Le TDAH
Cahiers Formation du Moniteur
une prescription à la loupe
Kevin passe sous Ritaline à libération prolongée
Réception de l'ordonnance
Pour qui ?
Kevin H., 7 ans, 25 kg, deuxième enfant d'une fratrie de trois.
Par quel médecin ?
Dr F. Lepage, pédopsychiatre exerçant au sein de l'hôpital de proximité dans lequel Kevin est suivi.
L'ordonnance est-elle recevable ?
Qu'en pensez-vous
Ritaline nécessite une prescription initiale hospitalière émanant d'un spécialiste. Cette prescription est :
1) valable 6 mois, renouvelable par tout médecin ;
2) valable un an, renouvelable uniquement par un spécialiste ;
3) valable un an, renouvelable par tout médecin lors des périodes intermédiaires.
Ritaline (méthylphénidate) est un stupéfiant et a des conditions de prescription et de délivrance restreintes : prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés (psychiatrie, neurologie, pédiatrie), sur ordonnance sécurisée pour une durée limitée à 28 jours. Le renouvellement est possible par tout médecin de ville dans la période intermédiaire (Réponse 3).
Les règles de prescription sont ici bien respectées.
Quel est le condiv de l'ordonnance ?
Que savez-vous du patient ?
La maman de Kevin se confie régulièrement au pharmacien titulaire. Kevin est au CE1 et depuis le CP, sa scolarité est difficile. Ses bons résultats scolaires initiaux se sont dégradés et il n'a plus envie d'aller à l'école.
Il a été adressé au pédopsychiatre par le psychologue de l'école. En classe, Kevin bouge tout le temps, se tortille sur sa chaise, se lève sans raison, fait du bruit. Il est incapable de se fixer sur une activité, n'attend pas son tour, coupe la parole aux autres, et de ce fait il est souvent puni, rejeté par ses camarades et ses parents sont souvent convoqués...
A la maison, c'est pareil et parfois pire (cris, nuits courtes...) avec un retentissement sur l'ambiance familiale. Ses parents décrivent un trouble oppositionnel : « A présent il nous répond, refuse tout ce que nous lui demandons, râle, rejette toujours la faute sur les autres... ».
Il y a 15 jours, le pédopsychiatre a décidé d'initier un traitement par Ritaline 10 mg à libération immédiate (LI). La première prescription indiquait une posologie de 1/2 comprimé le matin (soit 5 mg) et 1/2 comprimé à midi pendant 7 jours, puis 10 mg le matin et 10 mg à midi les 7 jours suivants.
Quel était le motif de la consultation ?
Accompagné de ses deux parents, Kevin sort d'une consultation programmée dans le cadre de son suivi médical et au terme de la deuxième semaine de prise de Ritaline LI. Le pédopsychiatre vient de lui prescrire une gélule de Ritaline LP 20 mg le matin.
Que lui a dit le médecin ?
« Ritaline LP permet de ne prendre le médicament qu'une seule fois par jour au lieu de deux. Il y a eu une amélioration, mais Kevin doit continuer le traitement. Compte tenu des difficultés moindres à la maison, la prise de Ritaline sera suspendue pendant les week-ends.
C'est la prise en charge thérapeutique la mieux adaptée à son cas pour éviter le retard scolaire. Avec la rééducation psychomotrice, la psychothérapie et les aménagements pédagogiques, Kevin fera des progrès.
Pour vous, il est essentiel de suivre les séances de guidance parentale ».
Le médecin revoit l'enfant seul puis avec ses parents la semaine suivante.
Vérification de l'historique patient
Kevin n'a pas d'autre traitement en cours ni d'antécédent particulier.
La prescription est-elle cohérente ?
Que comporte la prescription ?
La prescription comporte un traitement par Ritaline LP. Ce psychostimulant augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans les fentes synaptiques cérébrales. Il est prescrit dans les troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant de plus de 6 ans.
Est-elle conforme aux référentiels ?
Oui. Kevin est suivi depuis plusieurs mois par un psychothérapeute et un psychomotricien,mais sans amélioration suffisante. Le pédopsychiatre a décidé d'initier un traitement par Ritaline.
L'initiation du traitement a été précédée d'un examen clinique minutieux : recherche d'antécédents cardiaques (pouls, HTA) et de troubles psychiatriques (dépression, comportements suicidaires, psychose et manie) et/ou neurologiques (épilepsie).
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Non.
Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?
Non. Kevin ne présente aucune donnée physiopathologique ou terrain spécifique contre-indiquant la prise de Ritaline. Le pouls, la tension artérielle et l'examen neuropsychiatrique contrôlés avant l'initiation du traitement étaient normaux.
Les posologies sont-elles cohérentes ?
Les posologies de Ritaline prescrites sont conformes à celles recommandées par l'AMM : introduction à faible dose, augmentation progressive de la Ritaline puis passage à la forme LP.
La prescription pose-t-elle un problème particulier ?
uOui. Le pharmacien doit délivrer 20 gélules de Ritaline LP dans leur conditionnement pour les 28 jours de prescription.
Qu'en pensez-vous
Après délivrance des 20 gélules de Ritaline LP 20 mg, que doit-on faire des gélules restantes ?
1) Les détruire immédiatement.
2) Les conserver jusqu'à la procédure de traitement et d'élimination des stupéfiants.
3) Les conserver pour les délivrer lors d'une prochaine prescription.
Les 8 gélules restantes seront détruites ultérieurement par le pharmacien selon la procédure de traitement et d'élimination des stupéfiants. En effet, ces gélules ne peuvent être conservées hors de leur conditionnement primaire (flacon) qui comporte un dessiccant. Elles devront être conservées avec les stupéfiants dans un contenant individuel avec le nom de la spécialité, le nombre d'unités, leur numéro de lot et de péremption jusqu'à leur destruction (Réponse 2).
- Par ailleurs, Kevin n'a pas de dossier pharmaceutique (DP). Le pharmacien pense qu'il serait souhaitable qu'il en possède un, au vu du condiv.
Ouverture d'un dossier pharmaceutique
« - Kevin n'a pas de dossier pharmaceutique, il pourrait être utile de lui en créer un.
- Oui, j'ai récemment vu une publicité sur le dossier pharmaceutique, pouvez-vous m'en dire un peu plus ?
