Les MICI

Une prescription à la loupe

Madame D. débute un traitement par Humira

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M^me D., 35 ans, 52 kg (non fumeuse).

Par quel médecin ?

L’hépatogastroentérologue de l’hôpital où elle est suivie.

Les ordonnances sont-elles recevables ?

Humira est un médicament d’exception nécessitant une prescription initiale hospitalière (valable un an), établie par un médecin spécialiste autorisé (ici : hépatogastroentérologue) sur une ordonnance de médicament d’exception à 4 volets (réponses 1 et 2).

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Madame D. est suivie pour une maladie de Crohn. Un traitement de fond par immunosuppresseur (Imurel) a été instauré mais la patiente a fait une pancréatite qui contre-indique formellement la reprise de ce traitement. Depuis, elle est sous Cortancyl. Cependant, la corticothérapie ne donne pas un résultat satisfaisant : M^me D. est fréquemment en rechute et elle se plaint d’effets indésirables (prise de poids, apparition d’acné, état insomniaque et irritabilité).

Motif de la consultation

La patiente en rechute a contacté son médecin à l’hôpital qui lui a fixé un nouveau rendez-vous. Elle a signalé les effets indésirables du traitement, en expliquant qu’elle ne les supportait plus.

Ce que le médecin a dit à la patiente

Le médecin a décidé le passage sous Humira avec une diminution progressive du corticoïde en vue de l’arrêter. Il a expliqué à la patiente comment faire les injections en lui précisant que le stylo était plus facile à employer que les seringues injectables. Il revoit la patiente dans 3 mois pour juger de la réponse au traitement.

Vérification de l’historique patient

Madame D. a souvent eu des prescriptions de Smecta, lopéramide et Spasfon jusqu’au diagnostic confirmé il y a trois ans de sa maladie de Crohn. Imurel a été arrêté et suivi par la prise de Cortancyl au long cours.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

→ Humira (adalimumab) est un anticorps monoclonal anti-TNF-alpha. L’objectif est de traiter la poussée actuelle et de prévenir les éventuelles rechutes de la maladie de Crohn.

→ La corticothérapie par Cortancyl (prednisone) est maintenue mais toutefois à dose dégressive en attendant l’efficacité de l’anti-TNF-alpha qui doit se manifester dans les 12 semaines suivant son instauration.

→ Etonné par la prescription de Synacthène, le pharmacien vérifie son indication dans le Vidal.

Synacthène (tétracosactide) est indiqué en test d’exploration dynamique de la corticosurrénale : il permet de s’assurer de son fonctionnement après arrêt des corticoïdes.

En effet, Cortancyl, administré au long cours entraîne une mise au repos de la sécrétion de cortisol (ou hydrocortisone). Lors du sevrage, l’arrêt doit être progressif en raison d’une part du risque de rechute et d’autre part du risque d’apparition d’une insuffisance surrénale.

Lorsque la posologie atteint 5 à 7 mg d’équivalent prednisone, il est souhaitable de remplacer le corticoïde de synthèse par une administration d’hydrocortisone (dont la puissance d’action est moindre que celle de la prednisone) jusqu’à la reprise de la fonction corticotrope.

→ Ici, le relais par hydrocortisone est logique. Il doit permettre la reprise progressive de la fonction corticotrope.

La prescription est-elle conforme aux référentiels ?

Oui, la prescription d’Humira correspond à la prise en charge d’une maladie de Crohn étendue symptomatique actuellement en poussée qui nécessite un traitement par anti-TNF-alpha pour remplacer celui bien conduit, mais mal toléré, par immunosuppresseur et corticoïde (conforme aux recommandations de la HAS).

Selon l’AMM, en phase d’induction, Humira s’administre en association avec des corticoïdes (sauf contre-indications aux corticoïdes) même si les doses sont dégressives.

Y a-t-il des contre-indications ?

Il n’y a pas de contre-indication physiopathologique pour M^me D.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

→ La posologie d’Humira est conforme à celle recommandée par l’AMM : 80 mg lors de la première injection (S0) puis 40 mg (à partir de S2) tous les 15 jours durant la phase d’entretien.

→ La décroissance de dose de Cortancyl est conforme aux recommandations de la HAS : posologie diminuée par paliers de 7 jours, de 10 mg jusqu’à demi-dose, puis de 5 mg jusqu’à arrêt complet.

→ La posologie de l’hydrocortisone est cohérente : le traitement sera commencé à l’arrêt du Cortancyl, à la dose de 30 mg par jour.

La prescription pose-t-elle problème ?

