L’hépatite B - Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2842 du 24/07/2010
 

Cahier formation

Ordonnance

Une prescription à la loupe

Une hépatite B chronique traitée par Viread

L’ORDONNANCE

Pour qui ?

M. V., 47 ans, 80 kg (fumeur sevré depuis 1 an).

Par quel médecin ?

L’hépato-gastro-entérologue de l’hôpital où M. V. est suivi.

Les ordonnances sont-elles recevables ?

Viread nécessite une prescription initiale hospitalière annuelle (réponse 1). Son renouvellement est non restreint (réponse 3). Les règles de prescription sont donc bien respectées.

Aprovel est un médicament sans règles de délivrance particulières.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous du patient ?

L’hépatite B chronique de M. V. a été diagnostiquée il y a 6 mois. Le patient vient chercher tous les mois son traitement.

Motif de la consultation

M. V. s’est rendu la veille à l’hopital avec ses dernières analyses dans le cadre du suivi de son hépatite B chronique. Il montre ses analyses au pharmacien. Il est en particulier noté : « Hépatite virale Ag HBs positif à virus “mutant” ou variant pré-C (Ag HBe négatif) ».

Ce que le médecin lui a dit

→ Le médecin a expliqué au patient que le traitement par Viread donnait de bons résultats. Il lui a rappelé qu’il était essentiel de le poursuivre. Il a insisté sur une prise régulière du médicament pour maîtriser l’infection virale.

Il souhaite revoir M. V. dans 3 mois avec les analyses habituelles.

Vérification de l’historique patient

M. V. n’a pas de co-infections (VIH…). Son médecin généraliste a initié un traitement par Aprovel il y a 4 mois pour traiter une HTA après échec des mesures hygiéno-diététiques. M. V. possède un autotensiomètre.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

L’hépatite B n’est pas une pathologie curable mais les traitements instaurés permettent, le plus souvent, de stopper l’évolution de la maladie.

→ Le ténofovir (Viread) est un antiviral puissant indiqué notamment dans le traitement de l’hépatite B. Cet analogue nucléotidique bloque l’ADN polymérase impliquée dans la réplication du virus de l’hépatite B. Il diminue la progression de la fibrose hépatique et prévient, à terme, la survenue de deux complications majeures : la cirrhose et l’hépatocarcinome.

→ L’irbésartan (Aprovel), antihypertenseur antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, est prescrit pour l’hypertension de M. V.

Est-elle conforme aux référentiels ?

→ Oui. Un traitement au long cours par analogue nucléotidique est préconisé chez les patients Ag HBe négatif (patients porteurs d’un virus mutant).

La prise en charge est conforme aux recommandations (HAS et EASL – European Association for the Study of the Liver) qui préconisent actuellement l’utilisation de l’entécavir (Baraclude) ou du ténofovir (Viread) en première intention et en monothérapie chez les patients naïfs de tout traitement, ce qui est le cas de M. V. Le ténofovir tend actuellement à être préféré du fait d’une meilleure efficacité et de l’absence de résistance décrite jusqu’à présent.

L’objectif est l’arrêt total de la réplication virale, la normalisation des transaminases et l’amélioration des lésions histologiques.

→ L’irbésartan, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, permet de réduire la pression artérielle. Le choix du sartan paraît judicieux. D’après certaines publications, il aurait effectivement des propriétés antifibrosantes susceptibles de réduire l’évolution de la fibrose hépatique (des études sont en cours).

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non. M. V. ne présente aucune contre-indication à la prise de Viread et d’Aprovel.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Les posologies de Viread et d’Aprovel prescrites sont conformes à celles recommandées par leurs AMM respectives pour un adulte normorénal.

La prescription pose-t-elle un problème particulier ?

Non.

Y a-t-il des interactions médicamenteuses ?

Il n’y a pas d’interaction entre ces deux ordonnances.

Le traitement requiert-il une surveillance particulière ?