- L'ouverture d'un dossier pharmaceutique permettra aux pharmaciens équipés de voir les médicaments qui ont été délivrés à Kevin durant les 4 derniers mois. Ceci contribuera à éviter les éventuelles interactions médicamenteuses.
Par exemple, si Kevin part en vacances dans votre famille et qu'il a besoin d'un médicament, le pharmacien pourra savoir quel est son traitement habituel.
À chaque dispensation d'ordonnance ou même d'un médicament conseil, le pharmacien contrôlera qu'il n'y a pas d'interactions.
Les données sont sécurisées et seul un pharmacien peut le consulter avec votre accord. »
Y a-t-il des interactions ?
Il n'y a pas de traitement prescrit en parallèle pour l'enfant.
Le traitement requiert-il une surveillance particulière ?
Oui. La prise de Ritaline impose une surveillance clinique durant le traitement, au minimum :
u prise du pouls, tension et fréquence cardiaque. Toute anomalie doit faire l'objet d'une investigation rapide (cardiopédiatre) ;
u poids et taille de l'enfant ;
u recherche d'effets indésirables tels que dépression et troubles du sommeil.
D'après les parents de Kevin, celui-ci a semblé bien supporter la prise de Ritaline LI.
Quels conseils de prise donner ?
Il s'agit d'une suite de traitement avec introduction de la forme LP de Ritaline en remplacement de la forme LI. Il s'agit de la première délivrance de la forme LP.
Quand commencer le traitement ?
Qu'en pensez-vous
Ritaline LP doit être prise :
1) le matin ;
2) le soir ;
3) à n'importe quel moment de la journée mais à heure fixe.
La gélule de Ritaline LP remplace les deux prises journalières de Ritaline LI. Aujourd'hui, Kevin doit poursuivre normalement la Ritaline LI (un comprimé le matin et un comprimé à midi) mais dès le lendemain remplacer les deux comprimés journaliers par la prise d'une gélule de Ritaline LP pendant le petit déjeuner (Réponse 1). Les comprimés de Ritaline LI éventuellement restant doivent être ramenés à la pharmacie et le pharmacien doit respecter la procédure de destruction des stupéfiants.
Que faire en cas d'oubli ?
En cas d'oubli de prise, Kevin doit prendre la gélule dès que possible, si le constat de l'oubli est fait avant 10 heures du matin. Après cet horaire, « sauter » la prise (pour éviter le risque d'insomnie le soir).
Ne pas doubler la dose si l'oubli est constaté au moment de la prise suivante.
En cas de vomissement, ne pas prendre une nouvelle gélule de Ritaline LP, sauf si le vomissement a eu lieu dans l'heure suivant la prise.
Quand le traitement montrera-t-il son efficacité ?
Kevin est en début de traitement. Un mois après l'optimisation de la posologie, l'efficacité du traitement sera évaluée. Elle sera appréciée par le pédopsychiatre et les parents au travers des progrès notés en milieux scolaire, familial et social. Les parents ont déjà noté une amélioration du comportement de Kevin à la maison.
Ritaline est un traitement suspensif et non curatif qui implique une réévaluation périodique lors des fenêtres thérapeutiques.
Quels sont les principaux effets indésirables ?
Les effets indésirables seront les mêmes qu'avec la forme LI. Ils peuvent être recherchés à travers les questions suivantes :
« Kevin souffre-t-il de céphalées ou de troubles du sommeil ? Y a-t-il eu une apparition ou aggravation de tics, de nervosité ? A-t-il eu une diminution de l'appétit ? Se plaint-il de douleurs abdominales, nausées, vomissements ? »
Si ces symptômes surviennent, le médecin pourra diminuer la posologie. Si après avoir ajusté la dose durant un mois, aucune amélioration n'est observée, le traitement doit être interrompu.
Kevin n'a signalé aucun symptôme particulier hormis un manque d'appétit constaté par sa mère durant la première semaine de prise de Ritaline.
Quels sont ceux gérables à l'officine ?
-La perte d'appétit s'atténue en général à la poursuite du traitement.
Quels signes nécessiteraient d'appeler le médecin ?
En cas d'apparition de troubles tels que céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, nervosité, insomnie, agressivité, dépression ou tout autre symptôme inhabituel, il est nécessaire de contacter le médecin. Ces symptômes peuvent nécessiter une réduction de posologie.
Conseils complémentaires
- Favoriser les activités extérieures.
- Ne pas laisser le médicament à la portée de l'enfant, et le conserver dans son flacon à une température inférieure à 30° et à l'abri de l'humidité.
- Éviter toute automédication.
- Signaler ce traitement lors de toute autre consultation.
Plan de prise conseillé
- Ritaline 20 mg LP : Prendre la gélule le matin avec un verre d'eau, au cours du petit déjeuner. En cas de difficulté à avaler, la gélule peut être ouverte et son contenu mélangé à un aliment semi-solide tiède ou froid (yaourt, compote, pâte à tartiner...), sans être écrasé, ni broyé, ni divisé. Le mélange ne peut être conservé pour une utilisation ultérieure.
pathologie
Le TDAH en 5 questions
Le syndrome du trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH) est un trouble comportemental associant trois types de signes : troubles de l'attention, hyperactivité motrice, impulsivité. Son retentissement personnel, familial, scolaire et social, généralement sévère, impose un diagnostic précoce et une prise en charge psychologique, voire médicamenteuse, adaptée.
Quels sont les signes cliniques ?
Signes caractéristiques
-Pathologie psychiatrique la plus fréquente chez l'enfant et l'adolescent.
-Le TDAH se caractérise par une triade de comportements anormaux persistant depuis au moins six mois, repérables en milieu scolaire comme familial avant l'âge de 7 ans (souvent aux alentours de 3-4 ans). Ils retentissent sur le développement de l'enfant en se traduisant notamment par une entrave à l'apprentissage (dyslexie, dyscalculie, dysphasie, dyspraxie).
- Troubles de l'attention. L'enfant est incapable de soutenir son attention lors d'activités quotidiennes (repas, devoirs, jeux, etc.) : en permanence distrait, il oublie tout et perd de nombreux objets. Il lui est difficile d'organiser ses activités avec cohérence ou de mener à bien les tâches nécessitant un effort mental soutenu. Le travail en groupe ou dans une atmosphère agitée (réunions de famille, fêtes) aggrave les troubles de l'attention.
