Insuffisance cardiaque et angor - Le Moniteur des Pharmacies n° 2854 du 13/11/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2854 du 13/11/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

Effets indésirables

Madame J. est « barbouillée »

Madame J., 72 ans, est une cliente habituelle de la pharmacie, insuffisante cardiaque et diabétique. Aujourd’hui samedi, elle n’est pas très en forme : elle demande au pharmacien une boîte de Citrate de bétaïne. Elle est « barbouillée » depuis une quinzaine de jours et n’a plus d’appétit. Elle ressent une grande fatigue. Le pharmacien consulte son historique médicamenteux : Zestril, Hémigoxine, Lasilix et Daonil. Madame J. ne présente pas de fièvre et prend depuis une quinzaine de jours Mopralpro par intermittence.

Peut-on lui dispenser ces médicaments ?

La dispensation de Citrate de bétaïne (en ampoules) ne présente pas de danger pour cette patiente, mais ce n’est pas une bonne solution car il faut avant tout rechercher la ou les causes possibles à son état de fatigue.

ANALYSE DU CAS

→ Les symptômes décrits par la patiente (nausées et fatigue) sont des signes connus d’un surdosage en digoxine chez la personne âgée.

→ Madame J. prend de l’oméprazole depuis quelques jours. L’oméprazole (20 mg /jour) augmente l’absorption de la digoxine, ce qui améliore de 10 % sa biodisponibilité chez les sujets sains. Ceci justifie une surveillance clinique renforcée des patients sous traitement par digoxine (Afssaps 2009), avec si nécessaire une digoxinémie et un électrocardiogramme.

→ On ne peut pas non plus exclure que la fatigue soit due à une prise alimentaire insuffisante en raison des nausées. Par ailleurs, en l’absence de prise alimentaire conséquente après la prise de Daonil, une hypoglycémie est possible, induisant de la fatigue.

→ Dans le cas de madame J., le surdosage en digoxine paraît cependant le plus probable.

ATTITUDE À ADOPTER

→ Le pharmacien contacte le prescripteur. En cas d’urgence et en l’absence de contact médical, le pharmacien pourrait prendre l’initiative d’adresser cette patiente à un laboratoire pour vérifier la digoxinémie, sachant qu’une intoxication digitalique peut s’avérer grave.

→ Une autre possibilité est de contacter le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou un service d’urgences pour avoir un avis médical.

→ Dans le cas présent, n’ayant pu joindre le prescripteur, le pharmacien contacte le CRPV et expose le cas de la patiente. Il lui est conseillé d’adresser la patiente à un laboratoire d’analyses pour vérification de la digoxinémie et de suspendre le traitement par Hémigoxine jusqu’au résultat.

Le laboratoire étant également fermé, le pharmacien rappelle le CRPV pour un nouvel avis : Hémigoxine doit être arrêté le dimanche et le lundi, tout en continuant Zestril et Lasilix. Quant à Daonil, il est conseillé de ne pas le prendre en cas de nausées pour limiter une hypoglycémie consécutive à l’absence de repas.

La patiente tient tout de même à prendre Citrate de bétaïne pour ses nausées. Seule la forme ampoules buvables pourra être dispensée. Le sodium (entre 118 et 450 mg par unité de prise selon les marques) ou le saccharose contenus dans les formes effervescentes ou sachets ne sont pas indiqués chez cette patiente insuffisante cardiaque et diabétique.

Une grande fatigue

Madame R., 79 ans, est très bavarde quand elle passe à l’officine. En ce matin d’août, elle vient renouveler son traitement de Renitec 20, Lasilix 20 et Aldactone 25. Elle paraît fatiguée et surtout un peu confuse quand elle parle. Le pharmacien la fait asseoir et prend de ses nouvelles. Elle lui répond qu’elle n’a jamais supporté les fortes chaleurs. Elle prend régulièrement ses médicaments.

Que lui arrive-t-il ?

En période de fortes chaleurs, les médicaments cardiovasculaires comportent un risque iatrogène important.

ANALYSE DU CAS

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer les symptômes de cette patiente :

→ Une réduction du débit cérébral. A un stade avancé d’insuffisance cardiaque chez une personne âgée, la diminution du débit cardiaque peut se traduire par une réduction de la circulation cérébrale, induisant une confusion. Dans le cas présent, ceci est peu vraisemblable du fait d’une bonne observance médicamenteuse.

→ Un trouble hydroélectrique, type hyponatrémie. Ce risque est commun à tous les diurétiques, justifiant un ionogramme régulier.

La chaleur favorise la déshydratation et peut aggraver la perte ionique induite par le furosémide, entraînant une hypotension artérielle. Dans les cas sévères, il peut y avoir un œdème cérébral, un coma et/ou un arrêt respiratoire.

L’hyponatrémie s’installe progressivement et peut être décelée par un dosage biologique (concentration plasmatique en sodium < 135 mmol/l).

ATTITUDE À ADOPTER

Après quelques minutes de repos, le pharmacien propose à la patiente de vérifier sa tension, qui se révèle basse pour son âge : 115/70. Après accord de la patiente, le médecin traitant est contacté.

Celui-ci préconise l’arrêt de Lasilix et un ionogramme le jour même au laboratoire d’analyses.

Il reverra madame R. en fin d’après-midi.

Interactions médicamenteuses

Monsieur T. fait une crise

Madame T. vient chercher pour son mari une ordonnance de Veinobiase, 4 à 6 cp/jour pendant 4 jours. Il souffre depuis 48 h d’une crise hémorroïdaire. Il y a plusieurs années, il était traité par ce médicament et a demandé au médecin de le lui prescrire. La consultation de l’historique médicamenteux renseigne le pharmacien sur le traitement actuel : Fozitec, Kredex, Tahor et Aldactone.

Qu’en pensez-vous ?

Chez un patient insuffisant cardiaque, la prescription de médicaments effervescents doit alerter du fait du sodium mais aussi du potassium contenus.

ANALYSE DU CAS

→ Veinobiase est un veinotonique à base de petit houx et de cassis. L’effervescence est obtenue grâce à du bicarbonate de potassium à 391 mg, soit 10 mmol de potassium par comprimé (à titre comparatif, une gélule de Diffu-K contient 8 mmol de potassium).

→ Ce médicament est contre-indiqué en association avec un diurétique hyperkaliémiant et déconseillé avec un IEC du fait d’une augmentation possible de la kaliémie.

→ Les alertes d’interactions médicamenteuses des logiciels concernent essentiellement les principes actifs et non pas les excipients ; de ce fait nombre de logiciels ne relèvent pas ce type d’interaction.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien propose à madame T. de contacter le médecin pour discuter de la prescription. Celui-ci opte pour un changement de spécialité car la teneur en potassium pour 4 comprimés par jour de Veinobiase correspond à l’équivalent de 5 gélules de Diffu-K quotidiennes. Pour le remplacement de Veinobiase, le médecin a le choix parmi tous les autres veinotoniques disponibles. Un traitement médicamenteux ne dispense pas de suivre les conseils d’hygiène alimentaire usuels.

