Autour des adolescents

Contraception

« La pilule, ce n’est pas pour moi ! »

Claire, 16 ans, arrive découragée :

– Le médecin m’a prescrit la pilule, mais je l’oublie sans arrêt !

– Tu peux mettre une alarme sur ton téléphone chaque soir à la même heure.

– Mais j’assiste souvent à des concerts, je ne l’entendrai pas.

– Il existe d’autres solutions : les patchs, les implants ou le stérilet.

– Le stérilet, c’est pour ma mère ! Et moi, je veux des enfants plus tard !

– Le stérilet est mal nommé, il ne rend pas stérile. Dès qu’on l’enlève, on redevient fertile. Parles-en à ton médecin.

LA CONTRACEPTION RÉGULIÈRE

Anticiper

L’âge du premier rapport sexuel se situe en moyenne en France autour de 17 ans et demi. Si plus de 80 % des 16-25 ans ont utilisé le préservatif à cette occasion, encore 8,9 % des femmes interrogées avouent n’avoir utilisé aucune contraception. Fertilité intrinsèque élevée et défaut d’observance expliquent un taux d’échec plus important des contraceptions chez l’adolescente. En France, le nombre de grossesses non désirées est stable chez les mineures, lesquelles recourent cependant de plus en plus fréquemment à une IVG (13 230 jeunes filles de 15-17 ans en 2006 contre 10 722 en 2002).

La première consultation

Depuis 1967, les consultations et la délivrance de la plupart des contraceptifs sont anonymes et gratuites pour les mineures dans les centres de planification et éducation familiale (CPEF). Ce dispositif est limité par le nombre des structures et les heures d’ouverture.

Depuis 2001, les mineures peuvent obtenir une prescription de contraceptifs chez un généraliste ou un gynécologue sans autorisation parentale. La première visite est primordiale pour choisir la méthode et mettre en place un suivi. En l’absence de facteurs de risque, aucun examen gynécologique, frottis cervical ou bilan sanguin n’est utile pour la première prescription.

A titre d’exemple, dès 2011 un « Pass contraception » sera distribué aux lycéennes de seconde en Ile-de-France, leur donnant accès gratuitement et anonymement aux consultations, aux analyses médicales éventuelles et à la délivrance de contraceptifs pour 3 à 6 mois.

La double protection

La double protection (préservatif + méthode régulière) est la mieux adaptée aux particularités de la vie sexuelle des adolescents : rapports non prévus, périodes d’inactivité sexuelle, partenaires non fixes.

Protection contre les IST

Les préservatifs, seule réponse efficace contre les infections sexuellement transmissibles (IST), doivent être utilisés à chaque rapport au moins jusqu’à la stabilisation de la vie sexuelle avec un partenaire fixe au statut sérologique connu. Mais les erreurs de manipulation, plus fréquentes chez les jeunes peu expérimentés, n’en font pas une contraception efficace. S’entraîner à leur mise en place est essentiel.

Prévention des grossesses non désirées

La méthode choisie doit être très efficace, peu contraignante, avec peu de manipulations, le critère essentiel étant l’adhésion de l’adolescente selon sa préférence et son mode de vie.

• Les méthodes de choix

– La pilule, facilement accessible, reste la méthode la plus utilisée en France (78 % des 15-19 ans sous contraception). L’observance est facilitée par l’utilisation de spécialités monophasiques autorisant un décalage de prise suffisant pour laisser le temps de réagir en cas d’oubli (12 h pour les œstroprogestatives et Cerazette). Si l’adolescente peut absorber la contrainte d’un délai de prise réduit à 3 h, les progestatives microdosées sont envisageables mais métrorragies, prises de poids et poussées d’acné sont causes d’abandon.

L’initiation se fait le premier jour des règles ou à n’importe quel moment du cycle à condition d’utiliser des préservatifs pour tout rapport dans les 7 jours suivants (pilules œstroprogestatives et Cerazette) ou pendant 48 heures (pilules microprogestatives).

– L’implant progestatif est une solution de choix pour contourner la contrainte des prises quotidiennes. Mis en place à n’importe quel moment du cycle, après vérification de l’absence de grossesse, il est efficace après 48 heures.

– Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont indiqués également chez les nullipares. En pratique, on préfère les dispositifs de dimensions réduites (Short), adaptés à la taille de l’utérus, actuellement uniquement disponibles pour les modèles au cuivre (un modèle hormonal est en cours de développement). L’insertion peut se faire jusqu’au 19^e jour du cycle mais de préférence en fin de règles, l’efficacité débute dès le jour de pose. Ménorragies et spottings sont fréquents les premiers mois. Le risque infectieux étant augmenté les premiers mois, il faut consulter en cas de douleurs pelviennes, de pertes anormales ou de fièvre.

• Les méthodes envisageables

– Les patchs estroprogestatifs limitent la manipulation à une pose hebdomadaire mais le risque de décollement (2 à 3 % des cas) doit être pris en compte. Leur utilisation n’est pas conseillée chez les adolescentes de plus de 90 kg, en raison d’une efficacité moindre.

– L’anneau contraceptif implique des manipulations vaginales qui peuvent freiner l’adolescente.

Ces deux méthodes, non remboursées, ne sont pas toujours gratuites dans les centres de planification.

• Les méthodes à éviter

Les méthodes naturelles (méthode Ogino, des températures ou d’observation des glaires), les méthodes barrières comme les capes, le diaphragme ou encore les spermicides, peu fiables, ne sont pas conseillées.