- Hyperactivité motrice. L'enfant déploie une agitation incessante, inadaptée, désordonnée, inefficace. Il ne tient pas en place, bouge constamment, ne peut demeurer tranquille et assis (il se lève pendant les repas ou en classe, se « tortille » sans cesse) et il manifeste une activité incontrôlée, en « touchant à tout », en courant et en grimpant partout.
- Impulsivité. Liée à l'hyperactivité motrice, l'impulsivité se traduit par une intolérance à l'attente et par l'absence d'auto-contrôle : l'enfant intervient dans les conversations sans y avoir été invité, coupe la parole, répond aux questions sans en connaître la fin, ne sait pas attendre son tour, fait irruption dans les jeux. Il peut se mettre en danger en agissant sans réflexion préalable.
- Trois formes symptomatologiques de TDAH sont distinguées : l'une avec prédominance du déficit attentionnel, une autre avec prédominance de l'hyperactivité/impulsivité et la troisième mixte.
Signes associés
-Le TDAH est associé à des manifestations qui participent aux difficultés d'intégration de l'enfant : intolérance à la frustration, labilité émotionnelle, crises de colère violentes, légers troubles de la coordination motrice, retard à l'apprentissage de la parole.
- De plus, environ 50 % à 65 % des enfants atteints d'un TDAH présentent au moins un trouble du comportement, un trouble des conduites, un trouble oppositionnel, une comorbidité psychiatrique (anxiété, dépressions), un trouble addictif et/ou une personnalité antisociale associés. Les conduites délinquantes chez l'adolescent sont fréquentes.
- La coexistence de tics est banale ; certains enfants présentent une maladie de Gilles de la Tourette.
- Les troubles associés au TDAH, voire les comorbidités psychiatriques, compliquent le diagnostic, influent sur le pronostic et alourdissent la stratégie thérapeutique.
- Contrairement à une idée répandue, le TDAH n'affecte pas que des sujets jeunes.
Comment est porté le diagnostic ?
Ce n'est pas leur seule nature qui rend préoccupants les signes caractérisant le TDAH, mais leur sévérité : la frontière entre hyperactivité pathologique et simple turbulence reste toujours délicate à appréhender. En l'absence de tests biologiques ou d'examen complémentaire permettant de formuler un diagnostic positif de TDAH, ce dernier, purement clinique, est formulé par une équipe multidisciplinaire. Il est souvent posé vers l'âge de 7 ans au terme de nombreuses rencontres avec les parents, de contacts avec les enseignants, après observation du comportement de l'enfant, examen pédiatrique et psychiatrique, tests neuropsychiques, évaluation du retentissement scolaire et familial du trouble. Il existe des échelles spécifiques dont principalement l'échelle de Conners développée dans les années 1970, exploitant trois questionnaires indépendants (parents, enseignants, observateur externe).
Avec quelles manifestations pathologiques ne pas confondre ?
Il est souvent difficile de différencier un TDAH :
- d'une simple turbulence, observée chez 15 % des garçons entre 3 et 5 ans, limitée dans le temps et n'ayant pas de retentissement fonctionnel ;
- des symptômes d'agitation ou d'inattention s'intégrant à un trouble psychiatrique global (retard mental, autisme, troubles sévères de l'apprentissage) ;
- des symptômes correspondant à l'expression phénotypique d'une anomalie génétique (ex : syndrome de l'X fragile s'accompagnant d'hyperactivité) ;
- des symptômes d'agitation ou d'inattention secondaires à des troubles neurologiques (épilepsie, antécédents de traumatismes crâniens), métaboliques (hyper ou hypothyroïdie, etc.) ou sensoriels (troubles de la vision, troubles de l'audition) ;
- de troubles du comportement iatrogènes (prise de corticoïdes, d'antiasthmatiques bêtamimétiques, de théophylline, d'anticonvulsivants, d'antihistaminiques, de psychostimulants divers, de tous médicaments susceptibles d'induire des comportements d'agitation même si les psychostimulants constituent un traitement essentiel du TDAH) ;
- d'une instabilité d'origine environnementale ou liée à des troubles de l'adaptation dans un condiv de stress, voire de stress post-traumatique (enfants victimes de négligences ou de maltraitances) ;
- d'une hypomanie ou d'une manie de l'enfant dont la symptomatologie est analogue : les formes précoces de troubles bipolaires se traduisent par des signes d'hyperactivité à l'âge préscolaire, suivis de signes maniaques dans les premières années de la scolarisation. Les signes inauguraux du TDAH seraient plus précoces que ceux du trouble bipolaire (dès l'acquisition de la marche, contre 7 ans environ pour le trouble bipolaire) et le TDAH se manifesterait de façon continue alors que la manie évoluerait par poussées successives.
Quels sont les facteurs de risque ?
- Le TDAH a une composante génétique : une association existerait notamment entre la maladie, un allèle du gène codant le transporteur de la dopamine et/ou un allèle du gène codant le récepteur dopaminergique D4.
- Des facteurs psychosociaux (mésentente familiale, niveau socio-économique bas, famille nombreuse, trouble mental parental, adoption, placement en institution, décès parental précoce, agressions physiques et notamment sexuelles en bas âge, etc.) favorisent le développement du TDAH ou aggravent son pronostic chez un sujet vulnérable.
- Les pratiques éducatives participent à l'aggravation du TDAH : réprimandes et punitions jouent un rôle de renforcement négatif et favorisent la survenue d'un trouble oppositionnel ou d'un trouble des conduites.
Quelle est l'évolution ?
L'importance des symptômes comportementaux diminue souvent avec l'âge pour disparaître à la fin de l'adolescence, avec alors dominance d'une symptomatologie plus émotionnelle, elle-même secondairement atténuée. 30 % à 50 % des enfants et adolescents souffrant de TDAH en présentent encore des signes cliniques à l'âge adulte et peuvent ainsi requérir la poursuite indéfinie du traitement de la maladie. Cependant, non traités, les enfants peuvent se retrouver en retard scolaire, être victimes d'un rejet familial et social, consommer précocement des substances psychoactives (alcool, tabac, cannabis...). Il est donc indispensable de traiter les enfants atteints de TDAH. Le rôle du pharmacien est de rassurer et accompagner le patient et ses proches tout au long du traitement. Il est important de ne pas juger les parents pour lesquels la décision de traiter leur enfant par médicament est souvent le résultat d'une longue réflexion avec le médecin (plusieurs mois) après l'échec des traitements non médicamenteux.
thérapeutique
Comment traiter le TDAH ?
