Autour du cancer du sein

Autour du cancer du sein

La chute des cheveux

« Que faire si je ne supporte pas le casque réfrigérant lors de ma chimiothérapie ? »

Une patiente débute une chimiothérapie.

- J'aimerais un shampooing très doux. Je commence bientôt mes séances de chimiothérapie et on m'a conseillé de ménager mes cheveux.

- Vous a-t-on parlé également d'un casque réfrigérant pendant les séances ?

- Oui, mais j'ai entendu dire qu'il était parfois mal supporté.

- Il provoque une sensation de froid intense qui peut provoquer des maux de tête, des vertiges ou des nausées. Prenez du paracétamol une demi-heure avant la pose du casque pour limiter ces effets. Prévoyez aussi une serviette ou une écharpe pour vous couvrir le cou car de l'eau peut s'écouler sur la nuque. Portez un vêtement chaud et n'hésitez pas à demander une couverture.

Les cellules des bulbes pileux étant à division rapide, elles sont très sensibles aux médicaments cytotoxiques, d'où la chute fréquente des cheveux et des poils, dont les cils et les sourcils pendant une chimiothérapie. L'importance de ces effets indésirables dépend des médicaments et des doses employés, du nombre de séances mais aussi de la nature des cheveux.

Médicaments très alopéciants : anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), taxanes (docétaxel, paclitaxel).

Soins des cheveux

L'alopécie chimio-induite est toujours réversible. Elle débute généralement deux à trois semaines après le début du traitement, parfois dès la première séance. Elle peut être uniforme ou par touffe. Si la chute est importante, elle peut s'accompagner d'une dépilation plus générale, axillaire et pubienne. Cils et sourcils sont les derniers touchés. Certaines patientes ressentent des démangeaisons et des picotements au niveau du cuir chevelu avant et lors de la chute. Mal comprises ou parfois minimisées par l'entourage, les conséquences psychologiques peuvent être pourtant très importantes (dégradation de l'image corporelle et baisse de l'estime de soi, « idées noires »).

Casque réfrigérant

Le port du casque réfrigérant est proposé systématiquement dans certains services, sinon il peut être demandé par la patiente. Il s'agit d'une sorte de bonnet glacé que l'on place sur les cheveux pendant la perfusion des médicaments. Le froid provoque une vasoconstriction limitant l'afflux des anticancéreux dans les cellules du bulbe pileux, donc leur destruction.

Mise en place

- Pour une efficacité maximale, le casque doit être placé environ 15 minutes avant la perfusion, sur des cheveux mouillés (ce qui améliore la réfrigération du cuir chevelu). Il doit être ensuite renouvelé régulièrement. Idéalement, il est conservé 30 minutes au moins après la fin de l'administration. Son efficacité n'est pas garantie et les résultats sont variables. La sensation de froid intense peut provoquer des maux de tête, des vertiges et des nausées, des douleurs cervicales ou oculaires qui peuvent être prévenus par la prise de paracétamol une demi-heure avant la pose du casque.

- Afin de prévenir la chute des cils et des sourcils, il est conseillé d'appliquer sur les yeux un pain de glace enveloppé dans un tissu. Il n'est généralement pas fourni par l'hôpital et doit être apporté par la patiente.

L'utilisation du casque réfrigérant peut être contre-indiquée au cours de certaines leucémies ou tumeurs au niveau du cuir chevelu ou du crâne.

Conseils associés

- Il est souvent conseillé d'adopter une coupe courte de cheveux avant la chute : ceci permet d'accroître l'efficacité du casque et d'anticiper moralement la chute. Il est également moins désagréable de perdre des cheveux courts que des cheveux longs.

- Pour optimiser l'effet du casque, il est conseillé de ménager sa chevelure avant, pendant et après les séances : ne pas la brosser ni la laver trop fréquemment, utiliser une brosse à poils souples. En pratique, privilégier des shampooings doux pour usage fréquent et n'utiliser qu'une petite quantité de produit à chaque fois avec de l'eau tiède. Eviter les shampooings pour bébé qui ont tendance à graisser les cheveux. Ne pas utiliser de sèche-cheveux, de bigoudis, ne pas réaliser ni colorations ni permanentes...

Se laver les cheveux la veille de la séance puis espacer au maximum le prochain shampooing.

- Après la chute des cheveux, pour limiter les éventuelles démangeaisons, se laver la tête régulièrement avec un shampooing doux puis appliquer un lait corporel ou de l'huile d'amande douce en la faisant bien pénétrer pour hydrater le cuir chevelu.

Le laboratoire Evolife a notamment développé une gamme de soins à base d'eau thermale d'Evaux-les-Bains (riche en lithium) destinée à prévenir ou à limiter les effets indésirables cutanéomuqueux induits par la chimiothérapie et la radiothérapie. Evocapil peut être conseillé pour soulager l'hypersensibilité capillaire au moment de la chute des cheveux ou lors du port de la perruque : le soin peut être pulvérisé sur le cuir chevelu avant la pose de la perruque ou après le retrait si nécessaire.

- L'absence de cils peut favoriser l'entrée de poussière dans les yeux : porter des lunettes pour les protéger. Par ailleurs, certaines chimiothérapies peuvent aggraver une sécheresse oculaire. Il convient d'utiliser des larmes artificielles.

Prothèses capillaires

De nombreuses patientes achètent une prothèse capillaire, un achat qui suscite certaines questions.

Cheveux artificiels ou naturels ?

