Régimes et pathologies - Le Moniteur des Pharmacies n° 2847 du 25/09/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2847 du 25/09/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Régimes et pathologies

Diabète de type 2

« Il craque sur la crème glacée »

Une femme de 55 ans renouvelle l’ordonnance de metformine de son mari.

– Je mitonne des repas équilibrés mais mon mari continue à manger de la glace au goûter ! Il adore cela…

– A part cet écart, suit-il bien les consignes du médecin ?

– Oui… sauf la glace !

– Alors dites-lui de se limiter à une boule de glace seulement à la fin d’un repas plutôt qu’au goûter pour limiter l’impact sur la glycémie.

– Mais c’est plein de sucre !

– Les produits avec du sucre ajouté ne sont pas interdits. Ils doivent seulement être limités, d’autant que votre mari n’est pas en surpoids. Pourquoi ne pas faire vous-même des sorbets avec beaucoup de fruits et très peu de sucre ?

L’objectif du traitement du diabète de type 2 est de prévenir ou retarder les complications micro et macroangiopathiques en associant :

• la normalisation de l’équilibre glycémique, avec pour objectif général (adapté individuellement) l’obtention d’une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5 %, la normale chez un sujet sain étant comprise entre 5,5 et 6 % ;

• la correction des autres facteurs de risque cardiovasculaires, notamment les dyslipidémies, le tabagisme, l’hypertension artérielle ou l’alcoolisme.

Le programme alimentaire et l’activité physique constituent la pierre angulaire du traitement initial. Les consignes nutritionnelles actuelles, loin de diaboliser le sucre, sont axées sur la correction des erreurs alimentaires, du surpoids lorsqu’il est présent et sur le contrôle de la ration glucidique. L’activité physique dont l’action bénéfique est démontrée sur l’insulinorésistance doit être pratiquée au minimum 3 fois par semaine à raison de 30 minutes à chaque fois. Un traitement médicamenteux est associé si ces mesures ne suffisent pas.

ADAPTER LA RATION GLUCIDIQUE

Des notions qui évoluent

L’idée reçue qu’un régime diabétique repose sur la privation totale de monosaccharides ou de disaccharides (sucreries, fruits, lait) au profit unique des polysaccharides (féculents) entretient paradoxalement une consommation glucidique insuffisante compensée par des lipides qui favorisent le surpoids et l’insulinorésistance.

Elle a été nuancée par la notion d’index glycémique (IG) qui quantifie le pouvoir hyperglycémiant des aliments par rapport à une référence (la référence 100 % est le glucose) et permet de contrôler la ration glucidique sans exclure d’aliments.

Récemment préconisée par l’Afssa car plus compréhensible, la notion de « sucres ajoutés » caractérise des aliments fabriqués ou transformés par l’industrie pour lesquels des sucres sont ajoutés pour améliorer le goût, l’aspect, la texture ou la conservation et qui doivent être limités.

Privilégier les aliments à faible index glycémique

• Préférer les aliments naturellement à faible index glycémique comme les légumes secs, les pâtes, le pain multi-céréales, les yaourts, les légumes verts.

• Jouer sur leur préparation pour diminuer l’index glycémique : les consommer avec leur enveloppe naturelle (riz complet…), peu cuits (préférer une cuisson « al dente » des pâtes, du riz, des légumes), peu matures (fruits), peu fractionnés (préférer une pomme de terre bouillie à une purée). Associer la consommation de fruits à celle de pain aux céréales pour limiter le pic glycémique.

Limiter les sucres ajoutés

C’est la notion à privilégier. Les sucres ajoutés comme les confiseries, les desserts lactés, les glaces, les céréales de petit-déjeuner, les biscuits ou les viennoiseries doivent être fortement limités (environ 10 % maximum de la ration glucidique totale). Eviter totalement sodas et jus de fruits industriels qui peuvent être remplacés par des fruits pressés sans sucre ajouté.

Légumes à volonté

Consommer un fruit (pas plus de 3 par jour) et un légume par repas. Ils apportent vitamines et minéraux essentiels. Limiter cependant les fruits les plus sucrés (ananas, banane, raisin, mangue) et les légumes cuits comme la betterave, les carottes, les choux de Bruxelles.

Edulcorants : intérêt limité

Il existe deux types d’édulcorants (E 951 à E 967 sur les étiquettes).

• Les polyols (sorbitol, xylitol, mannitol…) qui ont un pouvoir hyperglycémiant moindre que le saccharose (mais non nul) et qui sont caloriques (2 à 4 calories/g).

• Les édulcorants « intenses » (saccharine, aspartame, cyclamate, acésulfame, sucralose…), au pouvoir hyperglycémiant mais non caloriques.

De nombreux produits dits « allégés en sucre » ou « sans sucre » contiennent ces additifs et peuvent donc contenir des glucides cachés (polyols) parfois en même quantité que le produit standard. De plus, consommés régulièrement, ils maintiennent une certaine appétence pour le sucre. Leur impact sur la santé en association avec d’autres additifs et les médicaments antidiabétiques n’a pas été étudié.

A noter : l’aspartame ne doit pas être chauffé.

Des fibres en quantité

La consommation de fibres (25 à 30 g par jour) réduit l’absorption des sucres alimentaires et des graisses. Cet objectif peut être atteint en mangeant fruits et légumes verts à chaque repas avec du pain complet ou multicéréales. Un ajout supplémentaire sous forme de poudre, de gélules ou d’aliments spéciaux n’est pas nécessaire.

L’alcool modérément

La consommation d’alcool est idéalement limitée à deux verres de vin par jour ou équivalent (un verre de vin = une flûte de champagne, 2,5 cl de whisky, un demi de bière…) au cours d’un repas et jamais à jeun pour limiter le risque d’hypoglycémie réactionnelle. Attention aux boissons sans alcool souvent riches en sucre !

EN CAS DE SURPOIDS

Pour les 80 % de diabétiques de type 2 qui sont en surpoids ou obèses (IMC > 25 kg/m2), d’autres recommandations s’ajoutent, dont l’objectif n’est pas de normaliser le poids mais de réduire la masse grasse abdominale, cause d’insulinorésistance. Une perte de 5 % du poids initial est suffisante pour normaliser la glycémie. On peut l’obtenir en corrigeant certaines erreurs : diminuer les portions, éviter le grignotage, limiter les aliments riches en graisses saturés, les sucres ajoutés au profit des fruits, légumes, et viandes maigres (jambon, volaille), préférer des laitages demi-écrémés.