Le projet de soins doit être pluridisciplinaire, associant notamment les proches, dans le but de préserver au mieux l'insertion familiale, scolaire et sociale des patients. La prise en charge pharmacologique intervient seulement en cas d'inefficacité de l'approche psychoéducative.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Il importe de distinguer la stratégie de traitement du TDAH préconisée en France de celles mises en oeuvre dans d'autres pays plus ouverts aux approches pharmacologiques où l'éventail des spécialités susceptibles d'être proposées est de ce fait bien plus large.
En France
La première réponse thérapeutique face au TDAH est constituée par les traitements psychoéducatifs (approche éducative, approche cognitivo-comportementale, psychothérapie...). Ce type de prise en charge constitue en principe, en France, la seule réponse chez les enfants de moins de 6 ans.
- Ce n'est qu'en cas d'échec des traitements psychoéducatifs chez un sujet de plus de 6 ans qu'il est proposé d'y associer un traitement pharmacologique par méthylphénidate. Le traitement apporte souvent une franche amélioration. Il est essentiel de déculpabiliser les parents vis-à-vis de la prescription. Certains spécialistes prescrivent ce médicament hors AMM pour des cas difficiles chez des enfants de moins de 6 ans.
- Ce traitement n'est pas indiqué pour tous les patients : il est contre-indiqué lorsque les symptômes résultent de facteurs environnementaux et/ou de troubles psychiatriques primaires (psychose par exemple) et n'est pas recommandé chez les sujets présentant des anomalies cardiaques structurelles ou des troubles vasculaires du système nerveux central.
- Bien que l'efficacité des psychostimulants soit démontrée chez une majorité de patients, entre 30 % et 50 % d'entre eux, enfants comme adultes, abandonnent ces médicaments en raison de leurs effets indésirables (notamment cardiovasculaires) ou d'une réponse clinique insuffisante.
- Lorsque le méthylphénidate se révèle insuffisamment efficace ou mal toléré, l'alternative est l'atomoxétine (ATU nominative).
- Hors AMM, certains spécialistes envisagent un recours au modafinil, aux agonistes alpha-2-adrénergique, aux antidépresseurs et aux antipsychotiques.
- Dans tous les cas, le traitement pharmacologique reste associé à un suivi psychoéducatif étroit.
À l'étranger
Dans de nombreux pays, et notamment aux Etats-Unis, le recours au traitement pharmacologique est plus banalisé et les alternatives plus diversifiées : méthylphénidate (décliné sous diverses formes galéniques), amphétamines ou atomoxétine sont prescrits en première ligne, agonistes adrénergiques en deuxième. Ce traitement est, de plus, souvent associé à un antidépresseur.
LES TRAITEMENTS
Traitement non médicamenteux du TDAH
Une information des parents et de l'enfant concernant les connaissances actuelles sur le TDAH est indispensable. L'information est adaptée à l'âge et à l'état psychologique du patient.
Les traitements psychoéducatifs (psychothérapie, aménagement pédagogique à l'école, rééducation psychomotrice ou orthophonique... ) ainsi qu'une aide aux parents (psychothérapie familiale, guidance parentale...) doivent être systématiquement mis en oeuvre.
Les psychothérapies (cognitivo-comportementales, psychodynamiques...) ont une action bénéfique à long terme et jouent un rôle indispensable dans le traitement du TDAH.
L'aide aux parents est destinée à limiter le retentissement familial et à faciliter les relations de l'enfant avec son entourage (famille et école).
Médicaments du TDAH en France
Le traitement médicamenteux accompagne les stratégies psychoéducatives si elles ne sont pas suffisamment efficaces. Le choix des médicaments est restreint.
En première intention
Chimiquement apparenté à l'amphétamine, le méthylphénidate est un psychostimulant d'intensité moyenne. Ce sympathomimétique indirect augmente les taux de dopamine et de noradrénaline extracellulaires par diminution de l'activité du transporteur transmembranaire permettant leur recapture, et agit essentiellement au niveau du striatum. L'index thérapeutique des quatre stéréo-isomères du méthylphénidate diffère, mais seul un mélange racémique de la molécule est disponible en France.
- Délai et durée d'action
Le méthylphénidate, administré par voie orale, bénéficie d'une bonne résorption digestive, mais sa biodisponibilité est réduite à 30 % en raison d'un important effet de premier passage hépatique. Franchissant aisément la barrière hémato-méningée, il est retrouvé en concentration importante dans le cerveau, mais aussi dans les reins et les poumons. Le délai d'action de la molécule est court : ses effets s'observent entre 20 minutes et une heure après l'administration, pour se prolonger entre 3 et 6 heures.
- Posologie
La posologie est adaptée à chaque enfant : elle est au moins de 0,3 mg/kg/j et ne peut excéder 1 mg/kg/j à 1,5 mg/kg/j en deux ou trois prises quotidiennes (maximum de 60 mg/j, voire 30 mg/j si épilepsie). Le schéma posologique doit être progressif, en commençant par exemple par une dose de 2 x 5 mg/j (libération immédiate). Il est préférable, pour prévenir tout risque de trouble du sommeil, d'administrer le médicament le matin et à midi, ou le matin en cas de forme à libération prolongée.
- Forme à libération prolongée
Le recours à une forme LP évite de multiplier les administrations : il n'est ainsi plus nécessaire d'administrer le médicament à l'école, ce qui est moins stigmatisant et améliore l'observance. Deux présentations différentes sont disponibles en France :
- la gélule de Ritaline LP est composée de granules à libération prolongée : le pic sérique est atteint en environ 2 heures, l'action persistant jusqu'à 8 heures après la prise ;
- le comprimé de Concerta LP est formé de plusieurs couches libérant le méthylphénidate de façon biphasique : la concentration maximale initiale est atteinte en 1 à 2 heures avec la première couche, puis les deux couches suivantes assurent une libération différée avec un nouveau pic atteint en 6 à 8 heures et une action durant jusqu'à 12 heures.
Ces deux formes sont comparables en termes d'efficacité : le choix de l'une ou de l'autre dépend notamment de l'âge de l'enfant, Ritaline LP pouvant être préférée par certains pédopsychiatres chez les enfants les plus jeunes afin de mieux respecter leur endormissement. Le passage de Ritaline à libération immédiate à Ritaline à libération prolongée se fait à dose équivalente, mais celui de Ritaline LI à Concerta LP a pour équivalence : 15 mg de Ritaline LI ou LP = 18 mg de Concerta LP.
