, débuter avec la force d’aspiration la plus basse si le réglage est possible.

• L’expression du lait ne doit jamais être douloureuse. Interrompre la séance si c’est le cas. Vérifier que la téterelle est bien adaptée à la taille du mamelon.

• L’entretien de toutes les parties en contact avec le lait se fait avec de l’eau et du savon ou du liquide vaisselle. Le passage au lave-vaisselle à 65°C est possible. Ne pas essuyer.

CONSERVATION DU LAIT

Une fois tiré, le lait peut être conservé dans un récipient en verre (ou en plastique rigide).

• A la maison, biberons spécifiques, sachets pour lait maternel (Avent, Medela…) ou pots avec couvercles (Avent, Nuk) peuvent être utilisés pour le stockage. Ne remplir le récipient qu’au 3/4 et noter la date. La remontée d’une couche de crème en surface est normale.

• Si l’on n’est pas chez soi, prévoir un sac isotherme ordinaire avec un pain de glace à défaut d’un sac de transport spécifique pour lait maternel avec compartiment isotherme (type CityStyle de Medela). Idéalement ne pas excéder une heure de transport.

Durée de conservation

Le lait qui vient d’être tiré peut se conserver 4 heures à température ambiante (voire plus selon certaines sources) et 48 heures au réfrigérateur. Une étude récente en service de néonatalogie montre même que le lait se conserve sans modifications notables quatre jours au réfrigérateur à 4°C. Le lait maternel peut se conserver au congélateur durant six à douze mois (source : Leche League). Congeler de préférence de petites quantités de manière à ne décongeler que les portions nécessaires.

Congélation

Si le lait est destiné à être congelé, le mettre quelques heures au réfrigérateur auparavant.

La décongélation doit se faire de préférence par un passage une nuit au réfrigérateur. Un lait décongelé placé au réfrigérateur doit dans tous les cas être consommé dans les 24 heures. Sinon il doit être jeté. Le lait décongelé a souvent une odeur spécifique, moins agréable, qui peut rebuter le bébé.

Une fois réchauffé au bain-marie ou au chauffe-biberon, le lait doit être utilisé dans la demi-heure. Eviter le micro-ondes.

Médicaments et allaitement

Puis-je associer antibiotique et allaitement ?

Une jeune maman, inquiète, entre dans l’officine.

Je dois prendre Monuril pour une infection urinaire.Le médecin me dit de cesser d’allaiter quelques jours, le pédiatre non…

-  A priori, poursuivre votre allaitement ne pose pas de problème. Pour s’en assurer, je vais appeler un centre de référence des médicaments au cours de l’allaitement.Le centre confirme la compatibilité de l’allaitement avec la fosfomycine.

J’ai quand même peur que mon lait contiennele médicament.

Rassurez-vous, ce produit passe très peu dans le lait. De plus, 90 % de la dose est éliminée au bout de 6 heures environ. Prenez-le après la tétée et avant la plus grande période de sommeil de votre fils.

LES RISQUES

Passage dans le lait

Les médicaments diffusent du plasma de la mère vers le lait essentiellement de manière passive, selon un gradient de concentration. Le passage est influencé par plusieurs facteurs :

- Les concentrations plasmatiques maternelles variables selon la posologie et la voie d’administration. Plus élevées par voie intraveineuse qu’orale, elles sont parfois négligeables lors d’administrations locales.

- La composition du lait : la teneur en lipides, plus importante dans le lait mature que dans le colostrum, augmente avec la vidange du sein durant une tétée.

- Les propriétés pharmacophysiques des molécules : le passage dans le lait est important si la liaison aux protéines plasmatiques et le poids moléculaire sont faibles et si la liposolubilité et la demi-vie sont élevées.

- Le délai entre la prise et la tétée : plus la tétée est proche du pic de concentration plasmatique, plus la quantité dans le lait est importante.

- Des capacités d’élimination qui sont limitées chez le jeune enfant de moins de 6 mois.