Monsieur L. est sous corticoïdes

Monsieur L . 67 ans, 85 kg présente une ordonnance pour un « problème de vaisseau » avec Cortancyl 20 mg, 2/jour, et Cacit D3 1000, 1/jour pendant 2 mois. Le pharmacien soupçonne une vascularite. Le patient est inquiet car le médecin l’a averti que le traitement serait long, avec une diminution très lente de la dose de Cortancyl. Par ailleurs, monsieur L. est insuffisant cardiaque traité avec Lopril, furosémide et Aldactone, ce qui lui assure une relative stabilité de sa pathologie.

Ces deux traitements sont-ils compatibles ?

Oui, mais lors d’une corticothérapie au long cours, le médecin doit gérer au cas par cas les effets indésirables inévitables ainsi que les interactions avec les autres traitements en cours.

ANALYSE DU CAS

La corticothérapie au long cours entraîne des effets négatifs sur les métabolismes glucidique, lipidique, protéique, phosphocalcique, ainsi que sur l’équilibre hydroélectrique, avec rétention hydrosodée et fuite de potassium. Ces effets seront donc à prendre en compte lors d’un traitement par Cortancyl sur plusieurs mois, d’autant plus à la posologie indiquée, proche de 0,5 mg/kg/j. Chez ce patient, il faudra surveiller particulièrement la rétention hydrosodée, susceptible de décompenser l’insuffisance cardiaque.

ATTITUDE À ADOPTER

Avant tout, monsieur L. doit être rassuré quant à son nouveau traitement. Cortancyl sera pris le matin au petit déjeuner. Ce médicament peut favoriser les œdèmes. Monsieur L. devra donc se peser tous les 2 ou 3 jours et réduire sa consommation de sel (pas de sels de remplacement qui contiennent du potassium). Le calcium sera à prendre si possible hors des repas pour ne pas diminuer son absorption. Enfin, il faut insister sur les contrôles biologiques (ionogramme, créatinine), à réaliser très régulièrement, ainsi que sur le contrôle ophtalmologique (risque de cataracte et de glaucome).

Boldoflorine et kaliémie

Le pharmacien raccompagne madame T., 72 ans, après lui avoir dispensé son traitement : Selozok, ramipril, Inspra et furosémide. Sur le pas de la porte, elle s’exclame : « Zut, j’ai oublié de prendre de la Boldoflorine n° 1. »

Peut-on la lui dispenser ?

Les tisanes laxatives comportent le plus souvent des composants laxatifs stimulants dont l’utilisation régulière peut favoriser une fuite de potassium. Ces produits sont déconseillés au long cours et/ou en association avec des traitements interférant avec la kaliémie.

ANALYSE DU CAS

La constipation est un symptôme fréquent chez la personne âgée, pouvant conduire à une utilisation itérative de produits laxatifs. De plus, de nombreux patients pensent à tort qu’une tisane ne peut pas présenter de danger.

Le traitement de cette patiente comporte 3 médicaments susceptibles de modifier la kaliémie : l’IEC et Inspra sont hyperkaliémiants et le furosémide hypokaliémiant. L’association de ces médicaments doit conduire à une vérification régulière de la kaliémie (tous les 6 mois).

ATTITUDE À ADOPTER

Cette tisane n’est pas une bonne solution avec le traitement en cours. Après avoir vérifié l’absence de constipation opiniâtre et douloureuse nécessitant une consultation, le pharmacien peut proposer un laxatif osmotique. Il permettra d’augmenter l’hydratation et le volume du contenu colique par effet osmotique et ne présente aucune interaction médicamenteuse : lactulose ou macrogol, 1 à 2 sachets-doses par jour, à prendre de préférence en une seule prise, le matin. Une utilisation prolongée est déconseillée. Cependant, nombre de personnes âgées pratiquant peu d’exercice physique souffrent en permanence de ralentissement du transit. Des conseils hygiénodiététiques seront rappelés, en particulier privilégier un apport en fibres végétales et en boissons.

Contre-indication

Pas d’Intralgis pour Charles

Madame P. passe à l’officine et demande Intralgis (ibuprofène à 200 mg) pour son père, Charles, âgé de 79 ans actuellement en vacances chez elle. Il souffre depuis 48 h d’arthrose du genou. Il ne veut pas aller chez le médecin car il rentre chez lui la semaine prochaine et doit voir son médecin traitant. En attendant, madame P. pense qu’un antalgique pourrait le soulager. Elle ne sait pas répondre aux questions sur les éventuels traitements en cours, elle sait juste que son père prend des comprimés matin et soir. Malheureusement, elle n’a pas pensé à apporter ses ordonnances mais elle a sa carte Vitale. L’officine ouvre le dossier pharmaceutique du patient et constate que celui-ci prend Acuitel, Cardensiel, Zocor, Inspra et Kardégic.

Peut-on délivrer Intralgis ?

Non. L’association médicamenteuse d’un IEC (Acuitel), d’un bêtabloquant (Cardensiel) et d’un diurétique hyperkaliémiant (Inspra) oriente vers un traitement d’insuffisance cardiaque. Dans ce cas, l’usage d’ibuprofène est contre-indiqué en conseil.

ANALYSE DU CAS

→ En cas d’insuffisance cardiaque, tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) exposent les patients à un risque de décompensation de la pathologie.

→ En effet, les AINS inhibent la biosynthèse des prostaglandines rénales vasodilatatrices, ce qui favorise la survenue d’une rétention hydrosodée avec possibilité d’œdèmes, d’hypertension artérielle et d’aggravation d’insuffisance cardiaque et/ou d’une insuffisance rénale par diminution de la filtration glomérulaire.

Cet effet indésirable dose-dépendant nécessite la surveillance de la fonction rénale chez les patients présentant des facteurs de risque.

→ Les AINS peuvent également augmenter la kaliémie, particulièrement en cas de diabète associé ou de prise concomitante de médicaments hyperkaliémiants (ce qui est le cas ici).

→ Enfin, le risque d’hémorragie, d’ulcération ou de perforation gastro-intestinale est proportionnel avec la dose utilisée chez le sujet âgé. Pour toutes ces raisons, en automédication, la dispensation d’un AINS doit être refusée.

ATTITUDE À ADOPTER

→ Le pharmacien explique à la patiente que l’ibuprofène n’est pas recommandé pour son père. Il lui propose du paracétamol à 3 g /j, en prise systématique sur quelques jours. Eventuellement, si les douleurs sont importantes, une association de paracétamol et codéine peut être envisagée.

→ Si un AINS avait été prescrit et même s’il n’y a pas de contre-indication formelle à ce jour hors insuffisance cardiaque sévère non contrôlée (Vidal 2010), il aurait été nécessaire de faire confirmer le maintien de l’AINS par le prescripteur. En cas de maintien, la surveillance du poids et de l’apparition d’essoufflement anormal serait impérative. Ces signes témoignent d’une possible décompensation de l’insuffisance cardiaque. Une surveillance de la pression artérielle, de la clairance de la créatinine et de la kaliémie serait également nécessaire pendant le traitement.