Dyslipidémies

« Je cuisine tout à l’huile d’olive »

Nicole, 52 ans, souffre d’une hypercholestérolémie et doit surveiller son alimentation avant un nouveau bilan.

– J’ai supprimé le beurre et je mets de l’huile d’olive partout !

– Le beurre contient des graisses dites « saturées » qu’il faut limiter mais pas supprimer. Il faut alterner l’huile d’olive avec d’autres huiles et se contenter de deux cuillères à soupe par jour.

– Pourquoi, puisque que c’est la meilleure huile pour le cholestérol ?

– Cette huile n’apporte pas toutes les graisses dont votre corps a besoin comme les oméga-6 de l’huile de tournesol ou les omega-3 de l’huile de noix.

– De l’huile de noix ? Je déteste ça…

– L’huile de colza est un bon compromis.

La prise en charge des dyslipidémies vise à retarder l’apparition ou la récidive des complications de l’athérosclérose qu’elles induisent et entretiennent. Elle est individualisée selon les facteurs de risque (âge > 50 ans, antécédents familiaux de maladies coronaires précoces, tabagisme, HTA, diabète).

En prévention primaire (sans ou avec un seul facteur de risque), les mesures diététiques sont instaurées sans médicament associé, chez tout sujet ayant un LDL-cholestérol > 1,60 g/l ou en cas d’élévation isolée des concentrations sériques des triglycérides entre 1,5 et 4 g/l. Avec une activité physique régulière, elles permettent, le plus souvent, d’atteindre les objectifs thérapeutiques. En complément, un traitement médicamenteux est mis en place d’emblée en cas de facteurs de risques associés, formes familiales et/ou sévères ou après 3 mois sans amélioration.

MIEUX RÉPARTIR LES LIPIDES

Il ne s’agit pas d’adopter un régime sans graisses mais de corriger les erreurs alimentaires, notamment par une meilleure répartition des lipides.

• Quantitativement : limiter les aliments les plus gras permet de respecter les recommandations qui préconisent un apport lipidique maximum de 35 à 40 % de l’apport énergétique total. Attention, environ 2/3 des graisses sont cachées notamment dans le fromage, la charcuterie… Exemple de répartition des lipides ajoutés par jour : 5 g de beurre + 1/8 de camembert ou 30 g de fromage sec + 2 cuillères à soupe d’huile.

• Qualitativement : idéalement, moins d’un tiers des acides gras doit provenir de graisses saturées, le reste doit être issu des graisses insaturées avec en proportion 60 % de mono-insaturées (type huile d’olive) et 15 % de poly-insaturées (oméga-6 et oméga-3).

HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

Limiter le cholestérol et les graisses saturées

Les consignes visent la baisse du LDL-cholestérol, la hausse du HDL-cholestérol étant difficilement influençable. Le cholestérol alimentaire, qui ne représente que 25 % du cholestérol total, a un impact limité. L’apport quotidien conseillé est cependant limité à 300 mg/j. La cholestérolémie étant finalement plus influencée par les apports en acides gras saturés, ils doivent tout autant être limités.

Le panier de courses

• Limiter les produits riches en cholestérol comme le beurre, le fromage, la charcuterie, le jaune d’œuf (3 œufs maximum par semaine) au profit de ceux à apports réduits comme le riz, les pâtes, les céréales, le poisson.

• Consommer chaque jour des fruits et légumes frais : les fibres limitent l’absorption du cholestérol alimentaire.

• Réduire les aliments riches en acides gras saturés comme le beurre, la crème, les fromages secs (gruyère, emmental…), l’huile de palme, de coprah, les viandes grasses (entrecôte, côte de porc, saucisses, agneau, charcuterie) et les plats précuisinés au profit des aliments frais, des viandes maigres (filet mignon, jambon sans couenne, rumsteck de bœuf, blanc de poulet, jarret et noix de veau, lapin), des laitages demi-écrémés (et non écrémés qui n’apportent pas les vitamines A et D).

Déchiffrer les étiquettes

• Limiter la consommation des aliments qui comptabilisent plus de 10 g de lipides pour 100 g d’aliments.

• Privilégier les produits dont le rapport oméga-6/oméga-3 est inférieur ou égal à 5.

Attention aux margarines obtenues par hydrogénation des doubles liaisons carbones des acides gras insaturés qui deviennent « trans »! Quand leur teneur est renseignée (les « trans » sont encore qualifiés de « partiellement hydrogénées »), favoriser celles qui en contiennent le moins ou qui contiennent au contraire le plus d’« acides gras insaturés non hydrogénés ».

Une cuisson « light »

• Préférer des casseroles à revêtement anti-adhésif, l’autocuiseur ou le grill.

• Privilégier la cuisson à l’eau, à la vapeur, en papillote et limiter fortement les fritures. A la poêle, faire revenir les aliments puis jeter la matière grasse avant de remettre les morceaux.

Assaisonner léger

• Consommer très occasionnellement mayonnaise, béchamel…

• Privilégier l’huile d’olive pour l’assaisonnement et celle de colza ou de noix pour la cuisson. Les huiles de tournesol et de pépin de raisin, riches en oméga-6, doivent être utilisées moins souvent pour respecter la balance oméga-6/oméga-3.

• Utiliser épices et condiments.

• Préparer des sauces tomates maisons avec des légumes frais.

Du vin, modérément

Le vin rouge, qui pourrait avoir un effet protecteur en augmentant le HDL-cholestérol, doit être limité à trois verres par jour pour les hommes et à deux pour les femmes.

HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES

Seules les hypertriglycéridémies majeures (> 10 g/l) nécessitent une alimentation sans graisse stricte et le recours à des huiles à chaine moyenne type Liprocil. Dans les autres cas, quelques règles permettent la baisse du taux de triglycérides sanguins.