Influence sur la sécrétion lactée

Elle peut être diminuée par les dérivés de l’ergot de seigle qui inhibent la libération de la prolactine, les œstrogènes, les prostaglandines E2, certains antihistaminiques et la pseudo-éphédrine. Elle est stimulée par les antagonistes dopaminergiques : le métoclopramide, la dompéridone ou certains neuroleptiques (sulpiride, rispéridone…).

La toxicité potentielle de la substance

Elle correspond aux effets secondaires possibles observés chez l’enfant directement traité. La toxicité varie selon le profil pharmacologique de la substance : troubles digestifs avec certains antibiotiques, hypoglycémie et bradycardie des bêtabloquants, somnolence, dépression respiratoire, troubles de la succion avec les benzodiazépines. Une sensibilisation responsable d’allergies ultérieures est également possible.

LES PRINCIPES DE PRÉCAUTIONS

• Ne traiter que si c’est nécessaire et sur une durée la plus courte possible.

• Eviter l’automédication et les associations de principes actifs.

• Préférer les médicaments commercialisés de longue date et ceux utilisés en pédiatrie.

• Eviter les formes retard et celles à libération prolongée.

• Privilégier les molécules à demi-vie courte ou celles avec une forte liaison aux protéines plasmatiques.

• Surveiller l’enfant en cas de diarrhée, de refus d’alimentation, de somnolence…

• Un produit utilisable en pédiatrie est, sauf toxicité importante du produit, utilisable chez une mère qui allaite.

QUAND LE TRAITEMENT S’IMPOSE

L’arrêt de l’allaitement, vécu comme un échec pour la mère, est le plus souvent le fait d’ignorance. Il doit être pesé et documenté, après avis spécialisé (en contactant par exemple le CRAT).

Traitements chroniques

Le traitement doit parfois être adapté mais il est rare qu’aucune alternative n’existe. L’enfant doit être suivi pendant le traitement (selon les cas : dosages sériques, suivi biologique, apparition d’effets indésirables…).

Hypertension artérielle

Elle est fréquente en post-partum. Certains bêtabloquants peuvent être utilisés en surveillant l’apparition d’une dépression respiratoire, d’une hypoglycémie, d’une bradycardie, de somnolence. Les molécules de premier choix sont le labétalol, le métoprolol et le propranolol. Les inhibiteurs calciques sont considérés compatibles, en particulier les mieux étudiés : nicardipine, nifédipine, diltiazem et vérapamil (en attendant 4 heures avant la tétée suivante pour ce dernier). Les diurétiques de courte durée d’action (hydrochlorothiazide, spironolactone, furosémide) diminuent la lactation et n’ont pas d’indication dans l’allaitement. Les antagonistes de l’angiotensine II et les IEC, responsables d’hypotension de l’enfant, sont rarement indiqués.

Anxiété et insomnies

Les sédatifs et anxiolytiques passent dans le lait à des degrés variables. Le risque par rapport au bénéfice doit être pesé. On utilise les posologies les plus basses et le traitement le plus court possible. Les recommandations optent pour le zolpidem sur une courte période.

Dépression

Environ 15 % des mères qui allaitent ont une dépression post-partum. On préfère les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, notamment la sertraline et la paroxétine. La fluoxétine, à demi-vie plus longue, peut être utilisée à posologie inférieure à 20 mg. Eviter le citalopram (risque d’excitation ou de somnolence de l’enfant).

Epilepsie

Les concentrations plasmatiques d’anticonvulsivants chez les enfants allaités par des mères traitées peuvent être assez importantes en fonction des molécules et même atteindre des taux thérapeutiques (c’est en particulier le cas pour la lamotrigine pour laquelle l’allaitement est franchement déconseillé). Il est donc le plus souvent préférable de ne pas allaiter en cas de traitement maternel par anticonvulsivant. Si la patiente allaite tout de même, l’état de l’enfant (sédation, baisse de succion, stagnation staturo-pondérale…), voire quand cela est possible les taux plasmatiques de l’anticonvulsivant chez l’enfant, seront surveillés.