Favoriser l’observance

Rythmer les prises

• Associer la prise de la pilule à un geste quotidien tel le lavage des dents ou à une alarme programmée sur le téléphone portable. Conserver le même horaire chaque jour.

• Le délai d’arrêt mensuel de 7 jours des contraceptifs œstroprogestatifs ne peut être dépassé mais peut être réduit. Pilules, patchs et anneaux peuvent être utilisés en continu (en jetant les éventuels comprimés placebo) afin de ne pas avoir de règles ou de limiter les risques d’oubli de reprise.

• Ne jamais interrompre la contraception brusquement, un rapport survenu même 5 jours plus tôt pouvant alors être fécondant.

Répondre aux objections

• « Je fume »

Rappeler à l’adolescente qu’il est fortement déconseillé de fumer avec une pilule œstroprogestative surtout avec d’autres facteurs de risque (antécédents de phlébites, diabète ou hypertension). Le pharmacien doit lui demander au minimum si elle a songé à stopper le tabac.

• « J’ai de l’acné »

Les pilules combinées contenant du désogestrel ou du gestodène, à climat œstrogène, sont particulièrement indiquées. Les spécialités contenant de l’éthinylestradiol combiné à la cyprotérone, indiquées dans le traitement de l’hyperandrogénie, n’ont pas fait preuve de leur efficacité contraceptive. Sous isotrétinoïne, l’établissement d’un accord de contraception efficace est obligatoire, vérifié chaque mois par un test de grossesse dans les 3 jours avant l’établissement de l’ordonnance.

• « Je vais prendre du poids »

La prise de poids, plus fréquente sous progestatifs purs, dépend des molécules et de la susceptibilité individuelle. Augmentation de l’appétit dès les premiers mois d’utilisation et modifications physiologiques liées nécessitent d’abord de corriger les erreurs alimentaires. Les spécialités à base de drospirénone agissent contre une éventuelle rétention d’eau mais ne font pas perdre de poids.

• « Cela va me rendre stérile »

34 % des 15-20 ans pensent que la pilule peut rendre stérile. Hormis la contraception définitive, qui ne peut être réalisée avant 18 ans, toutes les méthodes sont réversibles à leur arrêt.

LA CONTRACEPTION D’URGENCE

Seules 15 % des adolescentes de 15-20 ans savent qu’il est possible d’utiliser le lévonorgestrel jusqu’à 72h après un rapport non protégé.

Indications

La contraception d’urgence devrait être employée systématiquement, quel que soit le moment du cycle, en cas de rapport non protégé, d’accident de préservatif ou de défaillance d’une contraception hormonale :

– oubli de plus de 12 heures pour les pilules œstroprogestatives et Cerazette ou de plus de 3 heures pour les autres pilules œstroprogestatives ;

– patch décollé depuis plus de 24 heures ou tout oubli de changement ;

– oubli de mise en place de l’anneau vaginal ou toute expulsion de l’anneau de plus de 3 heures (situation possible par exemple en cas de mauvaise manipulation, lors d’un rapport sexuel ou en cas de constipation).

Deux méthodes disponibles

Contraception hormonale

La contraception hormonale d’urgence utilise l’action d’hormones synthétiques par voie orale à une dose qui bloque l’ovulation.

• Le lévonorgestrel (Norlevo et son générique Lévonorgestrel Biogaran), disponible sous forme d’un comprimé unique dosé à 1,5 mg, est la méthode de référence chez l’adolescente.

Accessible en vente libre depuis 2001, le lévonorgestrel est délivré depuis 2002 de façon anonyme et gratuite à la demande de la jeune fille mineure (et d’elle seule) en officine, par les infirmières scolaires et dans les centres de planning familial, sans justificatif d’âge.

L’entretien lors de la délivrance est obligatoire pour les mineures avec une information sur la contraception, le risque d’IST et, si besoin, l’orientation vers un service d’urgence.

• L’administration précoce conditionne l’efficacité (95 % s’il est pris dans les 24 heures). Elle doit être renouvelée en cas de vomissement dans les 3 heures suivantes. Son efficacité peut être réduite par les inducteurs enzymatiques comme la phénytoïne, le phénobarbital, la rifampicine…

• Le bon réflexe : tenir à disposition des adolescentes une plaquette à domicile, achetée à l’avance ou prescrite lors de la mise en place de la contraception. Les effets indésirables se manifestent généralement dans les 48 heures (nausées, vomissements, douleurs pelviennes, tension mammaire, céphalées). Les saignements, pouvant durer pendant 10 jours, ne doivent pas être confondus avec les règles. Si les règles sont retardées ou moins abondantes, faire un test de grossesse.

• La sécurité et l’efficacité de l’ulipristal (Ellaone), qui bénéficie d’un délai de prise allongé à 120 heures, n’ont été établies que chez les femmes âgées de 18 ans ou plus. Il peut être prescrit néanmoins par un médecin ou une sage-femme pour les jeunes filles vues tardivement. Depuis le 15 septembre 2010, Ellaone est remboursé à 65 % (liste I).

DIU

Le DIU au cuivre a une action toxique sur les spermatozoïdes et empêche l’implantation de l’œuf dans la muqueuse utérine. Efficace dès le jour d’insertion, il peut être utilisé en urgence dans les 120 heures suivant le rapport à risque avec une efficacité de 99,9 %. Il peut être laissé en place comme contraceptif ou ôté après les règles suivant la pose.