Problème d’observance

Trop de médicaments

Madame A., 79 ans, est une patiente bien connue de la pharmacie. Elle souffre de diabète et d’insuffisance cardiaque. Elle se présente à l’officine et demande des gélules de vigne rouge. Elle répond aux questions du pharmacien sur ses symptômes : jambes enflées, particulièrement au niveau des chevilles, l’obligeant à changer de chaussures. Mais elle ne ressent pas de douleurs dans les jambes. Depuis quelques jours elle est fatiguée et aujourd’hui elle a dû s’arrêter 2 fois en venant à la pharmacie pour reprendre son souffle. Son médecin est en congés, il revient la semaine prochaine.

Faut-il s’inquiéter des œdèmes de madame A. ?

Chez un patient cardiaque, œdèmes et essoufflement sont des signes potentiellement graves qui nécessitent une prise en charge rapide.

ANALYSE DU CAS

La dyspnée n’est pas spécifique de l’insuffisance cardiaque et peut avoir plusieurs origines : embolie pulmonaire, asthme, BPCO… Le mode de survenue est important à considérer : dans le cas de cette patiente, il semble y avoir eu une aggravation progressive depuis quelques jours, avec une intensité variable d’un jour à l’autre. Cette dyspnée est associée à des œdèmes des membres inférieurs, chevilles et jambes, sans aucune douleur. Là encore, plusieurs causes peuvent exister : origine iatrogène (particulièrement inhibiteur calcique, corticoïdes, AINS), rénale…

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique grave présentant des complications aiguës, en général favorisées par un ou des facteurs déclenchants à l’origine d’hospitalisations répétées. L’association de dyspnée, œdèmes périphériques et fatigue oriente vers une décompensation de l’insuffisance cardiaque, ce qui nécessite une prise en charge médicale rapide.

ATTITUDE ADOPTÉE

Le pharmacien essaie d’apprécier la situation en discutant avec la patiente. Celle-ci indique qu’elle a trop de médicaments (8 différents). Elle n’est pas certaine que tous lui soient utiles et ne les prend pas toujours. De plus, il lui manque un médicament. Elle a décidé d’attendre la semaine prochaine pour le dire à son médecin. Or, un arrêt de traitement par IEC ou diurétique a pu conduire à une phase de décompensation. Il faut convaincre madame A. que la vigne rouge n’est pas indiquée dans son cas et qu’il faut aller à la maison médicale rapidement, qu’elle ne peut pas attendre le retour de son médecin traitant. Le pharmacien téléphone pour vérifier qu’un médecin pourrait s’occuper en urgence de madame A. Finalement, la patiente est hospitalisée le soir même pour examens complémentaires.

L’inobservance thérapeutique chez la personne âgée semble souvent liée à une difficulté de compréhension des traitements prescrits, avec minimisation du risque thérapeutique. Rappeler régulièrement les facteurs déclenchants (aliments, médicaments) et l’autosurveillance : contrôle du poids régulier, repérage de l’essoufflement.

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque et de l’angor

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

→ Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin satisfaisant pour les besoins de l’organisme suite à une altération du muscle cardiaque, l’insuffisance cardiaque se manifeste par une dyspnée, de l’asthénie et des œdèmes.

→ Le traitement médicamenteux comporte un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan) s’il y a une intolérance à l’IEC, et un diurétique thiazidique ou de l’anse en cas de dyspnée et d’œdèmes. Après stabilisation clinique, l’ajout progressif d’un bêtabloquant a montré son intérêt.

→ Dans les cas sévères, l’ajout d’un diurétique hyperkaliémiant ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II réduit la mortalité. En cas de persistance des symptômes, la digoxine diminue le nombre de poussées sans réduction de la mortalité.

L’ANGOR

→ Déséquilibre entre les besoins en oxygène du myocarde et l’apport qui en est fait suite à une sténose des coronaires, la crise d’angor se manifeste par une douleur rétrosternale irradiant la mâchoire inférieure et les membres supérieurs, ou parfois le ventre ou les poignets…

→ En plus des mesures de prévention secondaire (règles hygiénodiététiques, aspirine à dose antiagrégante ou clopidogrel et statine), les recommandations actuelles sont codifiées selon le type d’angor.

→ En cas d’angor stable, les bêtabloquants sont utilisés en première intention, pouvant être associés si nécessaire à des antagonistes calciques non bradycardisants. Les dérivés nitrés de longue durée d’action et le nicorandil sont de moins en moins prescrits. L’ivabradine est prescrite en cas d’intolérance ou de contre-indication aux médicaments précédents.

Les principaux traitements

INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC)

→ Dans l’insuffisance cardiaque, les IEC constituent la base du traitement. Ils doivent être prescrits à la dose maximale tolérée.

→ Chez les patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche, ils sont associés en général aux bêtabloquants afin de bloquer le processus d’athérosclérose.

Principaux effets indésirables

→ Hypotension artérielle, céphalées, vertiges, fatigue.

→ Hyperkaliémie, hyponatrémie.

→ Insuffisance rénale en cas d’hypovolémie ou de déshydratation.

→ Toux sèche, urticaire ou éruption cutanée.

Principales contre-indications

Insuffisance rénale sévère, état d’hypovolémie ou de déshydratation, 2e et 3e trimestres de grossesse.

BÊTABLOQUANTS

→ Dans l’insuffisance cardiaque stabilisée, les bêtabloquants s’opposent à l’hyperactivité sympathique existante. Quatre molécules ont une AMM dans cette indication : carvédilol, métoprolol, bisoprolol et nébivolol (chez les plus de 70 ans). L’introduction se fait très progressivement, à distance d’une décompensation cardiaque congestive.

→ Dans l’angor stable, les bêtabloquants réduisent les besoins en oxygène du cœur et sont utiles pour leurs effets antiangoreux et antiarythmiques. Toutes les molécules peuvent être utilisées, particulièrement l’aténolol, le métoprolol et le propranolol.

Mécanisme d’action

Antagonisme des récepteurs bêta-1-cardiaques.

Principaux effets indésirables

→ Troubles cardiaques : bradycardie, hypotension artérielle.

→ Asthénie, céphalées, dépression, insomnies, cauchemars, impuissance, froideur des extrémités, troubles digestifs.

→ Syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du bêtabloquant.

Principales contre-indications

Asthme ou bronchopneumopathie, bradycardie et hypotension sévères, insuffisance cardiaque non stabilisée.

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II (SARTANS)

→ Dans l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique ventriculaire gauche, les sartans peuvent être utilisés en cas d’intolérance aux IEC. Exceptionnellement, un sartan peut être associé à un IEC en cas d’insuffisance cardiaque restant symptomatique.

→ Chez les patients coronariens, les sartans n’ont pas d’indication.