Il existe une gamme très variée de perruques en cheveux synthétiques ou naturels. Celles en cheveux synthétiques ont une texture très proche des cheveux naturels. Elles ont une durée de vie de 6 à 7 mois (ce qui couvre la durée d'un traitement de chimiothérapie), contre un an pour une perruque en cheveux naturels.

Quand l'acheter ?

Il est souvent conseillé de faire son choix avant d'avoir perdu ses cheveux pour sélectionner un modèle proche de sa couleur et de son style, quitte à faire l'achat une fois les cheveux tombés seulement.

Comment l'entretenir ?

La laver une voire deux fois par semaine (en cas de transpiration importante). Laisser sécher la perruque naturellement, loin d'une source de chaleur. Ne pas la tordre ni la plier.

Il est conseillé à chaque fois de la replacer sur un porte-perruque pour qu'elle conserve sa forme.

Pour les perruques en cheveux artificiels, il est nécessaire d'utiliser des shampooings spécifiques antistatiques (achetables chez le fabricant) qui leur assurent leur maintien et leur qualité d'origine.

Où l'acheter ?

L'Institut national contre le cancer tient à jour un répertoire des revendeurs de prothèses capillaires classé par département. Il est consultable sur le site http://www.e-cancer.fr. Cancer Info Service (0810 810 821) permet aussi d'orienter les patientes.

Par ailleurs, l'Institut national contre le cancer a élaboré une charte de vente des perruques à destination des revendeurs afin de promouvoir une démarche qualité au niveau de l'accueil et du service après vente notamment. Il s'agit d'un engagement basé sur le volontariat. L'adhésion à la charte est gratuite et valable deux ans (elle est signalée par une vitrophanie sur la vitrine).

Est-elle remboursée ?

Sur présentation d'une ordonnance, les prothèses capillaires sont remboursées à hdiv de 125 euros (base LPPR) et à raison d'une perruque par an. Une demande d'entente préalable doit être adressée à la Sécurité sociale.

Le prix moyen des perruques achetées est généralement compris entre 360 et 500 euros. Certaines mutuelles offrent donc une prise en charge complémentaire.

Le tiers payant peut être pratiqué par le pharmacien sans démarche particulière auprès de la Sécurité sociale (ce qui n'est pas le cas des autres revendeurs qui doivent au préalable demander un numéro d'identification à l'assurance maladie).

Autres accessoires

En complément ou à la place d'une perruque, le foulard, chapeau ou turban constitue une solution. Pour la nuit, recommander le port d'un bonnet fin en coton si la patiente ne souhaite pas rester tête nue.

Lors de la repousse

Les cheveux repoussent environ 6 à 8 semaines après l'arrêt du traitement. Lors de la repousse, les cheveux peuvent changer de nature : plus frisés ou plus raides, plus épais ou plus fins, blanchis ou au contraire sans cheveux blancs... Ces changements sont le plus souvent temporaires et les cheveux retrouvent leur nature antérieure au bout de quelques mois.

Certaines femmes constatent l'apparition d'un duvet sur le visage et les bras : ne pas le raser, il disparaît généralement au bout de 6 à 12 mois.

Soins des ongles

Certains traitements (docétaxel notamment) favorisent également une atteinte des ongles : leur croissance est stoppée, et ils peuvent s'effriter voire tomber. Des moufles et parfois des chaussettes réfrigérantes sont fournies par l'hôpital pour limiter ces effets. Si ce n'est pas le cas, prévoir d'apporter son pain de glace et une paire de chaussette lors de la séance. Ces applications de froid (à démarrer 15 minutes avant le traitement et à poursuivre 15 minutes après) sont contre-indiquées aux personnes souffrant de syndrome de Raynaud, de métastase distale et d'artériopathie distale.

Par ailleurs, il est possible de protéger les ongles en appliquant avant chaque séance de chimiothérapie (la veille ou le jour même) deux couches de vernis : une base fortifiante incolore au silicium (type Ecrinal, La Roche-Posay) et une couche de vernis foncé non nacré pour protéger l'ongle de la lumière (photosensibilisation). Penser à le retirer avant toute consultation afin que le médecin puisse surveiller l'apparition de premiers signes d'atteinte unguéale. La solution Evonail (invisible) peut remplacer le vernis coloré, le cas échéant.

Conseils de maquillage

Le maquillage permet aux patientes de redessiner leurs sourcils et d'atténuer les marques de fatigue dues au traitement. De nombreuses consultations et ateliers d'esthétique sont organisés dans les hôpitaux. Se renseigner également auprès des diverses associations.

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Les troubles oraux et digestifs

« Dois-je commencer les bains de bouche dès maintenant ? »

Une patiente présente une ordonnance de bains de bouche.

- On m'a prescrit des bains de bouche car ma chimiothérapie peut entraîner des aphtes. Dois-je les commencer dès maintenant ou seulement en cas de problèmes ?

- Les bains de bouche sont importants en prévention. Faites-en trois par jour, après ou entre les repas. Gardez la solution le plus longtemps possible en bouche avant de la recracher et ne mangez rien dans la demi-heure qui suit.

- Mon médecin m'a aussi conseillé de sucer des glaçons pendant la séance.

- Oui, cela évite une diffusion importante du médicament dans la cavité buccale.

Mucites orales

- Inflammation des muqueuses de la cavité buccale responsables de douleurs, d'une dysphagie et d'une dysphonie, les mucites buccales et pharyngées sont un effet indésirable fréquent de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Elles apparaissent généralement 1 à 2 semaines après le début du traitement et cicatrisent le plus souvent en 2 à 4 semaines.

