Le TDAH - Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010
 

Cahier formation

Ordonnance

Une prescription à la loupe

Kevin passe sous Ritaline à libération prolongée

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Kevin H., 7 ans, 25 kg, deuxième enfant d’une fratrie de trois.

Par quel médecin ?

Dr F. Lepage, pédopsychiatre exerçant à l’hôpital.

Les ordonnances sont-elles recevables ?

Ritaline (méthylphénidate) est un stupéfiant et a des conditions de prescription et de délivrance restreintes : prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés (psychiatrie, neurologie, pédiatrie), sur ordonnance sécurisée pour une durée limitée à 28 jours. Le renouvellement est possible par tout médecin de ville dans la période intermédiaire (réponse 2).

De plus, pour que l’ordonnance soit prise en charge par l’assurance maladie, le nom du pharmacien doit être mentionné sur chaque prescription (réponse 3). Cette règlementation vise à protéger d’un usage détourné ou abusif.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

→ Kevin est au CE1 et depuis le CP, sa scolarité est difficile. Ses bons résultats scolaires initiaux se sont dégradés, et il n’a plus envie d’aller à l’école. Il a été adressé au pédopsychiatre par le psychologue de l’école. En classe, Kevin bouge tout le temps, se tortille sur sa chaise, se lève sans raison, fait du bruit. Il est incapable de se fixer sur une activité, n’attend pas son tour, coupe la parole aux autres et, de ce fait, il est souvent puni, rejeté par ses camarades, et ses parents sont fréquemment convoqués…

→ A la maison, c’est pareil et parfois pire (cris, nuits courtes…) avec un retentissement sur l’ambiance familiale. Ses parents décrivent un trouble oppositionnel : « A présent il nous répond, refuse tout ce que nous lui demandons, râle, rejette toujours la faute sur les autres… » Il y a 15 jours, le pédopsychiatre a décidé d’initier un traitement par Ritaline 10 mg à libération immédiate (LI). La première prescription indiquait une posologie de 1/2 comprimé le matin (soit 5 mg) et 1/2 comprimé à midi pendant 7 jours, puis 10 mg le matin et 10 ? mg à midi les 7 jours suivants.

Quel était le motif de la consultation ?

Kevin sort d’une consultation programmée dans le cadre de son suivi médical et au terme de la deuxième semaine de prise de Ritaline LI. Le pédopsychiatre vient de lui prescrire une gélule de Ritaline LP 20 mg le matin.

Qu’a dit me médecin aux parents ?

« Ritaline LP permet de ne prendre le médicament qu’une seule fois par jour au lieu de deux. Il y a eu une amélioration, mais Kevin doit continuer le traitement. Compte tenu des difficultés moindres à la maison, la prise de Ritaline sera suspendue pendant les week-ends. C’est la prise en charge thérapeutique la mieux adaptée à son cas pour éviter le retard scolaire. Avec la rééducation psychomotrice, la psychothérapie et les aménagements pédagogiques, Kevin fera des progrès.

Pour vous, il est essentiel de suivre les séances de guidance parentale. »

Le médecin revoit l’enfant seul puis avec ses parents la semaine suivante.

Vérification de l’historique patient

Kevin n’a pas d’autre traitement en cours ni d’antécédent particulier.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

La prescription comporte un traitement par Ritaline LP. Ce psychostimulant augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans les fentes synaptiques cérébrales. Il est prescrit dans les troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui. Kevin est suivi depuis plusieurs mois par un psychothérapeute et un psychomotricien, mais sans amélioration suffisante. Le pédopsychiatre a décidé d’initier un traitement par Ritaline.

L’initiation du traitement a été précédée d’un examen clinique minutieux : recherche d’antécédents cardiaques (pouls, HTA) et de troubles psychiatriques (dépression, comportements suicidaires, psychose et manie) et/ou neurologiques (épilepsie).

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non. Kevin ne présente aucune donnée physiopathologique ou terrain spécifique contre-indiquant la prise de Ritaline. Le pouls, la tension artérielle et l’examen neuropsychiatrique contrôlés avant l’initiation du traitement étaient normaux.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Les posologies de Ritaline prescrites sont conformes à celles recommandées par l’AMM : introduction à faible dose, augmentation progressive de la Ritaline puis passage à la forme LP.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

→ Oui. Le pharmacien doit délivrer 20 gélules de Ritaline LP dans leur conditionnement pour les 28 jours de prescription.