Mécanisme d’action

Les sartans bloquent les récepteurs vasculaires de l’angiotensine II.

Principaux effets indésirables

Mêmes effets indésirables que les IEC sauf toux sèche, urticaire ou éruption cutanée.

Principales contre-indications

Insuffisances hépatique (losartan et valsartan) et rénale sévères, état d’hypovolémie ou de déshydratation, 2e et 3e trimestres de grossesse.

ANTAGONISTES CALCIQUES

→ Les antagonistes calciques n’ont pas d’indication dans l’insuffisance cardiaque voire sont contre-indiqués pour le vérapamil et le diltiazem.

→ Dans l’angor stable, les antagonistes calciques sont utilisés seuls – amlodipine (Amlor), diltiazem (Tildiem, Mono-Tildiem, Bi-Tildiem), félodipine (Flodil), vérapamil (Isoptine), nifédipine (Adalate, Chronoadalate) – ou en association aux bêtabloquants (sauf pour le vérapamil et le diltiazem) si besoin.

Mécanisme d’action

→ Dihydropyridines (DC en -dipine) : l’inhibition des canaux calciques entraîne une vasodilatation des artères, y compris des artères coronaires.

→ Vérapamil et diltiazem : effet coronaire ou sinusal.

Principaux effets indésirables

→ Dihydropyridines : vasodilatation excessive entraînant chute de tension, rougeur de la face, céphalées, vertiges, œdèmes des membres inférieurs, tachycardie, hyperplasie gingivale (nifédipine).

→ Vérapamil et diltiazem : bradycardie, œdèmes périphériques, troubles du rythme, constipation (vérapamil).

Principales contre-indications

Angor instable, insuffisance cardiaque.

DÉRIVÉS NITRÉS ET APPARENTÉS

Ils sont utilisés dans l’angor.

→ Les dérivés nitrés d’action rapide – trinitrine (Natispray, Trinitrine simple Laleuf), isosorbide dinitrate (Isocard) – soulagent la crise par effet vasodilatateur.

→ Les dérivés nitrés d’action prolongée – dinitrate d’isosorbide (Langoran, Risordan), mononitrate (Monicor LP), trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Epinitril, Nitriderm TTS, Trinipatch) – et apparentés (molsidomine : Corvasal) sont prescrits pour la prévention des crises et améliorent la tolérance à l’effort. Le nicorandil (Adancor, Ikorel) est quant à lui vasodilatateur veineux et artériel.

Mécanisme d’action

Vasodilatation par don de monoxyde d’azote (NO) et action via les canaux potassiques (nicorandil).

Principaux effets indésirables

→ Bouffées de chaleur dues à la vasodilatation

→ Hypotension, vertiges, céphalées

→ Phénomène d’échappement en traitement continu.

Principale contre-indication

Hypotension sévère.

IVABRADINE (PROCORALAN)

→ Dans l’angor stable, l’ivabradine peut être utile en cas d’intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants ou en association avec les bêtabloquants association en cas d’efficacité insuffisante.

Mécanisme d’action

Réduction de la fréquence cardiaque par inhibition des courants sodique et potassique entrants sans modification de la contractilité.

Principaux effets indésirables

→ Bradycardie.

→ Phosphènes, vision trouble, céphalées, vertiges.

Principales contre-indications

Fréquence cardiaque < 60 battements/min, hypotension sévère, angor instable.

DIURÉTIQUES

→ Dans l’insuffisance cardiaque, les diurétiques de l’anse sont utiles pour prévenir les signes congestifs (faible posologie) ou lutter contre la rétention hydrosodée en cas de phase de décompensation (posologie élevée).

→ Dans l’insuffisance cardiaque modérée, les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés.

→ En cas d’insuffisance cardiaque sévère, l’ajout de diurétique hyperkaliémiant au traitement IEC + diurétique de l’anse permet de réduire la mortalité. L’éplérénone (Inspra) peut être utilisée dans le cadre du postinfarctus récent.

Diurétiques de l’anse

Mécanisme d’action

Effet diurétique rapide et dose-dépendant par inhibition de la réabsorption de sodium au niveau de l’anse de Henle.

Principaux effets indésirables

Troubles hydroélectriques avec hyponatrémie et déshydratation, hypokaliémie (possible association avec Diffu-K ou Kaleorid).

Principales contre-indications

Insuffisance rénale aiguë et allaitement (furosémide), hypokaliémie ou hyponatrémie sévère, hypovolémie.

Diurétiques hyperkaliémiants

Mécanisme d’action

Principaux effets indésirables

→ Risque d’hyperkaliémie avec conséquences cardiaques.

→ Troubles endocriniens (moins fréquents avec l’éplérénone), impuissance et gynécomastie chez l’homme, troubles des règles et aménorrhée chez la femme.

Principales contre-indications

Insuffisance rénale et hépatique sévères.

Diurétiques thiazidiques (peu utilisés)

Mécanisme d’action

Effet diurétique modéré par inhibition de la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal.

Principaux effets indésirables

Hyponatrémie, déshydratation, hypokaliémie, hyperglycémie et hyperuricémie.

Principale contre-indication

Insuffisance rénale sévère.

DIGITALIQUES

→ En cas d’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, la digoxine permet de limiter les aggravations de la pathologie sans modifier la mortalité. Elle est également utile en cas de troubles du rythme : tachycardies supraventriculaires ou fibrillation atriale.

Mécanisme d’action

L’inhibition de la pompe Na+/K+ATPase entraîne une élévation du calcium intracellulaire, ce qui augmente la contractilité du cœur et la contraction des fibres vasculaires lisses.

Principaux effets indésirables (souvent signes de surdosage)

→ Troubles digestifs : anorexie, diarrhées, douleurs abdominales, nausées/vomissements (patients jeunes).

→ Troubles de la vision.

→ Troubles neuropsychiques : asthénie, confusion.

→ Troubles cardiaques (aggravés par l’hypokaliémie).

Principales contre-indications

Hypokaliémie non corrigée, certaines tachycardies.

Effets indésirables

Une épistaxis abondante

Monsieur R. souffre d’angor depuis plusieurs années. Il y a 2 mois, il a subi une chirurgie cardiaque avec pose d’endoprothèse. Ce matin, madame R. téléphone à la pharmacie car son mari saigne du nez depuis 10 minutes. Il a mis du coton mais le saignement est abondant et ne s’arrête pas. Elle ne sait pas que faire. Monsieur R. est actuellement sous Plavix 75 mg et aspirine 100 mg, en plus de son traitement cardiaque.

Que conseiller à madame R. ?

Le pharmacien doit conseiller une consultation en urgence pour évaluer la gravité du saignement. En effet, l’association de deux antiagrégants plaquettaires augmente le risque hémorragique. Les épistaxis sont fréquentes et nécessitent parfois une prise en charge médicale.