Vaccinations

« Dois-je vacciner Florent contre la méningite ? »

Une cliente arrive affolée à l’officine.

– Le collège de mon fils de 14 ans m’a avertie d’un cas de méningite C chez une élève. Doit-il se faire vacciner ?

– Florent a-t-il été en contact direct avec cette élève ?

– Non, il est dans une autre classe.

– Vérifiez son carnet de santé. S’il n’a pas été vacciné contre la méningite C, il aura besoin d’une dose de vaccin. Mais il n’a pas besoin de traitement antibiotique préventif.

Quelle que soit la pathologie envisagée, la protection conférée par les vaccins de l’enfance peut diminuer avec le temps. Des rappels peuvent donc être nécessaires à l’adolescence. En pratique, en raison d’un suivi médical peu régulier, la couverture vaccinale des adolescents est insuffisante.

VACCINATIONS DE BASE

Lorsque le calendrier vaccinal est respecté, trois étapes sont nécessaires entre 11 et 18 ans.

11/13 ans : DTPCa

Pour maintenir la protection contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche, une injection entre 11 et 13 ans est nécessaire.

Le vaccin combiné recommandé contient une concentration normale en anatoxine diphtérique (Infanrixtetra, Tétravac-acellulaire). Le vaccin combiné à concentration réduite en anatoxine diphtérique (Repevax, Boostrixtetra) est réservé aux rappels chez les plus de 16 ans mais peut être utilisé à partir de 6 ans en cas de pénurie.

14 ans : HPV

Le vaccin contre les infections à Papillomavirus humains (HPV) est recommandé aux jeunes filles de 14 ans. Le vaccin quadrivalent Gardasil suit un schéma à trois doses (0, 2 et 6 mois) tandis que le vaccin bivalent Cervarix nécessite trois injections à 0, 1 et 6 mois. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande le vaccin quadrivalent. Ne protégeant que contre 30 % des cancers du col de l’utérus, la vaccination ne se substitue pas aux frottis.

16/18 ans : dTP

Le vaccin Revaxis, à faible concentration en anatoxine diphtérique, sera préféré au DTPolio (qui de toute façon n’est plus disponible), à concentration normale, qui provoque une plus forte réaction au point d’injection (douleur, œdème et rougeur). Le dTP devra être renouvelé tous les dix ans après l’injection à 16-18 ans.

VACCINATIONS DE RATTRAPAGE

En cas de retard dans la réalisation des rappels, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le schéma vaccinal.

Coqueluche

En cas de rappel non effectué à 11/13 ans, un rattrapage doit être pratiqué à 16/18 ans lors de l’administration du dTP : Repevax, Boostrix Tetra. Le rappel suivant sera fait à 26-28 ans avec les mêmes spécialités.

Hépatite B

Pour un contrôle à long terme de l’hépatite B, le HCSP recommande la vaccination des nourrissons. Un rattrapage est possible jusqu’à 15 ans révolus avec deux schémas au choix :

• trois injections selon le schéma 0, 1 et 6 mois avec Engerix B10 ou HBVax PRO 5 ;

• deux injections par Engerix B20 ou Genhevac, en respectant un intervalle de six mois ; ce schéma n’est possible qu’en l’absence de risque élevé d’infection par le virus pendant cet intervalle.

Méningocoque C

Depuis avril 2010, le HCSP préconise l’extension de la vaccination systématique contre le méningocoque C jusqu’à 24 ans pour créer une immunité de groupe.

Les trois vaccins sont remboursés : Méningitec, Menjugatekit et Neisvac. Une dose suffit.

Papillomavirus (HPV)

Gardasil et Cervarix sont aussi proposés, selon le même schéma, aux jeunes filles de 15 à 18 ans qui n’auraient pas eu de rapport sexuel ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.

ROR

Si l’enfant, à 24 mois, n’a pas reçu deux doses du vaccin rougeole-oreillons-rubéole (Priorix ou MMR Vax Pro), un rattrapage est possible pour les adolescents nés depuis 1992 : deux doses à au moins un mois d’intervalle s’il n’y a pas de vaccin antérieur ou bien une dose s’il y a déjà eu une dose antérieure. L’absence de grossesse doit être vérifiée au moment de la vaccination. Une contraception les trois mois suivants s’impose (risque tératogène).

VACCINATIONS SPÉCIFIQUES

Grippe saisonnière

Elle est conseillée pour les adolescents atteints de certaines pathologies (asthme, mucoviscidose, diabète) ou si un nourrisson de moins de six mois à risque élevé de grippe grave est dans l’entourage. Tous les vaccins antigrippe peuvent être utilisés.

Hépatite A

Quelques cas justifient la vaccination : les voyages dans des pays aux mauvaises conditions d’hygiène, les toxicomanes, les homosexuels masculins. Une injection et un rappel de préférence six à douze mois plus tard sont nécessaires (Havrix enfant jusqu’à 15 ans, Havrix adulte ou Avaxim au-delà).

Hépatite B

Après 15 ans, la vaccination est conseillée pour les sujets à risque (toxicomanie, partenaires multiples, personne infectée dans l’entourage…) et obligatoire pour les étudiants de santé, dont les étudiants en pharmacie, avec un schéma à trois injections (0, 1 et 6 mois) d’Engerix B20 ou de Genhevac.