- Surveillance
Le traitement par méthylphénidate nécessite une surveillance du poids, de la taille, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de l'observance de la prescription et la recherche d'effets indésirables. En cas de traitement prolongé, numération formule sanguine et nombre de plaquettes à contrôler périodiquement.
- Efficacité
Elle est nette sur l'attention, les performances mnésiques, l'agitation motrice et l'impulsivité. Il faut compter deux semaines pour voir se dégager une action thérapeutique. La diminution de l'impulsivité, des manifestations d'agressivité ou d'opposition améliore les relations sociales des enfants atteints de TDAH et favorise leur intégration. Toutefois, l'amélioration des fonctions cognitives demeure discutée.
Il n'existe que peu de publications évaluant le retentissement de l'administration de méthylphénidate à long terme : elles prouvent que le traitement reste bénéfique après une administration sur une durée médiane de deux années. Environ la moitié des enfants hyperactifs le demeure une fois adulte, ce qui justifie pour certains divs le maintien du traitement, d'autant qu'il semble que les sujets traités dans l'enfance par des psychostimulants présentent, une fois adultes, moins de troubles des conduites.
Le traitement par le méthylphénidate est fréquemment interrompu le week-end et pendant les vacances scolaires, ce qui permet d'en réévaluer la pertinence.
- Durée du traitement
L'absence d'efficacité clinique au bout d'un mois de traitement à posologie suffisante impose son arrêt.
L'administration du médicament, si elle est efficace, est prolongée plusieurs mois (au moins 3 mois) ou années, avec une durée idéale comprise, en France, entre 6 mois et un an.
- Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont l'insomnie, une perte de l'appétit, une perte de poids, une irritabilité. Céphalées, douleurs abdominales et troubles cutanés bénins (prurit, éruption...) cèdent rapidement à la poursuite du traitement, en 2 ou 3 jours. Une élévation de la tension artérielle est plus rare. Un effet rebond, de fin d'après-midi, de soirée ou de week-end, peut être observé. L'administration de méthylphénidate peut dans de rares cas induire un syndrome dépressif avec retrait social, une psychose aiguë avec hallucinations auditives ou sensorielles, des mouvements anormaux (stéréotypies, dyskinésies).
Un retard du développement staturo-pondéral a été décrit lorsque la posologie quotidienne de méthylphénidate excède 20 mg et/ou lorsque le médicament est administré sur une période prolongée. Cet éventuel retard est réversible à l'arrêt du traitement. Toutefois, il est retrouvé également chez certains enfants hyperactifs non traités. Il pourrait aussi être le fait d'une alimentation inadaptée ou d'une anorexie iatrogène.
Le risque de survenue d'une accoutumance ou d'une dépendance au méthylphénidate, ou, simplement, d'un usage abusif, reste limité lorsque la prescription est strictement encadrée. Le médicament, peu euphorisant, n'est guère recherché par les toxicomanes. Des études suggèrent que le risque de survenue d'une toxicomanie ultérieure serait plus important chez les enfants souffrant de TDAH non ou mal traités.
- Contre-indications
Elles restent limitées : troubles psychiatriques à type de psychoses, comportement suicidaire, hyperthyroïdie, glaucome, troubles cardiaques sévères, grossesse et allaitement (contre-indiqué ou déconseillé selon spécialités). Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace.
- Prescription
Le méthylphénidate est un stupéfiant à prescription initiale hospitalière (PIH) réservée à certains spécialistes.
- PIH annuelle par un spécialiste en psychiatrie, neurologie, pédiatrie (centre du sommeil et pédopsychiatrie selon spécialités), rédigée en toutes lettres (posologie et dosage) sur ordonnance sécurisée (filigrane, double carré bleu...) pour une durée limitée à 28 jours.
- Renouvellements intermédiaires réalisés par tout médecin, sur ordonnance sécurisée.
- Délivrance
- Sur présentation de la PIH valide seule ou d'une ordonnance de renouvellement accompagnée de la PIH datant de moins d'un an.
- Ne pas exécuter l'ordonnance dans sa totalité si elle est présentée au-delà de 3 jours suivant sa date d'établissement mais seulement pour la durée de la prescription restant à courir.
- Déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d'unités thérapeutiques prescrites.
- Les reliquats des spécialités à libération prolongée seront détruits selon la procédure de traitement et d'élimination des produits stupéfiants (problème de conservation). Les reliquats de Ritaline 10 mg pourront être conservés pour une délivrance ultérieure.
- Sur l'ordonnancier électronique ou papier, reporter les noms et qualification du médecin hospitalier prescripteur de la PIH, son lieu d'exercice, les nom et adresse du patient, la date de délivrance, le nom de la spécialité et les quantités délivrées.
- Inscrire sur la boîte : la posologie, le nom, l'adresse du pharmacien et le numéro d'ordre.
- Indiquer sur l'ordonnance sécurisée originale les mentions obligatoires (quantité d'unités de prise délivrée, timbre de l'officine, n° d'enregistrement, date d'exécution) et la rendre au patient.
- Archiver pendant 3 ans une copie de l'ordonnance.
En seconde intention
L'atomoxétine (Strattera, gélules à libération immédiate 10, 18, 25, 40 et 60 mg), disponible en France sous ATU nominative, est un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline. Administrée par voie orale et bénéficiant d'une efficacité proche de celle du méthylphénidate, elle est indiquée chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte hyperactifs (posologie moyenne de 1,2 mg/kg/j). Un dossier d'AMM est en cours d'évaluation par l'Afssaps. L'atomoxétine ne devrait pas être classée comme stupéfiant mais nécessiterait une PIH valable 6 mois.
Hors AMM
- Modafinil
Le modafinil (Modiodal, 300 mg en une prise matinale unique), un stimulant alpha-adrénergique central non amphétaminique, a fait preuve d'une efficacité certaine dans le TDAH et induit peu de risques d'accoutumance ou de dépendance. Sa prescription demeure complexe dans le cadre du TDAH puisqu'elle est réservée aux neurologues, pneumologues ou aux médecins exerçant dans un centre du sommeil.
- Agoniste alpha-2-adrénergique
Un antihypertenseur d'action centrale, la clonidine, peut être administré dans le traitement du TDAH, parfois en association au méthylphénidate (Catapressan, également prescrit hors AMM dans le syndrome de sevrage aux opiacés).
