Antidiarrhéiques et laxatifs - Le Moniteur des Pharmacies n° 2820 du 06/03/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2820 du 06/03/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

1-effets indésirables

Une sensation gênante

Sophie, timide jeune fille de 19 ans, s'est fracturé le pied gauche au cours d'une randonnée en raquettes pendant ses vacances à la montagne. Elle sort d'une visite de contrôle chez son orthopédiste et se présente à la pharmacie pour renouveler son traitement antalgique. Sur son ordonnance, figurent Zaldiar (tramadol, paracétamol) dont la posologie vient d'être diminuée à 2 comprimés 1 à 2 fois/jour en fonction des douleurs, et de nouveau du LansoØl (huile de paraffine), à raison d'une unidose par jour, si nécessaire. Quand le pharmacien prend de ses nouvelles, Sophie répond qu'elle souffre beaucoup moins et commence même à pouvoir se déplacer sans béquilles, mais elle confie à voix basse n'avoir pas osé parler d'une chose à son médecin. En rougissant, elle avoue être très gênée par des démangeaisons mal placées et une sensation inconfortable de perte anale, l'obligeant parfois à changer de sous-vêtement dans la journée.

Quelle est l'origine de cette gêne ?

Le suintement anal est un effet indésirable fréquent des laxatifs à base de paraffine comme LansoØl, lors d'usages prolongés à dose élevée.

Analyse du cas

Zaldiar est un antalgique de palier 2, indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses. Il s'agit d'une association fixe de paracétamol et de chlorhydrate de tramadol. Le tramadol est un analgésique opiacé, qui peut provoquer des constipations mentionnées comme fréquentes dans le RCP du produit (1 à 10 % des patients). C'est pourquoi, l'orthopédiste a prescrit LansoØl à Sophie. Ce laxatif agit en lubrifiant le contenu colique, ce qui facilite la progression des selles dans l'intestin et leur exonération. Mais l'utilisation prolongée ou à dose élevée de paraffine liquide expose à un risque de suintement anal huileux et parfois d'irritations périanales.

Attitude à adopter

Le pharmacien propose à Sophie de joindre le prescripteur pour évoquer cet effet indésirable. Devant la gêne ressentie par Sophie et en raison de la très nette amélioration de la douleur (estimée numériquement à 3 sur 10 par Sophie), le médecin décide de la mettre sous paracétamol seul, à raison de 3 à 4 grammes par jour, de ne réserver le tramadol (sous forme de Topalgic 50 mg) qu'au soulagement de douleurs induisant des réveils nocturnes, et de ne plus prescrire de laxatif. Il va envoyer la nouvelle ordonnance à sa patiente par la poste, et vous adresse immédiatement un fax.

Le pharmacien rassure Sophie : sous antalgique de palier 1, son transit devrait se normaliser et le délai d'action de la paraffine liquide étant de 8 heures, la sensation de suintement anal devrait s'atténuer dès le lendemain. Le pharmacien conseille à la jeune fille le port de sous-vêtements en coton, pour limiter toute macération, ainsi que l'application péri-anale d'une pâte à l'eau, pour son effet barrière, de façon à limiter les démangeaisons.

2-effets indésirables

Un pictogramme inquiétant

En cette fin de matinée, monsieur T., un robuste quadragénaire de passage dans la région entre dans l'officine pour demander l'adresse d'un médecin : il explique qu'il est incommodé par des diarrhées et se sent fiévreux. Il souhaite consulter au plus vite. Deux heures plus tard, il présente une ordonnance d'Arestal (oxyde de lopéramide), Smecta et Doliprane. Quand le pharmacien dépose les médicaments sur le comptoir, la boîte d'Arestal retient l'attention du patient...

Qu'est-ce qui interpelle le patient ?

En apercevant le pictogramme jaune de conduite, monsieur T. demande si Arestal fait dormir. Il précise qu'il est chauffeur routier et qu'il doit repartir au plus vite, mais concède ne pas avoir évoqué sa profession devant le médecin.

Analyse du cas

L'oxyde de lopéramide est un ralentisseur du transit, analogue stucturel des opiacés, susceptible d'induire une asthénie, une somnolence discrète et transitoire ou des vertiges. Toutefois le risque pour la conduite est faible. Le pictogramme jaune est une alerte de niveau 1 (le plus bas) signifiant « prudence, ne pas conduire sans avoir lu la notice ».

Attitude à adopter

Le pharmacien préfère appeler le prescripteur pour l'informer de la profession du patient, et lui propose par prudence et pour rassurer le patient de remplacer Arestal par Tiorfan. Le racécadotril ne traversant pas la barrière hémato-encéphalique, elle n'induit pas d'accumulation d'enképhalines au niveau central, ce qui limite ses effets indésirables. Si quelques cas de somnolence ont tout de même été rapportés sous racécadotril, la boîte ne comporte pas de pictogramme particulier. Avec l'accord du médecin, le pharmacien délivre donc une boîte de Tiorfan en indiquant à monsieur T. d'en avaler une gélule immédiatement, puis une avant chaque repas et lui rappelle les règles hygiénodiététiques à suivre en cas de diarrhée.

1-interactions médicamenteuses

Marie passe une coloscopie

En ce mardi de mars, Marie T., 38 ans, présente deux ordonnances. La première est un renouvellement de Varnoline, la seconde une prescription de Fleet Phosphosoda en vue d'une coloscopie prévue le jeudi suivant à 15 h. Le premier flacon doit être pris le mercredi à 19 h et le second jeudi à 7 h. Les règles alimentaires à suivre en parallèle sont détaillées sur l'ordonnance.

Quel problème se pose ?

Fleet Phosphosoda est susceptible de diminuer partiellement ou totalement l'efficacité des médicaments habituellement pris par voie orale, donc de la pilule contraceptive de Marie T.

Analyse du cas

Fleet Phosphosoda est un laxatif osmotique salin (hydrogéno- et dihydrogénophosphate de sodium) utilisé exclusivement dans les lavages coliques en vue d'examen d'imagerie ou de chirurgie colique. Il agit en 30 min et accélère le transit pendant 6 h, au cours desquelles l'absorption des médicaments per os peut être réduite.

Attitude à adopter

Le pharmacien interroge la patiente sur son heure habituelle de prise de Varnoline. Elle répond avaler son comprimé le matin au lever. Marie doit démarrer sa nouvelle plaquette mercredi. Le problème de la diminution d'efficacité de la pilule va donc se poser pour la prise de jeudi matin puisqu'elle doit prendre le laxatif à 7 h. La prise de Varnoline peut être décallée sans risque dans la limite de 12 h. Le pharmacien conseille donc à Marie de prendre sa pilule jeudi, 6h30 après la prise de Fleet Phosphosoda, soit vers 13 h 30. Il lui suggère de programmer une alarme pour être sûre d'y penser et de reprendre le comprimé suivant vendredi à l'heure habituelle. Par prudence, le pharmacien lui conseille également d'utiliser une contraception locale en cas de rapport dans les 7 j suivant la coloscopie.