- L'OMS définit 5 grades en fonction de l'intensité de la douleur, des signes d'érosion de la muqueuse buccale (de la rougeur à l'ulcération profonde) et de la capacité à s'alimenter par voie orale. Les mucites sont dites sévères lorsque le patient ne peut plus s'alimenter ou s'hydrater par voie orale.

- Les mucites peuvent être à l'origine d'une dénutrition, d'une déshydratation, d'hémorragies et d'infections localisées (mycose buccale) ou plus profondes (d'autant plus en cas de neutropénie). Dans certains cas, il peut être nécessaire de modifier le protocole anticancéreux.

- Les facteurs de risque sont soit propres au patient (âge, état nutritionnel et buccodentaire, fonction salivaire), soit dépendants du protocole de chimiothérapie : molécule, dose et durée. Parmi les traitements les plus à risque : méthotrexate, taxanes, doxorubicine, 5-fluoro-uracile...

Prévention

- Afin de débuter le traitement dans de bonnes conditions, effectuer auparavant un bilan dentaire (y compris les traumatismes liés aux prothèses).

- Respecter les mesures d'hygiène buccale : brossage des dents régulier (3 fois par jour), rinçage fréquent de la bouche, hydratation suffisante.

- Pour éviter tout traumatisme : utiliser une brosse à dents souple ; se brosser en douceur (voire utiliser un Coton-tige à la place) ; ne porter les prothèses qu'au moment des repas ; s'hydrater régulièrement les lèvres.

- Pour stimuler la fonction salivaire, sucer des bonbons ou des gommes à mâcher sans sucre. Penser à boire suffisamment. Humidifier l'air. On peut utiliser des substituts salivaires (Artisial, Aequasyal, Evodry).

- Eviter les aliments trop chauds, croquants, le tabac, l'alcool, les épices, la vinaigrette. Privilégier les compotes, les potages, les purées...

- Pendant les séances de chimiothérapie, sucer des glaçons pendant au moins 30 minutes en débutant au moins 5 minutes avant. La vasoconstriction vise à diminuer l'effet de la chimiothérapie sur la muqueuse durant son administration, limitant l'incidence des mucites orales sévères. Les effets indésirables sont minimes : céphalées, sensation d'engourdissement dans la bouche.

- Des bains de bouche (sérum physiologique ou solution bicarbonatée) sont souvent proposés à titre préventif. Les bains de bouche à base d'alcool ou d'anesthésiques locaux sont déconseillés en préventif (risque de sensation de brûlures et de fausse route). Du sucralfate est parfois prescrit en bain de bouche (1 sachet à diluer), sans efficacité établie.

Traitements

- Les bains de bouche prescrits, communément appelés « potions de Saint-Louis », associent généralement du bicarbonate de sodium (1,4 %), un antifongique (Mycostatine, Fungizone...) et un antiseptique type Eludril. En cas de douleurs importantes, un anesthésique local est parfois ajouté (Xylocaïne Visqueuse ou Xylocaïne en solution).

En pratique : agiter avant emploi. Utiliser 100 ml de solution. Garder 20 secondes en bouche puis recracher. Attendre 30 minutes avant toute prise alimentaire. Renouveler 4 à 6 fois par jour. Ces bains de bouche se conservent au réfrigérateur et s'utilisent dans un délai de 3 à 5 jours au maximum.

- Si nécessaire, un antifongique par voie orale est prescrit (Triflucan...).

- La prise en charge de la douleur repose sur les antalgiques. Les dérivés morphiniques sont nécessaires dans les formes sévères.

Nausées et vomissements

- Les molécules utilisées lors des chimiothérapies ont une action émétique plus ou moins importante. Par ailleurs, certaines patientes sont plus sensibles : les jeunes, les anxieuses, les celles souffrant facilement de mal des transports, les femmes ayant souffert de nausées et vomissements au cours de leur grossesse...

- Il existe différents types de nausées et de vomissements chimio-induits :

- les nausées et vomissements aigus ou précoces dans les heures suivant le début de la chimiothérapie ;

- les vomissements retardés après les premières 24 heures ;

- les nausées et vomissements anticipés dans les jours précédant la séance. Ils sont liés au stress et à l'appréhension.

Traitements médicamenteux

Tous les traitements sont sur prescription.

- Les sétrons (dolasétron, granisétron, ondansétron, tropisétron) sont des médicaments d'exception indiqués dans la prévention des nausées et vomissements aigus induits par chimiothérapie cytotoxique. Leurs effets indésirables sont principalement des céphalées et une constipation.

- L'aprépitant (Emend, médicament d'exception) possède une AMM dans la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés induits par chimiothérapie cytotoxique.

- Les corticoïdes sont généralement associés aux sétrons ou à l'aprépitant (mécanisme d'action antiémétique mal connu).

- Les antagonistes dopaminergiques (métoclopramide, métopimazine...) sont indiqués dans les chimiothérapies peu émétisantes ou en cas d'intolérance ou de contre-indications aux autres molécules.

- La maîtrise des nausées et vomissements anticipés passe par un contrôle des vomissements aigus. La prescription systématique d'une benzodiazépine 48 heures avant la chimiothérapie est de règle.

Conseils de prévention

24 heures avant la cure

- fractionner les prises alimentaires : repas légers et boissons en petites quantités plus souvent ;

- prévoir des bonbons acidulés ou mentholés à sucer ;

- éviter les aliments nouveaux ou ceux que l'on aime afin de limiter le risque d'aversion ultérieure.