L'efficacité, obtenue à des posologies moyennes de 0,2 à 0,3 mg/j en 3 ou 4 prises, apparaît après 3 à 4 semaines.
- Psychotropes divers
Le TDAH est accompagné fréquemment d'autres pathologies psychiatriques : troubles de l'humeur à type de dépression ou de maladie bipolaire, troubles anxieux, troubles addictifs (tabagisme ou alcoolodépendance précoces notamment), mais aussi de retards développementaux et de tics. Ceci explique que son traitement soit également souvent associé à la prescription de psychotropes divers dont notamment les antidépresseurs et les antipsychotiques.
- Antidépresseurs. Les antidépresseurs tricycliques ou biaminergiques, voire le bupropion (Zyban), peuvent être administrés en deuxième ligne de traitement, à la même posologie que dans la dépression. Un échappement au traitement est généralement observé en 2 à 3 mois. Le millepertuis, connu comme antidépresseur, ne traite pas le TDAH contrairement à certaines allégations.
- Antipsychotiques. Si les antipsychotiques peuvent être prescrits dans le TDAH, en raison de leur action sédative, un usage prolongé est limité par leurs effets indésirables neurologiques. Leur prescription peut être éthiquement discutable chez des enfants encore en phase de développement psychocomportemental.
La rispéridone (Risperdal, Risperdaloro) est efficace dans le traitement de certains troubles des conduites associés au TDAH, en particulier des conduites agressives : elle se substitue aux antipsychotiques conventionnels, moins bien tolérés.
Médicaments du TDAH non disponibles en France
Amphétamines
Psychostimulants à l'image du méthylphénidate, certaines amphétamines peuvent être légalement prescrites dans le TDAH dans de nombreux pays (Etats-Unis, Japon, Pays-Bas, etc.) : racémique d'amphétamine, dexamphétamine (soluté buvable, comprimé à libération immédiate ou LP), lisdexamphétamine (Vyvanse, une pro-drogue de la dexamphétamine réputée mieux tolérée), spécialités associant plusieurs amphétamines. Outre le risque d'accoutumance et de dépendance, ces médicaments exposent à divers effets indésirables : anorexie et perte de poids, insomnies, douleurs abdominales, maux de tête, irritabilité, nausées, manifestations psychotiques.
Guanfacine
La guanfacine, agoniste alpha 2-adrénargique proche de la clonidine, a un impact majoritairement post-synaptique. Indiquée outre-Atlantique dans le TDAH (présentation standard ou LP, posologie de 1 à 4 mg/j), elle bénéficie d'une bonne tolérance et, bien que dotée de propriétés antihypertensives, elle n'induit pas d'hypotension orthostatique ni de vertiges lorsqu'elle est utilisée dans ce condiv. La guanfacine a été commercialisée en France jusqu'en 2009 (Estulic) dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle.
Perspectives
- Le méthylphénidate est décliné aux Etats-Unis sous diverses formes : gommes à mâcher, soluté buvable, comprimés orodispersibles ou dispositifs transcutanés (patchs), théoriquement susceptibles d'être commercialisées en France.
- Le dextrométhylphénidate, stéréo-isomère du méthylphénidate, disponible aux Etats-Unis, pourrait l'être à terme en France.
- Des études suggèrent l'efficacité des agonistes nicotiniques dans le traitement du TDAH.
- D'autres rapportent celle d'une supplémentation ferrique chez les enfants hyperactifs qui présentent souvent une carence martiale d'origine inconnue (mais indépendante d'éventuels troubles de l'alimentation). En effet, une carence martiale sévère conduirait à un dysfonctionnement du métabolisme de la dopamine et pourrait entraîner un TDAH.
accompagner le patient
Le tdah vu par les patients et leurs familles
Impact psychologique
Les patients atteints de ce trouble ont très souvent une mauvaise estime d'eux-mêmes, ils s'auto-dévalorisent. La dépression n'est pas liée directement à la maladie, mais le rejet et la dépréciation peuvent y mener.
Impact sur le quotidien
- Les enfants et adultes atteints ont un problème de gestion du temps qui entrave la réalisation des activités quotidiennes.
- Du fait de la difficulté à se concentrer, ils oublient facilement des tâches à accomplir et égarent leurs affaires.
- Certains enfants n'ont pas conscience du danger et réagissent impulsivement (traverser subitement une route), d'autres vont même se mettre en danger volontairement.
- Les troubles du sommeil sont retrouvés chez 50 % des enfants atteints de TDAH. Le délai d'endormissement est plus long et ils bougent beaucoup pendant leur sommeil.
Impact scolaire ou professionnel
- Le retentissement scolaire est majeur avec une situation parfois d'échec scolaire. Il existe des difficultés d'apprentissage.
- L'adulte peut être distrait au travail.
Impact social
C'est un trouble tabou, souvent méconnu et incompris. Les patients sont souvent solitaires et rejetés. Le risque d'exclusion social est important.
Impact sur l'entourage
La souffrance morale des familles est importante, elle s'accumule au cours des années avec souvent une errance médicale.
Les parents ont tendance à se sentir seuls, il leur est difficile de faire garder leur enfant, d'aller chez des amis... Ils passent pour des « parents débordés » avec leur enfant « mal élevé ».
À dire au patient et/ou a la famille
À propos de la maladie
- La prise en charge est pluridisciplinaire (psychiatre, psychologue, orthophoniste, psychomotricienne... selon les troubles associés).
- S'informer auprès des professionnels et des associations.
- Informer son entourage : enseignant, famille... en mettant l'accent sur l'impulsivité.
- Informer et faire participer l'enfant à son traitement. Ne pas lui donner de traitement médicamenteux à son insu.
- Les traitements médicamenteux permettent une amélioration des symptômes mais les troubles peuvent ne pas disparaître entièrement.
À propos du traitement non médicamenteux
Les psychothérapies ont une action bénéfique à long terme. Elles s'adressent au patient lui-même et à sa famille. Certains centres hospitaliers proposent des cours de « guidance parentale », lors desquels les parents apprennent à comprendre et à gérer leur enfant.
Des mesures doivent être mises en place à l'école. De plus, des rééducations spécifiques sont souvent nécessaires (psychomotrices, orthophoniques...).
À propos du traitement médicamenteux au méthylphénidate (MPH)
- Les parents sont souvent réticents à l'idée d'administrer à leur enfant un médicament parfois considéré par certains comme une drogue. Il est important de les rassurer et de les déculpabiliser, car il est indispensable de traiter les troubles liés au TDAH.