Oui. La consultation trimestrielle permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement par Viread.

→ Sous analogue nucléotidique au long cours : mesure de la charge virale tous les 3 à 6 mois, l’objectif étant l’indétectabilité de la charge virale (autour de 10-15 UI /ml). Chez les patients Ag HBe négatif (cas de M. V.), les anticorps anti-Ag HBe sont mesurés tous les 6 à 12 mois. Une surveillance hépatique (notamment des transaminases) est prévue tous les 3 mois.

Par ailleurs, Viread est un médicament à élimination rénale : au long cours la fonction rénale est évaluée tous les 3 mois.

→ Sous Aprovel : surveillance régulière de la kaliémie, contrôle tous les 3 mois de la pression artérielle par le médecin généraliste.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il s’agit d’une poursuite de traitement anti-VHB et antihypertenseur.

Efficacité

Traitement antiviral : l’efficacité du traitement ne peut être appréciée par le patient lui-même. Elle est établie par le médecin au travers des analyses demandées et notamment de la charge virale. Le médecin paraît satisfait des résultats. Le traitement doit cependant être poursuivi.

Traitement antihypertenseur : vérifier la bonne observance du traitement en proposant les questions suivantes : « Prenez-vous régulièrement votre tension ? », « Quels sont vos chiffres tensionnels ? ». Les réponses permettent de vérifier l’implication du patient dans son traitement.

Effets indésirables

→ Sous Viread

→ Troubles digestifs, céphalées et vertiges sont des effets indésirables fréquents de Viread (réponse 1 et 3). Ils sont le plus souvent transitoires. M. V. dit ne pas en souffrir.

→ L’apparition d’une acidose lactique sous Viread (effet indésirable de classe des analogues nucléotidiques) est exceptionnelle : y penser toutefois si les troubles digestifs s’accompagnent de symptômes respiratoires (dyspnée), d’une sensation de malaise général et de perte d’appétit.

→ Sous Aprovel : s’assurer que le patient ne souffre pas d’hypotension orthostatique qui nécessiterait une adaptation de la posologie.

Suivi biologique

M. V. effectue régulièrement les analyses et examens prescrits.

Observance

Le patient est particulièrement sensibilisé à sa maladie et suit par ailleurs des séances d’éducation thérapeutique réalisées au sein de l’hôpital. Lui rappeler si nécessaire que le traitement ne doit en aucun cas être stoppé même si les résultats sont bons.

Modalités de prise

Le patient précise qu’il prend ses médicaments le matin en même temps, pour ne pas les oublier.

Il est recommandé de prendre Viread au cours d’un repas. Les RCP précisent que le comprimé peut être délité dans 100 ml d’eau, de jus d’orange, ou de jus de raisin.

CONSEILS COMPLEMENTAIRES

Entourage

L’épouse et les enfants de M. V. ont été vaccinés contre l’hépatite B à l’annonce du diagnostic. Ils ne sont pas atteints de la maladie. La vaccination protège en cas de contact avec un objet contaminé par du sang, elle protège également du risque de contamination par voie sexuelle.

Si la primovaccination a été réalisée avant l’âge de 25 ans (cas des enfants de M. V.), il n’y a pas lieu de faire de rappel (réponse 1). Si la primovaccination a été effectuée après l’âge de 25 ans (cas de Mme V.), la pertinence d’un contrôle de l’immunité est à examiner au cas.

→ Pour Mme V., particulièrement exposée à une transmission de la maladie, un dosage des anticorps anti-HBs au bout de 5 à 10 ans est recommandé (réponse 3), suivi si nécessaire d’une injection de rappel.

→ M. V. vous demande si, pour ses parents qui doivent venir passer 8 jours de vacances chez lui prochainement, des règles spécifiques s’imposent. Pour ces personnes de la famille non protégées, des règles d’hygiène s’imposent en effet afin de réduire le risque de contamination : pas de partage des objets susceptibles d’être contaminés par le sang, en cas de saignement, application d’un pansement sur la plaie, désinfection à l’eau de Javel des objets ou surfaces souillés par le sang. Il n’y a pas de risque en revanche à partager une savonnette ou du linge de toilette.