Après la cure

- ne pas se focaliser sur les repas mais faire plusieurs collations dans la journée ;

- ne pas s'angoisser si la quantité d'aliments ingérés est insuffisante ;

- manger ce dont on a envie ;

- privilégier les produits qui ont une saveur peu prononcée ;

- bien mâcher les aliments ;

- si certaines odeurs sont insupportables, déléguer la préparation des repas ou privilégier les aliments froids qui ont moins d'odeur ;

- éviter la nourriture grasse ;

- les biscuits secs sucrés ou salés sont généralement bien supportés ;

- boire suffisamment pour éviter la déshydratation que peuvent entraîner les vomissements ;

- chez certains patients, les boissons type Coca-Cola calment les nausées ;

- en cas de goût métallique ou amer dans la bouche (effet indésirable fréquent du 5-fluoro-uracile notamment), boire suffisamment ou se rincer souvent la bouche ;

- garder des biscuits à proximité de son lit : l'appétit peut revenir la nuit ;

- penser à se reposer après les repas, ceci permet de diminuer les nausées. Focaliser son attention sur autre chose peut permettre de maîtriser les nausées : regarder la télévision, lire, écouter de la musique...

- en cas de vomissements, faire un bain de bouche tout de suite après.

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Les radiodermites

« Six mois après une radiothérapie, dois-je me protéger avec un IP 50+ ? »

Une patiente, 6 mois après sa dernière séance de radiothérapie.

- J'aimerais une crème solaire. Je pars une semaine au Maroc en février.

- Savez-vous que vous ne devez pas exposer les zones irradiées au soleil ?

- Oui, je le sais, mais ma peau va beaucoup mieux et cela fait 6 mois que j'ai terminé mes séances.

- Il faut tout de même rester prudente toute la première année. Appliquez cette crème IP 50+ avant chaque baignade puis mettez-vous à l'ombre et portez un vêtement sur la zone irradiée. Pensez aussi à bien vous rincer une fois rentrée chez vous après la baignade.

La radiodermite représente le principal effet indésirable à craindre après une radiothérapie. Autre effet indésirable possible : une raideur de l'épaule.

La radiothérapie ganglionnaire n'incluant plus le creux axillaire, elle n'induit quasiment plus de lymphoedème.

Effets indésirables de la radiothérapie

Classées en différents stades de gravité (de l'érythème avec desquamation sèche à une desquamation suintante voire une ulcération), les radiodermites apparaissent généralement entre la 5e et la 10e séance de radiothérapie. Le plus souvent, il s'agit d'érythèmes pouvant laisser une pigmentation foncée durant quelques semaines.

Des réactions tardives peuvent apparaître plusieurs mois ou années après la fin du traitement : troubles de la pigmentation, télangiectasies, atrophie et sécheresse cutanée... Irréversibles, elles sont le plus souvent limitées si les conseils de prévention sont respectés.

Conseils de prévention

Avant les séances

Hydrater la peau quotidiennement.

Eviter tout traumatisme au niveau de la zone à irradier.

Pendant le traitement

Eviter les bains (macération, excès de chaleur) et préférer les douches (attention à ne pas effacer les « marquages » au niveau de la peau).

Utiliser des produits n'asséchant pas la peau (savons surgras ou syndets...).

Bien se sécher en tamponnant (ne pas frotter la zone irradiée), particulièrement au niveau des zones humides (sous les bras).

Eviter déodorants alcoolisés ou parfumés, parfums, produits alcoolisés qui assèchent la peau.

Ne pas utiliser de rasoir mécanique ou de crème dépilatoire. Si possible éviter de s'épiler ou éventuellement avec un rasoir électrique.

Selon avis médical, continuer ou non l'hydratation de la peau (certains radiothérapeutes le déconseillent). Dans tous les cas, stopper toute application les 3 ou 4 heures précédant la séance. L'utilisation de Biafine, de crèmes à base de calendula est courante. D'autres produits réparateurs (Cicalfate, Cicactive, Evoskin...) ou permettant de soulager les démangeaisons (spray Eucerin, Dexeryl...) sont également conseillés après consultation du radiothérapeute.

Porter des vêtements amples et confortables, de préférence en coton.

Ne pas porter de soutien-gorge ou utiliser un soutien-gorge spécifiquement conçu pour la radiothérapie (en coton et sans armature).

Eviter toute exposition solaire.

Prévenir le médecin en cas d'apparition de petits boutons, d'une rougeur sur la zone irradiée.

Après le traitement

Poursuivre les soins d'hydratation.

Protéger les zones irradiées du soleil pendant un an. En cas de baignade, utiliser une crème très haute protection et se mettre à l'ombre dès que possible. Rincer la peau à l'eau douce (eau de mer ou de piscine). Il est possible de reprendre des bains.

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Les prothèses mammaires

« Ma prothèse se décolle dans l'eau ! »

Madame D., récemment opérée du sein, porte une prothèse mammaire adhésive.

- Je souhaite retourner à la piscine, mais j'ai peur que ma prothèse mammaire ne se décolle dans l'eau !

- Les prothèses adhésives sont adaptées pour la natation sauf en cas de cicatrice irrégulière.

- Ce qui est mon cas.

- Dans ce cas, je peux vous montrer des maillots de bain pourvus d'une poche où vous pourrez placer votre prothèse.

Selon le stade du cancer (déterminé en fonction de la taille et du type de tumeur, de l'atteinte d'un ou de plusieurs ganglions et de la présence de métastases), deux types de chirurgie thérapeutique peuvent être pratiqués.

La mastectomie partielle (ou tumorectomie ou chirurgie conservatrice) a pour but d'enlever la totalité de la tumeur sans enlever complètement le sein (généralement le mamelon et l'aréole sont conservés). Ce type de chirurgie est systématiquement associé à une radiothérapie locorégionale.