- La diminution de l'appétit est fréquente et se retrouve surtout le matin et le midi avec les formes LP.
- En cas de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements, relativement fréquents en début de traitement, mais cédant rapidement à la poursuite de celui-ci, il est conseillé de prendre le MPH en mangeant.
- Les troubles du sommeil, type délai d'endormissement long, peuvent encore augmenter avec le traitement. En cas de trois prises journalières, le dernier comprimé doit être pris avant 16 h. En cas de forme LP, la prise matinale doit avoir lieu avant 10 h.
- L'élévation de la tension artérielle est rare. Il faut néanmoins être prudent en début de traitement et éviter une activité sportive intense.
- Le risque de dépendance reste très limité dans le cadre d'une prescription encadrée. De plus, le MPH n'est guère recherché par les toxicomanes.
- Concernant la prise ou non du médicament les week-ends et vacances, cela dépend des prescripteurs et des situations. Il faut néanmoins savoir que dans ce cas, des effets secondaires peuvent réapparaître à chaque reprise.
- Si le patient se maîtrise mal, a tendance à être agressif ou à déprimer, il doit reconsulter le médecin afin éventuellement de revoir le dosage.
En cas d'effet rebond en fin de journée, il est également nécessaire de reconsulter, afin de privilégier la forme LP ou multiplier les doses.
À propos de la gestion au quotidien de l'enfant atteint de TDAH
- Des règles éducatives et des mesures pédagogiques appropriées doivent être mises en place à la maison, mais aussi, si possible, à l'école.
- Éviter les crises de colère en isolant l'enfant dans un lieu présentant un environnement calme ou en le bloquant dans ses bras avec fermeté, tendresse et calme. Apprendre à démonter le mécanisme qui entraîne les crises.
- Essayer de faire ressortir les points positifs si l'enfant a fait un effort, et n'intervenir que sur des comportements intolérables.
- Ne donner qu'un seul ordre à la fois en utilisant peu de mots et structurer les demandes, sinon les enfants oublient quel était le début de la phrase.
- La pratique d'un loisir peut aider l'enfant à s'intégrer et à respecter des règles. Les activités extérieures favorisant le mouvement sont bénéfiques pour l'enfant.
u Préserver l'enfant de toute substance psychoactive (notamment la prise d'alcool lors des fêtes familiales) et de toutes situations risquant de l'exciter : jeux vidéos, films violents...
Le cas
Kevin H. est suivi par un médecin pédopsychiatre qui vient de lui prescrire de la Ritaline LP. Kevin était traité par Ritaline 10 mg à libération immédiate depuis deux semaines. Ses parents, bien connus à la pharmacie, avaient d'ailleurs longuement exprimé leur réserve par rapport au traitement prescrit et le pharmacien avait pu les rassurer.
Dr Francis Lepage,
Pédopsychiatre
Hôpital X
94130 Nogent-sur-Marne
Tél. : 01 41 29 75 78
94 3 999998
Le 10 avril 2010
Enfant Kevin H.
7 ans, 25 kg
Ritaline LP vingt milligrammes : une gélule le matin tous les jours sauf samedi et dimanche
QSP vingt-huit jours
les chiffres
- Prévalence constante quels que soient les pays (à critères diagnostiques identiques).
- Prévalence moyenne entre 3 % et 5 % chez les enfants âgés de 3 à 12 ans.
-TDAH plus fréquent chez les garçons avec 2 à 4 garçons pour une fille chez les enfants âgés de 3 à 12 ans dans la population générale, allant jusqu'à 9 garçons pour une fille pour les jeunes patients relevant d'une prise en charge spécialisée.
- Prévalence comprise entre 1 % et 7 % chez l'adulte avec un sexe-ratio voisin de 1.
Physiopathologie du TDAH
L'imagerie cérébrale confirme l'implication de plusieurs structures cérébrales dans le TDAH (cortex frontal et préfrontal, noyaux gris, cervelet). L'étude par émission de photons (PETscan) montre localement une diminution du métabolisme du glucose et une réduction des débits sanguins régionaux, réversible à l'administration de méthylphénidate. Le TDAH serait caractérisé à ces niveaux par une perturbation de :
- Quatre fonctions exécutives :
- mémoire de travail ;
- autorégulation des processus de motivation, de vigilance et des affects ;
- internalisation du discours ;
- processus de reconstitution.
- Trois processus d'inhibition de réponse :
- inhibition d'une réponse potentielle latente à un événement ;
- inhibition ou interruption d'une réponse en cours ;
- contrôle des interférences avec des événements ou des stimuli intercurrents.
Des études suggèrent que le TDAH est associé à un dysfonctionnement dopaminergique et noradrénergique. Ces neuromédiateurs sont impliqués : pour le premier dans la régulation des réponses motrice et comportementale aux stimuli, pour le second dans les processus d'inhibition des réponses à des stimuli environnementaux perturbateurs.
Ce qui a changé
Disparu
- Le TDAH n'est plus assimilé à une maladie mentale et est moins stigmatisé.
Nouveau
- Mieux connu du grand public.
-Prise en charge multidisciplinaire mieux organisée, incluant souvent l'indispensable accompagnement parental.
- Octroi d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) de l'atomoxétine en France (2009).
Vigilance
Le méthylphénidate est contre-indiqué dans les cas suivants :
- enfant de moins de 6 ans ;
uaffection cardiaque sévère : angor sévère, troubles du rythme, hypertension ;
- affections psychiatriques sévères : dépression non traitée, symptômes psychotiques, anorexie mentale, tendances suicidaires ;
- hyperthyroïdie ;
- glaucome ;
- grossesse et allaitement (contre-indiqué ou déconseillé selon spécialités).
point de vue
« Les parents sont souvent réticents face aux médicaments »Les parents présentent-ils une réticence à donner un médicament à leur enfant atteint de TDAH ?
Ils sont pratiquement tous réticents. Il faut plusieurs mois entre le moment de l'évaluation de la nécessité d'un traitement et la prescription. C'est un processus normal et sain, il faut du temps pour mettre en place le traitement.