ANALYSE DU CAS

Chez les patients atteints de sténose coronaire, la pose de stent doit s’accompagner d’antiagrégants plaquettaires pour la prévention des thromboses de l’endoprothèse. L’association clopidogrel + aspirine a montré un bénéfice pendant 1 an en cas d’endoprothèse en métal nu, voire à vie en cas d’endoprothèse pharmacoactive. Cette association augmente le risque d’hémorragie grave par rapport à l’aspirine seule (1 % d’hémorragie sur 9 mois de traitement avec l’association clopidogrel + aspirine). Les premiers saignements apparaissent souvent dans les fosses nasales (partie antérieure de la cloison nasale). Un bilan biologique sera nécessaire pour évaluer le retentissement général de l’épistaxis.

ATTITUDE À ADOPTER

L’orientation vers un service d’urgence permet la prise en charge rapide du patient, avec pose de mèche nasale. Monsieur R. est gardé en observation une demi-journée. Le traitement par Plavix est suspendu et un rendez-vous est pris 48 h plus tard pour le déméchage.

Monsieur F. voit trouble

Le pharmacien a dispensé il y a 3 semaines Procoralan (ivabradine) à monsieur F., en plus de son traitement habituel. Aujourd’hui celui-ci achète du dentifrice. Il va bien mais est contrarié : il a téléphoné à son ophtalmologiste et il n’y avait pas de place avant 2 mois. Pourtant, sa vue s’est dégradée rapidement et il a encore besoin de changer ses lunettes. Il voit même trouble de temps en temps et il est souvent ébloui.

Qu’en pensez-vous ?

Certains médicaments dont Procoralan sont susceptibles d’entraîner des troubles visuels.

ANALYSE DU CAS

L’ivabradine peut éventuellement entraîner des effets indésirables visuels : vision trouble et, particulièrement, survenue de phosphènes avec une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champ visuel lors de variations brusques d’intensité lumineuse. En général, ces troubles apparaissent dans les deux premiers mois de traitement (14 % des patients) et disparaissent à la poursuite du traitement (77 % des cas). Ils sont dose-dépendants.

ATTITUDE À ADOPTER

La description des troubles et le délai de survenue sont compatibles avec une imputation au Procoralan. Il est donc utile de rassurer le patient et de contacter le prescripteur pour l’en informer.

Deux cas sont possibles : la poursuite du traitement si la gêne est modérée, avec une évolution souvent favorable dans les semaines à venir, ou l’arrêt de Procoralan en cas de gêne majeure ou de présence d’autres effets indésirables potentiellement graves (effets cardiaques par exemple).

Dans le cas présent, le médecin a souhaité revoir le patient pour évaluer lui-même la gêne et a suspendu le traitement. Monsieur F. devra annuler son rendez-vous chez l’ophtalmologiste.

Ça n’arrive pas qu’aux hommes…

Lors de son dernier passage à l’officine, madame N. était venue chercher les médicaments de son mari, comme à son habitude. Elle se portait bien et avait parlé longuement au pharmacien de son prochain voyage. Aujourd’hui, elle sort de l’hôpital et présente une ordonnance de Pravadual, métoprolol et Natispray. Elle a fait un « petit infarctus ? ». Madame N. croyait pourtant que ça n’arrivait qu’aux hommes !

Que peut-on lui dire ?

Il faut donner à madame N. toutes les informations nécessaires à la bonne conduite du traitement.

ANALYSE DU CAS

Le traitement prescrit vise à soulager la crise (trinitrine), prévenir les récidives (métoprolol) et la survenue d’un accident cardiaque plus grave (métoprolol + Pravadual), voire le décès.

ATTITUDE À ADOPTER

La dispensation de cette prescription nécessite de passer du temps avec la patiente, car elle inaugure la phase de prévention secondaire, qui est psychologiquement difficile pour les patients. Le pharmacien donnera les informations nécessaires sur l’objectif des médicaments et les conseils de prise.

Il est indispensable d’évoquer les effets indésirables les plus fréquents. En effet, une récente étude a démontré que loin d’en augmenter les effets ressentis par les patients, une information préventive en facilitait la bonne gestion et diminuait l’inquiétude.

Le pharmacien insistera donc sur les effets du métoprolol et ses conséquences, à savoir un ralentissement de la fréquence cardiaque et donc du débit cardiaque, à l’origine d’une fatigue en début de traitement. Il est important d’informer la patiente d’une probable fatigue – non alarmante –, qui disparaîtra en 1 ou 2 mois à la poursuite du traitement, qu’il ne faudra arrêter en aucun cas sans avis médical.

Le pharmacien insistera également sur l’importance des mesures hygiénodiététiques : manger équilibré, arrêter le tabac, éviter le surpoids, maintenir une activité physique (sauf angor instable), éviter les situations anxiogènes…).

Pourquoi Motilium ?

Monsieur B., 67 ans vient chercher ses médicaments. L’ordonnance comprend : Lasilix 40, Temerit, Triatec, Stablon, Tahor 40, Motilium et Cordarone. Quand le pharmacien demande à monsieur B. s’il est soulagé de ses nausées, celui-ci dit ne pas comprendre pourquoi il doit prendre Motilium 3 fois par jour, lui qui n’a pas de nausées. Par ailleurs, sur l’ordonnance ne figure pas le dosage de Triatec.

Que peut-on lui dire ?

Le pharmacien doit contacter le médecin pour confirmer le dosage du Triatec. La dose usuelle chez le patient à haut risque cardiovasculaire, avec pathologie artérielle ischémique confirmée, est de 10 mg/jour en une prise.

Le pharmacien pourra également s’enquérir de l’intérêt pour le patient de prendre Motilium.

ANALYSE DU CAS

Les nausées sont des effets indésirables fréquents des médicaments. Elles apparaissent le plus souvent en début de traitement ou bien à la suite d’une augmentation de posologie.

Dans le cas présent, le médecin explique au pharmacien que le patient avait eu des nausées plusieurs jours après l’introduction de Cordarone il y a 3 mois, ce qui avait justifié la prescription de Motilium.

Les nausées de monsieur B. ayant disparu, il n’y a plus lieu de prescrire Motilium.

ATTITUDE À ADOPTER

Expliquer au patient qu’effectivement Motilium n’a plus d’intérêt. Concernant Triatec, le dosage de 10 mg a été confirmé.

Interactions médicamenteuses

Des problèmes d’allergie

Madame L., 53 ans, a eu un pontage cardiaque il y a 2 ans. Elle suit un traitement comprenant Seloken LP 200, Kardégic 160 et Lescol 80. L’an dernier, le cardiologue lui a rajouté Cordarone, 1 par jour pour des troubles du rythme. Par ailleurs, cette patiente souffre d’allergie saisonnière avec conjonctivite et rhinite, soignée au printemps par de la loratadine. L’an dernier, la loratadine l’avait moins soulagée. Elle a changé de prescripteur et vous présente aujourd’hui une ordonnance de Kestin, 1 le soir.

Kestin peut-il être utilisé ?

L’ébastine (Kestin) est un antihistaminique H1 non sédatif qui majore le risque de torsades de pointes chez les sujets à risque. Sa présence sur une prescription doit inciter à redoubler de vigilance.