La mastectomie totale consiste à enlever la glande mammaire dans son intégralité.

Les patientes ont ensuite plusieurs choix pour retrouver une image satisfaisante de leur corps :

- la chirurgie esthétique pour atténuer les déformations du sein en cas de mastectomie partielle ;

- la chirurgie reconstructrice en cas de mastectomie totale ;

- le port d'une prothèse mammaire externe (ou d'un complément mammaire lors de mastectomie partielle).

Des aides (psychologue, sexologue...) sont souvent proposées. L'équipe officinale a un rôle important à jouer, notamment pour expliquer des notions mal comprises par les patientes.

Prothèses mammaires externes

Près de 8 femmes sur 10 font le choix d'une prothèse mammaire externe qui n'a pas qu'un rôle esthétique. Sur le plan médical, elle contribue à rétablir la statique vertébrale et prévient ainsi le risque de douleurs lombaires et vertébrales et le risque de mauvaise posture, que le sein soit menu ou généreux.

Chaque modèle de prothèses est disponible en plusieurs formes et tailles. Certaines femmes possèdent plusieurs prothèses en fonction de leur activité.

Trois fabricants se partagent le marché : Anita, Amoena et Silima (Thämert), dont les prothèses sont dorénavant distribuées par Thuasne.

Types de prothèse

Prothèse postopératoire

Après l'opération, le port d'une prothèse mammaire postopératoire (prothèse en textiles constituée de fibres de remplissage) est à privilégier car plus légère que les autres prothèses. Souvent fournie ou délivrée à l'hôpital, elle se porte durant la cicatrisation (8 à 10 semaines). La face interne est en coton afin de ne pas léser les tissus cutanés cicatriciels. Les patientes la placent au contact de la peau dans leur soutien-gorge habituel. Passé ce délai, les prothèses en silicone, plus lourdes et plus proches de la forme du sein, peuvent être proposées.

Prothèses non adhérentes

Les prothèses non solidaires du corps sont indiquées en relais de la prothèse postopératoire.

Avantage : certaines prothèses sont très malléables au niveau de la face interne, ce qui permet de mieux épouser les irrégularités cutanées au niveau de la cicatrice. La face interne est constituée d'un tissu très doux en cas de port dans un soutien-gorge non adapté. Son entretien est facile.

Inconvénient : la prothèse risque de bouger en cas de mouvements amples du corps (sport...). Il est conseillé de la placer dans un soutien-gorge spécifique muni d'une poche.

Prothèses solidaires du corps

Il s'agit soit de prothèses directement adhérentes à la peau, soit de prothèses munies d'un support adhésif. Ce type de prothèses se porte généralement toute la journée. Il est recommandé d'attendre la cicatrisation complète : au plus tôt 6 mois après l'opération ou 3 mois après la fin de la radiothérapie.

Avantage : ce type de prothèses adhère directement à la peau et suit les mouvements du corps, ce qui permet de l'« oublier ». Elles ne nécessitent pas forcément de porter un soutien-gorge spécifique. Le poids de la prothèse est réparti sur la surface adhésive, ce qui permet de limiter les tensions sur la bretelle du soutien-gorge. Cette prothèse peut donc être recommandée aux femmes à poitrine généreuse ou souffrant de lymphoedème. Elle conviendra aussi à une activité sportive (natation).

Inconvénient : une prothèse solidaire du corps peut être responsable d'allergies ou d'intolérances. Une mauvaise adhérence lors de la baignade est possible en cas de tissu cicatriciel irrégulier. La porter alors avec son coussinet de protection en non-solidaire avec un maillot de bain adapté. La prothèse adhérente nécessite un entretien plus rigoureux (nettoyage et hygiène de la surface adhésive) et une bonne hygiène corporelle.

Prothèses allégées

La plupart de ces prothèses (adhérentes ou non) existent en version « light ». Leur poids est réduit d'environ 20 à 30 % par rapport à une prothèse classique. Elles permettent de réduire les tensions au niveau de l'épaule et conviennent en cas de poitrine généreuse, de lymphoedème ou pour une activité sportive.

Prothèses partielles

Appelées aussi « compléments mammaires », les prothèses partielles s'intègrent directement dans le bonnet d'un soutien-gorge classique. Elles se substituent à la partie manquante du sein et sont donc indiquées en cas de mastectomie partielle ou lorsqu'il y a eu reconstruction mais qu'il existe une asymétrie entre les deux seins. Différentes formes, tailles et épaisseurs sont disponibles.

Technologies particulières

- Présence dans la face interne de certaines prothèses de matières permettant de réguler les variations de température du corps (technique Comfort + chez Amoena, technologie microfibre breveté chez Anita...) afin d'éviter irritations ou démangeaisons (patientes transpirant beaucoup, meilleur confort durant la période estivale...).

- Reproduction des caractéristiques du sein naturel : la prothèse s'aplatit en position allongée (technologie Flex-gap chez Anita, travail particulier de la silicone chez Amoena et pour les prothèses Silima).

Entretien

Les prothèses non adhérentes se lavent à l'eau tiède et au savon doux (pas de détergent agressif) ou à l'aide des produits d'entretien spécifique.

- Tamponner la prothèse à l'aide d'une serviette-éponge.

- Sécher loin d'une source de chaleur.

- Conserver la prothèse dans sa boîte d'origine pour la protéger.

Les dégâts causés par un objet pointu sont irréparables. En revanche, crèmes ou laits corporels, chlore ou eau de mer n'endommagent pas ces prothèses.