Surcharge pondérale

Un régime hypocalorique modéré et la reprise d’une activité physique sous contrôle médical peut générer une diminution bénéfique du tour de taille. Privilégier les produits peu gras naturellement et diminuer les portions.

Diminuer les sucres ajoutés

Limiter les aliments riches en sucres ajoutés surtout ceux qui contiennent du fructose d’origine industrielle, présent notamment dans les « allégés ».

Consommer des oméga-3

Au moins 3 fois par semaine, consommer des aliments naturellement riches en oméga-3 ou rendus riches en oméga-3 (œufs ou produits laitiers issus d’animaux nourris avec des graines de lin ou de la luzerne).

Limiter l’alcool

Proscrire l’alcool ne donne de résultats probants sur les triglycérides que dans certains cas. Se limiter à une consommation occasionnelle.

Hypertension artérielle

« Fini le sel pour ma mère ! »

Une cliente s’inquiète pour sa mère.

– Son hypertension ne s’arrange guère malgré le Zestril. Cette fois, je la mets au régime sans sel !

– Non, surtout pas ! En cas d’hypertension une simple limitation de l’apport en sel suffit. Qu’elle évite de resaler les aliments et qu’elle limite ceux qui sont les plus salés comme les poissons fumés, la charcuterie, le pain et les plats cuisinés ou les conserves qu’elle mange le soir.

– Mais moins elle mange de sel, plus sa tension baisse non ?

– Non, ce n’est pas arithmétique. De plus, sans sel, elle risque de ne plus apprécier les aliments et de se dénutrir. Cela peut être rapide à son âge.

– Je pourrais lui prendre un sel de régime ?

– Les sels de régime sont riches en potassium et ça n’est pas indiqué avec son traitement antihypertenseur. Mieux vaut l’avis du médecin.

Corrélées à la baisse des chiffres tensionnels, les mesures diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus.

• Soit en monothérapie chez les patients dont la pression artérielle systolique est comprise entre 140 et 179 mmHg et la pression artérielle diastolique entre 90 et 109 mmHg, avec au plus 2 facteurs de risque cardiovasculaires (âge > 50 ans, tabagisme, diabète, dyslipidémie, alcoolisme…). Dans ce cas, les mesures permettent de différer un éventuel traitement médicamenteux, mis en place après un délai de 1 à 6 mois si les objectifs tensionnels ne sont pas atteints.

• Soit d’emblée associées à un traitement médicamenteux en cas de pression artérielle systolique supérieure ou égale à 180 mmHg et/ou de pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mmHg et/ou la présence de plus de 2 facteurs de risque, d’un diabète, d’une insuffisance rénale ou de maladie cardiovasculaire ou cérébro-vasculaire avérée.

L’efficacité du régime est associée au maintien d’une activité physique à raison de 30 à 60 minutes d’exercices d’intensité moyenne (marche, vélo, nage) au moins trois fois par semaine et à l’arrêt total du tabac.

RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SEL

La consommation moyenne de sodium par jour, en majorité sous forme de chlorure de sodium, est évaluée à 8,5 g par jour, 10 à 20 % sous forme ajoutée ou « visible », le reste caché dans les produits à l’état naturel ou ajouté lors de leur fabrication.

Seuls 30 % des hypertendus, dits « sensibles au sel », montrent une corrélation entre consommation excessive de sodium et pression artérielle. Cependant, on recommande de réduire les apports à moins de 5 g par jour pour tous les hypertendus, ce qui correspond à un régime hyposodé modéré qui ne nécessite pas une gestion comptable des apports mais le respect de consignes simples.

Le panier de courses

• Limiter les aliments les plus salés : charcuteries, viandes ou poissons fumés, chips, biscuits apéritifs, pizzas, quiches, viennoiseries, moutarde, olives noires, pain, conserves, plats pré-préparés industriels et de traiteurs…

• En cas de forte consommation de pain, adopter le pain sans sel.

• Choisir les eaux les moins minéralisées comme Evian, Volvic, Mont Roucous…

• Demander un avis médical avant de recourir aux sels de régimes, très riches en potassium, contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale ou lors d’un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’antagoniste de l’angiotensine II (sartans).

En cuisine

• A la cuisson, limiter l’ajout de sel, de bouillons et de sauce soja.

• Rehausser le goût par des épices (cumin, curry, muscade…), du poivre, de l’ail, de l’oignon, des herbes aromatiques (thym, cerfeuil, basilic, coriandre…).

• Griller, rôtir ou cuire en papillote les viandes et poissons.

A table

• Ne pas laisser la salière sur la table et goûter un plat avant de resaler.

• Remplacer le sel par du Gomasio (mélange de sel et de sésame) ou des sels aux légumes.

• A l’apéritif, remplacer les chips et gâteaux par des tomates cerise, des carottes, des radis agrémentés si besoin d’une sauce au yaourt avec une pointe de paprika, d’ail ou de ciboulette.

Déchiffrer les étiquettes

• A produits équivalents, choisir les moins riches en sel. Le sel peut également être mentionné par la mention « sodium » ou « chlorure de sodium » (1 g de sodium équivaut à 2,5 g de sel).

• Evitez les produits avec plus de 140 mg de sodium par portion.

• Eviter les médicaments effervescents qui peuvent contenir jusqu’à 500 mg de sodium par unité.

DES APPORTS EN CALCIUM, MAGNÉSIUM ET POTASSIUM

Une alimentation carencée en potassium, en magnésium et en calcium diminue l’excrétion du sodium et joue un rôle aussi important que les apports en sodium sur la pression artérielle. Le rapport sodium/potassium, généralement trop important dans une alimentation courante, doit en particulier être diminué.

• Choisir des aliments ayant une forte teneur en potassium et en magnésium comme les légumes secs (fèves, lentilles, pois, pois chiches…), les fruits secs (abricot, figue, raisin, datte…), les fruits oléagineux (amande, noix, noisette…).

• Consommer des fruits et des légumes frais, moins riches en potassium mais pauvres en sodium et des laitages source de calcium à chaque repas, en privilégiant les yaourts natures, les fromages blancs ou les faisselles, moins salés que les fromages secs.

• Préférer des eaux minérales comme Hépar, Contrex ou Courmayeur riches en potassium, en calcium, en magnesium et pauvres en sodium.