Tuberculose

Les enfants à risque (résidence en Ile-de-France ou en Guyane, antécédents familiaux de tuberculose, famille originaire d’un pays à forte endémicité, précarité) non vaccinés peuvent recevoir une dose de vaccin BCG SSI jusqu’à 15 ans. Un Tubertest est réalisé avant pour vérifier la séronégativité.

Pneumocoque

Une dose de Pneumo 23 tous les cinq ans est conseillée chez les patients à risque : asplénie, drépanocytose.

Varicelle

Le vaccin est conseillé aux adolescents sans antécédents cliniques de varicelle. Les deux doses de Varilrix sont espacées d’au moins six semaines, celles de Varivax d’au moins quatre semaines. Les salicylés sont déconseillés pendant six semaines (syndrome de Reye). L’absence de grossesse doit être vérifiée et une contraception est utilisée pendant trois mois.

LES VOYAGES

Certaines maladies existent encore dans les pays en voie de développement (encéphalite, rage, typhoïde, fièvre jaune…). Une visite chez le médecin deux à trois mois avant le départ est conseillée pour établir la liste des vaccins selon la destination, la durée et les conditions de voyage.

A noter : la vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire avant de se rendre en Guyane et ne peut être faite que dans un centre agréé par le ministère de la Santé.

Addictions

« Du Champix pour ma fille de 17 ans »

Une cliente vous interroge :

– J’ai arrêté de fumer depuis 1 an grâce à Champix. Le médecin pourrait-il le prescrire à ma fille ?

– Quel âge a-t-elle ?

– 16 ans.

– Non, Champix est réservé aux adultes. Mais pour l’aider efficacement dans son sevrage, elle peut utiliser des substituts nicotiniques puisqu’elle a plus de 15 ans. Dites-lui de venir et nous verrons ensemble son niveau de dépendance.

Les études épidémiologiques (voir tableau ci-dessous) indiquent qu’une grande majorité des jeunes de 17 ans a déjà expérimenté la cigarette, l’alcool ou le cannabis.

DE L’EXPÉRIMENTATION À LA DÉPENDANCE

Quel que soit le produit, il existe trois stades de consommation. Le passage de l’un à l’autre n’est pas toujours perçu, l’usager pensant se contrôler.

Usage simple

N’entraînant ni complications pour la santé, ni troubles du comportement à conséquence nocive, l’usage simple correspond à l’essai unique ou occasionnel d’une substance, en petite quantité. Le passage à un usage nocif n’est pas systématique.

Usage nocif ou abus

Caractérisé par une consommation répétée, l’abus provoque des dommages physiques, psychiques et sociaux pour l’adolescent et son entourage. Il entraîne des infractions répétées (violences, accidents commis sous l’effet du produit), l’aggravation de problèmes personnels (dégradation des relations familiales, difficultés financières), des difficultés à l’école (absentéisme, baisse des résultats), jusqu’à l’incapacité à se passer du produit pendant plusieurs jours.

Dépendance

Lorsqu’un adolescent ne peut plus se passer d’une substance sous peine de souffrances physiques et/ou psychiques, il est devenu dépendant :

• accroissement de l’anxiété avant l’usage habituel ;

• soulagement et perte du contrôle de soi lors de la consommation.

La dépendance peut s’installer de façon brutale ou progressive selon l’individu et le produit consommé.

LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

Produits illicites ou réglementés agissant sur le cerveau, les substances psychoactives entraînent des modifications du comportement, des sensations et de l’humeur. Leur usage entraîne des dangers pour la santé et peut engendrer une dépendance.

Drogues licites

Tabac

• Effets : la nicotine possède un effet éveillant, anxiolytique et coupe-faim. La combustion des additifs crée 4 000 composés chimiques (monoxyde de carbone, goudrons…), sous forme de gaz ou de particules dans la fumée, qui sont nocifs pour la santé.

• Dépendance : les symptômes du manque (nervosité, irritabilité, angoisse, tremblements, sueur) caractérisent la dépendance physique. Quant à la dépendance comportementale, elle s’illustre par des automatismes liés à des lieux ou des situations (en voiture, avec le café…).

Alcool

L’alcool pur, ou éthanol, est présent dans de nombreuses boissons. Les industriels développent de nouveaux produits (« prémix », « alcopops ») aux packagings attrayants et enrichis en sucre masquant le goût de l’alcool.

• Effets : non digéré, l’alcool passe directement dans le sang.

A court terme : l’alcool entraîne, à petite dose, une sensation de détente, de plaisir, d’euphorie voire d’excitation. A forte dose, l’ivresse apparaît : mauvaise coordination des mouvements, élocution troublée, champ visuel rétréci, réflexes amoindris, somnolence, nausées, vomissements. Avec parfois d’autres effets : perte de mémoire, délire, hallucinations jusqu’au coma éthylique potentiellement mortel. Sans oublier les risques secondaires : accident, violence, agression, suicide, risque de syndrome de Mendelson (asphyxie après régurgitation).

A long terme : la consommation régulière et excessive augmente le risque de cancers, cirrhose, maladies du pancréas, troubles cardiovasculaires et psychiques.

• Dépendance : tremblements, crampes, anorexie, troubles du comportement qui peuvent s’accompagner de difficultés sociales, sanitaires et judiciaires.

