La télémédecine avance à bas bruit

L’opération est passée inaperçue. Pourtant elle signe une révolution dans l’exercice de la pharmacie. A la mi-septembre, une téléconsultation a eu lieu dans une officine vendéenne. Une grande première française. Dans une cabine réservée à cet usage, un patient a pu s’entretenir, via un écran géant, avec un médecin situé à plusieurs centaines de kilomètres de là. Le jour même cependant, la cabine a été démontée. L’opération avait valeur de test et n’est pas – encore – légale. Elle sera bientôt déclinée grandeur nature dans nombre de pharmacies françaises. Si leurs titulaires y adhèrent…

Ce projet de télémédecine touche donc des professionnels de santé qui, jusqu’à présent, étaient restés à l’écart des technologies de l’information et de la communication (TIC). Car, depuis une dizaine d’années déjà, médecins spécialistes, psychiatres, infirmiers et même kinésithérapeutes ont intégré progressivement à leur exercice professionnel ces fameuses TIC. Ces techniques permettent, entre autres, de dialoguer via des écrans de visioconférence, d’effectuer certains examens (pose d’appareil, prise de mesures et même radiologies) et de transmettre des données. Les champs d’application de la télémédecine sont multiples (territoires isolés comme les îles, les montagnes, les zones rurales, ou encore le milieu pénitentiaire), tout comme ses modes d’intervention.

La télémédecine, c’est aussi la loi HPST

La télémédecine est encadrée légalement depuis 2004, mais c’est la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), dans son article 78, qui la définit plus précisément comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication […] mettant en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient ». De même, l’article 78 en détermine les champs d’action : La télémédecine « permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi postthérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients ».

Déjà en 2008, dans son rapport « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins », ayant servi de fondement au div de loi, le Dr Pierre Simon, conseiller général des établissements de santé à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et président de l’Association nationale de télémédecine* (Antel), identifiait quatre actes de télémédecine : la télé-expertise, lorsque différents médecins, en l’absence d’un patient, échangent les données d’un dossier et se concertent en vue d’une décision thérapeutique ; la télésurveillance, quand les indicateurs d’un malade chronique sont recueillis et transmis à un médecin pour interprétation ; la téléassistance, dans le cas de soins prodigués par un médecin à un patient via un infirmier ou un membre de la famille ; et la téléconsultation, qui met le patient en relation avec son médecin à distance.

Le principal obstacle à la télémédecine est culturel

Ces quatre cas de figure doivent obéir rigoureusement aux mêmes règles déontologiques que celles de la médecine classique, comme le respect de la confidentialité des données ou le consentement du patient. Du reste, la télémédecine n’est pas une spécialité mais une organisation pratique des soins dont les contours ont évolué au cours des dix dernières années. Dans son rapport, Pierre Simon relevait quatre obstacles : juridique, financier, technologique et culturel. Ils ont été peu à peu levés grâce aux évolutions conjuguées de la science et de la législation. Dans la loi HPST, le législateur identifie même la télémédecine comme l’un des principaux leviers pour conduire la restructuration de l’organisation des soins. Aujourd’hui, Pierre Simon remarque que seul le frein culturel subsiste. « Si certaines expériences échouent, c’est que l’on a mis trop l’outil en avant. Or, c’est le projet organisationnel qui doit primer », relève-t-il, notant toutefois que la situation progresse rapidement.

Les appels à projets sont nombreux. Ils émanent le plus souvent de collectivités territoriales et sont portés par le vieillissement de la population ainsi que par le nombre croissant de malades chroniques (15 à 17 millions de personnes actuellement).

L’avenir de la télémédecine se profile sur fond de désertification médicale – dans le Massif central comme dans certaines banlieues d’Ile-de-France – et du besoin de maintenir des structures d’urgence dans les établissements de proximité. Car cette « médecine à distance » répond à un besoin de santé publique. L’Union européenne, l’Etat tout comme les collectivités territoriales s’y intéressent de près. L’enjeu est avant tout financier. La télémédecine doit engendrer des économies d’échelle grâce la mise en commun de moyens humains et techniques. Le maintien à domicile des personnes dépendantes n’est qu’un scénario parmi d’autres.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) vont elles aussi avoir de plus en plus besoin de requérir un avis médical à distance. Tout comme les maisons de santé prévues par la loi HPST. En tout état de cause, « la télémédecine ne doit pas représenter un surcoût », met en garde Laurent Tréluyer, chargé de mission sur la télémédecine à la Mission pour l’informatisation du système de santé (MISS). S’il est encore trop tôt pour établir un bilan du retour sur investissement, il apparaît que la télémédecine doit être une valeur ajoutée permettant d’optimiser la médecine.

Définir les responsabilités professionnelles

C’est avant tout cette capacité à réduire la « non-qualité » qui génère des économies. Les initiatives se multiplient le plus souvent dans un esprit de prévention. Une télé-expertise en diagnostic prénatal, comme elle a été développée par le programme national Périn@t et le réseau Maternet, permet une coopération avec le CHU de Nîmes et des maternités du Gard et de la Lozère. C’est également le cas des télédialyses en Bretagne ou encore des consultations psychiatriques et neurologiques qui permettent à des patients isolés de rester en contact humanisé avec leur médecin. Ou encore de systèmes plus poussés comme Diabéo, un suivi des diabétiques de type I grâce à un logiciel d’insulinothérapie fonctionnelle. Sur la base des données glycémiques transmises au médecin traitant en temps réel, il permet une meilleure prise en charge et donc un meilleur rééquilibre de la glycémie par rapport aux patients ne participant pas au système.

En télécardiologie, la téléconsultation est également utilisée pour le suivi des défibrillateurs automatiques**. La télétransmission des données devrait rendre la décision clinique plus rapide et limiter la durée d’hospitalisation (voir encadré p. 28).

Autant d’essais qui ne demandent qu’à être transformés. La loi HPST, qui inscrit pour la première fois le statut juridique de la télémédecine, devrait leur donner l’envergure opérationnelle nécessaire, via notamment les agences régionales de santé. Ne manque plus que le décret d’application. Celui-ci doit préciser les conditions de mise en œuvre de la télémédecine, notamment des responsabilités professionnelles et de prise en charge financière. Prévu à la rentrée, il navigue actuellement entre cinq ministères (Santé, Economie, Travail, Solidarité et Fonction publique, Budget et Défense). Ce décret portera sur la définition des actes de télémédecine, les conditions de leur réalisation ainsi que leur prise en charge. Une publication imminente et très attendue par un grand nombre d’acteurs, personnels de santé, pouvoirs publics mais aussi industriels des technologies médicales.