Alimentation

→ Aucune recommandation alimentaire particulière n’est à préconiser hormis la suppression totale de toute consommation d’alcool (ce qui est le cas ici).

→ À noter que le tabac augmente le risque de progression de la fibrose du foie. Mais M. V. ne fume plus.

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE

Trois jours plus tard, M. V. revient à la pharmacie pour signaler qu’il a pris par erreur deux fois son comprimé de Viread à une demi-heure d’intervalle. Très inquiet, il demande ce qu’il doit faire. Le pharmacien tente de rassurer le patient et lui propose de joindre par téléphone le service de pharmacovigilance du laboratoire.

Appel au laboratoire

« – Bonjour, je suis monsieur M., pharmacien. Un patient sous Viread atteint d’hépatite B chronique vient de prendre deux comprimés du médicament à une demi-heure d’intervalle. Quelle est la conduite à tenir ?

– Je vous passe le service de pharmacovigilance…

– Bonjour, on vient de me transmettre votre demande. Un surdosage peut entraîner des symptômes digestifs ainsi que des anomalies au niveau biologique (transaminases, hypokaliémie…). Pour ce patient, compte tenu du fait qu’il s’agit d’une seule prise double, il n’y a aucune crainte à avoir. Il vaut mieux toutefois lui conseiller de prendre la prochaine prise du médicament demain midi, de manière à respecter un intervalle suffisant entre ces deux prises. »

Pour plus de sécurité, le pharmacien appelle le Centre régional de pharmacovigilance (CRPV). Les informations recueillies rejoignent celles du laboratoire. Une toxicité rénale est à craindre en cas de prise de doses élevées au long cours. Le CRPV propose une simple surveillance clinique du patient sur 48 heures.

Ces informations permettent au pharmacien de rassurer M. V. et de lui indiquer quand reprendre un prochain comprimé. Il est proposé au patient d’informer le service hospitalier dans lequel il est suivi. Il devra donc s’y rendre si nécessaire.

Accompagner le patient

Une hépatite B ne devient pas forcément chronique. L’hépatite B aiguë a un pronostic favorable chez 90 à 95 % des patients adultes immunocompétents. En revanche, elle se chronicise chez 85 à 90 % des nourrissons et chez 50 % des 1 à 4 ans.

L’HEPATITE B VUE PAR LES PATIENTS

Impact social

→ L’image et le vécu de cette maladie se rapprochent des patients atteints du VIH : maladie « honteuse » transmissible par le sang et l’activité sexuelle, encore à l’origine d’une exclusion sociale notable.

Impact psychologique

→ Sous interféron, troubles de l’humeur et troubles psychologiques sont fréquents : irritabilité jusqu’à des troubles dépressifs parfois sévères. Prévenir l’entourage du patient de manière, si nécessaire, à alerter le médecin pour prendre en charge rapidement une dépression.

Impact sur l’alimentation

→ L’alcool est à proscrire sous toutes ses formes (attention aux sirops antitussifs).

→ Aucune restriction alimentaire n’est recommandée, sauf pour éviter une surcharge pondérale. En cas de perte d’appétit sous interféron, privilégier de petites portions plusieurs fois par jour ; afin de consommer suffisamment de protéines, enrichir les préparations avec du lait écrémé en poudre, un œuf battu, du gruyère râpé… En cas de dégoût, privilégier les aliments froids ou tièdes.

Impact sur la vie sexuelle

→ L’hépatite B est une infection sexuellement transmissible. La peur du risque de transmission de la maladie peut limiter l’activité sexuelle et favoriser un certain repli. Confier son statut sérologique se fait au cas par cas.