Diabète

Les insulines, au poids moléculaire élevé, ne passent pas dans le lait et sont le traitement de choix quel que soit le type de diabète. Parmi les antidiabétiques oraux, l’acarbose et la metformine semblent utilisables.

Asthme et allergies

Parmi les antihistaminiques, seuls les anti-H1 récents (cétirizine, desloratadine, fexofénadine, lévocétirizine et loratadine) peuvent être prescrits pendant l’allaitement. Les bronchodilatateurs bêta-2-stimulants et les corticoïdes inhalés ne posent pas de problème. Les vasoconstricteurs et le bromure d’ipratropium (accumulation forte dans le lait des bromures) sont évités. La pseudo-éphédrine est compatible mais il faut prévenir du risque de diminution de la lactation.

Pathologies thyroïdiennes

La lévothyroxine, fortement liée aux protéines plasmatiques, peut être utilisée. Le propylthio-uracile est également administrable.

Maladies rhumatismales inflammatoires

Les AINS, le paracétamol, les corticoïdes, les antimalariques (chloroquine et hydroxychloroquine) et la sulfasalazine sont utilisés couramment. L’azathioprine, la ciclosporine, le méthotrexate et les antagonistes du TNF sont évalués au cas par cas.

Sevrage aux opiacés

Pour la méthadone et la buprénorphine, le taux lacté est dépendant de la dose maternelle. La situation est appréciée au cas par cas.

Traitements aigus

Infections

La majorité des antibiotiques est compatible. C’est le cas notamment des bêtalactamines et des macrolides aux posologies habituelles, des antituberculeux (isoniazide, rifampicine et éthambutol) et des aminosides, non absorbés par la muqueuse digestive de l’enfant. Sont utilisés avec précaution : les fluoroquinolones (lévofloxacine, ofloxacine ou norfloxacine) avec surveillance des troubles digestifs de l’enfant et les sulfamides qui peuvent interférer avec la bilirubine et sont donc évités chez les prématurés, les nouveau-nés et enfants qui ont ou ont eu un ictère. Les tétracyclines, dont l’impact sur les os et la dentition est connu, sont évitées. Les antifongiques sont utilisables localement, le fluconazole et l’itraconazole par voie orale, notamment en cas de candidoses mammaires résistantes.

Douleurs

Le paracétamol reste le médicament de choix mais certains AINS sont aussi utilisés sur de courtes durées (diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène). A éviter la première semaine post-partum (risque hémorragique du nourrisson), l’aspirine peut ensuite être utilisée ponctuellement. Les morphiniques, excrétés en faible quantité dans le lait, peuvent être utilisés pour une courte période et à dose modérée (risque de sédation). La codéine peut provoquer des intoxications chez le nourrisson.

Examens

Les produits de contraste iodés et les sels de gadolinium (Magnevist étant le mieux étudié) ne nécessitent pas d’interruption de l’allaitement. Les radio-isotopes (gallium, iode, fluor…) nécessitent une interruption de l’allaitement, le plus souvent de 12 à 24 heures mais peuvent atteindre plusieurs semaines, ce qui peut impliquer le sevrage définitif.

ADAPTER LES TÉTÉES

Délai de prise

Quand le médicament est à demi-vie courte, administrer le médicament juste après la tétée ou avant la plus longue période de sommeil de l’enfant permet de réduire son exposition. S’il est à administration unique, remplacer la tétée suivante par un biberon de lait tiré préalablement permet de diminuer encore l’exposition.

Arrêt provisoire

Si cette solution est rendue nécessaire, remplacer les tétées par des biberons de lait industriel ou de lait maternel tiré avant traitement. Pour entretenir la lactation pendant le traitement, le lait doit être tiré à la même fréquence que les tétées puis jeté. On estime que le médicament est éliminé au bout de 5 demi-vies après la dernière prise.

Interview Dr Anne Henrot Pédiatre et chef de service du lactarium du CHRU de Tours

« Le lactarium aux bébés les plus fragiles »

Le Moniteur : A qui destine-t-on en priorité le lait collecté au lactarium ?