Non. Toutefois, contrairement aux seringues préremplies disponibles directement chez les grossistes, les stylos Humira doivent être commandés auprès du laboratoire (01 45 60 26 36). Le médicament est livré dans un délai de 24 heures à la pharmacie (sans frais de port), avec remise de deux kits d’information à destination de l’équipe officinale et du patient.

Par ailleurs, la patiente n’a pas retenu les explications du médecin sur le moment de réalisation du test au Synacthène.

N’étant pas sûr de la réponse, le pharmacien décide de joindre le spécialiste.

Appel au prescripteur

« – Bonjour docteur Valmont. Je suis madame P, pharmacienne. Je vous appelle au sujet de l’ordonnance de Céline D. A quel moment de son traitement doit-elle effectuer le test au Synacthène ?

– Elle doit faire le test 2 jours après l’arrêt du traitement par hydrocortisone [réponse 3]. A ce propos, redites-lui bien de faire le test au laboratoire d’analyses médicales de l’hôpital et donc de prendre un rendez-vous dès que possible. Elle doit m’appeler ensuite lorsqu’elle aura les résultats.

– Entendu, merci pour ces précisions.

Le test de stimulation au Synacthène permet d’évaluer la capacité sécrétoire de la corticosurrénale (fonction glucocorticoïde et androgénique).

Le tétracosactide (Synacthène) mime l’action de l’ACTH, hormone secrétée par l’antéhypophyse qui contrôle la sécrétion de cortisol.

Pour le test, la patiente doit être à jeun depuis 12 heures et au repos depuis 30 minutes et durant toute l’épreuve dynamique de stimulation. Le test est réalisé en milieu hospitalier car il y a un risque de décompensation surrénale.

→ En pratique : avant l’injection de Synacthène, une première prise de sang permet de mesurer la cortisolémie basale. Après l’injection (IM ou IV), la cortisolémie est mesurée à T30 et T60. Si le test est positif (c’est-à-dire cortisol à 20 µg/100 ml ou 550 mmol/l) ou encore si la cortisolémie augmente de plus de 50 % par rapport à la valeur basale, le diagnostic d’insuffisance surrénale est éliminé et l’hydrocortisone peut être arrêtée. En cas d’insuffisance surrénale, la cortisolémie de base est basse ou effondrée et la réponse à la stimulation est nulle ou faible (en général < 20 µg/100 ml). Dans ce cas, le traitement substitutif par hydrocortisone est poursuivi.

Y a-t-il des interactions ?

Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse entre ces ordonnances.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

→ Sous Humira : surveillance régulière de la NFS (risque de lymphopénie), bilan hépatique. M^me D a une ordonnance pour des analyses médicales.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Humira est un nouveau traitement pour M^me D. Il convient de lui donner un certain nombre de conseils spécifiques.

→ La patiente peut s’auto-injecter Humira.

→ La première dose correspond à une injection de 80 mg. Il n’existe pas de dosage d’Humira à 80 mg. Cette posologie nécessite de réaliser deux administrations à 40 mg lors de la première injection, une dose dans chaque cuisse.

→ Rappeler à la patiente qu’Humira doit être placé au réfrigérateur dès que possible. La patiente peut disposer d’un sac isotherme pour le transport du produit en appelant le numéro Vert 0 800 71 80 80 (appel gratuit depuis un poste fixe). A ce même numéro, elle peut faire la demande d’un collecteur pour l’élimination des seringues ou stylos usagés.

Que faire en cas d’oubli ?

En cas d’oubli, faire l’injection dès que l’on s’en rend compte. Puis reprendre les injections suivantes à la date prévue toutes les 2 semaines.

Comment la patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

La patiente doit constater une amélioration des signes cliniques de la maladie (douleurs abdominales, diarrhées…) en quelques semaines.

Le médecin jugera de l’efficacité au bout de 3 mois de traitement. En l’absence d’amélioration après 12 semaines, le traitement doit être arrêté. Un autre anti-TNF-alpha peut être proposé.

Quels sont les effets indésirables ?

Sous Humira, la patiente doit être suivie afin de dépister toute infection (y compris recherche de la tuberculose) avant, pendant et jusqu’à 5 mois après l’arrêt d’Humira (infection des voies respiratoires mais aussi infections virales, infections urinaires…).

Par ailleurs, une réaction au point d’injection est assez fréquente ainsi que l’apparition de sensations vertigineuses.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

Les réactions au point d’injection ne nécessitent en général pas l’arrêt du traitement. Mettre éventuellement une poche de glace sur le site d’injection avant l’administration, mais pas après.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

En cas de fièvre, d’infection ou de frissons, contacter immédiatement le médecin. Ne pas faire l’injection.