ANALYSE DU CAS

Parmi les différents antihistaminiques H1 non sédatifs, l’ébastine et la mizolastine (Mizollen) ont en commun la possibilité de majorer l’espace QT de l’électrocardiogramme et, de ce fait, de générer des troubles du rythme potentiellement graves, avec torsades de pointes. L’ébastine est métabolisée par l’isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450. L’amiodarone est un inhibiteur de cette isoenzyme et peut de ce fait entraîner une accumulation d’ébastine, favorisant l’allongement de l’intervalle QT.

Alors que la mizolastine est contre-indiquée avec l’amiodarone, l’ébastine « doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant un syndrome du QT long ou recevant un médicament connu pour allonger l’intervalle QT » (cas de l’amiodarone).

ATTITUDE À ADOPTER

Même en l’absence de contre-indication chez cette patiente, la pharmacienne a jugé peu favorable le rapport bénéfice/risque de la prescription du fait de la gravité de la pathologie traitée.

Dans l’intérêt de la patiente et en l’absence de conseils possibles de prévention des effets indésirables, le prescripteur a été appelé pour discuter du cas. La consultation de l’historique sur 5 ans a permis de voir que cette patiente n’avait jamais eu de prescription de Zyrtec (cétirizine). Le médecin a donc choisi la cétirizine, qui possède les mêmes indications que l’ébastine mais n’en partage pas les risques. Pour palier le problème de rhinite, Béconase a également été prescrit.

La dispensation s’est accompagnée de conseils généraux pour limiter les contacts avec les pollens : par temps sec avec du vent, éviter de sortir, tenir ses fenêtres fermées et rouler vitres remontées ; en cas d’activité extérieure exposant aux pollens, protéger les yeux avec des lunettes couvrantes sur les côtés et le nez par un foulard ou un masque.

Une bronchite malvenue

Son médecin traitant étant actuellement en congés, monsieur D. sort de chez son remplaçant avec une ordonnance de Ketek (télithromycine) : 2 par jour pendant 10 jours. Le pharmacien consulte son historique (Temerit, ramipril, Tahor, Plavix), sachant que M. D. est un ancien fumeur et qu’il lui avait fait part d’une toux difficile à faire passer.

L’ordonnance pose-t-elle un problème ?

Oui, l’association de la télithromycine et de l’atorvastatine (Tahor) est contre-indiquée.

ANALYSE DU CAS

→ La télithromycine est un macrolide fortement inhibiteur de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 et, de ce fait, va réduire le métabolisme de l’atorvastatine.

Cela entraîne un risque d’accumulation de la molécule, et donc d’effets indésirables dose-dépendants, notamment une atteinte musculaire avec possibilité de rhabdomyolyse.

→ Cette interaction existe avec l’atorvastatine mais également avec la simvastatine, alors que les autres statines ne sont pas concernées car elles ne subissent pas le même métabolisme. L’association de ces dernières nécessite toutefois une surveillance étroite afin de détecter tout signe ou symptôme de myopathie et de rhabdomyolyse.

ATTITUDE À ADOPTER

En cas d’interaction médicamenteuse, les diverses solutions doivent être évoquées puis hiérarchisées.

Ketek étant rajouté au traitement chronique pour une infection intercurrente, il peut paraître logique de le remplacer par un antibiotique sans interaction.

Dans ce cas précis, la solution souvent proposée par le médecin est l’arrêt de la statine pendant l’administration de Ketek. Ceci suppose de tenir compte des demi-vies de chaque médicament, sachant qu’après 5 demi-vies l’élimination est totale (demi-vies de Ketek et Tahor : 10 h et 14 h respectivement).

A noter que suspendre ou modifier un traitement instauré par un autre médecin nécessite de l’en informer.

Contre indication

Une demande de Dolirhume

Madame B. a pris une boîte de pastilles Strepsils Fraise sans sucre en accès libre. Elle demande en plus au pharmacien une boîte de Dolirhume pour son beau-frère. Il n’a pas de fièvre mais des maux de tête et, surtout, le nez bouché. Il voudrait un produit efficace rapidement. Madame B. ne connaît pas le nom des médicaments qu’il prend, elle sait seulement qu’il a un traitement pour le cœur.

Comment doit réagir le pharmacien ?

Dans le doute, le pharmacien ne peut pas dispenser Dolirhume à cause de la présence de pseudo-éphédrine.

ANALYSE DU CAS

La pseudo-éphédrine reste le seul vasoconstricteur disponible par voie orale pour améliorer les symptômes du rhume. Cette molécule a une action sympathomimétique qui peut générer des effets cardiaques avec augmentation de la pression artérielle, tachycardie, palpitations ou troubles du rythme. Elle est contre-indiquée en cas d’angor sévère, d’antécédents d’accidents vasculaires cérébraux ou d’insuffisance cardiaque en automédication.

ATTITUDE À ADOPTER

Ne connaissant pas l’état clinique du patient, Dolirhume présente ici un mauvais rapport bénéfice/risque et on ne peut pas le dispenser. Le pharmacien propose du paracétamol pour les maux de tête et une solution hypertonique pour l’hygiène du nez. Les douleurs sinusiennes sont liées à une congestion de la muqueuse des sinus et disparaîtront spontanément en quelques jours. L’aggravation des symptômes ou leur persistance au-delà de 5 jours nécessite une consultation. Le pharmacien rappelle également les mesures de prévention pour ne pas contaminer l’entourage : lavage des mains, solution hydroalcoolique, humidification de l’air ambiant…

Confusion de spécialité

Corvasal à 1 cp par jour ?

Monsieur B., 44 ans, a déménagé récemment. Il va pour la première fois dans la pharmacie de son nouveau quartier, où il présente le quatrième renouvellement d’une prescription pour 6 mois émanant de son médecin généraliste : « continuer Corvasal 1 par jour, prendre pendant 5 jours Doliprane 4 comprimés par jour et Locabiotal 2 pulvérisations par jour. » Ne connaissant pas le patient et n’ayant pas le dosage de Corvasal, le pharmacien lui demande s’il prend ce médicament depuis longtemps et s’il connaît le dosage du produit. Monsieur B. répond qu’il ne le connaît pas mais qu’il pourra très bien reconnaître la boîte. Il n’a pas d’autre ordonnance.

Quel dosage dispenser ?

Contrairement à une idée reçue, l’absence de mention du dosage ne doit pas conduire à la dispensation du dosage le plus faible, mais bien du dosage adapté aux besoins du patient. Dans le cas précis, une prise par jour de Corvasal interpelle car la posologie est inadaptée quel que soit le dosage, et le patient ne prend pas d’autre médicament pour l’angor. Le pharmacien doit affiner la recherche du condiv pathologique.