2-interactions médicamenteuses

Madame L. veut le laxatif qui passe à la télévision

Ce matin, madame Annie L., 52 ans, passe à la pharmacie. Cette cliente régulière suit depuis plusieurs années un traitement par Dogmatil (sulpiride) pour des troubles psychotiques. La préparatrice sait que de façon générale, madame L. n'aime pas être contrariée ...

Aujourd'hui, elle vient chercher son traitement hormonal de la ménopause composé d'Estima et de gel Estreva. Elle en profite pour demander conseil car elle est constipée depuis quelques jours. Mais lorsque la préparatrice revient avec une boîte de lactulose en sachets, madame L. s'impatiente et dit qu'elle préférerait plutôt ce médicament, dont le nom lui échappe mais « qu'on voit en publicité à la télévision et qui a l'air de drôlement bien marcher ». A cet instant, madame L. reconnaît Dulcolax derrière le comptoir et l'exige aussitôt.

Dulcolax est-il le laxatif de premier choix pour Annie ?

Non ! Ce laxatif est à éviter chez cette patiente traitée par un neuroleptique dont un des effets indésirables est de potentialiser le risque de survenue de troubles du rythme cardiaque.

Analyse du cas

Dogmatil (sulpiride) prolonge l'espace QT. Cet effet, connu pour favoriser la survenue de torsades de pointe, est majoré par l'existence d'une hypokaliémie. Il faut donc éviter d'associer à ce neuroleptique des médicaments susceptibles d'abaisser la kaliémie : corticoïdes, amphotéricine B par voie intraveineuse, diurétiques de l'anse ou thiazidiques et laxatifs stimulants. Or, Dulcolax (bisacodyl) demandé par madame L. est un laxatif dérivé du phénylméthane, qui appartient aux laxatifs stimulants et peut induire une hypokaliémie. Dans le RCP de Dogmatil, l'association avec les laxatifs stimulants est classée en interaction nécessitant des précautions d'emploi (surveillance accrue de la kaliémie et éléctrocardiogramme de contrôle) du fait du risque majoré de torsades de pointe.

Attitude à adopter

D'un ton ferme, le titulaire, appelé à la rescousse par la préparatrice, explique à madame L. que Dulcolax peut faire baisser son taux sanguin de potassium, ce qui, compte tenu de son traitement par Dogmatil, peut provoquer des troubles cardiaques. Il lui rappelle par ailleurs qu'elle a eu un éléctrocardiogramme avant de débuter le traitement par Dogmatil et qu'elle fait régulièrement des analyses pour doser son taux de potassium sanguin. C'est pourquoi, il est préférable qu'elle prenne un autre laxatif. Le mécanisme d'action du lactulose (création d'un appel d'eau dans l'intestin, rendant les selles plus molles) lui est détaillé par le pharmacien. Convaincue par toutes ces explications, madame L. se calme et remercie l'équipe pour ses conseils.

3-interactions médicamenteuses

Des crampes douloureuses

Monsieur P., dynamique retraité, est de retour en région parisienne après un séjour en Normandie. Il vient aujourd'hui renouveler son traitement de Sectral et Lasilix. Il paraît très fatigué et se plaint de crampes. Il pense qu'il a dû trop jardiner. Il ajoute qu'il est constipé depuis un moment et, qu'à la campagne, il a acheté du Contalax (bisacodyl). Il avoue en prendre quotidiennement depuis environ 1 mois.

Les crampes de monsieur P. sont-elles réellement dues à des efforts de jardinage ?

Des crampes survenant chez un patient sous Lasilix et Contalax sont évocatrices d'hypokaliémie.

Analyse du cas

Lasilix (furosémide) est un diurétique de l'anse hypokaliémiant. D'ordinaire, la kaliémie de monsieur P. est bien équilibrée. A ce traitement habituel, a été ajouté un laxatif stimulant, le bisacodyl, pouvant induire une hypokaliémie en cas d'utilisation prolongée. Monsieur P. prend Contalax depuis 1 mois, sans suivi médical. Compte tenu des signes cliniques décrits par le patient (fatigue, crampes), une hypokaliémie est possible.

Attitude à adopter

Le pharmacien demande à monsieur P. d'arrêter Contalax et lui rappelle les conseils hygiénodiététiques pour lutter contre la constipation (alimentation riches en fibres, importance de l'hydratation). D'autre part, le pharmacien lui recommande d'avancer la date de son ionogramme sanguin et de téléphoner au médecin dès qu'il aura les résultats. En attendant, il lui conseille de consommer des fruits secs (riches en potassium), mais pas de bananes, ni de chocolat (certes riches en potassium, mais qui risquent d'aggraver la constipation). Quelques jours plus tard, monsieur P. revient à l'officine avec une ordonnance de Spagulax au citrate de potassium, qui confirme l'hypokaliémie pressentie par le pharmacien.

4-interactions médicamenteuses

Actapulgite et Levothyrox

A8 heures ce matin, monsieur D. se présente à la pharmacie avec une ordonnance émanant de SOS Médecins pour sa femme, Monique, qui souffre de vomissements et de diarrhées avec fièvre. Après lui avoir injecté une ampoule de Primpéran, le médecin a prescrit Primperan per os, Tiorfan et Doliprane, ainsi que des sachets d'Actapulgite. Monsieur D. vous dit que, dans l'affolement, Monique a oublié de dire au médecin qu'elle était sous Lévothyrox.

La prescription est-elle remise en cause?

Non, mais il existe toutefois une interaction entre le traitement de l'hypothyroïdie et la nouvelle prescription.

Analyse du cas

Monique est traitée depuis plusieurs années par de la lévothyroxine pour une thyroïdite chronique auto-immune. Dans le RCP de Lévothyrox, l'association avec les topiques gastro-intestinaux est classée en interaction nécessitant des précautions d'emploi. En effet, ces derniers diminuent l'absorption digestive de lévothyroxine. Il s'agit d'une interaction d'ordre pharmacocinétique. Actapulgite, prescrit par un médecin qui ne connaît pas les antécédents médicaux de Monique, est un pansement digestif jouant le rôle d'adsorbant. Il permet le traitement symptomatique des diarrhées et des météorismes et peut ralentir l'absorption et/ou diminuer la biodisponibilité des hormones thyroïdiennes.

Attitude à adopter

L'ordonnance peut être délivrée, mais un plan de prise cohérent doit être aménagé afin de respecter un intervalle d'au moins 2 heures entre l'administration d'Actapulgite et celle des hormones thyroïdiennes. Lévothyrox est pris classiquement le matin à jeûn et Actapulgite avant les repas. Le pharmacien suggère donc une prise d'Actapulgite à midi, une seconde vers 16 heures (Monique, qui doit veiller à se réhydrater, peut instaurer une collation à l'heure du thé) et une troisième avant le dîner.