→ Le port systématique du préservatif est l’unique contrainte : l’hépatite B se transmet au cours de toutes les pratiques sexuelles. La transmission par le baiser (par l’intermédiaire de la salive) serait possible dans certains cas : hépatite B aiguë ou hépatite B chronique très active et muqueuse buccale du sujet récepteur lésée.

A DIRE AUX PATIENTS

A propos de la maladie

→ La prise en charge de l’hépatite B chronique est complexe : privilégier les formules du type « que vous a dit votre médecin ? » en proposant au patient une écoute attentive accompagnée de conseils pratiques.

Orienter vers les associations de patients qui peuvent apporter un soutien important (voir En savoir plus, page 15).

→ Le suivi de l’hépatite B chronique est essentiel : visite mensuelle sous interféron, trimestrielle sous analogues ou chez les patients non traités.

→ Dédramatiser la ponction biopsie hépatique : le prélèvement d’une « carotte » de tissu hépatique se limite à introduire une petite aiguille pour prélever quelques cellules du foie. Possibilité de l’effectuer sous anesthésie générale de très courte durée. Eviter dans les 7 jours suivants, les efforts violents, les conduites exposant à des traumatismes, un voyage dans un pays de faible niveau sanitaire.

A propos des traitements

→ L’observance est capitale afin de limiter l’échappement thérapeutique. Sous analogues nucléosidiques (ou nucléotidiques), suggérer de détenir quelques prises dans la voiture ou au bureau pour pallier tout oubli.

→ En cas d’oubli de l’injection sous interféron-alfa (IFN-alfa) : si l’oubli remonte à 1 ou 2 jours, faire l’injection le plus rapidement possible ; si l’oubli remonte à 3 à 5 jours, faire l’injection puis réaliser les suivantes tous les 5 jours jusqu’à retomber sur le jour normalement prévu de l’injection. Si l’oubli remonte à 6 jours, attendre le lendemain, jour prévu des injections pour la réaliser.

→ Effets indésirables : sous IFN-alfa, prévenir le syndrome pseudogrippal par la prise de 1 g de paracétamol une heure avant l’injection. La chute de cheveux observée 1 fois sur 5 régresse à l’arrêt du traitement. Sous analogues, fatigue, dyspepsie et céphalées sont généralement passagères.

PRÉVENTION

→ La vaccination et le port du préservatif sont les seuls moyens de se prémunir contre le VHB.

→ Tout sujet Ag HBs positif est potentiellement infectieux, que la recherche de l’ADN viral soit positive ou négative. Le VHB est 100 fois plus contaminant que le VIH et 10 fois plus que le VHC. Il est présent dans tous les liquides biologiques et résiste plus de 7 jours à l’air libre. La contamination se fait par voie sexuelle, parentérale, périnatale et par « contact étroit ». Le risque de transmission salivaire est discuté et paraît faible, sauf en cas d’hépatite aiguë où des précautions sont justifiées : pas d’échange de couverts à table… Dans tous les cas, les objets susceptibles d’être contaminés par le sang (coupe-ongles, brosse à dents, rasoir…) doivent rester personnels. En cas d’objet souillé par du sang infecté, un trempage à l’eau de javel pendant 20 minutes est conseillé.

→ Inciter au dépistage l’entourage familial (conjoint, enfants, mais aussi fratrie et parents des deux conjoints), les personnes aux pratiques sexuelles à risque, les usagers de drogue par voie parentérale ou sniff, les adeptes du piercing et du tatouage, les hémodialysés, les voyageurs en pays de forte endémie… La moitié seulement des sujets porteurs de l’antigène HBs connaissent leur séropositivité.