Drogues illicites

Cannabis

Produit illicite le plus utilisé en France par les adolescents, le cannabis, ou chanvre, est une plante riche en tétrahydrocannabinol (THC), responsable des effets psychoactifs. Il se présente sous différentes formes qui se fument mélangées à du tabac (joint, pétard) : herbe, ou marijuana ; résine, ou haschich, shit (pâte compacte présentée sous forme de barrettes ou de boulettes) ; huile très concentrée en THC mais peu répandue en France.

• Effets : détente, euphorie avec amplification des perceptions, émotions plus intenses s’accompagnant d’effets physiques : yeux rouges, fringales, palpitations et bouche sèche. Parfois, une intoxication aiguë survient avec tremblements, vomissements et angoisse. Lors d’un abus, la mémoire immédiate, la concentration et l’attention sont diminuées. Des troubles psychiatriques (anxiété, bouffée délirante ou schizophrénie) peuvent se développer chez des sujets prédisposés.

• Dépendance : les symptômes du manque se traduisent par un stress accru, une irritabilité, une difficulté à s’endormir. Le consommateur organise alors sa vie autour du produit : recherche, achat et planification des consommations.

Cocaïne

Fine poudre blanche, cristalline et sans odeur, la cocaïne est extraite des feuilles du cocaïer. Elle peut être « sniffée », injectée en intraveineuse ou fumée sous forme de « crack ». Elle est souvent mélangée à d’autres produits qui augmentent sa dangerosité.

• Effets : l’euphorie, le sentiment de toute-puissance et l’indifférence à la fatigue ressentis aussitôt font place ensuite à de l’anxiété et un état dépressif. La levée des inhibitions et le partage du matériel pour « sniffer » ou injecter sont responsables de risques secondaires.

• Dépendance : excitant puissant, la cocaïne entraîne une forte dépendance psychique.

Ecstasy

Existant sous forme de comprimés de forme, couleur et motif variés, l’ecstasy contient une molécule psychoactive, la méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA).

Les premiers effets durent 2 à 4 heures : euphorie, bien-être et plaisir, ou parfois le contraire (angoisse, impossibilité de communiquer). Ils sont suivis de la « descente », caractérisée par une dépression. Les risques de déshydratation et d’hyperthermie sont importants.

Amphétamines ou speed

Encore utilisées légalement il y a quelques années, les amphétamines autres que le MDMA sont des psychostimulants et des anorexigènes puissants. Elles se présentent sous forme de poudre à « sniffer » ou de comprimés. L’usage simple donne l’illusion d’invincibilité, le sentiment de supprimer la fatigue. L’abus conduit à une altération de l’état général du fait de la dénutrition et du manque de sommeil.

Héroïne

Synthétisée à partir de la morphine, issue du pavot, l’héroïne est un opiacé puissant sous forme de poudre ou de granulés à écraser. Elle est consommée « sniffée », fumée ou injectée.

• Effets : apaisement, euphorie et extase apparaissent rapidement et sont suivis d’une période de somnolence. La dépendance apparaît vite car la tolérance au produit s’installe, le plaisir initial diminue, nécessitant d’augmenter quantité et fréquence des prises.

• Dépendance : elle se caractérise par la succession de périodes d’euphorie et de manque (anxiété, agitation). L’insomnie et l’anorexie apparaissent, ainsi que les risques liés à l’injection (abcès, contamination par le VIH et l’hépatite C).

LES TRAITEMENTS

Aujourd’hui, aucun médicament ne traite l’addiction elle-même, mais certains réduisent ses effets. Ces traitements sont associés à un soutien psychologique et social.

Quel que soit le produit consommé, le pharmacien peut aider l’adolescent et son entourage à établir le dialogue et à diriger si besoin vers une consultation spécialisée. Il faut inciter le jeune à réfléchir sur sa consommation :

• informer des effets somatiques et psychologiques du produit ;

• aborder le sujet de l’appartenance à un groupe et inciter l’adolescent à assumer ses choix ;

• mettre en balance les effets ressentis et le réconfort de la consommation avec les répercussions négatives sur le travail, les relations et les loisirs.

Tabac

Agir le plus précocement possible, avant l’installation de la dépendance physique, reste la stratégie la plus efficace. C’est aux parents d’engager le dialogue. En cas de dépendance avérée, moyenne ou importante, certains substituts nicotiniques sont autorisés chez les plus de 15 ans motivés. Le test de Fagerström, référence chez les adultes, n’est pas validé pour les adolescents. Le plus adapté est le test DiFranza ou « Hooked on nicotine checklist », qui met en évidence la perte de contrôle vis-à-vis du tabac.

Traitement de substitution nicotinique

Les patchs et les gommes ont l’AMM chez les plus de 15 ans. Les pastilles et comprimés à sucer sont réservés aux plus de 18 ans. Le dosage est choisi selon la dépendance.

Zyban et Champix

Compte tenu du risque d’effets indésirables psychiatriques (dépression, risque de suicide), l’HAS ne recommande pas ces deux médicaments chez les moins de 18 ans.

Conseils à l’adolescent

• Choisir à l’avance la date de l’arrêt et s’y tenir.

• Prévenir famille et amis pour qu’ils soutiennent la démarche.

• Mettre par écrit motivations et stratégies pour ne pas céder à l’envie.

• Se motiver en faisant une liste des avantages de la vie sans tabac.