5-interactions médicamenteuses

Une mauvaise initiative

Samedi matin, Magali, étudiante en pharmacie, sert madame J., 69 ans, une cliente régulière de l'officine. Cette dernière se plaint de constipation et de difficultés à digérer depuis quelques temps. Magali lui conseille Sorbitol Delalande, indiqué à la fois dans le traitement de la constipation et dans celui des troubles dyspeptiques. Toujours prudente, madame J. qui ne connaît pas la jeune étudiante, lui précise qu'elle souffre d'insuffisance rénale et évoque même sa clairance de la créatinine estimée à 45ml/min. Elle demande à Magali de lui confirmer que cela ne pose pas de problème avec le traitement proposé. L'étudiante fait donc valider son conseil par le pharmacien adjoint.

Quelle est la réaction du pharmacien ?

Ce qui retient son attention n'est pas tant l'insuffisance rénale à proprement parler, que les probables traitements de la patiente.

Analyse du cas

u Sorbitol Delalande est un laxatif osmotique qui entraîne une hyperhydratation du contenu intestinal. Il stimule par ailleurs la sécrétion endogène de cholecystokinine-pancréozymine, favorisant la sécrétion de suc pancréatique, ce qui lui permet de faciliter la digestion. D'un point de vue pharmacocinétique, après transformation enzymatique du sorbitol en fructose puis en glucose, le principe actif est majoritairement éliminé dans l'air expiré, sous forme de dioxyde de carbone. Du fait de sa très faible élimination rénale, le sorbitol n'est pas contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale.

u En revanche, du fait de son insuffisance rénale modérée, il est possible que madame J. souffre d'hyperkaliémie (complication fréquente de la défaillance organique). Or Kayexalate qui est un traitement très fréquent de l'hyperkaliémie est déconseillé avec le sorbitol car leur association expose à un risque de colite ischémique potentiellement fatale. Kayexalate est une résine de polystyrène échangeuse de cations, s'administrant par voie orale ou rectale, capable de libérer des ions Na+ dans le colon et de fixer des ions K+, qui seront éliminés dans les matières fécales.

Attitude à adopter

Le pharmacien conseille à Magali de consulter l'historique médicamenteux de madame J., et constate que la patiente est effectivement traitée par Kayexalate, prescrit en continu par son néphrologue. D'après la monographie Vidal de Sorbitol Delalande, l'association au Kayexalate est déconseillée. Le pharmacien jugeant préférable de ne pas lui conseiller de laxatif lubrifiant, susceptible de diminuer l'absorption intestinale de Vitamine D (liposoluble), il opte pour Importal 10 g à raison d'un sachet par jour. Ce laxatif à base de lactitol est osmotique et ne pose pas de problème particulier en cas d'insuffisance rénale. Toutefois, la constipation dont se plaint madame J. pouvant être un effet indésirable de Kayexalate, le pharmacien recommande à la patiente d'évoquer ce problème avec son néphrologue.

Les traitements des troubles du transit

Constipations primitives

Le traitement médicamenteux de la constipation n'est qu'un adjuvant aux corrections hygiénodiététiques. Il peut faire appel à 5 types de laxatifs :

- laxatifs osmotiques conseillés en première intention,

- laxatifs de lest,

- laxatifs lubrifiants,

- laxatifs rectaux, d'action mécanique locale et d'effet quasi-immédiat (5 à 20 minutes), dont l'utilisation, recommandée en cas de constipation distale, doit rester ponctuelle pour ne pas entraver le réflexe naturel de défécation.

- laxatifs stimulants utilisés en dernière intention du fait de leurs nombreux effets indésirables.

Diarrhées aiguës

- La prévention ou le traitement d'une déshydratation doivent toujours être envisagés, en particulier chez le jeune enfant et le sujet âgé.

- Chez l'enfant de moins de 2 ans, l'OMS ne préconise aucun traitement médicamenteux en cas de diarrhée.

- Le traitement symptomatique repose sur l'utilisation :

- d'antidiarrhéïques : les ralentisseurs du transit (lopéramide) et les antisecrétoires intestinaux (racécadotril),

- de topiques intestinaux (diosmectite et attapulgite), qui jouent un rôle protecteur de la muqueuse digestive et adsorbant des gaz. Ils doivent être pris à distance des autres médicaments pour ne pas en diminuer la biodisponibilité.

- de produits d'origine microbienne (dont l'efficacité clinique n'est toutefois pas documentée par des essais contrôlés) : Saccharomyces boulardii est une levure vivante (probiotique) qui permet de restaurer la flore intestinale notamment dans les cas de diarrhées post-antibiothérapie. Lactobacillus acidophilus est un micro-organisme tué, qui stimulerait la croissance de la flore de défense et exercerait une action bactériostatique.

- Le traitement étiologique de la diarrhée peut parfois faire appel à des antibiotiques, antifongiques, antiparasitaires ou à des antiseptiques intestinaux (nifuroxazide, colistine). Ces derniers n'ont toutefois pas d'intérêt dans le traitement des diarrhées virales, les plus fréquentes en France.

Comment agissent les principaux antidiarrhéiques ?

1. La diarrhée est déclenchée par une augmentation d'AMP cyclique dans les entérocytes provoquée par des toxines bactériennes et des prostaglandines.

2. En temps normal, les enképhalines endogènes limitent la sortie d'eau et d'électrolytes dans la lumière intestinale en diminuant la quantité d'AMP cyclique entérocytaire.

3. Le racécadotril augmente la quantité d'enképhalines en inhibant leur dégradation par les enképhalinases. Il augmente de ce fait leur action antisécretoire.

4. Le lopéramide est un enképhalinomimétique. Il inhibe la sécretion d'eau dans la lumière intestinale en stimulant les récepteurs opioïdes delta aux enképhalines et ralentit le peristaltisme, s'opposant ainsi à la diarrhée.

Pharmacologie des principaux traitements

En stimulant les récepteurs delta aux enképhalines, le lopéramide diminue la quantité d'AMPc entérocytaire et limite la secrétion d'eau et d'électrolytes dans la lumière intestinale.

Antidiarrhéïques

Ralentisseurs du transit

(lopéramide, oxyde de lopéramide)

Mode d'action

Ce sont des agonistes enképhalinergiques centraux et périphériques. Au niveau digestif, ils augmentent les contractions segmentaires et ralentissent le péristaltisme colique, mais assurent également une réabsorption du flux hydroélectrolytique depuis la lumière intestinale vers le pôle plasmatique des entérocytes. Ils réduisent également le flux inverse.

Principaux effets indésirables

Du fait de leur action enképhalinomimétique directe au niveau périphérique, mais aussi central (au-delà des doses usuelles), ces dérivés opiacés peuvent induire :

- une constipation et des ballonnements, des nausées et des vomissements ;

- des vertiges et des somnolences discrètes et transitoires ;

- de rares cas de rétention urinaire.

Par ailleurs, ils peuvent être à l'origine de réactions d'hypersensibilité, en particulier cutanées (rashs).

Contre-indications

- Le lopéramide est contre-indiqué chez les enfants de moins de deux ans et en cas de poussées aiguës de rectocolite hémorragique.

- Il ne doit pas être utilisé lorsqu'une inhibition du péristaltisme est à éviter, notamment en cas de diarrhée survenant au cours d'une antibiothérapie à large spectre (crainte de colite pseudomembraneuse).