Les prothèses doivent être entretenues selon les recommandations des fabricants. S'il s'agit d'un support adhésif, il doit être changé régulièrement.

Remboursement

Prothèses et compléments mammaires sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif LPPR, soit 69,75 euros une fois par an. Toutefois, le prix d'achat de certaines prothèses peut atteindre plus de 200 euros. Les mutuelles en prennent parfois en charge une partie. La prothèse Amoena Contact (autoadhérente) est remboursée à hdiv de 160 euros (prix limite de vente au public). Aucune entente préalable n'est demandée.

Accessoires

Ils sont nombreux :

- mamelons autoadhérents à porter sur le sein (avant reconstruction du mamelon) ou sur la prothèse (port de sous-vêtement près du corps) ;

- support adhésif ;

- nettoyants ou brosse pour l'entretien des prothèses adhérentes ;

- produits pour nettoyer la peau avant la pose et l'hydrater après...

Lingerie

Des soutiens-gorge et des maillots de bain munis de poche pour la prothèse sont disponibles en pharmacie. Leurs bretelles larges et molletonnées évitent toute striction au niveau de l'épaule en prévention du lymphoedème. Une large bande sous poitrine et un renfort des bonnets soutiennent la prothèse.

En pratique, on commence par choisir le soutien-gorge qui convient au sein naturel. Ce choix oriente ensuite celui d'une prothèse adaptée.

Reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire après un cancer du sein est prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Elle est possible environ 3 à 6 mois après la fin de la chimiothérapie ou un an après la fin du traitement par radiothérapie (reconstruction secondaire).

Moins fréquemment, la reconstruction peut se faire en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate), en l'absence de radiothérapie (risque d'altération de la prothèse).

Techniques

Deux méthodes sont possibles et éventuellement associées :

- mise en place d'une prothèse interne définitive (préremplie de sérum physiologique ou gel de silicone) ou prothèse d'expansion provisoire, que l'on gonfle régulièrement pour distendre la peau avant la pose d'une prothèse définitive ;

- utilisation de lambeaux musculocutanés prélevés sur une autre partie du corps (muscle grand dorsal, lambeau fessier ou muscle et peau au niveau de l'abdomen...).

La reconstruction s'effectue en deux étapes : d'abord le volume du sein puis, environ 3 à 6 mois plus tard, la zone du mamelon et de l'aréole.

Une reconstruction mammaire réussie peut nécessiter parfois près d'un an. La reconstruction immédiate permet de se réveiller sans avoir à accepter une mutilation. Pour celles qui éprouvent le besoin de faire le deuil du sein enlevé, la reconstruction secondaire est préférable.

Il n'y a pas de reconstruction parfaite. Pour assurer la symétrie, il faut souvent faire une intervention sur le sein opposé. Par la suite, la reconstruction (qu'elle soit simplement esthétique ou reconstructrice) n'a pas d'influence sur l'évolution de la maladie et ne gêne pas la surveillance ultérieure.

Soins postchirurgicaux

- Des exercices de kinésithérapie débutent en principe le lendemain de l'opération pour récupérer la fonction de l'épaule et éviter les complications (écoulement de lymphe, persistance d'un épanchement lymphatique) précoces dues au curage axillaire. Des massages au niveau de la cicatrice peuvent permettre de l'atténuer.

- Des antalgiques peuvent être nécessaires. Des douleurs postopératoires liées au processus de cicatrisation peuvent être responsables d'un inconfort de quelques jours à quelques semaines. A distance de l'opération, des douleurs neuropathiques peuvent aussi survenir. Il s'agit de douleurs de « sein fantôme » ou liées à une atteinte nerveuse suite à la chirurgie. Elles se manifestent au niveau de la paroi thoracique, du creux axillaire ou du bras et peuvent survenir dans les semaines suivant l'intervention et persister des mois ou des années si elles ne sont pas identifiées et prises en charge.

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Le lymphoedème du membre supérieur

« Ce matin, je me suis piqué le bras opéré avec une épine de rosier »

Une patiente ayant subi un curetage ganglionnaire il y a sept mois.

- Je me suis piqué mon bras opéré en taillant un rosier. On m'a tellement dit qu'il fallait faire attention à ne pas me blesser que je suis très inquiète. Dois-je consulter ?

- Avez-vous désinfecté la piqûre ?

- Oui, avec de la Biseptine.

- C'est bien. Inutile de voir un médecin pour l'instant. Toutefois, il faut bien désinfecter la plaie plusieurs fois par jour. Protégez-la ensuite avec un pansement. Dans les jours qui viennent, si votre bras devient rouge ou chaud, ou si vous vous sentez fébrile, consultez le médecin. Vérifiez aussi si votre vaccination antitétanique est à jour.

Un lymphoedème du membre supérieur peut survenir après un curetage des ganglions axillaires pendant la période postopératoire ou jusqu'à plusieurs dizaines d'années après. Le risque est lié au nombre de ganglions enlevés.

Symptômes

- Le lymphoedème provient d'une accumulation de lymphe dans les espaces interstitiels, le prélèvement ganglionnaire ayant pour conséquence un ralentissement de la circulation lymphatique. Une différence de circonférence de plus de 2 cm entre les deux bras permet de poser le diagnostic.

- Le lymphoedème débute classiquement à la racine du membre pour descendre progressivement jusqu'au poignet et/ou à la main. Il peut aussi débuter à la main et s'étendre à l'ensemble du membre supérieur.