Anne Henrot : Aux bébés les plus fragiles. Sont concernés essentiellement les prématurés, qui ont un risque majoré de complications digestives, et les nouveau-nés proches du terme avec une intolérance digestive ou un retard de croissance intra-utérin sévère. Le lait recueilli est rarement donné en l’état. Nous l’enrichissons le plus souvent, après sa pasteurisation, avec un mélange de glucides, de protéines et de sels minéraux.

Quelles sont les différentes étapes du recueil de lait ?

La maman donneuse se soumet à un entretien médical, pour détecter ses facteurs de risque, et à des tests sanguins de dépistage. Nous effectuons une sérologie HIV, hépatites B et C et HTLV. Nous effectuons ensuite un contrôle bactériologique sur le lait collecté avec une numération de la flore aérobie totale et du staphylocoque doré. Le lait est ensuite pasteurisé, puis nous répétons les tests bactériologiques sur les lots. Le lait est détruit en cas de contrôle bactériologique positif. Le lait se conserve congelé, pendant au maximum 4 mois, ou lyophilisé pendant au maximum 18 mois. Une prescription médicale est nécessaire pour la délivrance du lait.

Quels changements induit le décret du 13 juillet 2010 sur les lactariums ?

L’autorisation d’installation des lactariums est désormais délivrée par les agences régionales de santé qui ont pris le relais des préfectures. Les lactariums seront ainsi mieux répartis sur le territoire. Ce décret régit aussi les missions et les conditions de fonctionnement des lactariums afin que les pratiques soient rigoureuses et harmonisées.

Plus d’informations : Association des lactariums de France, tél : 01 40 44 39 14.

La tétée idéale

• De bonnes conditions : endroit calme, sans stress ni pour la mère ni pour le nourrisson.

• Le bébé doit être nourri à la demande, aussi souvent et aussi longtemps qu’il le désire.

• Une position confortable pour la mère.

• Une bonne posture également pour le bébé : son visage face au sein, et son ventre contre le corps de sa mère, bouche grande ouverte, langue sous le mamelon et lèvre inférieure retroussée.

• Du matériel pour accompagner l’allaitement si nécessaire : coussinets d’allaitements ; coquilles d’allaitement en cas d’engorgement ou de crevasses ; bouts de seins en cas de crevasses ; tire-lait si besoin.

Une tétée efficace est une tétée qui laisse le nourrisson rassasié et serein. Veiller à une prise de poids régulière et des selles fréquente.

Un sevrage en douceur

• Idéalement, un sevrage progressif se fait en un minimum de 15 jours.

• Supprimer les tétées, une à une, environ tous les 3 ou 4 jours, en commençant par la tétée la moins abondante et en terminant le sevrage par la tétée du matin. w Le lait de remplacement est fonction de l’âge du nourrisson, du terrain (allergies, reflux…).

• Le silicone est généralement la matière de prédilection des tétines lors du sevrage mais ce n’est pas une règle absolue : c’est le nourrisson qui choisit ! Il en est de même pour la forme de la tétine, la forme physiologique étant la plus proche du sein maternel.

Les incidents de parcours

Crevasses

• Vérifier le bon positionnement de la mère et du bébé.

• Appliquer du lait maternel sur la crevasse, avec éventuellement de la lanoline pure 100% entre les tétées et du froid pour soulager.

• Utiliser si nécessaire des bouts de sein.

• Commencer par faire téter le sein le moins douloureux et prendre du paracétamol si nécessaire.

Candidose des mamelons

• Application d’un antifongique local sur le mamelon de la mère et dans la bouche du nourrisson.

• Poursuivre l’allaitement.

• Stériliser le matériel susceptible d’être contaminé.

• Bien se laver les mains avant et après les tétées.

Engorgement

• Donner le sein le plus souvent possible, et plus particulièrement le sein engorgé.

• Pratiquer un massage aréolaire.

• Utiliser des coquilles d’allaitement.

• Appliquer du chaud avant la tétée.

• Prendre de l’ibuprofène, si besoin, en cures courtes.