Les 8 gélules restantes seront détruites ultérieurement par le pharmacien selon la procédure de traitement et d’élimination des stupéfiants. En effet, ces gélules ne peuvent être conservées hors de leur conditionnement primaire (flacon) qui comporte un dessiccant. Elles devront être conservées avec les stupéfiants dans un contenant individuel avec le nom de la spécialité, le nombre d’unités, leur numéro de lot et de péremption jusqu’à leur destruction (réponse 2).

→ Par ailleurs, Kevin n’a pas de dossier pharmaceutique (DP). Le pharmacien pense qu’il serait souhaitable qu’il en possède un, au vu du condiv.

Ouverture d’un dossier pharmaceutique

« – Kevin n’a pas de dossier pharmaceutique, il pourrait être utile de lui en créer un.

– Oui, j’ai récemment vu une publicité sur le dossier pharmaceutique, pouvez-vous m’en dire un peu plus ?

– L’ouverture d’un dossier pharmaceutique permettra aux pharmaciens équipés de voir les médicaments qui ont été délivrés à Kevin durant les 4 derniers mois. Cela contribuera à éviter les éventuelles interactions médicamenteuses.

Par exemple, si Kevin part en vacances dans votre famille et qu’il a besoin d’un médicament, le pharmacien pourra savoir quel est son traitement habituel.

À chaque dispensation d’ordonnance ou même d’un médicament conseil, le pharmacien contrôlera qu’il n’y a pas d’interactions.

Les données sont sécurisées et seul un pharmacien peut le consulter avec votre accord. »

Y a-t-il des interactions ?

Il n’y a pas de traitement prescrit en parallèle pour l’enfant.

Le traitement requiert-il une surveillance particulière ?

Oui. La prise de Ritaline impose une surveillance clinique durant le traitement, au minimum :

→ prise du pouls, tension et fréquence cardiaque. Toute anomalie doit faire l’objet d’une investigation rapide (cardiopédiatre) ;

→ poids et taille de l’enfant ;

→ recherche d’effets indésirables tels que dépression et troubles du sommeil.

D’après les parents de Kevin, celui-ci a semblé bien supporter la prise de Ritaline LI.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une suite de traitement avec introduction de la forme LP de Ritaline en remplacement de la forme LI. Il s’agit de la première délivrance de la forme LP.

Quand commencer le traitement ?

La gélule de Ritaline LP remplace les deux prises journalières de Ritaline LI. Aujourd’hui, Kevin doit poursuivre normalement la Ritaline LI (un comprimé le matin et un comprimé à midi) mais dès le lendemain remplacer les deux comprimés journaliers par la prise d’une gélule de Ritaline LP pendant le petit déjeuner (réponse 1). Les comprimés de Ritaline LI éventuellement restants doivent être ramenés à la pharmacie, et le pharmacien doit respecter la procédure de destruction des stupéfiants.

Que faire en cas d’oubli ?

En cas d’oubli de prise, Kevin doit prendre la gélule dès que possible, si le constat de l’oubli est fait avant 10 heures du matin. Après cet horaire, « sauter » la prise (pour éviter le risque d’insomnie le soir).

Ne pas doubler la dose si l’oubli est constaté au moment de la prise suivante.

En cas de vomissement, ne pas prendre une nouvelle gélule de Ritaline LP, sauf si le vomissement a eu lieu dans l’heure suivant la prise.

Quand le traitement montrera-t-il son efficacité ?

Kevin est en début de traitement. Un mois après l’optimisation de la posologie, l’efficacité du traitement sera évaluée.

Elle sera appréciée par le pédopsychiatre et les parents au travers des progrès notés en milieux scolaire, familial et social. Les parents ont déjà noté une amélioration du comportement de Kevin à la maison.

Ritaline est un traitement suspensif et non curatif qui implique une réévaluation périodique lors des fenêtres thérapeutiques.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Les effets indésirables seront les mêmes qu’avec la forme LI. Ils peuvent être recherchés à travers les questions suivantes :

« Kevin souffre-t-il de céphalées ou de troubles du sommeil ? Y a-t-il eu une apparition ou une aggravation de tics, de nervosité ? A-t-il eu une diminution de l’appétit ? Se plaint-il de douleurs abdominales, nausées, vomissements ? »

Si ces symptômes surviennent, le médecin pourra diminuer la posologie. Si après avoir ajusté la dose durant un mois, aucune amélioration n’est observée, le traitement doit être interrompu.