• Améliorer l’hygiène de vie : faire du sport, boire beaucoup d’eau, avoir une alimentation équilibrée…

Alcool

Alors que les chiffres de consommation de tabac et de cannabis sont stables depuis 2003, voire en baisse, l’ivresse est à la hausse. La dépendance à l’alcool est une pathologie complexe qui demande l’aide du milieu médical.

Conseils aux parents

• Dialoguer sans donner de leçon de morale ni se montrer menaçant.

• Ne pas culpabiliser, ni prendre le rôle du soignant mais se faire aider.

• Poser des limites crédibles.

• Ne pas contrôler la consommation ou limiter l’argent de poche car l’adolescent trouvera toujours le moyen de parvenir à ses fins.

Drogues illicites

Cannabis

Malgré les a priori, il est relativement facile d’arrêter la consommation de cannabis. Que ce soit brusquement ou progressivement, l’adolescent doit se préparer à l’arrêt : se fixer un jour, modifier ses activités et ses centres d’intérêts, se faire aider par un professionnel, éviter les situations à risque… Si la consommation est trop importante, une prise en charge est possible en ambulatoire, avec des traitements symptomatiques (anxiolytiques…) pour aider au sevrage. La prise en charge du sevrage tabagique doit se faire de façon concomitante.

Héroïne

Il s’agit du seul produit possédant un traitement de substitution agissant sur la sensation de manque, évitant la pression à consommer et permettant une démarche de réinsertion.

• Méthadone : médicament morphinique n’entraînant pas de pic après la prise et se diffusant lentement dans l’organisme (24-36 h), il permet une prise quotidienne. Réservée aux plus de 15 ans, la méthadone existe en sirop et en gélules pour les patients stabilisés. En raison du risque d’overdose, le traitement est initié par les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie et peut être poursuivi en médecine de ville en cas de stabilisation, selon certaines règles : prescription de 14 jours au maximum avec délivrance journalière ou tous les 7 jours (maximum 14 sur avis du médecin).

• Subutex (et génériques) : ne présentant pas de risque d’overdose, ce traitement peut être initié par tout généraliste. Réservés aux plus de 15 ans, les comprimés fondent sous la langue et ne doivent pas être injectés (risque de nécrose). La prescription peut se faire pour 28 jours, la délivrance étant effectuée tous les 7 jours, sauf demande expresse du médecin.

Autres drogues

Il n’existe pas actuellement de traitement de substitution à la cocaïne, à l’ecstasy et aux amphétamines. Les adolescents seront dirigés vers un centre spécialisé.

Fortifiants

« Je voudrais un produit pour la mémoire »

Lauren, une quinzaine d’années :

– Je vais passer un examen important. Je voudrais un produit pour renforcer la mémoire et vaincre le stress.

– Dans combien de temps est l’épreuve ?

– Dans 3 jours.

– Inutile de prendre des compléments alimentaires pour la mémoire, ils n’auront pas le temps d’agir. En revanche, vous devez faire attention à votre alimentation et il est tout à fait possible d’agir sur les manifestations du stress.

Les capacités de mémorisation sont entretenues essentiellement grâce à une alimentation équilibrée et un sommeil suffisant. Certaines plantes et compléments alimentaires peuvent aussi favoriser la mémorisation.

STIMULER LA MÉMOIRE

• Le ginkgo améliore légèrement les fonctions cognitives en prévision d’une période de surmenage intellectuel. On utilise des extraits de feuilles de ginkgo à raison de 250 mg trois fois par jour. A commencer au minimum trois mois avant le début des examens.

• Les vitamines B₁, B₆, B₉ et B₁₂ interviennent dans le bon fonctionnement des cellules nerveuses. On conseille des gélules de poudre de levure de bière (Saccharomyces cerevisiæ) pendant quinze jours.

• Aucune étude ne valide l’emploi d’acides gras oméga-3 et de lécithine de soja pour améliorer la mémoire.

BOOSTER LES CAPACITÉS INTELLECTUELLES

• Les extraits de feuilles de maté, de graines de guarana et de noix de kola, très concentrés en caféine, possèdent une action temporaire sur les capacités intellectuelles et la concentration. La dose maximale acceptable de caféine est de 2,5 mg/kg/jour. En excès, elle provoque nervosité et insomnies. La prise après 16h peut perturber le sommeil. Par précaution et faute de données suffisantes, les plantes à caféine sont déconseillées chez l’adolescent de moins de 18 ans.

• Les plantes adaptogènes aux principes actifs psychostimulants peuvent être utiles. On utilise des extraits secs de racines séchées de ginseng (200 à 600 mg/jour), d’éleuthérocoque (0,5 à 4 g de plante/jour) ou de rhodiole (200 à 600 mg/jour) sous forme de gélules. Les cures durent 2 à 3 semaines avec une à deux prises matin et midi. Leur effet ne se fait pas sentir immédiatement après la prise, mais la rhodiole agit plus rapidement. Prises en excès, ces plantes ont les mêmes effets indésirables que la caféine.

MAÎTRISER LE STRESS

Le stress a un effet stimulant à petite dose. Quand il survient de façon répétée, il peut perturber l’équilibre et le sommeil de l’adolescent.

Phytothérapie

Certaines plantes améliorent le bien-être diurne et la qualité du sommeil.

• La valériane traite l’agitation nerveuse et les troubles du sommeil. Il est préférable chez l’adolescent d’utiliser des extraits aqueux ou hydroalcooliques de titre faible qui sont dénués de toxicité.

• La passiflore réduit les tachycardies qui peuvent accompagner les manifestations anxieuses.