En parler avant la naissance

Le choix de l’allaitement est en général pris bien avant l’accouchement et c’est pendant la grossesse qu’il faut en parler et questionner la future maman. En 2007, 66 % des femmes nourrissaient leur bébé à la naissance contre 55 % en 2005, mais l’allaitement est trop souvent interrompu dès les premiers obstacles. Informer avant l’accouchement, répondre aux questions pratiques et se positionner comme recours privilégié en cas de problème ne peut que fidéliser cette clientèle amenée à fréquenter la pharmacie par la suite.

Infos clés

- En moyenne, un nourrisson tète 8 à 12 fois par jour les premières semaines, chaque tétée durant entre 15 et 45 minutes.

- Un bon positionnement de la mère et de l’enfant assure un bon déroulement de la tétée.

- Une tétée efficace entraîne une prise de poids d’environ 500 g par mois les premiers mois.

Testez-vous

1. Le nourrisson ne doit pas téter plus de 6 fois par jour les premières semaines.

a) Vrai

b) Faux

2. Le lait le plus nourrissant est celui du début de tétée ?

a) Vrai

b) Faux

3. Les nourrissons allaités doivent être supplémentés en :

a) Vitamine D

b) Vitamine K

c) Vitamine B12

d) Aucun supplémen

Réponses :

1. b ; 2. b ; 3. a, b.

Infos clés

- La mauvaise position du bébé au sein est la principale cause de crevasse du mamelon.

- Il est nécessaire de poursuivre l’allaitement en cas de sein douloureux.

- Dans tous les cas, consulter en cas de signes infectieux (écoulements purulents, fièvre importante).

Testez-vous

Vrai ou faux

1. En cas de crevasses, il faut systématiquement utiliser un bout de sein

2. En cas de candidose du mamelon, le bébé ne doit pas téter le sein atteint 3. En cas d’engorgement, une douche chaude peut faciliter l’écoulement du lait

4. L’ibuprofène est déconseillé en cas d’allaitement

Réponses : 1 : faux, 2 : faux, 3 : vrai, 4 : faux

Testez-vous

1. Pour sevrer un nourrisson allaité, l’idéal est de remplacer par un biberon :

a) Une tétée par jour.

b) Une tétée par jour tous les 3 à 4 jours.

2. Le lait infantile de remplacement doit être :

a) Un lait classique ou un lait HA.

b) Un lait spécifique pour nourrisson allaité.

Réponses: 1. b ; 2. a

Infos clés

- L’idéal est de réaliser le sevrage en 2 à 3 semaines.

- Pour un sevrage progressif, il faut supprimer une tétée tous les 3 à 4 jours.

Infos clés

- Les systèmes électriques à double pompage permettent un gain de temps et une meilleure stimulation de la production de lait.

- Le tire-lait idéal doit permettre de régler le rythme et la force de succion.

- La maman doit se mettre dans les meilleures conditions de détente avant de tirer son lait.

Prise en charge à la location

Les tire-lait électriques sont remboursables à la location, sur la base de la LPPR à 12,07 € par semaine, sur présentation d’une ordonnance émanant d’un médecin ou d’une sage-femme. La durée de la location n’est pas limitée dans le temps. L’ordonnance doit préciser s’il s’agit d’un simple ou double pompage. L’achat de la téterelle, du biberon et du tube de raccordement est remboursé à hdiv de 6,04 € (tarif LPPR) s’il s’agit d’un kit simple pompage, de deux fois 6,04 € s’il s’agit d’un double pompage. Aucun tire-lait n’est remboursable à l’achat.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

- Je dois laisser Léa en garde à ma belle-mère demain. J’ai tiré mon lait à l’avance mais je ne sais pas trop quelle quantité prévoir pour la journée. C’est la première fois que je confie mon bébé toute une journée.

- Tout dépend. Quel âge a votre bébé ?

- 3 mois

- C’est encore petit. 500 ml devraient suffire.

Etes-vous d’accord avec cette réponse ?