RÉDUIRE LA SURCHARGE PONDÉRALE

En cas de surcharge pondérale, une réduction du poids afin de maintenir l’indice de masse corporelle en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial permet de faire baisser la pression artérielle.

Cet objectif peut être atteint par des règles simples et la correction des erreurs alimentaires fréquentes :

• ne pas grignoter entre les repas ;

• diminuer les apports de graisse : beurre, fromage, huile, charcuteries, viennoiseries, fritures, plats industriels, viandes grasses…;

• préférer les viandes maigres (blanc de volaille, jambon) et les laitages demi-écrémés natures ;

• privilégier la cuisson vapeur ou au four en papillotte ;

• limiter drastiquement les apports de produits alimentaires transformés industriellement avec sucre ajouté.

LIMITER L’APPORT EN ALCOOL, EN CAFÉINE ET EN RÉGLISSE

• L’alcool a un effet vasopresseur et joue un rôle sur le surpoids. Il doit être réservé à une consommation occasionnelle et entrer en compte dans le décompte éventuel des calories : 20 g soit deux verres de vin représentent 140 kcal. L’apéritif doit rester occasionnel.

• La caféine pourrait, à forte dose (6 à 8 tasses par jour de café), favoriser l’élévation de la pression artérielle en plus de l’augmentation du rythme cardiaque. Limiter par conséquent le café à deux tasses par jour.

Les autres boissons à base de caféine comme les sodas au cola doivent être également évitées.

• Eviter la réglisse. La glycyrrhizine contenue dans la réglisse favorise l’augmentation de la pression artérielle. Limiter fortement la consommation de friandises qui en contiennent et les boissons type antésite ou pastis avec ou sans alcool.

Maladies digestives

« La copine de ma fille ne tolère pas le gluten »

Une maman vous demande :

– Ma fille organise un goûter d’anniversaire et l’une de ses copines ne supporte pas le gluten. Avec quelle farine puis-je faire le gâteau ?

– Vous pouvez utiliser de la farine de maïs.

– Et faire un gâteau au chocolat ?

– Oui, mais attention à utiliser un chocolat dont le fabricant assure qu’il ne contient pas de trace de gluten ! Si vous le souhaitez, je peux vous en commander.

MALADIE CŒLIAQUE

Le traitement de la maladie cœliaque repose sur une exclusion totale du gluten, et ce à vie. Ce régime permet la disparition des symptômes et la prévention d’éventuelles complications. Attention ! Toute absorption d’une infime quantité de gluten est susceptible de faire réapparaître les symptômes. Une grande vigilance est donc nécessaire.

Aliments à bannir

Tous les aliments à base de blé, de seigle, d’orge et d’avoine sont à exclure de l’alimentation, y compris les produits issus de dérivés de ces céréales (ex.: biscottes, chapelure, pâtes, semoules, entremets, bière).

Les préparations industrielles contenant du gluten sont aussi très nombreuses (moutardes, sauces tomate, chocolat, poisson pané, crèmes glacées, cubes de bouillon…). L’alimentation d’une personne intolérante au gluten doit donc comporter beaucoup d’aliments frais.

La présence de gluten doit obligatoirement être indiquée sur la liste des ingrédients d’un produit industriel, mais elle peut être signalée de manière indirecte et ambiguë. Exemples : amidon de blé, amidon issu de blé, d’orge, de seigle ou d’avoine, blé ou froment, farine de blé, acides aminés végétaux (sans autre précision), gélifiants (sans autre précision)… Le suivi d’un régime sans gluten impose de prêter la plus grande attention aux étiquettes.

Aliments autorisés

• Farine de soja, farine et semoule de maïs, de pommes de terre, de riz, de quinoa, Maïzena.

• Légumes verts, fruits, viande, poisson, œufs, laits et produits laitiers (en l’absence d’intolérance au lactose).

Des produits sans gluten sont également vendus en magasin diététique et en pharmacie où certains sont vignettés et en partie remboursables.

Par ailleurs, au quotidien, la personne ne doit pas utiliser de vaisselle ou d’ustensiles ayant servi à la préparation d’un autre repas que le sien sans les avoir soigneusement lavés.

Remboursement

Une prise en charge des produits sans gluten est assurée, sur prescription médicale, aux patients atteints de maladie cœliaque, après biopsie digestive. Cette prise en charge est limitée à 33,54 € par mois pour les enfants jusqu’à 10 ans et 45,73 € pour les enfants de plus de 10 ans et les adultes.

TFI

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) sont multifactoriels. Ainsi, les recommandations nutritionnelles dépendent des symptômes, qui sont souvent variables dans le temps. L’alimentation doit rester variée et équilibrée, aucun aliment n’est à exclure. Il faut manger lentement dans le calme.

Constipation

Les recommandations nutritionnelles à suivre sont celles proposées dans les constipations isolées. Privilégier :

• les fruits secs (pruneaux, abricots, figues ou raisins secs) de préférence au petit-déjeuner (2 ou 3 minimum) ;

• les produits céréaliers complets (4 tranches de pain complet par jour et 200 g de féculents complets par jour) au détriment de produits raffinés ;

• les fruits (kiwi, melon, jus de pomme) et les légumes crus à chaque repas ;

• les légumes cuits (150 g par jour).

Inversement, il faut veiller à limiter les aliments qui favorisent le ralentissement intestinal : riz blanc et ses dérivés, carottes cuites, bananes, coings.

Si l’hyperhydratation est inutile, il faut boire suffisamment, surtout des eaux fortement minéralisées (Hépar).

Flatulence

Il est conseillé de surveiller la consommation de fibres mais sans déséquilibrer l’alimentation.

• Consommer de préférence des fruits cuits (pommes cuites, compotes, fruits au sirop), 1 à 2 fois par jour, et des légumes cuits, 1 à 2 fois par jour également, à l’exclusion des crucifères (brocolis, choux, navets), des oignons et de l’ail.

• Les fruits frais doivent être choisis bien mûrs et doivent être consommés sans leur peau et épépinés.

• A limiter : les légumes frais, les fruits et légumes secs, les produits céréaliers contenant des fibres ajoutées, les jus de fruits avec pulpe, les produits sucrés avec fructose ajouté (produits industriels allégés).