• Le pavot californien (Eschscholtzia californica) s’utilise en cas d’émotivité.

• L’aubépine est conseillée en cas de palpitations nerveuses.

Ces plantes sont associées dans Spasmine, Sympavagol ou Plénésia, qui couvrent les différentes manifestations de l’anxiété. La ballote noire est à éviter car elle contient des éléments hépatotoxiques.

Homéopathie

• Gelsemium est conseillé en cas de trac inhibant pour l’étudiant : 15 jours à 1 mois avant l’examen, prendre 5 granules une à deux fois par jour en 9CH plus une dose en 15 ou 30CH la veille et le matin au réveil.

• Ignatia est indiqué en cas de troubles du sommeil et de sensation de boule dans la gorge avant un oral : à utiliser en 9CH, 5 granules le soir au coucher plus 5 granules ou 1 dose en 9CH 1 heure avant un oral stressant.

• Argentum nitricum est préférable en cas de trac d’anticipation, d’agitation et s’utilise comme Gelsemium.

Magnésium et vitamine B6

La supplémentation en magnésium est utile en cas de stress mal toléré (fatigue, tension musculaire, irritabilité). La vitamine B₆ potentialise l’effet du magnésium. On peut conseiller 200 à 300 mg de magnésium par jour en 3 prises pendant les repas.

Tatouages et piercings

« Je vais me faire tatouer »

Marine, 16 ans, envisage de se faire tatouer l’épaule.

– Pourrais-je quand même aller à la plage me baigner ?

– S’il est cicatrisé oui, sinon c’est comme une plaie, il faut le protéger de l’eau de mer et du sable avec un pansement adéquat puis du soleil avec un écran total.

– Mais sera-t-il cicatrisé dans un mois ?

– Cela dépend de ta peau et des soins. Il faut appliquer une crème plusieurs fois par jour ou un pansement qui garde la peau humide, jusqu’à cicatrisation complète. Il faut que le tatouage ne soit plus rouge. Il ne doit plus démanger et la peau doit être lisse.

AVANT LE GESTE

Piercings et tatouages impliquent une « effraction » cutanée ou muqueuse, qui peut être une porte d’entrée pour les agents infectieux. Fréquentes dans 10 à 30 % des piercings, les infections sont souvent dues aux bactéries cutanées : streptocoques, staphylocoques et Pseudomonas. Beaucoup plus rarement, la transmission du VIH et des hépatites B et C est liée à des mesures d’hygiène défaillante. Les autres risques sont des allergies aux antiseptiques, aux métaux et aux encres ou une cicatrisation chéloïde.

Contre-indications

Temporaires ou définitives, elles nécessitent l’avis d’un médecin avant d’envisager un piercing ou un tatouage :

• baisse des défenses immunitaires : diabète, cancer, infection par le VIH, corticothérapie…

• maladie de peau : eczéma, psoriasis, acné (notamment en cas de traitement par isotrétinoïne qui ralentit la cicatrisation) ;

• infections dentaires, oropharyngées, génitales selon la localisation envisagée.

Le jour J

• Il faut avoir plus de 18 ans et, dans le cas contraire, se munir d’une autorisation parentale écrite.

• Ne pas consommer d’alcool, de drogues ou d’aspirine car ces produits peuvent perturber la cicatrisation en fluidifiant le sang.

• Eviter les piercings sur le nez ou le nombril en raison du risque infectieux majoré.

• Le piercing sur la langue peut entraîner une modification du palais ou casser des dents.

• Ne pas se faire tatouer sur un grain de beauté, cela pourrait gêner la surveillance de son évolution.

• L’utilisation d’un anesthésiant local, sous forme de patch ou de crème, est possible 1 heure avant le geste. Cependant, une fois l’anesthésie passée, la sensibilité de la zone endolorie est accrue.

Choix du professionnel

• Depuis un arrêté de 2009, les professionnels doivent justifier d’une formation, de règles d’hygiène et de disposition des locaux, du choix des encres, de la préparation de la peau. Une information doit être remise par écrit.

• Proscrire les pistolets perce-oreille utilisés essentiellement par les bijoutiers. Ils ne peuvent pas être complètement stérilisés.

APRÈS LE GESTE

Les soins débutent dès le lendemain du tatouage ou du piercing et doivent être poursuivis soigneusement pendant toute la durée de cicatrisation.

Des délais variables

Un piercing provoque une réaction inflammatoire d’une semaine environ. La cicatrisation totale nécessite environ 4 semaines pour le lobe de l’oreille, 3 à 6 pour la langue, 6 à 12 pour les cartilages de l’oreille ou du nez et 2 à 6 mois pour les mamelons ou les piercings génitaux. La cicatrisation du nombril est souvent plus longue (environ 6 à 12 mois) à cause du frottement des vêtements.

Après un tatouage, inflammation et fuite du colorant sont normales pendant quelques jours. La cicatrisation dure en moyenne 2 à 3 semaines.

Soins à adopter

L’adolescent doit s’astreindre à des soins réguliers afin de limiter tout risque d’infection.

Piercings

Nettoyage quotidien avec du savon neutre et une compresse, en coulissant le bijou pour dégager les résidus secs. Rincer et sécher avec un linge propre. Pendant les 10 à 15 jours suivant le geste, le piercing doit être de plus désinfecté soigneusement.