Concernant Cortancyl et Hydrocortisone Roussel

Bien respecter la décroissance progressive des doses. La cortisolémie varie en fonction de l’heure : à son maximum à 8 heures, elle diminue progressivement pour être au minimum à minuit. L’effet inhibiteur le plus fort se fait en début de nuit, d’où l’intérêt d’une prise unique des corticostéroïdes le matin, en phase avec le rythme circadien de sécrétion du cortisol (action moins suppressive que le soir). Le traitement substitutif par hydrocortisone respecte cette sécrétion physiologique (dose plus importante le matin que le soir).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Lors des poussées, réduire l’apport en fruits et légumes. En dehors des poussées, diversifier l’alimentation pour éviter tout risque de dénutrition.

→ Proscrire la prise d’AINS en automédication (susceptible d’aggraver ou déclencher une poussée).

→ Signaler le traitement par Humira lors de toute consultation (dentaire…).

Accompagner le patient

LES MICI VUS PAR LES PATIENTS

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH) évoluent généralement par poussées alternant avec des périodes de rémission. Les symptômes digestifs sont au premier plan. Mais des atteintes des articulations, de l ’œil, de la peau sont possibles.

Impact social

C’est encore une maladie taboue dont il est difficile de parler. Lors des poussées, les patients souffrent de diarrhées importantes, invalidantes et très gênantes. Ils ont tendance à se cloîtrer chez eux ou à n’en sortir que pour de très courtes durées : les activités sont réduites (courses, promenades avec les enfants, baignades, voyages…), avec anticipation permanente des trajets pour ne pas « être en panne de toilettes ».

Au moment des poussées, l’asthénie est fréquente avec un besoin de sommeil accru (siestes…) qui entrave la réalisation des activités habituelles et la pratique d’un sport.

Impact psychologique

Il est difficile pour les patients d’accepter cette maladie chronique qui se manifeste par des poussées imprévisibles, invalidantes et gênantes.

Impact professionnel

Le retentissement sur la carrière professionnelle ou sur la scolarité ou les études pour les plus jeunes peut être plus ou moins important (absences répétées, aménagements des horaires…).

Impact sur le comportement alimentaire

Les patients ont souvent tendance à suivre de façon prolongée des régimes trop restrictifs (sans fruit ni légume), avec parfois des conséquences néfastes.

Impact sur la sexualité

Il existe une réelle inquiétude par rapport au désir d’enfants : la grossesse influence-t-elle la MICI ? Y a-t-il un risque de transmission de la maladie à l’enfant ?

A DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

→ L’alimentation n’est pas à l’origine de l’inflammation de l’intestin ni à l’origine d’une poussée. Toutefois des conseils sont à donner lors des périodes de poussées : apport restreint en fibres afin de limiter les symptômes digestifs, boire suffisamment pour compenser les pertes en eau dues aux diarrhées. Il est souvent recommandé d’éviter également le lait, lequel peut être responsable d’une aggravation de la diarrhée par intolérance au lactose. En revanche, les produits laitiers dérivés (fromage, yaourt…) doivent être continués (sauf intolérance avérée). En dehors des poussées, avoir une alimentation la plus équilibrée et la plus diversifiée possible (en réintégrant fruits et légumes) pour pallier toute carence et prévenir la dénutrition.

→ En dehors des poussées, une activité sportive régulière aide à surmonter le stress. Lors d’une poussée, ne pas se forcer mais arrêter temporairement l’activité. La reprendre progressivement lors de la rémission (marche, jogging, vélo…).

→ Motiver à l’arrêt total du tabac dans tous les cas mais particulièrement dans la maladie de Crohn car le tabagisme aggrave nettement l’histoire naturelle de la maladie.

→ Un soutien psychologique peut être nécessaire (psychiatre, psychologue, association).

→ La carte « Urgences Toilettes », laissez-passer officieux donné aux membres de l’Association François-Aupetit, peut constituer une aide précieuse pour accéder aux toilettes des restaurants, des cafés ou des lieux publics et faire face à une éventuelle affluence inopinée.

A propos des traitements

→ Sous corticoïdes : surveillance de la glycémie chez les diabétiques voire chez les personnes à risque de diabète (antécédents familiaux, surpoids), régime peu salé uniquement chez les patients hypertendus ou insuffisants cardiaques ou ayant des facteurs de risque d’hypertension artérielle. Si traitement au long cours : supplémentation en calcium et vitamine D, examen ophtalmologique.

→ Sous immunosuppresseurs et anti-TNF-alpha, les vaccins vivants atténués sont temporairement contre-indiqués : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune (par prudence, on recommande souvent un délai de 3 mois entre l’arrêt du traitement et la vaccination).