MICI

Aucun aliment ne peut être considéré comme responsable des poussées de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin). De la même façon, aucun aliment ne peut prévenir la survenue des poussées. En revanche, les patients doivent adapter leur régime à leurs symptômes.

Lors des poussées

En période de crise, le régime a une place très importante, car il seconde le traitement médical des poussées en mettant le système digestif au repos tout en assurant la couverture des besoins énergétiques.

Poussée sévère

En cas de poussée sévère, le patient doit suivre un « régime sans résidus » strict qui exclut toutes fibres végétales afin de limiter la fermentation et la sensibilité intestinale. Ce régime permet d’améliorer le confort du malade et d’atténuer les douleurs abdominales et la diarrhée.

Ce type de régime, très restrictif et déséquilibré, ne doit être envisagé qu’en cas de poussée sévère, et doit être élargi dès que l’état clinique du patient le permet. En effet, le patient doit, en fonction de son degré de tolérance, réintroduire des fruits et des légumes dans son alimentation pour passer à un « régime sans fibres », qui est un régime intermédiaire avant de revenir à une alimentation normale.

A savoir : le « régime sans résidus » est également à suivre durant les 3 jours qui précèdent une coloscopie pour assurer la vacuité du côlon.

Poussée d’intensité moyenne

Dans ce cas ou en relais d’un régime sans résidus, un apport en fibres est autorisé mais seulement sous certaines formes et en petites quantités (régime « sans fibre »).

En dehors des poussées

En dehors des poussées, aucun aliment n’est à proscrire et le régime doit rester le plus équilibré possible, sans restrictions abusives, pour éviter carences et perte de poids. Certains aliments sont à favoriser.

Calcium

Les apports en calcium doivent être suffisants pour éviter une déminéralisation osseuse. S’ils sont bien tolérés, la consommation de lait et de produits laitiers entiers est conseillée (trois fois par jour). En cas d’intolérance au lactose, préférer des produits laitiers fermentés moins riches en lactose, comme les fromages ou le yaourt, souvent mieux tolérés.

Vitamine K

Les apports en vitamine K sont aussi conseillés entre les poussées pour éviter une carence due à une mauvaise absorption intestinale.

Consommer trois fois par semaine choux, brocolis ou épinards.

Insuffisance rénale chronique

« Dois-je réduire mon apport en protéines ? »

Madame B., 50 ans, insuffisante rénale, vient de passer sous dialyse.

– Je ne sais plus comment manger ! Avant, je devais réduire ma consommation en protéines et maintenant c’est le contraire.

– Oui, mais maintenant vous êtes dialysée.

– Je croyais que je devais éviter les protéines pour protéger mon rein…

– Vos reins n’étant plus fonctionnels, la priorité est de limiter les risques de dénutrition en attendant une greffe.

Quel que soit le degré d’atteinte des reins, le choix des aliments constitue un point essentiel du traitement. Un régime adapté va aider le patient à prévenir la malnutrition, épargner sa fonction rénale, contrôler l’accumulation des déchets alimentaires comme l’urée et diminuer les symptômes comme les nausées et le mauvais goût dans la bouche. Il va aussi permettre de prévenir la diminution de la masse musculaire et la survenue d’infections.

La prise en charge nutritionnelle des patients insuffisants rénaux est particulière et complexe.

Pris à un stade précoce et avec un suivi nutritionnel adapté – dans l’idéal avec l’aide d’une diététicienne qui suit les recommandations du néphrologue et aide le malade à adapter le régime aux goûts alimentaires –, une insuffisance rénale chronique (IRC) peut être ralentie dans son évolution et la mise sous dialyse peut être évitée.

PATIENT EN PRÉ-DIALYSE

Lutter contre la malnutrition

Dès ce stade, le suivi nutritionnel du patient est capital. En pré-dialyse, une anorexie s’installe souvent spontanément et progressivement et s’aggrave avec le déclin de la fonction rénale. Elle peut être provoquée par l’accumulation de toxines urémiques, par des facteurs de co-morbidités (diabète), des troubles digestifs ou des problèmes socio-économiques.

Limiter les apports protéiques

Un régime trop riche en acides aminés provoque une augmentation du débit glomérulaire. L’hyperfiltration glomérulaire aggrave la dégradation de la fonction rénale.

En début d’insuffisance rénale, il n’est pas nécessaire de limiter les apports en protéines. Concrètement, il est conseillé de consommer du poisson, de la viande ou des œufs une fois par jour.

Au fur et à mesure de la dégradation de la fonction rénale, il faut diminuer les apports en protéines pour retarder la mise sous dialyse. Il ne s’agit pas d’une restriction protéique sévère, mais simplement d’un réajustement des apports protéiques à ceux recommandés pour un individu en bonne santé. Privilégier la consommation de protéines riches en fer (protéines animales plus que protéines végétales).

La supplémentation en acides aminés essentiels ne se justifie pas dans le cadre d’un régime hypoprotéiné modéré.

De manière générale, il faut veiller à conserver un apport en protéines et un apport énergétique suffisants (30 à 35 kcal/kg/jour) pour contrôler la perte de poids et la masse musculaire.

Limitation des apports en potassium

L’insuffisance rénale entraîne une élimination plus difficile du potassium, ce qui peut induire des troubles du rythme cardiaque. Il est donc important de limiter les apports alimentaires en potassium à 5 grammes par jour (exemple : 80 grammes de légumes crus additionnés à 200 grammes de légumes cuits et 150 grammes de fruits par jour).

Faire les courses

Limiter la consommation de :

• légumes crus ;

• légumineuses (lentilles, haricots blancs et rouges);

• pommes de terre, chips ;

• chocolat ;

• noix, noisettes, fruits secs (banane, datte, raisin).

En cas d’hyperkaliémie

Si le patient est en hyperkaliémie, la surveillance des apports en potassium doit être d’autant plus rigoureuse. En pratique, la consommation de fruits doit être limitée à deux par jour et le choix des fruits et légumes consommés doit se faire parmi ceux qui sont les moins riches en potassium : pommes, poires, pastèques, fraises, oranges et pamplemousses pour les fruits ; asperges, carottes, concombres, poireaux, petits-pois et radis pour les légumes.