- Faute de données, l'utilisation de lopéramide ne doit être envisagée en cours de grossesse qu'en cas de nécessité absolue.

Le racécadotril augmente la quantité et donc l'action des enképhalines en inhibant leur dégradation enzymatique par les enképhalinases.

Antisecrétoires intestinaux

(racécadotril)

Mode d'action

Le racécadotril est un enképhalinomimétique indirect. C'est la prodrogue d'un inhibiteur puissant et sélectif des enképhalinases, enzymes présentes au niveau du tube digestif et responsables de la dégradation des enképhalines. Le racécadotril augmente donc les concentrations en enképhalines qui inhibent la sécrétion hydroélectrolytique dans la lumière intestinale après fixation aux récepteurs opiacés delta.

Principaux effets indésirables

- Le racécadotril est assez bien toléré (sauf possibles rashs cutanés) du fait de son profil pharmacocinétique. Sa distribution tissulaire est faible et il ne passe pas la barrière hémato-encéphalique. L'activité du racécadotril reste donc périphérique, sans effet sur le système nerveux central en dépit de quelques rares cas de somnolence décrits dans les essais cliniques.

- Contrairement aux enképhalinomimétiques direct, le racécadotril est un antisecrétoire intestinal pur, qui ne modifie pas le temps de transit gastro-intestinal, . Il n'entraîne donc ni constipation secondaire, ni ballonnement.

Contre-Indications

- Grossesse et allaitement (pas de données spécifiques).

- Il est préférable de ne pas utiliser le racécadotril pour stopper les diarrhées survenant au cours d'un traitement antibiotique à large spectre (absence d'étude).

Laxatifs oraux

Laxatifs osmotiques

Mode d'action

Ils agissent en provoquant un appel d'eau dans la lumière intestinale et ramollissent ainsi les selles. Il peut s'agir de sucres ou de polyols, de PEG ou de laxatifs salins (hydroxyde de magnésium). Ces derniers exercent un effet osmotique brutal, dont l'intensité se rapproche de la classe des stimulants.

Principaux effets indésirables

- Douleurs abdominales, ballonnements, selles semi-liquides en début de traitement.

- Risque d'hypokaliémie pour les laxatifs salins.

Contre-indications

- Syndrômes occlusifs.

- Maladies inflammatoires intestinales chroniques.

- Insuffisance rénale pour les laxatifs salins (teneur en magnésium).

- Enfant de moins de 12 ans (hors prescription médicale) pour les laxatifs salins.

Principales interactions médicamenteuses

- Il existe un risque de nécrose colique en cas d'association de sorbitol avec du polystyrène de sodium (déconseillée).

- Pour les laxatifs salins

Leur caractère hypokaliémiant est à l'origine des différentes interactions médicamenteuses.

- Du fait de la possible addition de leurs effets hypokaliémiants, il est déconseillé d'administrer un laxatif salin chez un patient traité par un médicament torsadogène (antiarythmique, neuroleptique, halofantrine, pentamidine, cisapride, érythromycine IV).

- Toute association avec un autre traitement hypokaliémiant doit être prise en compte : diurétique de l'anse, diurétique thiazidique, corticoïde, amphotéricine B injectable.

- L'hypokaliémie majore les effets toxiques des traitements digitaliques. Aussi, une association avec un laxatif stimulant est à prendre en compte.

Laxatifs de lest

Mode d'action

Constitués de mucilages de graines ou de gommes végétales, ils agissent grâce à leur propriété hygroscopique : gonflant en présence d'eau, ils augmentent la masse et le volume des selles.

Principaux effets indésirables

- Météorismes et flatulences, surtout en début de traitement.

- Des bézoards (amas solides se formant dans l'estomac ou l'intestin et ne pouvant être éliminés naturellement par le tube digestif) ont été rapportés chez des sujets alités ou souffrant d'atonie intestinale. C'est pourquoi ces laxatifs ne doivent pas être administrés en position allongée.

Contre-indications

- Maladies inflammatoires intestinales chroniques (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).

- Syndrômes occlusifs et fécalome.

- Hyperkaliémie pour Spagulax au citrate de potassium.

Principales interactions médicamenteuses

Spagulax au citrate de potassium ne doit pas être associé à un diurétique hyperkaliémiant. Son association avec d'autres traitements hyperkaliémiants tels que les IEC ou le tacrolimus est déconseillée.

Laxatifs lubrifiants

Mode d'action

A base d'huile de paraffine, ils rendent les selles plus grasses et facilitent l'éxonération.

Principaux effets indésirables

- Risque de suintement huileux anal à forte dose.

- En usage prolongé, l'huile de paraffine diminue l'absorption intestinale des vitamines liposolubles et peut induire des carences en vitamines A, D, E ou K. Aussi est-il préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse.

- Risque de pneumopathie lipoïde en cas d'inhalation bronchique : de ce fait, l'administration à des personnes alitées, débilitées, ou souffrant de troubles de la déglutition doit être prudente.

Laxatifs stimulants

Mode d'action

Ils modifient les échanges ioniques, augmentant la secrétion intestinale d'eau et d'électrolytes, et stimulent la motricité colique par une action directe sur la muqueuse intestinale. Il peut s'agir de dérivés du diphénylméthane (bisacodyl), de dérivés anthracéniques, ou encore de dérivés sodés (picosulfate ou docusate de sodium).

Principaux effets indésirables

- Crampes abdominales, diarrhées.

- Désordres hydro-électrolytiques (hypokaliémie )

- « Maladie des laxatifs » en cas d'usage prolongé pouvant mener à une dépendance.

- Coloration des urines (dérivés anthracéniques).

Contre-indications

- Maladies inflammatoires intestinales chroniques.

- Syndrômes occlusifs et fécalome.

- Etats de déshydratation sévère avec déplétion électrolytique.

- Bisacodyl : enfant de moins de 6 ans.

- Dérivés anthracéniques et picosulfate de sodium : enfant de moins de 12 ans.

Principales interactions médicamenteuses

Du fait de leur caractère hypokaliémiant, leurs interactions médicamenteuses sont identiques à celles des laxatifs salins (voir Laxatifs osmotiques).

1-profils particuliers

Encore du Microlax pour Enzo !

Madame S., accompagnée d'Enzo, 2 ans et demi, confortablement installé dans sa poussette, se présente à la pharmacie pour renouveler son ordonnance d'Adepal et acheter une boîte de Microlax Bébé. Cette nouvelle demande de Microlax étonne le préparateur, car la semaine dernière, madame S. est déjà venue à l'officine pour les problèmes de constipation du petit Enzo. Il lui avait alors été conseillé de renforcer l'apport hydrique et d'enrichir l'alimentation d'Enzo en légumes verts et en fruits. Une boîte de Microlax Bébé lui avait également été délivrée au cas où les corrections diététiques s'avéreraient insuffisantes. Le préparateur avait bien insisté sur le fait que son utilisation devait rester exceptionnelle.

Faut-il accéder à la demande de Microlax ?