• Pour les zones cutanées, après nettoyage, appliquer un antiseptique à large spectre (povidone iodée, chlorhexidine) puis rincer avec du sérum physiologique. Laisser sécher à l’air libre.

• Pour les faces muqueuses de la lèvre ou de la langue, faire un bain de bouche antiseptique 2 fois par jour et après chaque repas.

• Pour les parties génitales, utiliser un savon antiseptique à usage gynécologique, rincer à l’eau et sécher.

Tatouages

Quelques heures après le geste, humidifier puis retirer le pansement, laver le tatouage au savon neutre, puis sécher. Hydrater constamment jusqu’à cicatrisation :

• soit en appliquant plusieurs fois par jour une couche épaisse de vaseline ou une crème hydratante et cicatrisante (Cicatryl, Biafine, Homéoplasmine, Bépanthène), protégée d’une compresse jusqu’à la chute des croûtes : la cicatrisation est alors finie, la peau redevient lisse mais il faut continuer à appliquer quotidiennement une crème hydratante ;

• soit en gardant le tatouage sous un pansement type polyuréthanne (Opsite, Tegaderm, Visulin, Suprasorb). Cette cicatrisation en milieu humide est plus rapide et empêche l’apparition de croûtes. Il faut penser à changer le pansement chaque jour. La cicatrisation est terminée à la fin de la période de démangeaisons.

Les recommandations

• En cas de douleur, prendre du paracétamol ou de l’ibuprofène. Eviter l’aspirine qui fluidifie le sang.

• Ne pas toucher le piercing ou le tatouage avec des mains sales.

• Ne pas retirer le bijou avant cicatrisation complète, il peut être source d’infection.

• Ne pas gratter les croûtes qui se forment sur le tatouage, elles se détacheront d’elles-mêmes. De plus, il y a un risque d’atténuation de l’encre du tatouage.

• Porter des vêtements amples et propres. Eviter les frottements répétés sur un piercing récent : ne pas porter de ceinture, éviter de dormir sur le piercing.

• Eviter les bains, les saunas, la piscine pendant un à deux mois pour ne pas ralentir la cicatrisation.

• Protéger le tatouage du soleil ou des séances d’UV avec un écran total à chaque exposition.

• Mettre un préservatif jusqu’à cicatrisation complète d’un piercing génital. S’abstenir de contact oral, orogénital ou sexuel pendant trois semaines.

Quand consulter ?

• Si la rougeur et le gonflement progressent rapidement ou perdurent plus d’une semaine.

• En cas de sécrétions purulentes, de fièvre, de démangeaisons persistantes ou de douleur excessive.

• Si la peau devient foncée autour du piercing.

Interview Françoise Martin Pharmacienne consultante (FM Formation), conseil et formation en communication et vente-conseil en officine

« Soyez à l’écoute des adolescents »

« Le Moniteur » : Comment ouvrir le dialogue avec les adolescents, notamment lors d’une demande de contraception d’urgence ?

Françoise Martin : La délivrance d’une contraception d’urgence est souvent délicate. Dès l’accueil, l’officinal doit créer un climat de confiance, avec un sourire et un regard bienveillants. Avant toute question, accédez à la demande de l’adolescente en apportant la boîte et profitez de votre retour dans l’espace de vente pour l’emmener vers un espace confidentiel. A ce moment-là, vous pouvez ouvrir le dialogue. Commencez par une question précise : « De quand date votre dernier rapport ? » Après avoir expliqué le mode d’utilisation de la contraception d’urgence, essayez d’aller plus loin : demandez-lui si elle prend une contraception régulière, vérifiez qu’elle est suivie médicalement, rappelez l’intérêt des préservatifs face aux risques de maladies sexuellement transmissibles.

Comment mettre à l’aise l’adolescente ?

Oubliez vos préjugés et ne soyez pas influencé par vos convictions personnelles. Soyez à l’écoute de l’adolescente, faites preuve de disponibilité, y compris dans votre gestuelle. Ne croisez pas vos bras, ne jouez pas avec un stylo, laissez de côté l’ordinateur. Posez vos bras sur le comptoir et regardez la jeune fille, sans insistance si elle est timide. Utilisez des mots simples, non scientifiques, sans employer de mots inquiétants comme « problème ». Adaptez le ton de votre voix à celle de la patiente. Terminez l’entretien par une question bienveillante : « Souhaitez-vous parler d’autre chose ? » Et, surtout, pensez à remettre une documentation, telle que « Une contraception d’urgence : la pilule du lendemain », éditée par le Cespharm.

Doit-on tutoyer ou vouvoyer un adolescent ?

Dans un premier temps, il est préférable de vouvoyer un adolescent si vous ne le connaissez pas. Le vouvoiement est plus respectueux, alors que le tutoiement peut être perçu comme intrusif, voire infantilisant.

A dire aux patients

Après un piercing

• Nettoyer quotidiennement au savon neutre

• Désinfecter pendant 10 à 15 jours :

– piercing cutané : povidone iodée ou chlorhexidine puis rinçage

– piercing de la lèvre ou de la langue : bain de bouche antiseptique

– piercing génital : savon antiseptique à usage gynécologique

Après un tatouage

• Humidifier puis retirer le pansement

• Laver au savon neutre puis sécher

• Hydrater jusqu’à cicatrisation :

– soit avec une crème hydratante jusqu’à la chute des croûtes

– soit en appliquant un pansement de type polyuréthanne jusqu’à la fin des démangeaisons