La cuisson des légumes doit se faire dans une grande quantité d’eau, ce qui permet d’éliminer une partie du potassium.

Limitation des apports en phosphates

L’apport quotidien doit être limité pour éviter l’hyperphosphorémie et l’hypocalcémie. Le phosphore est surtout contenu dans le lait en poudre, le lait concentré, certains fromages, viandes et poissons.

Faire les courses

• Eviter :

– fromages : Babybel, cantal, cheddar, conté, gruyère, emmental, roquefort et parmesan ;

– viandes : abats, tripes, charcuterie (sauf jambon blanc) et viande fumée ;

– poissons : poissons fumés, fruits de mer, saumon et sardine.

• Préférer :

– fromage : brie, camembert, coulommiers, munster et chèvre ;

– viande : bœuf, porc, mouton, agneau et poulet ;

– poisson : brochet, cabillaud et colin.

Limitation des apports en sodium

Un insuffisant rénal en pré-dialyse, même hypertendu, peut maintenir une consommation de chlorure de sodium quotidienne de l’ordre de 5 à 6 grammes par jour.

Attention ! Le sel est un facteur important dans l’appétence. Réduire de manière excessive sa consommation risque d’entraîner une diminution des apports alimentaires et une dénutrition.

Les apports en liquides

Le rein n’est plus capable d’éliminer les apports liquidiens excessifs : un apport liquide de 1,5 litre par jour est suffisant. Eviter l’eau de Vichy, salée, qui entretient la soif. Le malade peut boire un verre de vin par jour qu’il faut comptabiliser dans les apports de liquides.

PATIENT SOUS DIALYSE

Prévenir la dénutrition protéino-énergétique

L’accumulation de déchets et de toxines urémiques peut provoquer une perte d’appétit. De plus, l’hyperparathyroïdie, l’acidose, la fuite d’acides aminés et de glucose dans le dialysat entraînent une augmentation du catabolisme. Pour éviter une dénutrition protéino-énergétique, les apports en protéines doivent être revus à la hausse en conservant un apport en protéines végétales et animales (1 à 1,2 g/kg/j de protéines).

Si le patient ne mange plus correctement et souffre de dénutrition, un apport en protéine sous forme de compléments alimentaires (Renutryl, Fortimel…) est possible, matin et soir. L’apport protéique peut aussi se faire par voie veineuse pendant la séance de dialyse.

Entre les séances

Au stade de dialyse, les insuffisants rénaux sont pratiquement tous en anurie. La consommation d’eau ne doit pas excéder 500 ml (plus le volume d’urine qu’ils émettent). Si le patient a soif, il faut réajuster les apports sodés. En effet, la sensation de soif est uniquement liée à la consommation de sel, exception faite des patients diabétiques mal équilibrés.

Toujours veiller à limiter le phosphore, le potassium (l’utilisation de chélateurs du potassium est possible) et conserver une alimentation riche en calcium.

Interview

Dr Laurent Chevallier Médecin consultant en nutrition, praticien attaché au CHU de Montpellier

« Pas plus de deux ou trois conseils à la fois »

Le Moniteur : Comment aborder l’alimentation au comptoir avec un patient atteint d’une pathologie chronique ?

Laurent Chevalier : Quand l’équipe officinale délivre une ordonnance pour une pathologie chronique, elle doit donner systématiquement au patient deux ou trois conseils nutritionnels simples. S’il semble intéressé, instaurez une discussion et proposez-lui en complément des fiches conseils plus approfondies. Dans tous les cas, l’équipe doit respecter le discours officiel afin de ne pas perturber le patient : trop d’informations contradictoires circulent en raison de mauvaises interprétations des études et de la confusion véhiculée notamment par certains industriels qui naviguent entre arguments publicitaires et messages sanitaires parfois confus. Malheureusement, les documents de l’INPES et le PNNS ne répondent pas à tout. Attention également ! certains patients, en cherchant à trop bien faire, peuvent avoir tendance à trop privilégier des aliments « bénéfiques » et par ricochet, à déséquilibrer leur alimentation ! Surtout respectez leurs goûts et les aspects sociaux, culturels et religieux.

Ces régimes s’appliquent-ils aussi aux patients âgés ?

Les personnes âgées ont un risque majeur de dénutrition. Ceci est consécutif notamment aux médicaments qui peuvent modifier la perception du goût, à une mauvaise dentition, à une sécheresse de la bouche… Il faut alors être plus souple et éviter tout régime strict, comme les régimes sans sel (sauf cas particuliers telle l’insuffisance cardiaque grave ou l’ascite). L’important est qu’ils mangent car la dénutrition aggrave la morbidité et la mortalité.

Que pensez-vous des alicaments ?

La preuve de l’efficacité de ce type de produits est loin d’être suffisamment étayée. Il s’agit souvent d’allégations marketing et les autorités européennes sont en train de faire le tri. Conseiller plutôt d’acheter tout simplement des fruits et des légumes frais, ainsi que des produits transformés le moins possible.

A chacun son menu !

Diabète

• Limiter la consommation de « sucre ajouté ».

• Privilégier les aliments à index glycémique faible (légumes secs, pâtes, pain multicéréales, yaourt, légumes verts à volonté).

• Ne pas trop cuire les féculents (cuisson al dente).

• Consommer 2 à 3 fruits par jour en limitant les fruits les plus sucrés : ananas, banane, raisin, mangue.

Les choisir pas trop mûrs et les consommer avec du pain complet.

• Attention aux polyols cachés dans les aliments dits « allégés en sucre ».

• Limiter la consommation d’alcool : 2 verres par jour.

Intolérance au gluten

• Exclure à vie les aliments à base de blé, de seigle, d’orge et d’avoine.

Attention de nombreuses préparations industrielles en contiennent : moutardes, sauces tomate, chocolat, poisson pané, crèmes glacées, cubes de bouillon…

• Consommer de la farine de soja, de la farine et de la semoule de maïs, de pommes de terre, de riz, de quinoa.

• Ne pas utiliser de vaisselle ou d’ustensiles ayant servi à la préparation du repas d’une autre personne sans les nettoyer auparavant

Hypercholestérolémie

• Limiter la consommation de cholestérol et surtout de graisses saturés.