– Anti-TNF-alpha : en cas de fièvre ou au moindre de doute de signes infectieux (surtout pulmonaires), alerter le médecin. Concernant les injections d’Humira : sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 20 minutes avant l’injection, choisir un site au niveau de la cuisse ou de l’abdomen espacé d’au moins 3 cm de l’injection précédente, le nettoyer avec le tampon d’alcool fourni puis piquer la peau à 45° avec la seringue, à 90° avec le stylo. Pour le stylo, maintenir la pression pendant 10 secondes pour être sûr que toute la solution soit injectée (dans la fenêtre de contrôle, l’indicateur arrête de bouger). Comprimer le site d’injection sans frotter pendant 10 secondes. Avant la désinfection et l’injection, il est possible de placer une poche réfrigérée sur la zone d’injection pour la désensibiliser (ne pas le faire après l’injection).

Les patients peuvent appeler un numéro Vert (0 800 71 80 80) afin de demander un sac isotherme pour le transport du produit (autonomie d’une demi-journée) et un collecteur pour y jeter les stylos ou seringues usagés.

– Azathioprine : éviter le soleil dans le but de minimiser le risque de cancer de la peau (vêtements et crème à indice de protection élevée). Aux doses utilisées dans les MICI, l’azathioprine ne rend pas en général les personnes particulièrement vulnérables aux infections.

PRÉVENTION

→ Des événements stressants peuvent déclencher ou aggraver une poussée, même si ce n’est pas la règle générale. Se ménager autant que possible.

→ Le recours aux AINS est généralement déconseillé (mais non formellement contre-indiqué) en raison d’un risque de « réactivation » de la maladie dans les jours suivant leur prise.

→ De même, l’isotrétinoïne par voie orale peut être à l’origine d’une aggravation des symptômes des MICI.

Testez vos connaissances

1 Certains médicaments peuvent favoriser l’apparition d’une poussée de maladie de Crohn (MC) ou de rectocolite hémorragique (RCH) :

a) l’isotrétinoïne par voie orale

b) le paracétamol

c) les AINS

d) les antispasmodiques

2 Concernant Humira (adalimumab) :

a) c’est un médicament indiqué dans la RCH

b) c’est un médicament d’exception nécessitant une prescription initiale hospitalière réservée à certains spécialistes

c) le patient peut conserver le médicament 4 semaines à température ambiante

d) les stylos se commandent directement auprès du laboratoire

3 L’azathioprine :

a) se prend impérativement en dehors des repas

b) expose à un risque de pancréatite aiguë

c) nécessite une surveillance régulière de l’hémogramme

d) est un médicament d’exception

4 Le schéma posologique classique d’Humira est le suivant :

a) 80 mg (soit deux injections) en sous-cutané tous les 15 jours

b) 80 mg à la première injection puis 40 mg tous les 15 jours en SC

c) 80 mg à la première injection puis 40 mg une fois par semaine en SC

5 Concernant les aminosalicylés :

a) une constipation est fréquente sous olsalazine (Dipentum)

b) la sulfasalazine (Salazopyrine) peut induire des réactions allergiques cutanées

c) tous induisent une toxicité hépatique

d) leur prise s’effectue de préférence au cours voire à la fin des repas

6 Sous Humira, vous recommandez au patient :

a) d’éviter la prise de paracétamol en automédication

b) d’éviter de conduire car une somnolence et des vertiges peuvent survenir

c) d’être attentif à tout signe infectieux et d’avertir le médecin en cas de fièvre ou d’infection

7 Les associations suivantes sont contre-indiquées :

a) aminosalicylés/fluoroquinolones

b) azathioprine/allopurinol

c) adalimumab/vaccins vivants

d) adalimumab/sels de calcium

8 Concernant les corticoïdes per os :

a) ils sont indiqués dans le traitement des poussées de MICI

b) ils sont indiqués en traitement d’entretien

c) le test au Synacthène permet de vérifier la reprise de la fonction surrénalienne à l’issu du traitement

9 Au cours des MICI, vous préconisez les conseils hygiéno-diététiques suivants :

a) continuer le régime sans fibres en dehors des poussées pour éviter les récidives

b) arrêter impérativement toute consommation de lait et de produits laitiers au cours des poussées

c) en cas de maladie de Crohn, stopper le tabac car il aggrave la maladie

10 Concernant l’injection d’Humira, vous donnez les explications suivantes :

a) sortir le médicament du réfrigérateur 10 minutes avant l’injection

b) désinfecter la peau à l’aide du tampon d’alcool fourni

c) piquer la peau à 90° avec le stylo

d) placer une poche réfrigérée sur le point d’injection après administration du produit

Réponses : 1 : a, c 2 : b, d 3 : b, c 4 : b 5 : b, d 6 : c 7 : b, c 8 : a, c 9 : c 10 : a, b, c.