Kevin n’a signalé aucun symptôme particulier hormis un manque d’appétit constaté par sa mère durant la première semaine de prise de Ritaline.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

→ Prévenir les parents que la perte d’appétit s’atténue en général à la poursuite du traitement.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

En cas d’apparition de troubles tels que céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, nervosité, insomnie, agressivité, dépression ou tout autre symptôme inhabituel, il est nécessaire de contacter le médecin. Ces symptômes peuvent nécessiter une réduction de posologie.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

→ Favoriser les activités extérieures.

→ Ne pas laisser le médicament à la portée de l’enfant, et le conserver dans son flacon à une température inférieure à 30°C et à l’abri de l’humidité.

→ Éviter toute automédication.

→ Signaler ce traitement lors de toute autre consultation.

Accompagner le patient

LE TDAH VU PAR LES PATIENTS ET LEURS FAMILLES

Impact psychologique

Les patients atteints de ce trouble ont très souvent une mauvaise estime d’eux-mêmes, ils s’auto-dévalorisent. La dépression n’est pas liée directement à la maladie, mais le rejet et la dépréciation peuvent y mener.

Impact sur le quotidien

→ Les enfants et adultes atteints ont un problème de gestion du temps qui entrave la réalisation des activités quotidiennes.

→ Ils oublient facilement des tâches à accomplir et égarent leurs affaires.

→ Certains enfants n’ont pas conscience du danger et réagissent impulsivement (traverser subitement une route), d’autres vont même se mettre en danger volontairement.

→ Les troubles du sommeil sont retrouvés chez 50 % des enfants atteints de TDAH. Le délai d’endormissement est plus long et ils bougent beaucoup pendant leur sommeil.

Impact scolaire ou professionnel

→ Le retentissement scolaire est majeur avec une situation parfois d’échec scolaire. Il existe des difficultés d’apprentissage.

→ L’adulte peut être distrait au travail.

Impact social

C’est un trouble tabou, souvent méconnu et incompris. Les patients sont souvent solitaires et rejetés. Le risque d’exclusion social est important.

Impact sur l’entourage

La souffrance morale des familles est importante, elle s’accumule au cours des années avec souvent une errance médicale.

Les parents ont tendance à se sentir seuls, il leur est difficile de faire garder leur enfant, d’aller chez des amis… Ils passent pour des « parents débordés » avec leur enfant « mal élevé ».

A DIRE AU PATIENT ET/OU A LA FAMILLE

À propos de la maladie

→ La prise en charge est pluridisciplinaire (psychiatre, psychologue, orthophoniste, psychomotricienne… selon les troubles associés).

→ S’informer auprès des professionnels et des associations.

→ Informer son entourage : enseignant, famille… en mettant l’accent sur l’impulsivité.

→ Informer et faire participer l’enfant à son traitement. Ne pas lui donner de traitement médicamenteux à son insu.

→ Les traitements médicamenteux permettent une amélioration des symptômes mais les troubles peuvent ne pas disparaître entièrement.

À propos du traitement non médicamenteux

Les psychothérapies ont une action bénéfique à long terme. Elles s’adressent au patient lui-même et à sa famille. Certains centres hospitaliers proposent des cours de « guidance parentale », lors desquels les parents apprennent à comprendre et à gérer leur enfant.

Des mesures doivent être mises en place à l’école. De plus, des rééducations spécifiques sont souvent nécessaires (psychomotrices, orthophoniques…).

À propos du méthylphénidate (MPH)

→ Les parents sont souvent réticents à l’idée d’administrer à leur enfant un médicament parfois considéré par certains comme une drogue. Il est important de les rassurer et de les déculpabiliser, car il est indispensable de traiter les troubles liés au TDAH.

→ La diminution de l’appétit est fréquente et se retrouve surtout le matin et le midi avec les formes LP.

→ En cas de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements, relativement fréquents en début de traitement, mais cédant rapidement à la poursuite de celui-ci, il est conseillé de prendre le MPH en mangeant.

→ Les troubles du sommeil, type délai d’endormissement long, peuvent encore augmenter avec le traitement. En cas de trois prises journalières, le dernier comprimé doit être pris avant 16 h. En cas de forme LP, la prise matinale doit avoir lieu avant 10 h.

→ L’élévation de la tension artérielle est rare. Il faut néanmoins être prudent en début de traitement et éviter une activité sportive intense.

→ Le risque de dépendance reste très limité dans le cadre d’une prescription encadrée. De plus, le MPH n’est guère recherché par les toxicomanes.

→ Concernant la prise ou non du médicament les week-ends et vacances, cela dépend des prescripteurs et des situations. Il faut néanmoins savoir que dans ce cas, des effets secondaires peuvent réapparaître à chaque reprise.