ANALYSE DU CAS

Deux éléments sont surprenants : la prescription de Corvasal seul et sa posologie. En effet, la molsidomine est un dérivé nitré donneur de radical NO (monoxyde d’azote), l’un des principaux facteurs relaxants libérés par l’endothélium vasculaire. Il en résulte une diminution des taux de calcium intracellulaire et une relaxation de la fibre vasculaire lisse. La molsidomine prévient les manifestations de l’angor d’effort ou de repos, en association avec d’autres médicaments, sans effet démontré sur la mortalité ou le risque d’infarctus. Ce médicament ne peut pas constituer à lui seul un traitement de l’angor. Il est en général associé à d’autres classes thérapeutiques majeures de l’angor. Le traitement de ce patient n’est donc pas cohérent. Comme le patient n’a pas d’autre prescription, on est vraisemblablement en présence d’une confusion de nom de spécialités.

ATTITUDE À ADOPTER

L’attitude la plus pertinente est de téléphoner au prescripteur pour comprendre la logique de la prescription. Le médecin confirme qu’il suit monsieur B. depuis presque un an. Quand le pharmacien insiste pour connaître un peu plus précisément la pathologie du patient, le médecin répond que celui-ci est traité pour une hypertension artérielle. En fait, monsieur B. prend Corvasal à la place du Cozaar depuis 10 mois… Le médecin n’a tout simplement pas cliqué sur la bonne ligne ! Sur les logiciels de prescription, les médicaments sont indiqués par ordre alphabétique et les 2 spécialités sont proches, favorisant les erreurs. Par ailleurs, un grand nombre de spécialités aux noms proches rend les confusions faciles (Corvasal/Coversyl…).

Le pharmacien explique au patient qu’en accord avec son médecin, le médicament est changé pour Cozaar 50, 1 comprimé par jour le matin, dès le lendemain. Le patient ne doit pas finir sa boîte de Corvasal et peut rapporter les comprimés non utilisés.

Dans l’ancienne officine où allait ce patient, à chaque dispensation, personne ne s’était posé la question de la cohérence de la prescription, et ce pendant 10 mois…

Ce qu’il faut retenir

INSUFFISANCE CARDIAQUE

→ Se manifeste par une dyspnée, de l’asthénie, des œdèmes.

→ Traitement : IEC ou sartans +/– diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse +/– bêtabloquant +/– digoxine.

→ Bêtabloquants : ils doivent être ajoutés à doses très progressives, lorsque l’insuffisance cardiaque est stabilisée et sous surveillance médicale stricte (risque de décompensation cardiaque). Il n’existe que 4 molécules ayant une AMM pour cette indication, toutes existant en plusieurs dosages. La prescription initiale est réservée aux cardiologues et spécialistes en médecine interne.

→ IEC : ils entraînent un risque d’hyperkaliémie, d’où des interactions avec tous les médicaments modifiant la kaliémie.

→ Diurétiques : ils exposent à un risque d’hyponatrémie, surtout en cas de déshydratation associée. Risque de confusion chez la personne âgée.

→ Digoxine : attention aux surdosages ! Les premiers signes sont des nausées et une fatigue. L’oméprazole augmente la digoxinémie.

→ Conseils

– Se peser régulièrement (les œdèmes avec prise de poids peuvent être signes de décompensation).

– Réduire la consommation de sel (réduction du risque d’œdème). Pas de comprimés effervescents.

– Bannir les laxatifs stimulants et les AINS.

ANGOR

→ Se manifeste par une douleur rétrosternale irradiant dans la mâchoire inférieure et les membres supérieurs ou une douleur à localisation variable (ventre, poignets…).

→ Traitement : règles hygiénodiététiques, aspirine à dose antiagrégante ou clopidogrel + statine (prévention secondaire) + bêtabloquant +/– antagoniste calcique +/– dérivé nitré +/– ivabradine.

→ Bêtabloquants : ils entraînent de la fatigue en début de traitement, s’améliorant au cours du temps.

→ Antiagrégants : attention au risque de saignements. Prise en charge médicale si saignement répété ou abondant (épistaxis).

→ Statines : risque d’interaction entre simvastatine ou atorvastatine et Ketek (pas avec les autres statines). Suspendre le traitement ou choisir un autre antibiotique que la la télithromycine.

→ Antagonistes calciques : risque de vasodilatation excessive (chute de tension, céphalées, œdèmes des jambes).

→ Dérivés nitrés : contre-indiqués avec les traitements de la dysfonction érectile (sildénafil…).

→ Cordarone : nausées possibles en début de traitement.

→ Ivabradine : risque de phosphènes ou de troubles de la vision, qui peuvent conduire à l’arrêt du traitement.

→ Conseils

– Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires.

– Connaître les signes d’aggravation de la pathologie.

– La pseudo-éphédrine est contre-indiquée.

À retenir

→ Toutes les formes effervescentes contiennent du sodium et ne sont donc pas indiquées en cas d’insuffisance cardiaque.

→ L’oméprazole peut augmenter l’absorption de digoxine. En conseil, il est préférable de dispenser un anti-H2, qui ne présente pas ce risque.

Médication familiale : prudence chez l’insuffisant cardiaque

La demande de médicaments sans prescription est fréquente pour des pathologies banales. Cependant, ceci nécessite de la vigilance chez un patient insuffisant cardiaque, particulièrement lors d’achats en libre accès. Après avoir vérifié que les symptômes conduisant à la demande n’ont pas une origine médicamenteuse, on pourra conseiller le patient pour une durée limitée dans les cas suivants :

→ constipation : laxatif osmotique (lactulose, macrogol) en priorité, laxatif de lest (boisson abondante utile), lubrifiant (sauf si le patient est alité). A proscrire : laxatif stimulant, tisanes laxatives ;

→ douleurs gastriques : antiacides (hydroxyde de magnésium et d’aluminium, anti-H2) à distance des médicaments essentiels ;

→ douleurs : paracétamol, éventuellement associé à la codéine si les douleurs sont importantes. Pas d’ibuprofène ni d’aspirine, ni aucun autre AINS (risque de décompensation) ;

→ éviter les formes effervescentes, qui apportent le plus souvent entre 400 et 500 mg de sodium par prise ;

→ proscrire les sels diététiques de potassium à cause de la teneur en potassium. Exemple : Sel’BIS, 8 mmol de potassium par gramme de sel.

ATTENTION

Les diurétiques peuvent parfois entraîner une hyponatrémie. Une déshydratation peut la favoriser.

A RETENIR

Ne pas ajouter de médicaments contenant du potassium à un traitement hyperkaliémiant (IEC, antialdostérone, sartans…).

À RETENIR

En cas de corticothérapie au long cours, le patient atteint d’insuffisance cardiaque doit se peser régulièrement et réduire sa consommation de sel.

ATTENTION

Les laxatifs stimulants sont déconseillés en association avec des traitements interférant avec la kaliémie.

Facteurs aggravant l’insuffisance cardiaque

Parmi les nombreux facteurs pouvant aggraver l’insuffisance cardiaque, certains sont non ou difficilement contrôlables : arythmie, maladie coronaire, infection bronchopulmonaire, embolie, insuffisance rénale, dysthyroïdie…

D’autres, en revanche, pourraient être évités par une surveillance attentive du patient.