Non ! L'administration de Microlax, en particulier chez l'enfant, doit rester ponctuelle. De plus, il ne semble pas normal qu'Enzo soit toujours constipé.

Analyse du cas

Microlax est un mini-lavement à base de sorbitol et de dérivés sodés, dont l'effet se manifeste en 5 à 20 minutes. Comme pour tout médicament administré par voie rectale, la durée de traitement doit être la plus courte possible, pour éviter d'irriter la muqueuse anorectale. Par ailleurs, chez l'enfant, la prescription de laxatif doit être exceptionnelle, pour ne pas inhiber le réflexe d'exonération. Une boîte de Microlax Bébé contenant 4 lavements, il ne paraît pas raisonnable de renouveler cette dispensation à seulement quelques jours de la première. Le traitement médicamenteux de la constipation ne doit être qu'un adjuvant aux corrections hygiénodiététiques. Il convient donc de rechercher les causes de la constipation d'Enzo. En interrogeant la maman, pour savoir si elle a bien mis en pratique les conseils prodigués la semaine dernière, celle-ci dit donner plus d'eau et de jus d'orange à Enzo, mais en revanche « il n'y a rien à faire pour qu'il mange des épinards et des haricots verts, il préfère les pâtes et la purée ! ». De plus, il adore le chocolat.

Attitude à adopter

Le préparateur explique à la jeune maman, que le recours à un lavement est la voie de la facilité et la met en garde contre une utilisation prolongée. Il refuse la nouvelle délivrance de Microlax, et insiste une nouvelle fois sur l'importance des règles diététiques, mais également sur l'hygiène de vie : à deux ans et demi, Enzo est très souvent en poussette, alors que la pratique de la marche aide également à lutter contre la constipation. Enzo est d'ailleurs visiblement un peu rondelet. Madame S. a bien compris, mais elle s'inquiète du fait qu'Enzo n'ait pas eu de selles depuis 48 heures et craint une fissure anale à la prochaine exonération, qui pourrait favoriser une rétention volontaire par la suite. Devant l'insistance de la maman, le préparateur décide finalement de lui délivrer Apilaxe (un laxatif osmotique pédiatrique, à base de sorbitol et de guimauve, s'administrant per os), en rappelant que son utilisation doit tout de même rester là encore très ponctuelle.

2-profils particuliers

Pas de confiture rose pour Monsieur T.

Monsieur T., 74 ans, parkinsonien depuis 8 ans, a perdu sa femme l'année dernière. Martine, son aide-ménagère, vient aujourd'hui chercher son traitement comportant Sifrol et Modopar. Évoquant les problèmes de constipation de cet homme, elle voudrait aussi « un pot de confiture rose pour aller aux toilettes ». La pharmacienne comprend que Martine souhaite acheter du LansoØl.

La pharmacienne peut-elle délivrer LansoØl ?

Les laxatifs lubrifiants ne sont pas les mieux adaptés aux patients parkinsoniens.

Analyse du cas

En raison du risque de pneumopathie lipoïde, l'huile de paraffine doit être utilisée avec la plus grande prudence chez les sujets alités, âgés ou ayant des difficultés de déglutition. Monsieur T. est parkinsonien depuis 8 ans. La phase de « lune de miel » du traitement étant terminée, le patient est au stade de complications de la maladie, et donc susceptible de dysphagies qui l'exposent à un risque d'inhalation bronchique d'huile de paraffine.

Attitude à adopter

La pharmacienne explique à Martine qu'en raison de sa pathologie, monsieur T. peut faire des fausses routes et inhaler de l'huile contenue dans le laxatif. Pour remédier temporairement au problème de ce patient, la pharmacienne conseille l'usage d'un laxatif osmotique type Duphalac. Cependant, le défaut de contraction colique et/ou l'hypertonie des sphincters anaux, liés à la maladie de Parkinson, peuvent être à l'origine de la constipation. Ce phénomène est de plus aggravé par les traitements antiparkinsoniens : agonistes dopaminergiques (Sifrol) et dopathérapie (Modopar). Le problème doit donc être évoqué avec le neurologue de monsieur T.

3-profils particuliers

Une future maman constipée

Juliette, 35 ans, enceinte de plus de 6 mois après deux fausse-couches, vit sa grossesse avec beaucoup d'anxiété. Elle discute souvent avec ses amies déjà mères, et lit de nombreux magazines sur la grossesse. En ce moment, Juliette souffre de constipation et sa voisine lui a parlé de Lubentyl comme d'un laxatif doux et efficace. Scrupuleuse, Juliette vient à l'officine pour savoir si elle peut prendre ce médicament sans problème.

Lubentyl est-il le meilleur laxatif pour Juliette ?

Certes considéré comme un « laxatif doux », Lubentyl n'est pas le laxatif à recommander à Juliette en première intention.

Analyse du cas

Lubentyl est un laxatif huileux, susceptible de diminuer l'absorption intestinale des vitamines liposolubles, et donc de provoquer d'éventuelles carences en vitamines A, D, E et K. Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce médicament de façon prolongée pendant la grossesse, en raison de potentielles conséquences néonatales à type de saignements mentionnées dans les RCP. L'absence de données concernant les laxatifs stimulants fait déconseiller leur utilisation pendant la grossesse, d'autant qu'un risque d'hypokaliémie est à craindre. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), les traitements de référence pour une femme enceinte sont les laxatifs osmotiques en première intention (lactulose, sorbitol, lactitol ou macrogol) ou des laxatifs de lest (sterculia, ispaghul ou psyllium).

Attitude à adopter

Juliette a bien fait de demander conseil. L'automédication est une attitude à bannir en cours de grossesse. La pharmacienne lui explique que Lubentyl utilisé au long cours peut provoquer des carences vitaminiques et privilégie des conseils hygiénodiététiques. En cas de besoin, elle conseille toutefois à Juliette un laxatif à base de lactulose, de macrogol ou un laxatif de lest.

4-profils particuliers

Des urines teintées de rouge

Isabelle, 30 ans, se présente à la pharmacie. Elle est très inquiète car depuis 48 heures elle a « comme du sang dans les urines ». Elle dit n'avoir ni fièvre, ni brûlures ou douleur à la miction. Elle ne souffre pas non plus de douleurs lombaires mais se plaint de maux de ventre. Elle précise que le week-end dernier, après un long trajet en voiture pour aller voir son frère en province, elle a été constipée. Sur les conseils de sa belle-soeur, elle prend régulièrement Pursennide depuis quelques jours.

Isabelle a-t-elle une infection urinaire ?

Devant l'absence de tableau clinique évocateur, une cystite semble peu probable (absence de douleurs mictionnelles, d'antécédents de cystite, de fièvre et de douleurs lombaires). En revanche, il peut y avoir un lien entre la couleur des urines d'Isabelle et le laxatif qu'elle prend.

Analyse du cas

Pursennide est un laxatif stimulant à base de sennosides (hétérosides anthraquinoniques). Or certains dérivés anthraquinoniques sont connus pour colorer les urines, sans aucune signification clinique. C'est le cas de Pursennide, qui peut légèrement teinter les urines en rouge. Cette coloration due à l'anthraquinone n'implique aucune irritation rénale.