- On distingue plusieurs stades d'évolution du lymphoedème, générant un handicap plus ou moins important avec répercussions sur la qualité de vie :

- au début, le lymphoedème est spontanément réversible à l'élévation du membre. Il existe un marquage de la peau à la pression (signe du « godet ») ;

- puis, il devient spontanément irréversible : la fibrose est installée (la peau devient dure). L'oedème ne disparaît pas à l'élévation du membre ;

- lorsque le membre est très gros et dur, on parle d'éléphantiasis. L'oedème est irréversible.

Ces lymphoedèmes très importants se rencontrent moins souvent du fait de l'évolution des techniques chirurgicales et de la prise en charge précoce des formes débutantes.

Complications

Du fait du déficit du drainage lymphatique, la complication la plus fréquente est la poussée infectieuse (lymphangite ou érysipèle). La porte d'entrée est souvent une blessure. Le membre atteint devient chaud, rouge, douloureux et augmente de volume. Des signes généraux apparaissent ensuite (fièvre, altération de l'état général...).

Par ailleurs, à long terme et en l'absence de prise en charge du lymphoedème, celui-ci peut entraîner un cancer lymphatique, le lymphangiosarcome (complication rare mais grave).

Signes d'alerte

L'installation du lymphoedème est très progressive : impression de lourdeur, de compression... Toute augmentation de volume du bras même minime (difficulté à porter une bague, un bracelet, vêtement devenant trop serré...) et ne disparaissant pas avec les mesures habituelles de précautions (cf. infra) doit amener à consulter. Les chances de guérison sont d'autant plus importantes que le traitement est mis en place rapidement. Dans tous les cas, il faut penser à un risque de récidive de la tumeur (métastases ganglionnaires), d'autant plus si les signes du lymphoedème apparaissent tardivement.

Prévention

Des mesures de précaution permettent de réduire le risque d'apparition du lymphoedème ou, s'il est constitué, d'éviter son aggravation. Elles sont à suivre à vie.

- Eviter toute constriction au niveau de l'épaule (soutien-gorge ou prothèse mammaire mal adaptés, sac en bandoulière...).

- Penser à surélever le bras dans la journée au cours des activités de repos (télé, lecture...).

- Eviter, sur le bras touché, la prise de tension, de sang, les injections.

- Maintenir une activité physique suffisante. L'arrêt de l'exercice physique et la prise de poids sont des facteurs de risque de survenue d'un lymphoedème plus important. Il ne faut donc pas avoir peur d'utiliser le bras car l'activité physique stimule la circulation lymphatique. Toutefois, l'activité doit être pratiquée de manière fractionnée : s'accorder des poses au cours de ses activités ménagères ou sportives (selon le cas, porter le manchon prescrit). Stopper l'activité dès que le bras est lourd ou que la fatigue se fait ressentir. Penser à surélever le bras après l'activité. Eviter de porter des charges lourdes. Après l'activité physique, il est normal que le bras gonfle un peu (cela diminuera au repos). Parmi les sports conseillés : marche, natation, gymnastique douce, yoga... Dans tous les cas la reprise de l'activité sportive doit se faire progressivement.

- Faire attention à la chaleur qui favorise le gonflement du bras : ne pas trop prolonger une exposition solaire. Eviter les bains chauds. Après l'exposition solaire ou après une journée de forte chaleur, rafraîchir le bras à l'eau froide, penser à toujours le surélever.

- Etre très prudent vis-à-vis des infections : en cas de coupure même minime, désinfecter immédiatement la plaie et renouveler plusieurs fois dans la journée (porter des gants protecteurs pour le jardinage ou le ménage). Attention aussi au rasage des aisselles, aux griffures d'animaux domestiques et aux manucures !

Traitement

Lorsque l'oedème n'arrive plus à se résorber plus spontanément par les mesures habituelles, un traitement est mis en place. Celui-ci repose sur la kinésithérapie de décongestion suivie, lorsqu'une réduction suffisante de l'oedème est obtenue, du port d'un manchon sur mesure.

Kinésithérapie

La kinésithérapie de décongestion dure entre 5 et 15 jours selon l'importance de l'oedème.

- Chaque jour, une séance de 30 minutes de drainage lymphatique manuel (DLM) est réalisée par pressions variables dans le but de capter la lymphe à l'extérieur des vaisseaux et de l'amener dans le compartiment vasculaire (lymphatique et veineux).

- Une contention est ensuite posée à l'aide de bandes peu élastiques. Celle-ci permet d'obtenir une pression de repos faible, mais qui augmente de façon très importante lors de mouvements ou d'exercices associés, accélérant le drainage veineux et lymphatique. La contention est portée jusqu'à la séance suivante (24 h/24).

- La seule contre-indication au DLM et à la contention est la présence d'un épisode infectieux (érysipèle ou lymphangite). Toute douleur, rougeur ou chaleur doit être signalée au plus vite.

- En cas de lymphoedème débutant, une série de séances de DLM sans bandages peut parfois suffire.

- Un traitement complet (DLM, pressothérapie, bandages, gymnastique sous bandage) s'impose lorsque le lymphoedème devient important (différence de plus de 2 cm).

Traitement d'entretien

- Lorsque les mesures de l'oedème ne varient quasiment plus, un manchon sur mesure (le plus souvent) est prescrit. Il s'agit d'une orthèse de compression avec des propriétés élastiques exerçant une certaine pression même au repos. Le manchon est porté uniquement le jour.

- Il en existe différents modèles :

- manchon avec mitaine + pouce attenant (modèle le plus courant) ;

- manchon avec mitaine + doigts attenants (en cas d'oedème des doigts) ;

- manchon simple et mitaine séparée.