→ Si le patient se maîtrise mal, a tendance à être agressif ou à déprimer, il doit reconsulter le médecin afin éventuellement de revoir le dosage.

En cas d’effet rebond en fin de journée, il est également nécessaire de reconsulter, afin de privilégier la forme LP ou multiplier les doses.

À propos du quotidien

→ Des règles éducatives et des mesures pédagogiques appropriées doivent être mises en place à la maison, mais aussi, si possible, à l’école.

→ Éviter les crises de colère en isolant l’enfant dans un lieu calme ou en le bloquant dans ses bras avec fermeté, tendresse et calme. Apprendre à démonter le mécanisme qui entraîne les crises.

→ Faire ressortir les points positifs si l’enfant a fait un effort, n’intervenir que sur des comportements intolérables.

→ Ne donner qu’un seul ordre à la fois en utilisant peu de mots et structurer les demandes, sinon les enfants oublient quel était le début de la phrase.

→ La pratique d’un loisir peut aider l’enfant à s’intégrer et à respecter des règles. Les activités extérieures favorisant le mouvement sont bénéfiques pour l’enfant.

Testez vos connaissances

1 Le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité concerne :

a) seulement les enfants

b) les enfants et les adultes

c) les garçons plus que les filles

d) les hommes plus que les femmes

2 Le diagnostic du TDAH :

a) est réalisé rapidement

b) est réalisé à la suite de plusieurs entretiens avec le patient et son entourage

c) est confirmé par un examen biologique

d) est réalisé à l’aide d’échelles spécifiques (questionnaires)

3 Concernant la stratégie thérapeutique du TDAH :

a) le traitement par méthylphénidate est recommandé en première intention

b) le traitement par méthylphénidate est recommandé après échec du traitement non médicamenteux

c) les traitements médicamenteux sont utilisés chez les enfants de plus de 8 ans

d) certains médicaments sont utilisés hors AMM

4 La prescription de méthylphénidate :

a) est réalisée sur une ordonnance sécurisée

b) est une PIH annuelle sans restriction des prescripteurs

c) est une PIH annuelle réservée notamment au psychiatre, au neurologue, au pédiatre

d) a une durée de 28 jours maximum

5 On vous présente une prescription de Ritaline 10 mg pour un enfant de 9 ans. Il s’agit de sa première prescription. Celle-ci :

a) ne doit absolument pas comporter de périodes d’interruption

b) doit comporter un schéma posologique progressif

c) doit comporter le nom de votre pharmacie inscrite par le médecin

d) doit comporter 5 mg matin et éventuellement 5 mg midi

6 Julien est sous Ritaline LP 20 mg. Il a oublié de prendre son médicament ce matin. Il doit prendre :

a) la gélule en rentrant des cours ce soir

b) la gélule avant 10 heures dans tous les cas

c) deux gélules demain matin

d) la gélule tous les matins sans doubler la dose en cas d’oubli

7 Après délivrance de 14 comprimés de Ritaline 10 mg, que faites-vous des comprimés restants dans leur blister ?

a) vous les détruisez immédiatement

b) vous les conservez jusqu’à la procédure de traitement et d’élimination des stupéfiants

c) vous pouvez les conserver pour les délivrer lors d’une prochaine prescription

8 Un patient a du mal à avaler les gélules de Ritaline LP 40 mg. Il peut :

a) les mâcher et les avaler

b) les ouvrir et mélanger leur contenu avec un aliment non chaud

c) les ouvrir et mélanger leur contenu, le mélange peut être conservé 24 heures

d) demander au médecin de lui prescrire Concerta LP qui peut s’écraser

9 Concernant Concerta LP 18 mg :

a) le comprimé se prend de préférence le soir

b) les comprimés se prennent systématiquement matin et soir

c) l’enveloppe du comprimé peut se retrouver intacte dans les selles du patient

10 La prise de méthylphénidate :

a) peut fréquemment induire une augmentation de la pression artérielle

b) impose la surveillance d’un éventuel retard du développement staturo-pondéral

c) peut quelques fois provoquer une insomnie, une perte d’appétit, une irritabilité ou des douleurs abdominales

Réponses : 1 : b, c 2 : b, d 3 : b, d 4 : a, c, d 5 : b, c, d 6 : b, d 7 : c 8 : b 9 : c 10 : b, c.

Le cas

Kevin H. est suivi par un médecin pédopsychiatre qui vient de lui prescrire de la Ritaline LP. Kevin était traité par Ritaline 10 mg à libération immédiate depuis deux semaines. Ses parents, bien connus à la pharmacie, avaient d’ailleurs longuement exprimé leur réserve par rapport au traitement prescrit et le pharmacien avait pu les rassurer.