Non. Léa risque d’avoir faim ! Il aurait été plus judicieux de demander le poids du bébé. Le volume de lait maternel pris en moyenne par jour est de 250 ml + (poids du bébé en grammes/10). Si Léa pèse 5 kg, prévoir 250 + 500, soit 750 ml de lait, à donner sous forme de 5 biberons de 150 ml.

Infos clés

- Allaiter et se soigner est possible, des médicaments existent pour chaque indication.

- En cas d’incompatibilité, une alternative thérapeutique existe généralement.

- Adapter le rythme des tétées limite les risques.

En cas de doute, un avis spécialisé s’impose

L’arrêt de l’allaitement ne doit pas être préconisé à la légère. Plusieurs sources d’informations peuvent être consultées avant de valider ce dernier recours :

• Le RCP du produit, s’il mentionne clairement si l’allaitement est possible ou contre-indiqué. Les mentions « déconseillé », « non recommandé » ou « à éviter » peuvent être des indications par défaut, faute d’études ou de recul.

• Le Centre de référence des agents tératogènes (CRAT) : site internet (www.lecrat.org) et service téléphonique (01 43 41 26 22) réservés à l’information des professionnels de santé.

• Médic-Al : un réseau de professionnels pour répondre aux questions relatives à la prise de médicaments en période d’allaitement (http://monsite.orange.fr/reseau-medic-al/, 01 58 41 11 80/ 83).

• Les centres de pharmacovigilance (adresses et numéros de téléphone sur le www.afssaps.fr ou dans le dictionnaire Vidal).

Allaitement et contraception

• « L’allaitement en lui-même est un moyen de contraception » : réalité ou idée reçue ? L’effet contraceptif de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) est équivalent à celui d’une méthode hormonale, à condition de respecter un certain nombre de conditions : enfant de moins de 6 mois, allaitement exclusif, intervalle entre deux tétées inférieur à 4 heures le jour et 6 heures la nuit, minimum de 6 tétées longues ou 10 tétées courtes quotidiennes, la mère devant être en aménorrhée.

• En cas d’allaitement mixte ou de souhait de la maman, la prise d’une pilule microprogestative peut débuter sans danger dès 3 semaines après l’accouchement, la pose d’un implant ou d’un DIU à partir de 4 semaines. En cas d’accident de contraception ou d’oubli de pilule microprogestative pendant plus de 3 h (12 h pour Cerazette), il est possible de conseiller le lévonorgestrel, mais il faut alors prévenir d’une baisse ponctuelle de la lactation.

• Les pilules combinées, quant à elles, ne sont pas indiquées avant le début du sevrage.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

La maman de Tristan a reçu un traitement à base de kétoprofène oral (demi-vie de deux heures). Elle préfère tirer son lait et s’assurer que son bébé ne recevra pas de médicament. La pharmacienne lui conseille d’attendre quatre heures après la dernière prise.

Etes-vous d’accord avec cette réponse ?

Il est dommage de suspendre l’allaitement car le kétoprofène est un traitement de premier choix pendant l’allaitement. Si toutefois la maman insiste, dix heures, soit cinq demi-vies après la dernière prise, sont nécessaires pour éliminer le médicament.

Livre et sites

• Le guide de l’allaitement maternel

www.inpes.fr, onglet « le catalogue », thème « nutrition », population « femmes »

Cette brochure aborde les étapes de l’allaitement avec des questions/réponses. Elle est agrémentée de photos des bonnes positions de tétée et des signes d’éveil du bébé pour lui proposer le sein. Un tableau d’introduction des aliments en fonction de l’âge permet de diversifier les repas de l’enfant.

• La Leche League France

www.lllfrance.org

Cette association met à disposition des publications avec leurs références bibliographiques et propose des formations et des interventions pour les professionnels de santé. Pour les mamans qui allaitent, des animatrices répondent par téléphone ou par mail et organisent des réunions gratuites d’information.

• Santé et allaitement maternel

www.santeallaitementmaternel.com

Professionnels et patients peuvent poser des questions ou consulter des cas cliniques. Une partie sur les médicaments et l’allaitement est réservée aux professionnels de santé.

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