• Privilégier les huiles végétales riches en acides gras monoinsaturés (ex. : huile d’olive) et polyinsaturés en respectant un rapport oméga 6/oméga 3 ≤ 5 (colza, noix et de temps à autre tournesol, huile de pépin de raisin).

• Privilégier la cuisson à la vapeur, à l’eau ou en papillote, ou bien opter pour des revêtements antiadhésifs, l’autocuiseur ou le grill.

• Limiter la consommation d’alcool : 3 verres par jour chez l’homme, 2 chez la femme.

Hypertension artérielle

• Limiter la consommation de sel à 5 g/j. Eviter charcuterie, viandes ou poissons fumés, chips, biscuits apéritifs, pizzas, olives noires, conserves, plats préparés industriellement….

• Privilégier les épices et condiments.

• Augmenter la consommation en calcium, magnésium et potassium : légumes et fruits secs, oléagineux.

• Consommer des fruits et légumes frais, et des produits laitiers à chaque repas.

• Attention aux étiquettes : 1 g de sodium correspond à 2,5 g de sel.

Infos clés

• Le régime diabétique n’exclut aucun aliment, mais limite certains d’entre eux.

• A privilégier : aliments à faible index glycémique (légumes secs, pâtes, pain multicérales, riz complet, yaourts, légumes verts…).

• Limiter les sucres ajoutés.

• Préférer la cuisson al dente et les fruits peu mûrs.

• Les édulcorants ne sont pas utiles.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Monsieur D., diabétique de type 2, est depuis peu traité par sulfamide hypoglycémiant (gliclazide).

– Je n’ai pas le temps de déjeuner le matin mais à dix heures, j’ai faim. Puis-je manger ?

– Oui, vous pouvez prendre une collation et même fractionner vos repas ainsi en 4 ou 5 prises par jour, c’est préférable pour l’équilibre de votre diabète.

La réponse du pharmacien est-elle correcte ?

Oui et non. Il faut avant tout rappeler à Monsieur D. qu’il ne doit pas prendre de sulfamides hypoglycémiants s’il ne mange pas immédiatement après la prise (risque d’hypoglycémie). S’il ne mange qu’à 10 heures, il doit décaler la prise du médicament à ce moment là. En ce qui concerne le fractionnement des repas, s’il n’existe pas de preuve scientifique qu’un fractionnement de l’alimentation en plus des trois repas améliore l’équilibre du diabète, il présente l’avantage d’un moindre besoin en secrétion d’insuline.

Infos clés

• Hypercholestérolémie (LDL-ch. > 1,60 g/l) : limiter la consommation de cholestérol et surtout de graisses saturées. Privilégier les huiles végétales riches en acides gras monoinsaturés et polyinsaturés en conservant un rapport oméga-6/oméga-3 ≤ 5.

• Hypertriglycéridémies (entre 1,5 et 4 g/l) : corriger le surpoids, limiter la consommation de sucres ajoutés et augmenter celle d’oméga 3.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame N. s’interroge sur les margarines enrichies aux phytostérols dont elle a vu la publicité à la télévision.

– Est-ce vrai que ces phytostérols baissent le taux de cholestérol ?

– Oui, car les phytostérols diminuent l’absorption du cholestérol contenu dans les aliments.

– Mais il faut en consommer beaucoup ?

– Pour voir un éventuel effet, il faut absorber 2 à 3 g de phytostérol par jour soit environ 30 g de margarine. Si vous mangez peu d’aliments riches en cholestérol, elles ne sont pas utiles !

Etes-vous d’accord avec cette réponse ?

Oui, mais le pharmacien aurait pu ajouter que les margarines sont caloriques et contiennent de l’huile de palme, riche en acides gras saturés. Leur consommation doit être de fait limitée. De plus, aucune preuve n’a encore paru de l’action des phytostérols sur la baisse du taux de mortalité à long terme.

Infos clés

• Diminuer la consommation de sodium (< 5 g/l).

• Augmenter la consommation de calcium, magnésium et potassium.

• Réduire la surcharge pondérale et faire de l’activité physique régulièrement.

• Limiter la consommation d’alcool, de caféine et de réglisse.

La diète DASH pour les hypertendus

La diète DASH (Diétary approaches to stop hypertension) mise au point aux Etats-Unis, doit son efficacité dans l’hypertension par le faible contenu en graisses saturées et à sa forte concentration en potassium, calcium et magnésium. Proche de la diète méditerranéenne, elle privilégie les fruits et légumes frais, les viandes maigres et le poisson au détriment des aliments gras et du sucre ajouté et offre donc un exemple de régime équilibré prenant en compte l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires.

Testez-vous

Monsieur L. achète des biscuits apéritifs contenant 0,8 g de sodium pour 100 g. S’il consomme 100 g de biscuits, quelle part de sa consommation recommandée en sel (4 g/j) absorbe-t-il ?

– 1/5

– La moitié

– La totalité

Réponse

La moitié. 1 g de sodium équivaut à 2,5 g de sel donc 0,8 g de sodium à 2 g de sel.

Pour approfondir

LE SYNDROME MÉTABOLIQUE

Trois anomalies conjuguées

Le syndrome métabolique est défini par la présence chez un même individu d’au moins trois des anomalies suivantes (définition du National Cholesterol Education Program expert Panel (NCEP) in Adult Treatment panel (ATPIII)) :

• tour de taille > 102 cm pour les hommes et > 88 cm pour les femmes (corrélé à l’HbA1C)

• pression artérielle > 130/85 mmHg ;

• dyslipidémie : triglycérides > 1,5 g/l ou HDL-cholestérol < 0,4 g/l pour les hommes et < 0,5 g/l pour les femmes ;

• glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l.

Modérés si on considère ces anomalies de façon isolée, les risques de complications cardiovasculaires et de diabète de type 2 sont multipliés par leur association.

En progression constante et essentiellement liée au mode de vie sédentaire et alimentaire, la prévalence de ce syndrome est estimée à 16 % chez les hommes et 11 % chez les femmes (étude DESIR).

Changer les habitudes

La prise en charge précoce, idéalement préventive, est basée sur des mesures hygiéno-diététiques.