Testez vos connaissances

1 Une patiente s’inquiète au sujet de son fils adolescent qui s’est fait tatouer. Elle vous interroge sur le risque de contamination par le virus de l’hépatite B. Vous lui faites la réponse suivante :

a) il n’y a aucun risque, le virus de l’hépatite B ne peut se transmettre au cours d’un tatouage. Seul le percing comporte des risques

b) il existe un risque de transmission. Vous incitez au dépistage et à la vaccination

2 Concernant la vaccination contre l’hépatite B, le schéma vaccinal simplifié à 2 doses (espacées de 6 mois) est possible :

a) chez un nourrisson de 3 mois

b) chez un enfant de 6 ans

c) chez un enfant de 11 ans

d) chez un enfant de 15 ans

3 Concernant le traitement de l’hépatite B chronique par l’interféron alfa pégylé (Pegasys) :

a) le traitement est instauré pour une durée de 48 semaines

b) la posologie est d’une injection par jour

c) la posologie est de 2 injections par semaine

d) l’administration est réalisée en sous-cutanée au niveau de l’abdomen ou de la cuisse, le plus souvent le soir

4 Un patient sous Pegasys a oublié de faire son injection il y a 4 jours. Vous lui expliquez la démarche à suivre :

a) faire l’injection le plus vite possible puis maintenir la suivante le jour normalement prévu des injections

b) ne pas faire l’injection, faire la suivante au jour normalement prévu

c) faire l’injection aujourd’hui puis les suivantes tous les 5 jours jusqu’à retomber sur le jour normalement prévu de l’injection

5 A l’heure actuelle, lorsqu’un traitement par analogue nucléosidique ou nucléotidique est instauré, le choix se porte en première ligne sur :

a) l’entécavir

b) la telbivudine

c) l’adéfovir

d) le ténofovir

6 Concernant les modalités de prescription :

a) Pegasys peut être prescrit par tout médecin sans restriction

b) Pegasys nécessite une prescription initiale semestrielle

c) Viread (ténofovir) est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle

d) le renouvellement d’une ordonnance de Viread est restreint aux médecins spécialisés en virologie ou gastroentérologie

7 Sous Pegasys, les effets indésirables suivants imposent d’alerter le médecin

a) un syndrome pseudogrippal

b) des troubles de l’humeur

c) une fatigue

8 Une patiente vous explique qu’une de ses amies atteinte d’une hépatite B chronique lui rend visite quelques jours. Elle se demande quelles précautions prendre dans la vie quotidienne :

a) vous lui demandez si elle est vaccinée contre l’hépatite B. Si ce n’est pas le cas, vous l’incitez à le faire tout en sachant que la protection n’est pas immédiate

b) vous lui conseillez de ne pas échanger les couverts ou assiettes car le virus se transmet facilement par la salive

c) vous expliquez qu’il ne faut pas échanger les affaires de toilette type rasoir, brosse à dents

d) vous lui conseillez en cas de souillure d’un objet par du sang contaminé de le nettoyer avec de l’eau de javel

Réponses : 1 : b 2 : c, d 3 : a, d 4 : c 5 : a, d 6 : b, c 7 : b 8 : a, c, d.

QU’EN PENSEZ-VOUS

Concernant Viread :

1) La prescripion initiale du médicament doit émaner d’un hôpital.

2) La prescription initiale peut être faite par un médecin de ville.

3) Le renouvellement de la prescription est possible par tout médecin.

Le cas

M. V., marié, père de deux enfants, représentant commercial en Asie, est connu de l’équipe officinale. Il est suivi depuis 6 mois pour une hépatite B chronique traitée par Viread. Son médecin traitant a par ailleurs initié un traitement par Aprovel il y a 4 mois, suite au diagnostic d’une HTA essentielle.

QU’EN PENSEZ-VOUS

Quelles questions posez-vous à M. V. pour vous assurer de l’absence d’effets indésirables de Viread ?

1) Avez-vous des troubles digestifs du type diarrhées, nausées ou douleurs abdominales ?

2) Avez-vous des troubles visuels ?

3) Souffrez-vous de céphalées ou de vertiges ?