Attitude à adopter

Le pharmacien rassure Isabelle, a priori il ne s'agit pas d'une hématurie mais d'une coloration iatrogène des urines. Ses douleurs abdominales sont probablement liées à la constipation. Le pharmacien recommande à Isabelle d'arrêter Pursennide et lui prodigue des conseils hygiénodiététiques (pratique de la marche, renfort de l'apport hydrique, apport de fibres...). La couleur de ses urines devrait se normaliser avec l'arrêt du laxatif. Si tel n'était pas le cas, le pharmacien conseille à Isabelle une consultation médicale.

5-profils particuliers

Arthur a des boutons

Madame B. arrive soucieuse à la pharmacie, avec Arthur, son fils de 3 ans. Elle s'est aperçue en le déshabillant hier soir qu'il avait des boutons sur le torse et le dos, et ce matin l'éruption a empiré ! Hier, la pharmacienne a délivré pour Arthur une ordonnance émanant du pédiatre et comportant Motilium (1 dose poids 15 minutes avant les repas), Imodium (1 dose poids après chaque selle liquide) et des sachets de Smecta (2 par jour).

Arthur peut-il être allergique à ces médicaments ?

La famille B. est bien connue par le personnel de l'officine et répertoriée dans le fichier informatique. La pharmacienne sait qu'Arthur a déjà pris Motilium pour traiter un RGO. C'est donc davantage Imodium qui pourrait être incriminé. Madame B. dit en avoir donné une dose à son fils dans la journée d'hier et une autre dans la nuit. A la lecture du Vidal, la pharmacienne fronce les sourcils...

Analyse du cas

Imodium (lopéramide) est un dérivé opiacé. Parmi les effets indésirables susceptibles d'être induits par ce principe actif, figurent des cas de réaction d'hypersensibilité (y compris rash cutané). Mais en lisant plus attentivement le Vidal, la pharmacienne tombe sur la liste des substances auxiliaires contenues dans la solution buvable. Un excipient en particulier retient son attention : le rouge cochenille A (E124, présent par ailleurs dans plusieurs spécialités pédiatriques courantes : Oroken, Carbocystéine...). Il s'agit d'un colorant pouvant induire des manifestations allergiques. Il est donc probable que l'éruption d'Arthur soit une réaction allergique à Imodium, mais il est impossible pour la pharmacienne de savoir si c'est le principe actif lui-même ou le colorant qui en est à l'origine.

Attitude à adopter

Dans le doute, la pharmacienne conseille à madame B. d'arrêter Imodium. Celle-ci répond que c'est le cas puisque ce matin, Arthur n'a pas eu de selles liquides. Une consultation médicale s'impose. La pharmacienne décide par ailleurs de mentionner cette réaction dans le fichier informatique d'Arthur.

1-problèmes d'observance

Brigitte est sous Spagulax

Cadre supérieure dans l'industrie cosmétique, Brigitte, 42 ans, est une cliente régulière de l'officine. Souffrant de colopathie, cette patiente qui multiplie les visites chez son généraliste, se plaint de troubles récurrents à type de douleurs abdominales, de ballonnements et d'alternance de diarrhées et de constipation. Subissant beaucoup de pressions au niveau professionnel, les troubles de Brigitte se sont récemment aggravés, et en particulier ses problèmes de constipation. Après un premier traitement laxatif par Forlax (macrogol) qui s'est avéré insuffisant, le médecin a opté la semaine dernière pour un laxatif de lest, Spagulax (un sachet de poudre effervescente pendant 2 jours, puis 2 sachets pendant 3 jours, afin d'atteindre 3 sachets par jour) avec une co-prescription de Dicetel (1 comprimé matin et soir). Aujourd'hui, Brigitte semble inquiète. Elle n'a pas eu de selles depuis 6 jours, est toujours incommodée par des flatulences et des ballonnements et se plaint d'importantes douleurs abdominales. Elle ne sait plus quoi faire !

Que penser de cette situation ?

Spagulax est un laxatif de lest à base d'ispaghul, susceptible d'induire des météorismes abdominaux. Mais l'absence de selles, en dépit d'un traitement laxatif, associée à d'importantes douleurs abdominales fait suspecter de mauvaises modalités d'administration de Spagulax.

Analyse du cas

- L'ispaghul est un mucilage non digestible, formant un gel colloïdal hydrophile qui permet, en présence d'eau, d'augmenter le volume des selles et de rééduquer la fonction intestinale. Les laxatifs de lest induisent fréquemment des météorismes intestinaux, surtout en début de traitement. Il est donc préférable d'augmenter progressivement la posologie, en particulier chez le patient colopathe, afin de ne pas majorer son inconfort.

- Les ballonnements décrits par Brigitte n'étonnent donc pas particulièrement le pharmacien. Il s'inquiète davantage face à l'intensité des douleurs évoquées par la patiente, bénéficiant par ailleurs d'un traitement antispasmodique musculotrope (Dicetel, bromure de pinavérium), et de l'absence de selles depuis 6 jours. En effet, l'action de Spagulax effervescent se manifeste dans un délai d'environ 2 jours après son administration. C'est pourquoi, l'absence de selles chez Brigitte est étonnante et pourrait être expliquée par une mauvaise utilisation de Spagulax. Les sachets doivent en effet être dilués dans un grand verre d'eau, pour éviter un effet occlusif.

- Interrogée sur sa nouvelle ordonnance, Brigitte avoue avoir pris d'emblée 3 sachets de Spagulax par jour pour régler son problème de constipation « au plus vite ». En dépit des recommandations données lors de la dispensation, elle confesse également ne diluer la poudre que dans un faible volume de liquide, car elle n'apprécie ni le goût à la mandarine, ni l'effervescence du médicament et « cherche à s'en débarrasser au plus vite ».

Attitude à adopter

Compte tenu des cas de fécalome décrits sous laxatifs de lest, le pharmacien conseille à Brigitte un lavement au Normacol, qui devrait permettre une exonération en 5 minutes, et, à défaut, une consultation médicale rapide

2-problèmes d'observance

Un détournement d'usage ?

Emmanuelle, jeune fille très mince d'une vingtaine d'années, entre dans l'officine. Elle demande 2 boîtes de Senokot. Ce n'est pas la première fois qu'elle achète ce médicament sans recourir au préalable à un quelconque conseil.

Emmanuelle est-elle réellement constipée ?

Devant les demandes réitérées de la jeune fille, le pharmacien suspecte un mésusage du laxatif.

Analyse du cas

Le mésusage des laxatifs stimulants n'est pas rare.

uLeur utilisation est parfois détournée dans le cadre de régimes amincissants, ce qui est dangereux du fait des déperditions d'eau et de potassium induites par ces laxatifs modifiant les échanges hydroélectrolytiques intestinaux.

uD'autre part, ces laxatifs provoquent une évacuation rapide et quasi complète du contenu colique, qui peut se traduire par une absence de selles pendant les jours suivants. Le patient, peut alors penser à tort être toujours constipé, et réitèrer la prise. Une « dépendance » s'installe alors avec tendance à augmenter les doses. Bien que rare, l'apparition de la « maladie des laxatifs » est alors à craindre (voir encadré p.4). On observe alors une alternance de diarrhées, responsables d'hypokaliémie, et de constipations entretenant la dépendance.