→ Causes iatrogènes : un certain nombre de médicaments interfèrent avec la pathologie, par divers mécanismes :

– médicaments favorisant une rétention hydrosodée, ce qui conduit à une augmentation du travail cardiaque et donc est susceptible d’aggraver l’insuffisance cardiaque, voire de favoriser une décompensation nécessitant une hospitalisation du patient : anti-inflammatoires non stéroïdiens (contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque sévère non contrôlée), corticoïdes…

– médicaments effervescents contenant du sodium. Chaque comprimé apporte entre 100 et 500 mg de Na par comprimé ;

– médicaments inotropes négatifs : essentiellement antiarythmiques, bépridil, diltiazem, qui aggravent l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée ;

– divers médicaments susceptibles d’altérer la fonction cardiaque : certains anticancéreux, hormones thyroïdiennes, anti-TNF…

→ Mauvaise observance médicamenteuse.

→ Ecart de régime avec charge en sodium importante. Un apport sodique limité à 4 g /j est recommandé.

→ Activité physique inappropriée, stress, conditions climatiques…

ATTENTION

Vigilance avec l’ibuprofène en libre accès car il est souvent déconseillé dans les pathologies cardiaques.

À RETENIR

La survenue d’œdèmes peut être le signe d’une décompensation de l’insuffisance cardiaque mais aussi d’effets indésirables dus aux antagonistes calciques, corticoïdes, AINS…

Bêtabloquants et insuffisance cardiaque

→ Les bêtabloquants apportent un bénéfice incontestable dans l’insuffisance cardiaque stable en réduisant l’hyperactivité sympathique consécutive à l’altération de la fonction cardiaque. Ils sont prescrits en association avec le traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque, comportant inhibiteur de l’enzyme de conversion et diurétiques, avec ou sans digoxine. Leur utilisation doit répondre à des règles précises. C’est pour cela que seules certaines spécialités (Cardiocor, Cardensiel, Kredex, Selozok LP, Temerit, Nébilox et leurs génériques) possèdent une AMM dans l’insuffisance cardiaque, même si on peut retrouver les mêmes molécules dans d’autres spécialités :

– initiation à très faible dose chez un patient avec insuffisance cardiaque stabilisée depuis au moins 4 semaines ;

– augmentation très progressive des doses, en respectant les paliers recommandés pour chaque molécule du fait du risque d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque par effet inotrope négatif ;

– l’administration de la première dose et les augmentations successives de posologies doivent être réalisées sous surveillance en consultation.

→ Ce dernier point est difficilement réalisable en pratique et donc rarement respecté. A l’officine, en plus des précautions accompagnant la dispensation d’un bêtabloquant (ralentissement du rythme cardiaque, fatigue en début de traitement, risque d’hypotension orthostatique), on devra préciser au patient de rester chez lui au repos le matin de la prise d’une nouvelle dose et de contacter son médecin (ou un service d’urgence) en cas d’essoufflement inhabituel.

ATTENTION

Des saignements répétés ou abondants (épistaxis…) sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire nécessitent obligatoirement une prise en charge médicale.

À RETENIR

Procoralan peut entraîner des phosphènes et/ou des troubles de la vision.

À RETENIR

En début de traitement, les bêtabloquants peuvent être à l’origine d’une fatigue due au ralentissement de la fréquence cardiaque.

À RETENIR

En début de traitement par Cordarone, des nausées peuvent apparaître nécessitant la prise éventuelle de Motilium.

Médicaments susceptibles de favoriser des torsades de pointes

→ Les troubles du rythme cardiaque ont des conséquences cliniques très diverses, allant de phénomènes bénins à des syncopes, collapsus ou morts subites. Parmi les troubles majeurs, les torsades de pointes représentent un type de tachycardie ventriculaire caractéristique sur l’électrocardiogramme, associé à un allongement de l’espace QT. Les torsades de pointes peuvent être fugaces, entraîner une syncope voire évoluer vers une fibrillation ventriculaire mortelle.

→ L’origine iatrogène est fréquente car nombre de médicaments allongent l’intervalle QT. Toute association de médicaments allongeant l’espace QT et/ou favorisant une hypokaliémie ou une bradycardie comporte un risque de torsades de pointes.

Médicaments allongeant l’espace QT

– antiarythmiques de classes I et III, bépridil,

– neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques,

– antibiotiques : moxifloxacine, macrolides (érythro-, clarithro- et josamycine),

– des anti-H1 : ébastine, mizolastine,

– antipaludéens : halofantrine, méfloquine.

Médicaments hypokaliémiants

– diurétiques (thiazidiques ou de l’anse),

– corticothérapie au long cours,

– laxatifs stimulants,

– immunosuppresseurs.

Médicaments bradycardisants

– antiarythmiques de classes I et III, bépridil,

– bêtabloqueurs, anticalciques : diltiazem et vérapamil, digoxine,

– inhibiteurs de l’acétylcholinestérase : donépézil, galantamine, rivastigmine.

À RETENIR

L’amiodarone provoque un allongement de l’espace QT. On ne doit pas associer d’autres médicaments ayant le même effet indésirable.

À RETENIR

Atorvastatine et simvastatine sont contre-indiquées en association avec Ketek, macrolide fortement inhibiteur du CYP450.

À RETENIR

La pseudo-éphédrine est contre-indiquée en cas d’angor sévère ou d’insuffisance cardiaque.

Angor et dysfonction érectile

→ Le traitement de la crise d’angor repose sur l’utilisation des dérivés nitrés d’action rapide. Ces dérivés (trinitrine ou dinitrate d’isosorbide) sont disponibles sous forme de comprimés (Trinitrine simple Laleuf) ou de solution en spray buccal (Natispray, Isocard).

→ Ils s’utilisent en traitement curatif de la crise d’angor ou en traitement préventif à très court terme, 2 à 3 ? minutes avant un facteur potentiellement déclenchant de la crise : effort physique, rapport sexuel ou exposition au froid par exemple.

→ Ils sont responsables de céphalées, de bouffées de chaleur et d’hypotensions artérielles avec tachycardies réflexes.

→ Du fait de leur vasodilatation intense, les dérivés nitrés sont contre-indiqués avec les inhibiteurs sélectifs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) utilisés dans le cadre de la dysfonction érectile : sildénafil, tadalafil et vardénafil. Leur utilisation concomitante expose le patient à un risque d’hypotension brutale susceptible d’entraîner une syncope voire un accident coronarien. Un patient angoreux ayant pris un dérivé nitré dans les dernières 24 heures ne doit pas utiliser d’inhibiteur de la PDE5. De même, en cas de crise angineuse déclenchée par un acte sexuel sous inhibiteur de la PDE5, la prise de dérivé nitré d’action rapide est proscrite.

ATTENTION

Des confusions existent entre Corvasal et Cozaar, ou Corvasal et Coversyl.

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