Pour le maintien du manchon, s'y ajoute un système antiglisse en silicone comparable à celui des bas à varice, une tresse simple ou épaulière (système faisant le tour du thorax), ou un attache-épaule (système permettant le maintien du manchon à la bretelle du soutien-gorge).

- L'ordonnance doit mentionner le modèle de manchon (avec ou sans mitaine, système de maintien...) et la force de compression (de 2 à 3 selon l'importance de l'oedème, rarement 4).

- Le remboursement se fait sur la base de la LPPR et ne nécessite pas d'entente préalable. Le manchon doit être renouvelé dès qu'il n'est plus adapté (usure mécanique, modification de volume du bras...). Attention, la délivrance d'une orthèse sur mesure nécessite un DU d'orthopédie (enregistré auprès de la Direction des affaires sanitaires et sociales) !

- La mise en place correcte du manchon nécessite un apprentissage car une mauvaise position de l'orthèse est inconfortable et entraîne des problèmes d'observance. En pratique, conseiller de l'enfiler avec des gants. Tirer peu à peu pour éviter la formation d'un pli.

- Le manchon se lave à l'eau tiède et au savon et se sèche à plat sur une serviette (loin d'une source de chaleur). Eviter l'application de crème sur le bras avant de la mettre. Nettoyer le système antiglisse chaque jour à l'alcool à 70° pour optimiser l'adhérence.

- Continuer à suivre les règles d'hygiène de vie (surélévation du membre au repos, éviter l'exposition du membre à la chaleur...). Porter le manchon tous les jours et l'enlever le soir. En cas d'activité sportive, on peut le laisser en place ou l'enlever s'il est mal supporté.

Des séances de kinésithérapie d'entretien peuvent être utiles pour maintenir le bénéfice obtenu.

Autobandages

Les autobandages (superposition de deux bandes non extensibles) sont mis en place la nuit (l'oedème ayant tendance à revenir après retrait du manchon).

- Si les autobandages se révèlent trop compliqués, on peut recourir la nuit à un manchon sur mesure en Mobiderm (non remboursé).

- Les bandes en coton supportent un lavage à 90°. Les bandes élastiques doivent être lavées à basse température, l'essorage est déconseillé, le séchage doit se faire à plat.

Traitement médicamenteux

Il n'existe pas de médicament « antilymphoedème ». Endotélon, veinotonique à base d'extrait de pépins de raisin, est le seul médicament ayant une AMM dans le traitement du lymphoedème du membre supérieur après cancer du sein. Il a éventuellement un intérêt au tout début lorsque le lymphoedème est réversible.

Evolution du lymphoedème

Dans un premier temps, le manchon est porté quotidiennement toute la journée. Puis le port peut être adapté au cas par cas. Il est retiré d'abord en début de soirée. Si l'oedème ne réapparaît pas, la patiente est autorisée à l'enlever de plus en plus tôt. Il est possible ainsi d'arriver à ne porter le manchon dans la journée que dans les situations à risque (activité physique plus importante, voyage en avion...) et de n'avoir recours qu'à des autobandages lorsque nécessaire (ou au port d'un manchon sur mesure en Mobiderm la nuit). L'objectif est que la patiente gère elle-même le port du manchon et/ou les autobandages.

En ce qui concerne la reprise du travail, un entretien avec le médecin du travail 1 à 2 mois avant la reprise permet d'envisager une adaptation du poste de travail ou la mise en place d'un mi-temps thérapeutique.

Autour du cancer du sein

Interview

Pr Laurent Zelek, Oncologue à l'hôpital Avicenne de Bobigny et attaché à l'unité INSERM de nutrition du professeur S. Hercberg.

« Pas de supplémentation à l'aveugle ! »

Quel rôle le pharmacien d'officine peut-il jouer en termes de conseils alimentaires chez les patientes atteintes d'un cancer du sein ?

Le rôle des pharmaciens d'officine est énorme et sous-estimé par les spécialistes. Les patientes demandent très peu de renseignements à leur oncologue. Elles ont de plus en plus recours aux médecines naturelles à travers les compléments alimentaires et les plantes. Par méconnaissance, certaines patientes en arrivent à des pratiques délirantes comme la prise en grande quantité de vitamine C afin de stimuler les globules blancs !

Existe-t-il des messages d'hygiène alimentaire à faire passer ?

Il n'existe pas d'aliments ou de compléments alimentaires anticancer, mais un mode de vie anticancer. Celui-ci comprend le respect des recommandations alimentaires du Programme national nutrition-santé, le contrôle du surpoids, la pratique d'une activité physique régulière, l'absence de tabagisme et une consommation d'alcool modérée (6 g/j), mais possible car il ne faut pas oublier de se faire plaisir de temps à autre.

Quels aliments, plantes médicinales et compléments alimentaires sont à déconseiller ?

Les pharmaciens doivent être très prudents avec les plantes médicinales en raison du manque d'études. Les plantes inductrices enzymatiques, comme le pamplemousse, peuvent interférer avec les traitements anticancéreux. De même, les plantes perturbatrices endocriniennes à base de phyto-oestrogènes (sauge et soja, utilisés contre les bouffées de chaleur) sont aussi déconseillées. Toutefois, le soja n'est pas à exclure de l'alimentation tant que la dose quotidienne de phyto-oestrogène par kilogramme ne dépasse pas 1 mg. Par ailleurs, attention aux consommations excessives d'antioxydants, soupçonnés de jouer un rôle dans le développement de tumeurs cancéreuses. Les compléments alimentaires à base de minéraux antioxydants et des vitamines C et E à des doses non physiologiques ne sont pas à conseiller en dehors de carences.