Les enfants ne nécessitent pas tous un traitement médicamenteux. La moitié est prise en charge par des traitements non médicamenteux (psychothérapie, mesures d'aménagement pédagogique...). L'autre moitié nécessite aussi un traitement, mais celui-ci est toujours accompagné d'autres stratégies. Les parents s'informent très souvent sur la maladie et sa gestion au quotidien, par exemple dans des groupes de parents (apprentissage de technique de gestion comportementale...) ou auprès des associations de patients. C'est vraiment essentiel.
Comment sont décidées les périodes d'arrêt du traitement ?
Les arrêts sont décidés selon la tolérance au traitement, les difficultés des enfants, leur emploi du temps et dépendent de chaque enfant. Le plus souvent, le traitement est arrêté les week-ends et vacances scolaires, rarement le mercredi. Cependant, si les troubles sont importants le week-end et perturbent l'équilibre familial, cela ne pose pas de problème de prendre le traitement en continu.
Dr Nathalie Franc
Praticienne hospitalière, CHRU de Montpellier
TEMOIGNAGE - CHRISTELLE, MAMAN DE NATHAN 9 ANS
« Mon fils Nathan a été déclaré atteint de TDAH en septembre 2008 car il avait un problème important d'attention. Il était déjà suivi par un orthophoniste depuis l'âge de 4 ans pour un retard de langage. A cette époque, nous pensions que ce problème était dû à « ses oreilles ». Lorsque nous avons changé d'orthophoniste, celui-ci a voulu faire des examens complémentaires. Après un parcours médical d'environ un an, le diagnostic est tombé. Nathan entrait en CE1, le CP avait été plus que difficile, mais il l'avait réussi. Le neuropédiatre m'avait alors dit de le mettre sous Ritaline : j'ai refusé. Nathan a consulté un autre neuropédiatre 3 mois plus tard et même réponse. Mon fils était progressivement tombé en échec scolaire avec de grosses difficultés de comportement et rejet des autres. Le médecin m'a expliqué qu'il était épuisé à force d'efforts et que la dépression pouvait survenir. Quelques jours plus tard, mon fils s'est levé en pleurs, en avait marre de la vie, voulait mourir... J'ai décidé d'essayer Ritaline. Il y a eu comme un miracle, dès les premiers jours, il s'est trouvé mieux. J'avais peur des effets secondaires, mais il n'en a pas eu. Il a certes redoublé son CE1, mais il est heureux, il a des copains et il s'en sort très bien, sauf en lecture mais il progresse. Ritaline ne gomme pas les difficultés mais aide à passer le cap. Il continue les soutiens thérapeutiques (orthophonie et psychothérapie) nécessaires en fonction des problèmes ».
Question de patients
« Ma fille de 10 ans n'arrive pas à avaler son comprimé de Concerta le matin, comment faire ? » Le comprimé de Concerta LP doit être avalé tel quel et surtout pas écrasé ou mâché, car c'est l'enveloppe qui lui confère une libération prolongée. Cependant, il existe des gélules de Ritaline LP qui peuvent être ouvertes et le contenu mélangé à un aliment. Il faut revoir cela avec le médecin car la libération des deux médicaments sur la journée est différente.
Question de patients
« Combien de temps, mon fils va-t-il devoir prendre son traitement ? » On ne peut pas dire pour le moment jusqu'à quand le traitement sera nécessaire. Certains jeunes adultes continuent de prendre du méthylphénidate améliorant la concentration et donc favorisant l'apprentissage. Avec l'accord du médecin, le traitement pourra être périodiquement interrompu afin d'en réévaluer sa nécessité (vacances...).
en savoir plus
Troubles de l'attention chez l'enfant : prise en charge psychologique
Thomas J., Vaz-Cerniglia C. et Willems G., éd. Masson, collection «Psychologie», 2007
Ce livre est un outil à conseiller aux parents, soignants et enseignants d'enfants hyperactifs. Il permet de comprendre l'aspect psychologique de ces troubles et fait un point sur les diverses procédures psychothérapeutiques. Il contient des informations sur les troubles du langage, de la lecture et de l'écriture, et des conseils.HyperSupers-TDAH France
L'association a pour mission d'informer et conseiller les familles d'enfants ou les adultes présentant un TDAH, mais aussi d'échanger entre parents sur les façons de résoudre les difficultés vécues au quotidien. Elle favorise aussi la rencontre entre les enfants.
Mémo délivrance
Pour toute ordonnance de méthylphénidate
(stupéfiant soumis à PIH réservée à certains spécialistes)
L'ordonnance est-elle recevable ?
- Ordonnance sécurisée avec posologie et dosage écrits en toutes lettres.
- PIH annuelle réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en psychiatrie, neurologie, pédiatrie (pédopsychiatrie et centre du sommeil selon spécialités).
- Renouvellement intermédiaire possible par tout médecin avec présentation de la PIH de moins d'un an.
- Prescription limitée à 28 jours.
- Attention aux chevauchements !
-Déconditionnement obligatoire.
Le patient sait-il à quel moment prendre son médicament ?
- Forme LP : le matin avant 10 h au plus tard.
- Forme LI : souvent 2 prises par jour, matin et midi. En cas d'une troisième prise le soir, éviter après 16 h.
Pour les formes LP, sait-il qu'il ne peut pas les mâcher ?
- Concerta LP : Avaler le comprimé tel quel, ne pas mâcher, écraser, diviser ou broyer le comprimé.
- Ritaline LP : Avaler la gélule entière ou ouverte, le contenu peut être mélangé à un aliment semi-solide non chaud. Ne pas mâcher, écraser, diviser ou broyer le contenu de la gélule.
Connaît-il bien le schéma de prise ?
Une interruption du traitement peut être envisagée avec le médecin le week-end ou pendant les vacances scolaires.
Le patient ou sa famille connaissent-ils les signes qui doivent amener à contacter le médecin ?
En cas de troubles psychiatriques (agressivité, dépression), de troubles du système cardiovasculaire, de troubles du SNC (céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, nervosité, insomnie) ou de tout autre symptôme inhabituel, le patient ou sa famille doivent contacter le médecin.
Le patient suit-il un traitement non médicamenteux ?
Il est indispensable que le patient suive un traitement psychoéducatif : psychothérapie, rééducation psychomotrice et orthophonique, aménagements pédagogiques... Une aide aux parents est aussi nécessaire.
Le patient ou sa famille sont-ils sensibilisés aux risques de l'automédication?
Certains médicaments sont contre-indiqués avec le méthylphénidate, il faut éviter toute automédication. Les traitements du rhume doivent notamment être conseillés avec précaution.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