QU’EN PENSEZ-VOUS

Après délivrance des 20 gélules de Ritaline LP 20 mg, que doit-on faire des gélules restantes ?

1) Les détruire immédiatement.

2) Les conserver jusqu’à la procédure de traitement et d’élimination des stupéfiants.

3) Les conserver pour les délivrer lors d’une prochaine prescription.

QU’EN PENSEZ-VOUS

Ritaline LP doit être prise :

1) le matin ;

2) le soir ;

3) à n’importe quel moment de la journée mais à heure fixe.

Plan de prise conseillé

→ Ritaline 20 mg LP : Prendre la gélule le matin avec un verre d’eau, au cours du petit déjeuner. En cas de difficulté à avaler, la gélule peut être ouverte et son contenu mélangé à un aliment semi-solide tiède ou froid (yaourt, compote, pâte à tartiner…), sans être écrasé, ni broyé, ni divisé. Le mélange ne peut être conservé pour une utilisation ultérieure.

Témoignage

CHRISTELLE, MAMAN DE NATHAN 9 ANS

« Mon fils Nathan a été déclaré atteint de TDAH en septembre 2008 car il avait un problème important d’attention. Il était déjà suivi par un orthophoniste depuis l’âge de 4 ans pour un retard de langage. A cette époque, nous pensions que ce problème était dû à « ses oreilles ». Lorsque nous avons changé d’orthophoniste, celui-ci a voulu faire des examens complémentaires. Après un parcours médical d’environ un an, le diagnostic est tombé. Nathan entrait en CE1, le CP avait été plus que difficile, mais il l’avait réussi. Le neuropédiatre m’avait alors dit de le mettre sous Ritaline : j’ai refusé. Nathan a consulté un autre neuropédiatre 3 mois plus tard et même réponse. Mon fils était progressivement tombé en échec scolaire avec de grosses difficultés de comportement et rejet des autres. Le médecin m’a expliqué qu’il était épuisé à force d’efforts et que la dépression pouvait survenir. Quelques jours plus tard, mon fils s’est levé en pleurs, en avait marre de la vie, voulait mourir… J’ai décidé d’essayer Ritaline. Il y a eu comme un miracle, dès les premiers jours, il s’est trouvé mieux. J’avais peur des effets secondaires, mais il n’en a pas eu. Il a certes redoublé son CE1, mais il est heureux, il a des copains et il s’en sort très bien, sauf en lecture mais il progresse. Ritaline ne gomme pas les difficultés mais aide à passer le cap. Il continue les soutiens thérapeutiques (orthophonie et psychothérapie) nécessaires en fonction des problèmes ».

Question de patients

« Ma fille de 10 ans n’arrive pas à avaler son comprimé de Concerta le matin, comment faire ? »

Le comprimé de Concerta LP doit être avalé tel quel et surtout pas écrasé ou mâché, car c’est l’enveloppe qui lui confère une libération prolongée. Cependant, il existe des gélules de Ritaline LP qui peuvent être ouvertes et le contenu mélangé à un aliment. Il faut revoir cela avec le médecin car la libération des deux médicaments sur la journée est différente.

Question de patients

« Combien de temps, mon fils va-t-il devoir prendre son traitement ? »

On ne peut pas dire pour le moment jusqu’à quand le traitement sera nécessaire. Certains jeunes adultes continuent de prendre du méthylphénidate améliorant la concentration et donc favorisant l’apprentissage. Avec l’accord du médecin, le traitement pourra être périodiquement interrompu afin d’en réévaluer sa nécessité (vacances…).

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON. Concerta LP 18 mg est un stupéfiant, il doit donc être prescrit sur une ordonnance sécurisée. Ce n’est pas un médicament d’exception. D’autre part, l’ordonnance émane d’un généraliste, elle doit être accompagnée de la PIH datant de moins d’un an et rédigée par un spécialiste (neurologie, pédiatrie, psychiatrie et centres du sommeil).

Ordonnance 2 : OUI. Selon l’AMM, l’âge de Malo contre-indique la prescription de Ritaline. La prescription de méthylphénidate n’est autorisée qu’à partir de 6 ans. La prise en charge devrait se faire uniquement par des traitements psycho-éducatifs.

Cependant, pour des cas difficiles d’enfants âgés de moins de 6 ans, les pédopsychiatres hospitaliers peuvent être contraints de prescrire le méthylphénidate hors AMM.

Le médecin confirme sa prescription par téléphone.

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