• Adopter un régime alimentaire équilibré, riche en fibres, en nutriments, pauvre en graisses saturées, en sucres ajoutés et en sel, dont un modèle qualitatif peut être celui de la diète DASH (voir page 7).

• Perdre du poids (5 à 10 % peuvent suffire).

• Maintenir une activité physique (marche, nage, jogging, cyclisme, jardinage…) pendant 30 à 60 minutes au moins cinq jours par semaine.

• Arrêter de fumer.

Pas de médicaments « miracle »

Sauf prise en charge isolée des différentes anomalies (hypolipémiants, antidiabétiques oraux, antihypertenseurs), il n’existe pas de médicament destiné à ce syndrome. Les médicaments de l’obésité commercialisés ont une efficacité modérée.

Infos clés

• Maladie cœliaque : régime sans gluten, même à l’état de traces (à vie).

• TFI : régime riche en fibres en cas de constipation ou régime pauvre en fibres en cas de flatulence.

• MICI :

– En cas de poussées, régime appauvri en fibres.

– Entre les poussées, aucun aliment n’est à bannir de l’alimentation.

Quel régime en cas de gastro-entérite ?

En cas de gastro-entérite avec diarrhée et/ou vomissements, il faut prévenir la déshydratation et réduire la consommation d’aliments irritants pour le tube digestif.

• Boire abondamment en privilégiant les boissons minéralisées : eau minéralisée, bouillon salé sans légumes, thé léger, tisanes… Proscrire les boissons alcoolisées ou glacées ainsi que les jus de fruits. Un SRO (soluté de réhydratation orale) peut être proposé même chez l’adulte.

• A éviter : tous les aliments à résidu cellulosique important, légumes verts, crudités, céréales, fruits (sauf compote de pomme et coing), légumes secs, pain complet… Eviter également le lait et les corps gras (charcuterie et fritures).

• A privilégier : viandes et poissons maigres, œufs durs, féculents (de type riz, pâtes, semoule, pommes de terre), carottes cuites, bananes bien mûres, fromage blanc, gruyère.

QU’AURIEZ-VOUS REPONDU ?

Monsieur G. souffre de maux de dents et vient à la pharmacie demander conseil :

– Je suis intolérant au gluten, puis-je prendre des comprimés de Doliprane 500 ?

– Non, c’est contre-indiqué… Doliprane contient de l’amidon de blé comme excipient.

La pharmacienne a-t-elle donné le bon conseil ?

Oui et non. En effet comme beaucoup d’autres médicaments, Doliprane 500 contient de l’amidon de blé. Il est donc contre-indiqué chez les patients atteints de maladie cœliaque. Cependant les génériques de Doliprane ne contiennent pas tous du gluten. Pour ce patient, il est impératif de vérifier la formulation de chaque spécialité au moment de la délivrance. La liste des médicaments contenant de l’amidon de blé est disponible sur le site www.vidal.fr/fiches-medicaments, rubrique « Par nom de substance »/amidon de blé.

Goutte et hyperuricémie : pas de bière !

• La goutte est un rhumatisme inflammatoire lié à la présence de microcristaux d’urates dans les articulations. Les conseils hygiéno-diététiques sont essentiels mais ne sont plus aussi drastiques qu’autrefois.

• La principale contre-indication concerne la bière, même sans alcool, et les alcools forts.

• A limiter : les aliments riches en protéines animales, qui augmentent l’uricémie :

– toutes les viandes, particulièrement les abats, les charcuteries, le gibier, les viandes faisandées ou marinées, les viandes séchées, les bouillons de viande ;

– certains poissons gras (anchois, hareng, truite), les coquillages et crustacés.

• A privilégier : laitages et produits riches en vitamine C. Les légumes riches en protéines (légumes secs, choux…) peuvent être consommés à volonté. Ils ne produisent pas d’acide urique.

• Boire beaucoup pour faciliter l’élimination rénale de l’acide urique.

• En cas de surpoids associé, éviter les régimes drastiques qui peuvent déclencher une forte protéolyse.

Infos clés

– En pré-dialyse, la consommation de protéines doit être limitée pour protéger la fonction rénale. En revanche, elle doit être plus importante quand le malade passe sous dialyse pour éviter la dénutrition.

– Les apports en potassium, en phosphore et en sodium doivent être réduits chez l’insuffisant rénal.

Testez-vous

1. Parmi ces familles d’aliments, laquelle est la plus riche en potassium ?

a) Fruits et légumes

b) Viande

c) Laitages

2. Parmi ces fruits, lesquels ont la teneur en potassium la plus faible ?

a) Banane, amande, noix

b) Orange, pomme, poire

c) Abricot, brugnon, mandarine

Réponses : 1. a ; 2. b.

Livres et site

• « 51 ordonnances alimentaires » Laurent Chevallier, éd. Masson, 2008

Le Dr Chevallier propose 51 ordonnances de régimes pour différentes pathologies (diabète, ostéoporose, acné…) associées à des conseils. Les ordonnances regroupées sur un CD-rom peuvent être imprimées et remises aux patients.

• « Vivre avec une maladie du rein » Sous la direction du Pr Michel Olmer, éd. Lien, 2007

La 2e édition de ce livret est consultable sur www.soc-nephrologie.org (rubrique Espace public, puis Publications) et comporte une partie consacrée à l’alimentation en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC). La 3e édition du livret peut être commandée sur le site.

• Site de l’Association SFTG Paris Nord www.paris-nord-sftg.com

Une dizaine de fiches pratiques « régimes » destinées aux patients, proposées par la Société de Formation Thérapeutique des généralistes de Paris-Nord (rubrique Outils pour la consultation).

Précision

Une erreur s’est glissée dans l’ordonnance en page8 du Cahier Conseil « Les interactions médicamenteuses » du 4 septembre 2010 : il fallait bien sûr lire Rifadine 300 mg, traitement de 48 heures et non de 3 mois. Par ailleurs, le cas présenté en page 12, « Un patient de 30 ans présente une ordonnance pour de l’urticaire » est celui proposé lors du dernier concours national de dispensation d’ordonnances en juin 2010, et rédigé par l’équipe enseignante de la Filière Officine de la Faculté de Pharmacie de Reims.

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