Attitude à adopter

Bien que la silhouette filiforme d'Emmanuelle puisse l'évoquer, il est difficile de savoir si elle détourne l'usage de Senokot dans un but amincissant ou si elle est devenue « dépendante » à ce laxatif. Le pharmacien décide donc de l'informer sur le mode d'action du médicament et lui explique qu'il est possible de ne pas avoir de selles pendant les jours qui suivent une exonération sous Senokot. Il la met également en garde contre les effets indésirables de ce laxatif très puissant et en particulier contre l'hypokaliémie, dangereuse pour le coeur. A la place de Senokot, le pharmacien propose un laxatif doux et encourage une consultation médicale.

3-problèmes d'observance

Imodium à la place de Lactéol ?

Il y a deux jours, Paul, 5 ans, s'est vu prescrire de Augmentin à forte dose pour une otite sévère. Sur l'ordonnance, figurait aussi Lactéol en sachets, que sa maman avait refusé d'acheter, ce dernier n'étant pas remboursé. Aujourd'hui, Paul a des diarrhées. Sa mère revient à l'officine car elle souhaite savoir si elle peut donner Imodium en solution buvable à son fils, puisqu'il lui en reste dans son armoire à pharmacie.

Quelle est la réponse du pharmacien ?

Non ! Si Imodium et Lactéol sont tous deux utilisés dans le traitement symptomatique des diarrhées, leur action est totalement différente.

Analyse du cas

Les antibiotiques sont susceptibles de provoquer des diarrhées par déséquilibre de la flore intestinale. Cet effet indésirable survient fréquemment sous Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique). Le plus souvent bénignes, ces diarrhées peuvent très rarement s'aggraver du fait d'une sélection de Clostridium difficile, bactérie à l'origine de colites pseudomembraneuses, se manifestant par des diarrhées verdâtres éventuellement hémorragiques avec émission de fausses membranes et une forte fièvre et survenant pendant le traitement antibiotiques ou jusqu'à 6 semaines après. De ce fait, tout traitement entraînant une stase fécale, et donc favorisant la prolifération de bactéries pathogènes, doit être évité au cours d'antibiothérapies à large spectre. C'est le cas du lopéramide, un ralentisseur du péristaltisme intestinal augmentant le temps de contact du contenu intestinal avec la muqueuse digestive.

Attitude à adopter

Le pharmacien déconseille formellement l'administration d'Imodium chez Paul et préconise l'administration de Lactéol. Il explique à la maman que ce médicament permet de corriger le déséquilibre de la flore intestinale induit par l'antibiothérapie. Il faudra toutefois consulter un médecin si Paul présente une diarrhée glaireuse et fébrile.

Etiologies des constipations

La constipation est un motif fréquent de consultation médicale ou pharmaceutique. Si la constipation est définie par un nombre de selles inférieur à 3 par semaine, la plainte des patients repose également sur des critères subjectifs (difficultés d'exonération, efforts de poussée, sensation de défécation incomplète ou de blocage anorectal, nécessité de manoeuvres digitales pour faciliter l'évacuation).

- La plus fréquente est la constipation dite primitive ou fonctionnelle, qui peut être épisodique (alitement, voyage, rupture des habitudes alimentaires, régime restrictif, fluctuations hormonales) ou chronique (constipation de progression ou troubles d'exonération, traumatismes obstétricaux, rétention volontaire liée à l'apprentissage de la propreté chez l'enfant).

- La constipation secondaire est un symptôme d'une pathologie digestive (sténose, tumeur, maladie de Hirschprung), neurologique (sclérose en plaques, maladie de Parkinson) ou endocrinienne (hypothyroïdie).

- La constipation peut enfin être d'origine iatrogène : anticholinergiques, antiparkinsoniens, colestyramine, diurétiques, opiacés et morphiniques, résine de polystyrène, sétrons, sels de fer, topiques gastro-intestinaux sont susceptibles d'induire une constipation.

A RETENIR

Les laxatifs lubrifiants, utilisés à forte dose ou de façon prolongée, peuvent induire un suintement anal, source d'inconfort et d'irritations.

ATTENTION !

Le lopéramide peut induire des effets indésirables opiacés : asthénie, somnolence, vertiges.

A RETENIR

Les laxatifs drastiques utilisés en préparation des examens coliques sont susceptibles de diminuer ou d'annuler les effets thérapeutiques des médicaments pris par voie orale de façon concomitante.

Laxatifs stimulants : utilisation et tolérance

- Toutes en vente libre, dont une en libre accès (Arkogélules Séné), les spécialités à base de laxatifs stimulants sont nombreuses et largement utilisées en automédication pour leur action rapide (délai d'action entre 8 et 12 heures). Près de la moitié des laxatifs commercialisés sont d'ailleurs des stimulants.

- La majorité d'entre eux étant d'origine végétale (dérivés anthracéniques de séné, cascara, boudaine, aloès), parfois présentés sous forme de tisanes, ils sont considérés à tort par les patients comme « naturels et inoffensifs ». Leur activité est en réalité drastique, modifiant les échanges hydro-électrolytiques intestinaux. Ils peuvent induire une hypokaliémie, facteur de torsades de pointe.

- Ils sont également appelés « laxatifs irritants » car ils agissent directement sur la muqueuse digestive pour stimuler la motricité colique et peuvent dans le cadre d'un usage abusif (prolongé ou détourné pour maigrir) provoquer une colite avec alternance de diarrhées et de constipation. Leur utilisation prolongée peut ainsi entraîner la « maladie des laxatifs » avec mélanose rectocolique et hypokaliémie et mener à une situation d'accoutumance, voire de dépendance, et à une altération des plexus mésentériques renforçant la constipation.

ATTENTION !

Tous les laxatifs stimulants peuvent entraîner une hypokaliémie et sont contre-indiqués avec les médicaments torsadogènes (allongement de l'intervalle QT).

ATTENTION !

Toute association d'un laxatif stimulant avec un autre traitement hypokaliémiant doit être prise en compte.

A RETENIR

Les topiques digestifs doivent être administrés à distance des autres médicaments pour ne pas en diminuer l'absorption.

Lactulose et lactitol dans l'encéphalopathie hépatique

- L'encéphalopathie hépatique est une complication possible de cirrhose (consécutive à une hépatite virale ou alcoolique). Elle est caractérisée par l'association de troubles de la conscience (confusion, somnolence, voire coma), de troubles de la personnalité et d'anomalies neurologiques telles que troubles extrapyramidaux et asterixis (secousses musculaires brusques et irrégulières évoquant des battements d'ailes de papillon). Ces symptômes sont la conséquence clinique d'un excès d'ammoniac dans la circulation générale du fait de l'hépatopathie, atteignant le cerveau. On note un ralentissement diffus à l'électroencéphalogramme.

- Lactulose et lactitol sont des laxatifs osmotiques de structure disaccharidique non absorbable, qui sont transformés dans le côlon en acides organiques. Cette production acide abaisse le pH du côlon, ce qui diminue l'absorption intestinale de l'ammoniac. Duphalac (lactulose) et Importal (lactitol) ont donc un effet hypoammoniémiant et sont parfois indiqués dans le traitement symptomatique de l'encéphalopathie hépatique. Dans cette indication, ils sont prescrits à une posologie nettement supérieure à celle du traitement de la constipation (multipliées par trois ou par quatre), administrés en lavement ou par sonde gastrique en traitement d'attaque, suivi d'un relais per os à posologie moindre ; la dose idéale étant celle qui conduit à deux selles molles par jour.

ATTENTION !

Un traitement par Kayexalate peut être à l'origine d'une constipation qui ne doit pas être traitée par Sorbitol au risque d'entraîner une colite ischémique.

Conseils hygiénodiététiques

En cas de constipation

- Chez le nourrisson et le jeune enfant : préparer des biberons à l'eau d'Hépar (maximum 3 par jour pendant quelques jours) et privilégier des petits pots à base de légumes verts ou de pruneaux.

- Chez l'adulte, aller à la selle à horaires réguliers.

- Pratiquer, autant que possible une activité physique (marche à pied, par exemple).

- Boire 1,5 L d'eau par jour et 1 à 2 verres d'eau minérale riche en Mg dans la journée. Boire un verre de jus d'orange le matin pour déclencher le péristaltisme intestinal.

- Privilégier la consommation de crudités, fruits et légumes verts.

- Consommer des aliments riches en fibres (céréales ou pain complets), en veillant à les introduire progressivement dans l'alimentation pour éviter les inconforts digestifs (en particulier chez le patient colopathe ou âgé).

En cas de diarrhée

- Insister sur l'importance de la réhydratation, pour compenser les pertes liquidiennes, à l'aide de boissons froides ou chaudes, sucrées ou salées (épaissies au Magic Mix chez le sujet souffrant de troubles de la déglutition).

- Conseiller l'utilisation de solutés de réhydratation orale pour compenser les pertes électrolytiques et en glucose, en particulier chez le jeune enfant et le sujet âgé. Chaque sachet doit être dissous dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée.

- Favoriser le riz, les carottes cuites, les bananes, les coings.

- Eviter la transmission des diarrhées infectieuses, par une hygiène rigoureuse des mains.

- Consulter en cas de glaires ou de sang dans les selles, et en cas de diarrhées persistant plus de 48 heures.

A RETENIR

L'administration de laxatif par voie rectale, en particulier chez l'enfant, doit rester exceptionnelle pour ne pas perturber le réflexe naturel de défécation.

ATTENTION !

L'alitement, les troubles de la déglutition (observés notamment chez le patient parkinsonien) et le grand âge constituent des précautions d'emploi à l'usage de laxatifs lubrifiants du fait d'un risque de pneumopathie lipoïde lié aux troubles de la déglutition.

A RETENIR

Les laxatifs huileux peuvent induire des carences en vitamines A,D,E et K et sont donc à éviter en utilisation prolongée pendant la grossesse.

A RETENIR

Certains laxatifs anthraquinoniques peuvent colorer les urines en jaune/brun à rose/rouge, selon le pH urinaire, sans signification clinique.

A RETENIR

Les réactions iatrogènes peuvent être déclenchées par les principes actifs, mais également par les excipients contenus dans un médicament.

Troubles fonctionnels intestinaux : définition et traitement

- Les troubles fonctionnels intestinaux (ou colopathie fonctionnelle) ont été redéfinis en 2007 selon des critères associant des douleurs abdominales (au moins 2 à 3 jours par mois pendant 3 mois) soulagées par la défécation, à une modification du transit (constipation, diarrhées ou alternance des deux).

- Le traitement de la colopathie fonctionnelle est symptomatique. Il repose sur l'utilisation d'antispasmodiques : les musculotropes sont préférés aux anticholinergiques dont les effets atropiniques (en particulier la constipation) sont à éviter. Les antidépresseurs imipraminiques peuvent être utilisés pour soulager les douleurs. Cependant, leur effet reste modeste et leurs effets secondaires sont nombreux (antihistaminiques, anticholinergiques et adrénolytiques). Pour améliorer le transit, on peut faire appel aux argiles ou autres absorbants lorsque la diarrhée est prédominante ou, dans le cas contraire, aux laxatifs osmotiques ou de lest, à dose progressive, pour ne pas majorer l'inconfort du patient avec des météorismes.

A RETENIR

Les laxatifs de lest sont susceptibles d'induire des météorismes surtout en début de traitement. Ils doivent être administrés avec un grand verre d'eau (environ 100 ml) pour éviter un effet occlusif.

ATTENTION !

Le mésusage des laxatifs stimulants peut induire la « maladie des laxatifs ».

ATTENTION !

Les ralentisseurs de transit ne doivent pas être administrés en cas de diarrhées sous antibiothérapie à large spectre.

Ce qu'il faut retenir

Bien que la majorité des médicaments des troubles du transit soit en vente libre, ils ne sont pas anodins.

Concernant les traitements de la constipation

- Les laxatifs les mieux tolérés sont les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques. Ils peuvent toutefois induire des météorismes et des douleurs abdominales, aussi il convient d'en adapter progressivement les posologies.

- Les laxatifs de lest étant hygroscopiques, ils doivent être administrés avec un grand verre d'eau.

- Les laxatifs lubrifiants doivent être pris à distance des repas car ils peuvent diminuer l'absorption des vitamines A, D, E, K (déconseiller l'utilisation régulière d'huile de paraffine aromatisée dans les vinaigrettes) et au moins deux heures avant le coucher pour éviter les pneumopathies lipoïdes d'inhalation. A éviter chez les sujets souffrant de troubles de déglutition. Dans tous les cas, la prise doit être ponctuelle.

- Les laxatifs stimulants et salins sont hypokaliémiants et peuvent être à l'origine de troubles cardiaques, en particulier en cas d'interactions (médicaments torsadogènes ou hyperkaliémiants). Ils peuvent induire une dépendance et la maladie des laxatifs, aussi doivent-ils être utilisés en cas d'échec des autres laxatifs et sur une durée inférieure à dix jours. Attention aux usages détournés !

- L'utilisation des laxatifs rectaux doit rester ponctuelle pour ne pas léser la muqueuse ano-rectale et pour ne pas entraver le réflexe naturel de défécation.Concernant les traitements de la diarrhée

- La réhydratation est primordiale particulièrement chez le jeune enfant et le sujet âgé.

u Les ralentisseurs du transit sont des analogues opiacés. Ils en partagent les effets indésirables centraux et périphériques.

- Les antidiarrhéïques ne doivent pas être utilisés pour stopper les diarrhées post-antibiotiques (risque de colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile).

- Rappeler aux patients que les topiques intestinaux doivent être administrés à distance des autres médicaments.

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