QU’EN PENSEZ-VOUS

Concernant la vaccination contre l’hépatite B :

1) Aucun rappel n’est nécessaire pour les enfants qui sont protégés à vie par la vaccination.

2) Aucun rappel n’est nécessaire pour Mme ? V. qui a reçu 3 injections d’Engerix B 20.

3) Pour Mme V., un contrôle de l’immunité est préférable au bout de 5 à 10 ans, suivi au besoin d’un rappel.

Plan de prise conseillé

→ Viread 245 mg : prendre le comprimé au cours du repas. En cas de difficulté à avaler, le comprimé peut être délité dans au moins 100 ml d’eau, de jus d’orange, ou de jus de raisin.

→ Aprovel 150 mg : prendre le comprimé au cours ou en dehors du repas.

Témoignage

ANTHONY, 33 ANS

Hépatite B diagnostiquée en 1996 (à 19 ans). Traitement par interféron, puis Hepsera et actuellement bithérapie Hepsera + Baraclude.

« Au moment du diagnostic, mon médecin m’a dit “ce n’est pas si grave que ça…”. En 1999, lorsque j’ai débuté l’interféron, je n’ai pas eu le soutien psychologique offert aux malades d’aujourd’hui. J’avais beaucoup de diarrhées, de vomissements. J’ai même eu un accident de la route assez grave à cause de malaises sous interféron. Aujourd’hui, sous Hepsera et Baraclude, j’ai des douleurs abdominales et je me sens fatigué, mais les médecins n’en tiennent pas compte car de toute façon il n’y a pas d’autres alternatives. Il m’est arrivé une fois d’arrêter mon traitement : résultat, le nombre de copies a flambé ! J’ai eu la preuve que je devais en aucun cas l’interrompre. À 29 ans, j’ai eu une petite amie. Quand nos rapports ont évolué, elle n’a pas voulu se faire vacciner par peur de la SEP (sclérose en plaques). Quand je travaillais dans le milieu éducatif, certains parents avaient peur que je transmette la maladie à leur enfant. Je travaillais dans “un grand village” où mon statut de malade était connu. Je ne l’ai pas bien vécu. Aujourd’hui, je reste discret sur ma maladie. Je trouve du réconfort auprès de l’association. Le moral compte énormément ! Lorsqu’on se sent bien dans sa tête et dans son corps, le traitement passe mieux. »

Question de patients

« J’ai une hépatite B et je ne suis pas traité, pourquoi ? »

Les traitements sont indiqués dans les formes les plus actives de l’infection. Dans les autres cas, une surveillance régulière suffit. L’indication du traitement est reconsidérée en cas d’aggravation objectivée par une remontée du nombre de copies.

Question de patients

« Mes transaminases sont normales, puis-je éviter la biopsie ? »

Le taux de transaminases est trompeur et peut parfois faire sous-estimer la maladie. Un tiers des patients avec des transaminases normales a d’importantes lésions. La PBH est donc indispensable.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : Oui, il s’agit d’un traitement de seconde ligne de l’hépatite B instauré suite à une résistance du virus à la lamivudine (Zeffix), un analogue nucléosidique. Dans ce cas, le maintien de la lamivudine et l’adjonction d’un analogue nucléotidique est recommandé (adéfovir ou comme ici ténofovir). Avant l’ajout du deuxième analogue, il a été vérifié que l’observance du traitement par lamivudine était correcte.

Ordonnance 2 : Oui. Il s’agit d’une initiation de traitement, certains conseils doivent donc être donnés. Vérifier que le patient a chez lui une solution antiseptique et des compresses pour désinfecter le site d’injection, ainsi que du paracétamol de manière à prévenir la survenue d’un syndrome pseudogrippal. Réexpliquer l’injection : seringue prête à l’emploi (il n’y a qu’à placer l’aiguille sur la seringue), désinfecter le site choisi (cuisse ou abdomen), comprimer ensuite quelques secondes avec une compresse sans masser.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !