Les douleurs du sportif
Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
entorses
« Je n'ai pas besoin de cannes anglaises ! »
Un jeune homme, au retour des urgences suite à une chute lors d'un match de foot.
- J'ai une entorse de la cheville. Le médecin m'a prescrit une attelle et des béquilles, mais je ne voudrais que l'attelle.
- Les béquilles sont indispensables pour ne pas prendre appui sur votre cheville.
- Mais j'aimerais rejouer au foot le plus vite possible !
- La mise au repos de votre cheville, le temps que l'oedème se résorbe et que la douleur disparaisse, est nécessaire pour la cicatrisation de votre ligament. Cela limitera le risque de séquelles, telle une instabilité résiduelle qui pourrait contrarier la pratique de votre sport.
L'entorse correspond à une atteinte traumatique d'un ou plusieurs ligaments. Cette lésion peut être un simple étirement (entorse bénigne), une déchirure de quelques fibres (entorse moyenne) ou une rupture totale du ligament (entorse grave). D'installation brutale, l'entorse fait suite à un mouvement forcé de l'articulation.
Entorse de cheville
L'entorse de cheville est la lésion traumatique la plus fréquente de l'appareil locomoteur (1 Français sur 10 000 en est victime chaque jour). Elle touche dans 9 cas sur 10 le ligament collatéral latéral, anciennement appelé ligament latéral externe (voir schéma ci-dessous).
L'entorse de cheville externe fait généralement suite à un mouvement forcé d'inversion. Celui-ci correspond à un mouvement d'adduction du pied associé à une supination et une flexion plantaires (voir schéma page 3).
Souvent considérée comme une lésion bénigne (simple foulure), l'entorse de cheville peut évoluer vers une incapacité fonctionnelle prolongée si elle est négligée. La consultation médicale doit donc être systématique, particulièrement en cas d'oedème et de douleur importante. Elle permettra aussi d'éliminer tout risque de fracture.
Symptômes
Le patient se plaint d'une forte douleur faisant suite à une torsion brutale du pied, cette dernière était parfois associée à à un craquement. Une impotence fonctionnelle plus ou moins importante à l'origine d'une claudication s'ensuit. Lorsque l'entorse est bénigne, la douleur peut céder rapidement, permettant la reprise de l'activité. Mais la douleur réapparaît une fois la cheville « refroidie ».
L'intensité de la douleur n'est pas proportionnelle à la gravité de la lésion, mais d'autres éléments sont synonymes d'entorse grave :
- impotence fonctionnelle majeure ;
- gonflement immédiat ;
- hématome en oeuf de pigeon ;
- craquement audible, impression de déchirure ou de déboîtement.
La radiographie, de moins en moins utilisée, se justifie chez les patients de plus de 55 ans et en cas d'impossibilité de faire quatre pas ou de douleur à la palpation osseuse.
Protocole d'urgence
Le protocole d'urgence GREC doit être mis en place dès l'apparition du traumatisme, avant même de diriger le patient vers les urgences :
- Glace : refroidir la blessure (glace, poche de cryothérapie, spray froid...) pour diminuer l'inflammation, la douleur et l'oedème ;
- Repos : arrêter immédiatement le sport pour ne pas aggraver les lésions et supprimer l'appui du pied ;
- Elévation : surélever le pied pour favoriser le retour sanguin et diminuer l'oedème ;
- Compression : mettre en place une contention à l'aide d'une bande de crêpe pour limiter l'oedème et stabiliser l'articulation.
Suite du traitement
Une fois le diagnostic posé par le médecin, le traitement dépend de la gravité de l'entorse.
Entorse bénigne
Lorsque le ligament est seulement distendu, le port d'une chevillère ligamentaire (LPPR : 16,19 Û), en tissu élastique, associé à un repos sportif et à un traitement local à base de glaçage et de topiques anti-inflammatoires (Voltarenactigo gel, Advil gel...), suffit pour assurer une guérison en quelques jours. La chevillère ligamentaire participe à la résorption de l'oedème et apporte un effet proprioceptif (l'orthèse aide les récepteurs cutanés à prendre le relais des récepteurs ligamentaires détruits à l'occasion du traumatisme et à renseigner le cerveau sur la stabilité de l'articulation).
A noter : certains topiques à bases d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent contenir du menthol. Celui-ci procure une sensation de froid. Le menthol par voie cutanée est contre-indiqué chez l'enfant jusqu'à l'âge de 6 ans et chez la femme enceinte. Les AINS, y compris sous forme topique, sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 6e mois de grossesse. Attention, risque de photosensibilisation avec le kétoprofène (de nouveau disponible pour Kétum 2,5 % Gel depuis le 27 janvier) et le piroxicam !
Entorse modérée à grave
Le médecin peut faire le choix d'immobiliser la cheville à l'aide d'un plâtre pendant 3 à 6 semaines pour favoriser la cicatrisation du ligament. En dehors de l'enfant, cette technique est peu utilisée car source de raideurs articulaires, de fonte musculaire, de douleurs résiduelles et de perte importante de proprioception, sans oublier un risque de thrombose veineuse profonde et une reprise sportive plus tardive.
Le traitement privilégié actuellement consiste à rétablir la fonction de la cheville le plus rapidement possible tout en protégeant la cicatrisation du ligament. Il associe plusieurs éléments.
- Lutte contre la douleur et l'oedème : antalgiques (paracétamol ou AINS par voie locale et/ou générale), glaçage 3 fois par jour et surélévation du pied (au moins la nuit).
- Protection du ligament : le strapping, contention réalisée avec des bandes élastiques adhésives type Elastoplaste ou Extensa Plus, est délaissé au profit de l'orthèse stabilisatrice de cheville car le strapping nécessite d'être parfaitement réalisé par une personne compétente et changé régulièrement (relâchement des bandes). Il peut être également responsable d'allergies cutanées.
L'orthèse stabilisatrice de cheville (LPPR : 27,44 Û), rigide et amovible, contrôle les mouvements de latéralité de la cheville tout en permettant la mobilisation en flexion-extension. La marche est autorisée tout en limitant la douleur.
- Plusieurs modèles se différencient au niveau du matériau de garnissage des plaques latérales : air (Rhena Malléo Airform, Aircast, Ligacast Anatomic, Airloc...), mousse (Freecast, Ax'Memory, Talumedical) ou gel permettant le glaçage des plaques latérales (Ligacast gel).
- La taille de l'orthèse dépend, selon les fabricants, de la pointure du pied ou de la taille du patient. Certains modèles sont ambidextres.
- L'orthèse stabilisatrice de cheville se ferme à l'aide de deux bandes autoagrippantes, le maintien étant complété par le port d'une chaussure type tennis.
- Cette orthèse se place par-dessus une chaussette pour éviter la macération et n'est enlevée que pour la toilette (la garder toute la nuit).
- Reprise de la marche précoce : l'immobilisation et la décharge de la cheville sont limitées au strict nécessaire. Dès que la douleur et l'oedème ont cédé, un appui du pied avec - puis sans - des cannes anglaises, associé à une immobilisation partielle de la cheville grâce à l'orthèse stabilisatrice de cheville, est proposé.
- Surveillance de l'évolution : une consultation médicale au bout de 8 à 10 jours est souhaitable pour s'assurer que la douleur et l'oedème ont diminué et que la marche s'améliore. Si ce n'est pas le cas, il faut rechercher des complications passées inaperçues.
- Récupération de la stabilité et de l'équilibre du pied : la rééducation proprioceptive permet de stimuler les récepteurs ligamentaires afin d'assurer une mise en jeu précoce et adaptée des groupes musculaires concernés par la stabilité de la cheville.
Le traitement chirurgical est réservé aux entorses graves chez le jeune sportif de haut niveau ou en cas de lésions associées (fracture, luxation). Il permet la réparation des ligaments par suture directe. La chirurgie est suivie d'une immobilisation plâtrée.
Prévention
Pour éviter une nouvelle entorse, le patient doit être vigilant quant au choix de ses chaussures (les talons hauts favorisent les torsions), à la régularité du sol sur lequel il marche ou court et à l'échauffement de ses chevilles. Le port de bandage ou de chevillère ligamentaire (effet proprioceptif) peut le rassurer au début mais ne doit pas devenir systématique.
entorse du genou
L'entorse du genou correspond à la lésion d'un ou plusieurs des quatre ligaments maintenant l'articulation (voir schéma page 5). Elle fait suite à un traumatisme en torsion sur un pied bloqué lors de la pratique de sport à pivot (football, rugby, ski...).
Symptômes
Dans la majorité des accidents du genou, l'entorse est bénigne (simple étirement d'un ligament collatéral) ou modérée (rupture d'un ligament collatéral). Néanmoins, il faut toujours s'assurer que les ligaments croisés ne sont pas touchés car l'atteinte de l'un d'eux définit une entorse grave : la stabilité du genou est compromise.
L'évaluation de la gravité peut être rendue difficile par une douleur, une ecchymose et un épanchement non corrélés à l'importance de l'atteinte ligamentaire. Mais elle est fortement suspectée en présence de :
- craquement, impression de déboîtement au moment de l'accident ;
- sensation de « patte folle » empêchant la poursuite du sport ;
- épanchement rapide.
La rupture du ligament croisé antérieur augmente le risque d'instabilité à répétition du genou. Sans traitement, cette instabilité entraîne des lésions cartilagineuses et méniscales aboutissant à moyen terme à une arthrose.
Traitement
Dès l'apparition du traumatisme, le protocole GREC doit être mis en place (voir page 2). Ensuite, le port d'une orthèse est à privilégier car le plâtre peut provoquer plusieurs complications (thrombose veineuse profonde, raideur du genou...). S'y ajoute un traitement antalgique et anti-inflammatoire topique voire oral.
Entorse bénigne
Un maintien du genou par une genouillère ligamentaire (LPPR : 20,27 Û), en tissu élastique, est nécessaire en journée pendant 10 à 15 jours. La reprise du sport s'effectue au bout de 5 à 6 semaines.
Entorse modérée
Un maintien en extension pendant 3 à 6 semaines, jour et nuit, par une attelle de genou articulée (LPPR : 102,29 Û), bloquée dans un premier temps en position d'extension, permet au ligament de cicatriser.
Les mesures se prennent sur jambe nue, le patient assis, jambe légèrement fléchie. Selon les fabricants, les mesures nécessaires sont le tour du genou au niveau de la rotule ou à une certaine distance au-dessous et au-dessus de la rotule. Les sangles seront serrées suffisamment pour assurer la stabilité de l'articulation mais sans provoquer de cisaillement ou de garrot.
Parfois, l'attelle d'immobilisation du genou (LPPR : 57,23 Û), dite attelle de Zimmer, est prescrite pour une immobilisation complète de l'articulation en extension. La prise de mesure est en général la distance du pli de l'aine à la malléole, à laquelle sont soustraits 20 cm. Les trois panneaux de l'attelle doivent être réglés et adaptés pendant la pose à la morphologie du patient.
Après la rééducation, l'entraînement peut être repris à 3 mois environ, avec une genouillère ligamentaire si besoin.
Attention : il est obligatoire de pouvoir proposer une attelle de genou non articulée ou une attelle de genou articulée sans dépassement du tarif LPPR aux patients bénéficiaires de la CMU.
Entorse grave
Le ligament ne peut pas cicatriser seul car les deux parties ne sont pas en contact. L'indication de la chirurgie est variable selon l'âge, le niveau et le type d'activité sportive ainsi que la gêne dans la vie courante. Dans ce cas, elle est réalisée sous arthroscopie et ne laisse qu'une petite cicatrice sur le genou. La chirurgie est suivie d'une rééducation de plusieurs mois permettant la reprise du sport au 6e mois. L'attelle de Zimmer est utilisée en pré- et postopératoire avant la rééducation.
Si la chirurgie n'est pas réalisée, il est nécessaire de pallier l'absence du ligament croisé par une rééducation proprioceptive de 3 à 6 mois, renforçant les muscles stabilisateurs du genou. Les sports de pivot sont alors interdits.
Prévention
Les entorses du genou sont difficiles à prévenir. Des exercices pour renforcer la proprioception peuvent être mis en place.
tendinopathies
« Je voudrais un gel anti-inflammatoire pour mon mari qui a une tendinite à l'épaule »
Une patiente enceinte de 7 mois.
- Mon mari a repris l'entraînement de hand-ball hier et sa tendinite à l'épaule s'est réveillée. Ce matin, il n'a presque plus mal, mais il voudrait un gel anti-inflammatoire au cas où.
- Qui va le lui appliquer ?
- Je pensais le faire. Pourquoi ?
- Vous ne devez pas le faire vous-même. Ce gel est toxique pour votre bébé, même par application locale lors du massage.
Une tendinite définit littéralement une inflammation d'un tendon. Pour parler de pathologie tendineuse, le terme « tendinopathie » est plus approprié car un processus inflammatoire n'est pas toujours présent. Les atteintes du tendon correspondent le plus souvent à une dégradation de sa structure.
Trois parties du tendon peuvent être touchées : le corps, la zone d'insertion sur l'os et la gaine entourant le tendon (celle-ci facilite son glissement).
Symptômes
La douleur provoquée par une tendinopathie est le premier motif de consultation médicale en raison de la gêne qu'elle entraîne dans la pratique sportive et dans les activités quotidiennes. Une inflammation locale et un oedème peuvent parfois être associés à la douleur.
Les tendinopathies se divisent en quatre stades.
- Stade I : les douleurs surviennent après une activité physique et cèdent facilement au repos.
- Stade II : les douleurs apparaissent en début d'effort pour disparaître pendant l'échauffement et revenir une fois les muscles refroidis.
- Stade III : les douleurs sont permanentes à l'effort sportif, nécessitant l'arrêt de l'entraînement. Elles peuvent s'intensifier et persister dans la vie quotidienne.
- Stade IV : rupture tendineuse, rendant les mouvements impossibles.
étiologie
Généralement d'apparition progressive, la tendinopathie fait souvent suite à une sollicitation prolongée inhabituelle du tendon, notamment chez les sportifs et dans les métiers à gestes stéréotypés. Mais d'autres origines existent et il ne faut pas les négliger :
- affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde...) ou métabolique (goutte, hypercholestérolémie, diabète...) ;
- infection aiguë (foyer chronique au niveau buccal et ORL) ;
- iatrogénie (voire encadré page 7).
Facteurs de risque
De nombreux facteurs de risque extrinsèques participent à l'installation d'une tendinopathie :
- reprise trop brutale de l'entraînement, progression trop rapide, surcharge de compétition ;
- échauffement bâclé avec étirements insuffisants avant et après l'effort ;
- répétition d'un même geste sans temps de récupération ;
- mauvaise technique de jeu ;
- matériel inadapté (changement de raquette, chaussures neuves...) ;
- environnement inadapté (sol trop dur ou trop mou).
Certains facteurs intrinsèques favorisant également l'apparition de tendinopathie doivent être pris en compte :
- l'âge (à partir de 40 ans, par usure des fibres) ;
- une mauvaise hygiène de vie (hydratation insuffisante, régime hyperprotéique, surpoids) ;
- des troubles morphologiques et statiques (pieds plats ou creux, valgus talonnier...) ;
- des troubles métaboliques (hyperuricémie, hypercholestérolémie, dyslipidémies).
Localisations
Les tendinites touchent différentes parties du corps selon le sport pratiqué :
- épaule : tennis, handball, natation, golf, haltérophilie, water-polo... ;
- tendon calcanéen : course à pied, sports nécessitant des sauts, des départs et des arrêts soudains (football, hand-ball, basket-ball...) ;
- coude : sports de raquette (on parle de tennis-elbow), golf, sports à base de lancers (base-ball, poids, javelot...) ;
- genou : vélo, volley, fitness... ;
- poignet : planche à voile, moto, bowling...
Traitement
Une tendinite doit être prise en charge rapidement pour éviter son passage à la chronicité (pathologie plus difficile à soigner) et le risque de rupture du tendon.
Mise au repos du tendon
Dès les premiers signes, il est primordial de mettre la zone concernée au repos. Seuls les étirements sont autorisés. Le sportif peut alors pratiquer un autre sport qui ne sollicite pas le tendon touché afin de conserver un travail cardiomusculaire.
Lors de la reprise, les facteurs de risque doivent être bien évidemment détectés et éliminés.
Traitement symptomatique
Un traitement symptomatique à l'aide d'antalgiques, éventuellement d'AINS en cas d'inflammation (présence d'oedème), et de cryothérapie doit être mis en place.
- Les analgésiques de paliers I et II permettent de diminuer la composante douloureuse.
- Les AINS, par voie locale ou générale, réduisent l'éventuelle composante inflammatoire et participent à l'analgésie. Dans tous les cas, ils doivent être utilisés sur une période courte afin de ne pas masquer des signes d'aggravation.
- Leurs contre-indications sont à prendre en compte (ulcère gastroduodénal, anticoagulants).
- Pour les formes locales, le pouvoir photosensibilisant (kétoprofène et piroxicam principalement) empêche l'exposition solaire de la zone touchée.
- Chez la femme enceinte, éviter l'utilisation, en début de grossesse, des AINS par voie générale et locale (le passage systémique n'est pas négligeable) en raison d'un risque suspecté de fausse couche. Attention également aux risques de toxicité foetale cardiaque et rénale chez la femme enceinte à partir du 6e mois.
- L'application de froid pendant 20 minutes environ, deux à trois fois par jour, participe aussi à la réduction de la douleur. La poche de glace ne doit pas être appliquée directement sur la peau pour éviter les brûlures.
Port d'une orthèse
Le port d'orthèse permet de soulager les douleurs dans les gestes quotidiens et lors de la reprise progressive du sport : talonnettes pour le tendon calcanéen, brassard ou coudière antiépicondylite pour le tennis-elbow (non pris en charge par la Sécurité sociale). Ils réduisent les tensions subies par les tendons.
Chez le kinésithérapeute
La physiothérapie (massages transverses profonds, ultrasons, ionisations, ondes de choc...) peut également être proposée pour favoriser la cicatrisation du tendon.
Hygiène diététique
Côté hygiénodiététique, il est conseillé de boire beaucoup d'eau pour permettre l'élimination des déchets au niveau du tendon et notamment de l'acide urique, néfaste. Les viandes blanches, les légumes verts, les fruits et les laitages écrémés doivent être privilégiés.
En l'absence d'amélioration
- Dans les cas de tendinite prolongée, l'infiltration de corticoïdes fait débat en raison du risque de rupture tendineuse. Mais, dans certains cas, ils peuvent être utiles lors d'un programme de rééducation progressif et bien encadré.
- La chirurgie est l'étape ultime dans les cas de tendinites à répétition.
Prévention
La tendinopathie est la blessure du sportif par excellence. Pourtant, quelques gestes simples permettent de réduire les risques :
- un échauffement suffisant ;
- des étirements après le sport pour permettre aux muscles de retrouver leur longueur de repos et de drainer les déchets métaboliques ;
- une pratique sportive progressive et une gestuelle correcte ;
- un matériel adapté à la morphologie et au niveau de jeu ;
- une hydratation importante et une alimentation équilibrée.
pathologies musculaires
« J'ai peur de me faire un claquage avec ce froid ! »
Une jeune femme, joueuse de rugby.
- Avec ce froid, que dois-je faire pour limiter le risque de claquage ?
- Vous devez doubler votre temps d'échauffement. Votre effort doit être également plus progressif que d'habitude.
- Et une pommade chauffante ?
- Les pommades chauffantes ne remplacent pas un bon échauffement. Vous pouvez en revanche en appliquer sur vos mains et vos pieds pour limiter les douleurs liées au froid.
Quels que soient son niveau et l'intensité de ses efforts, un sportif n'est pas à l'abri d'un accident musculaire.
étiologie
Trois mécanismes sont à l'origine des pathologies musculaires :
- une surcharge fonctionnelle, responsable de pathologies sans lésion anatomique : crampes, courbatures et contractures (le muscle est fatigué et riche en déchets) ;
- un choc direct sur le muscle : le muscle est écrasé par le traumatisme, provoquant une contusion ;
- un dysfonctionnement neuromusculaire : mise en défaut de la régulation du mouvement sur un geste brutal. Le muscle s'étire au-delà de ses capacités, entraînant des lésions plus ou moins importantes sur les fibres : élongation, déchirure ou rupture.
Facteurs de risque
Certaines conditions favorisent la survenue de ces pathologies :
- échauffement insuffisant ou entraînement excessif ;
- fatigue, stress ;
- alimentation inadaptée (hypoglycémie) et hydratation insuffisante ;
- utilisation de produits dopants ;
- mauvaises conditions climatiques (froid, humidité).
Pathologies sans lésion anatomique
Le tableau clinique est bénin et les examens complémentaires ne sont pas nécessaires. Une évolution est favorable en quelques jours.
Crampes
La crampe est une contraction musculaire brutale et involontaire provoquée par un raccourcissement de fibres musculaires. Elle se produit pendant un effort intense et prolongé en dehors de tout geste technique. Le muscle est induré et douloureux, laissant une contracture résiduelle. La douleur dure de quelques secondes à quelques minutes et cède à l'étirement.
Chez le sportif, elle constitue le plus souvent un handicap brutal, mais limité dans le temps et dans les répercussions sur les activités sportives. Néanmoins, si elle se répète, et en particulier pour des situations sportives mineures, elle peut nécessiter une consultation afin de rechercher une pathologie sous-jacente : atteinte neurologique périphérique, maladie musculaire, désordres métaboliques, endocriniens et iatrogènes. Les médicaments les plus incriminés sont les hypocholestérolémiants (fibrates), les antihypertenseurs (diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques), certaines hormones (oestrogènes et progestérone, testostérone) et les bêta-2-mimétiques (salbutamol, terbutaline).
Traitement
Sur le terrain, le membre touché doit être mis en hyperextension progressive et constante. Le massage immédiat est autorisé si toute autre lésion d'origine musculaire est éliminée. Une fois la crampe résorbée, des exercices de contraction-décontraction doivent être pratiqués. Le sportif doit aussi s'hydrater avant la reprise de l'effort.
Prévention
En préventif, les conseils à apporter au patient sont un échauffement rigoureux, une alimentation variée et une hydratation importante. Une insuffisance en sodium, en calcium et en magnésium semble liée à l'apparition de crampes. Pourtant, une supplémentation en électrolytes n'apporte pas pour autant de résultats probants.
Côté médicament, la quinine (Hexaquine, liste I) reste le traitement le plus efficace, mais elle est de moins en moins utilisée en raison de sa toxicité. Enfin, une supplémentation en magnésium peut être tentée. Elle n'a pas d'effets indésirables.
Contractures
D'apparition involontaire, localisée et progressive, la contracture est une tétanisation d'un groupe musculaire qui ne régresse pas spontanément. Elle apparaît après l'effort sous forme de tiraillements, de pesanteur, et dure en général 5 à 10 jours. A la palpation, le muscle est plus ou moins douloureux et présente une « boule ».
Traitement
Même si elle n'empêche pas l'activité, la contracture impose le repos pendant une semaine pour éviter la formation de lésions plus graves. Le traitement est alors basé sur la thermothérapie, les massages et les décontracturants. Par voie orale, seule la méphénésine (Décontractyl) est disponible en conseil, à raison de 1 à 2 comprimés 3 fois par jour (réservée à l'adulte). Les topiques (Décontractyl, Lumirelax, Srilane...) sont à appliquer en massage léger plusieurs fois par jour. La présence de dérivés terpéniques dans Décontractyl et Lumirelax les contre-indique chez l'enfant (âgé de mois de 7 ans) et la femme allaitante en raison d'éventuels risques de convulsion.
Prévention
La prévention repose sur un échauffement adapté.
Courbatures
Les courbatures apparaissent entre 12 et 48 heures après un effort physique inhabituel, en raison d'une accumulation de déchets comme l'acide lactique dans le muscle et de petits épanchements de sang (rupture de capillaires). Caractérisées par une douleur à la palpation et à la mobilisation durant 3 à 5 jours, elles touchent généralement plusieurs muscles.
Traitement
Même si les courbatures régressent spontanément en quelques jours, la thermothérapie (bains chauds, poches ou patchs chauffants type Nexcare ColdHot, Gelpack, Syntholkiné Patch...) et des massages avec des pommades décontracturantes et révulsives peuvent atténuer les douleurs. Il est également conseillé de continuer une activité sportive modérée afin de « nettoyer » le muscle des déchets.
Prévention
Un échauffement rigoureux et une activité progressive sont conseillés pour éviter les courbatures, sans oublier un footing léger (décrassage) le lendemain d'une compétition.
Pathologies avec lésion anatomique
A ce stade, les examens complémentaires sont nécessaires. L'échographie musculaire permet d'établir un diagnostic lésionnel précis.
Elongation
L'élongation apparaît suite à une sollicitation excessive du muscle, à la limite de la tolérance de son élasticité. Des microdéchirures se forment au niveau de quelques fibres, sans hématome. La douleur est brutale mais modérée, en « coup d'aiguille ».
L'impotence fonctionnelle étant réduite, le sportif veut continuer son activité sur un rythme plus lent. Or, il faut l'en empêcher pour éviter des complications plus graves, notamment un claquage (déchirure). Un repos de 10 à 15 jours est nécessaire.
Déchirure ou claquage
Lors d'une déchirure, stade plus grave, les fibres en faisceaux sont déchirées. L'incident est brutal, survenant en plein effort. La douleur, fulgurante, « en coup de poignard », ne passe pas inaperçue. Elle s'accompagne souvent d'une sensation de claquement.
L'arrêt du sport est immédiat, sans reprise possible. Un hématome apparaît rapidement. Un repos de 3 à 4 semaines est imposé.
Rupture
La rupture, accident musculaire le plus grave, correspond à une déchirure totale du muscle survenant lors d'une contraction extrêmement forte et brutale, ou lors d'un choc violent sur un muscle contracté. La douleur est syncopale et l'impotence totale, entraînant l'arrêt immédiat de l'activité. L'hématome est visible rapidement. A l'auscultation, une encoche avec une tuméfaction est observée. Un repos de 4 à 8 semaines au minimum est impératif.
Traitement
Sur le terrain
Sur le terrain, il faut agir rapidement : arrêt de l'activité et mise en oeuvre du protocole GREC (voir p. 2). Le patient est ensuite dirigé vers un médecin.
Phase de détersion
Dans un premier temps, il faut laisser le temps à l'organisme d'effectuer une détersion efficace du foyer lésionnel nécrosé (5 à 10 jours). Le repos est imposé avec, si nécessaire, une mise en décharge du membre lésé, sans immobilisation. La lutte contre l'oedème et l'hématome nécessite une cryothérapie pluriquotidienne et un bandage compressif.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os et les massages sont à éviter dans un premier temps (au moins 3 jours) afin d'éviter tout accident hémorragique (l'hématome est plus important dans les accidents musculaires que l'entorse).
Les antalgiques et les myorelaxants sont alors privilégiés. Si le paracétamol, analgésique de première intention, n'est pas suffisamment efficace, il peut être remplacé par un antalgique de palier 2 (codéine, tramadol...). Le thiocolchicoside (Coltramyl, liste I) est le décontracturant musculaire privilégié en journée, à raison de 4 gélules en 2 prises. Attention aux effets indésirables digestifs ! Le tétrazépam (Myolastan, liste I) est réservé au coucher en raison du risque de somnolence (traitement de courte durée).
Phase de cicatrisation
Ensuite, la cicatrisation musculaire s'organise. Les massages et la physiothérapie (ionisation, ultrasons...) prennent une part importante dans la rééducation du muscle lésé afin d'éviter la fibrose. Les antalgiques et les AINS par voie générale peuvent être utilisés avec prudence. Soulagé, le sportif peut souhaiter reprendre trop tôt ses activités. La reprise du sport doit être progressive.
Prévention
Un échauffement rigoureux et la suppression des facteurs de risque sont la base de la prévention. On peut y ajouter l'application avant l'effort d'une pommade chauffante, à base de capsicine par exemple. Toutefois, ces pommades ne remplacent pas un bon échauffement.
interview
Dr Hervé Schulc
Médecin du sport, médecin du Stade Malherbe de Caen et ancien médecin de l'AS Monaco
« Le pharmacien a un rôle important à jouer dans la supplémentation »
Quels conseils le pharmacien peut-il donner aux sportifs ?
Le pharmacien a un rôle important à jouer, en particulier en matière de supplémentation. Des compléments alimentaires à base de vitamines et minéraux sont à conseiller afin de recharger les réserves du sportif (une cure de trois semaines tous les trois mois pour un marathonien). Préférer les compléments alimentaires complets afin de limiter au maximum les carences. Une hydratation correcte est également recommandée pendant l'effort (un quart de litre tous les quarts d'heure) ou au moins avant. L'hydratation est importante également après l'effort pour une bonne récupération. Des boissons de récupération peuvent être proposées.
Ces conseils concernent-ils les sportifs amateurs ?
Certains sportifs amateurs ont une pratique sportive plus importante que des sportifs professionnels ! Quelques-uns cumulent en effet un travail qui nécessite un entraînement physique et des loisirs sportifs pouvant aller jusqu'à la compétition. Or, les sportifs amateurs sont peu suivis médicalement, notamment en ce qui concerne la prévention.
Lorsqu'une statine entraîne une atteinte musculaire chez un sportif, quelle est la conduite à tenir ?
Les effets indésirables des statines (crampe et atteinte de la jonction musculotendineuse) dépendent de la sensibilité de chacun. Celle-ci peut également varier d'une statine à l'autre. Il faut donc changer de statine avant d'envisager de changer de stratégie thérapeutique.
infos clés
Le choix d'une orthèse dépend de la gravité de l'entorse :
- cheville : une chevillère ligamentaire suffit dans l'entorse bénigne, alors qu'une orthèse stabilisatrice est nécessaire pour l'entorse modérée à grave ;
- genou : l'entorse bénigne nécessite une genouillère ligamentaire, l'entorse modérée au minimum une attelle articulée du genou et l'entorse grave une attelle de Zimmer avant et après l'opération
Les autres entorses
En dehors de la cheville et du genou, les autres articulations particulièrement touchées en sport sont :
- le pouce (handball, volley) : l'immobilisation par strapping ou attelle est indispensable pour éviter une laxité rendant la pince pouce-index inefficace ;
- le poignet (sport de combat, cheval-d'arçon) : une radiographie est nécessaire pour vérifier l'absence de fracture. L'immobilisation dépend de la gravité (du simple bandage à l'orthèse poignet-main laissant mobile le pouce) et doit être suivie d'une rééducation ;
- les cervicales (sport automobile, équitation, boxe) : le port au minimum d'un collier semi-rigide s'impose en attendant la consultation médicale.
testez-vous
1. En cas d'entorse de cheville grave, le traitement associe :
a) une décharge de la cheville tant que l'oedème est présent
b) des applications de compresses chaudes pour calmer la douleur
c) le port d'une chevillère ligamentaire
2. Dans une entorse modérée du genou, l'articulation :
a) n'a pas besoin d'être immobilisée
b) est immobilisée par une genouillère ligamentaire
c) est immobilisée au minimum par une attelle articulée du genou
3. L'attelle de Zimmer est :
a) une attelle d'immobilisation du genou en flexion à 45°
b) une attelle d'immobilisation du genou en extension
c) une genouillère articulée
Réponses :
1 : a. 2 : c. 3 : b.
infos clés
- Traitement de la tendinopathie : repos, cryothérapie, antalgiques et AINS locaux en massage pour calmer la douleur.
- En prévention : étirements et hydratation importante pour « nettoyer » le tendon.
Médicaments susceptibles de provoquer des tendinopathies
Corticoïdes
Les corticoïdes (en infiltration principalement) inhibent la synthèse de collagène, entraînant un risque non négligeable de rupture tendineuse.
- Quinolones
Les quinolones peuvent provoquer une tendinopathie voire une rupture tendineuse, en particulier du tendon calcanéen (tendon d'Achille). La tendinopathie peut survenir dès les premières 48 heures de traitement. Elle touche préférentiellement les plus de 65 ans, les personnes soumises à une corticothérapie au long cours associée (y compris inhalée) ou souffrant de néphropathie. Elle peut aussi apparaître soudainement chez de jeunes adultes sportifs (ou non) sans antécédent de tendinite. La péfloxacine est la plus à risque, même en traitement minute ; il est donc préférable d'éviter son administration chez les sujets exerçant une activité sportive intense. Pour les autres quinolones, chez les patients à risque, il est recommandé de rechercher dès le début du traitement tout signe précurseur. Des antécédents de tendinopathie avec une quinolone constituent une contre-indication absolue à un traitement par une autre quinolone.
- Statines
Une centaine de tendinopathies attribuées aux statines ont été signalées en France, dont une quinzaine chez des sportifs à l'occasion d'exercices physiques intenses. Le tendon le plus touché est le tendon d'Achille. Bien que les tendinopathies restent rares, une surveillance peut se justifier dans la première année de traitement.
QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Une jeune femme de 23 ans, joueuse de tennis de haut niveau vous apporte une ordonnance pour une cystite.
- Je vois sur votre dossier pharmaceutique que vous avez déjà été traitée pour plusieurs tendinites.
- Oui, je fais régulièrement des tennis-elbows à force d'enchaîner les compétitions.
- Péflacine qui vous a été prescrit peut provoquer des ruptures tendineuses chez les personnes à risque, comme vous.
- Dois-je retourner voir le médecin ?
- Non, je vais proposer au médecin de remplacer Péflacine par Monuril, lequel se prend également en une seule dose.
Le pharmacien a-t-il bien réagi ?
Oui, car Péflacine est contre-indiquée chez cette patiente à risque de faire des tendinites. Par ailleurs, il aurait pu ajouter des conseils hygiénodiététiques : boire suffisamment d'eau, s'essuyer d'avant en arrière...
Pour approfondir la physiothérapie
Technique à visée antalgique, la physiothérapie utilise des agents physiques tels que la chaleur, le froid, les courants électriques, le laser, les ondes magnétiques.
- Les ultrasons correspondent à l'application d'ondes sonores émises à une fréquence inaudible. Ils associent à l'effet thermique un effet de micromassage utile dans la lutte contre les phénomènes de fibrose. Ils sont contre-indiqués en présence de prothèse métallique ou de pacemaker.
- L'ionisation permet, sous l'effet d'un champ électrique, la pénétration de substances pharmacologiques ionisées (sels de calcium, anti-inflammatoires non stéroïdiens) à travers la barrière cutanée. Le courant induit a un effet antalgique et vasodilatateur. Outre le risque de brûlure, cette technique est contre-indiquée en cas de grossesse, d'épilepsie, de prothèse métallique ou de pacemaker.
- Les ondes de choc extracorporelles provoquent un effet mécanique direct sur les tissus pathologiques, à l'origine d'une néovascularisation permettant la cicatrisation et un effet antalgique (gate-control et libération d'endorphines). Les ondes émises par le générateur peuvent engendrer un hématome et des douleurs, atténuées par l'application de crème anesthésique avant la séance et par la prise de paracétamol.
infos clés
- Ne jamais masser ou appliquer de chaleur sur un muscle accidenté sans avoir éliminé une lésion anatomique, au risque d'accentuer un hématome.
- Protocole GREC et consultation indispensable devant toute douleur brutale, obligeant l'arrêt de l'activité et ne cédant pas spontanément.
Quand orienter vers le médecin ?
Une lésion brutale lors d'un effort musculaire doit faire suspecter une lésion de type claquage au niveau du muscle. Une consultation médicale s'impose alors.
La contracture, atteinte musculaire de gravité moindre qui peut être confondue avec un claquage, apparaît seulement lors des temps de pose.
Dans tous les cas, avant tout massage ou toute application de chaleur, il faut s'assurer de l'absence de lésion anatomique au risque d'aggraver la pathologie et de provoquer une hémorragie.
QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
- Lorsque j'ai shooté dans le ballon, j'ai ressenti une douleur très vive au mollet et je n'ai pas pu terminer le match.
- Appliquez cette poche chaude à travers un linge humide pendant 10 minutes, 3 fois par jour. Pour calmer la douleur, prenez 2 comprimés d'ibuprofène 200 mg à chaque repas.
Etes-vous d'accord avec la réponse du pharmacien ?
Non, devant une douleur vive apparue à l'occasion d'un effort musculaire intense, le pharmacien aurait dû suspecter un claquage. La recherche d'un hématome l'aurait d'ailleurs confirmé. La thermothérapie est par conséquent contre-indiquée. De plus, pour calmer la douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire dans un premier temps, au profit du paracétamol.
Le pharmacien aurait dû orienter le patient vers une consultation médicale avec des poches de glace pour limiter l'extension de l'hématome.
Livres et documents
- IRBMS (Institut régional de biologie et de médecine du sport)
Dossiers thématiques par sport, diététique du sportif, sportif et handicap, témoignages de sportifs, ce site très riche est rédigé par un médecin du sport entouré de son équipe médicale.
- Nantes MPR (Médecine physique et réadaptation)
Schémas anatomiques permettant de mieux comprendre les troubles du sportif, conseils pratiques de prévention et de prise en charge sont au rendez-vous de ce site créé par un médecin du sport.
- « Les orthèses de série - Guide à l'usage des praticiens »
Aide indispensable à la délivrance des orthèses de série, richement illustré.
Jacques Callanquin, Pierre Labrude, Ed. Pharmathèmes, 2009.
Prévention des pathologies douloureuses du sportif
Le risque de traumatisme articulaire et musculaire peut être limité en respectant quelques règles.
- Effectuer un échauffement rigoureux avant toute pratique sportive.
- Avoir une pratique sportive progressive et une gestuelle correcte.
- Choisir un matériel adapté à la pratique sportive, au niveau de jeu et à l'environnement.
- Etre vigilant sur la régularité du sol sur lequel le sportif marche ou court.
- Renforcer la proprioception par des exercices adaptés.
- Etirer les muscles et les tendons après l'effort pour permettre aux muscles de retrouver leur longueur de repos et de drainer les déchets métaboliques.
- Faire un footing léger le lendemain d'une compétition en « décrassage ».
- S'hydrater correctement et avoir une alimentation équilibrée.
Protocole d'urgence GREC
Le protocole d'urgence GREC est mis en place dès l'apparition du traumatisme, avant même de diriger le patient vers les urgences.
- Glace pour diminuer l'inflammation, la douleur et l'oedème.
- Repos pour ne pas aggraver les lésions (supprimer l'appui du pied si nécessaire).
- Elévation pour favoriser le retour sanguin et diminuer l'oedème.
- Compression pour limiter l'oedème et stabiliser l'articulation.
Ne jamais utiliser de thermothérapie en cas de risque d'hématome (entorse, élongation...).
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
