Les laits infantiles - Le Moniteur des Pharmacies n° 2811 du 09/01/2010 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2811 du 09/01/2010
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

les laits standard

« Du lait 2e âge à 4 mois ? »

Une jeune maman avec un landau.

- Mon mari s'est trompé et a acheté du lait 2e âge pour Coline qui n'a que 4 mois. Puis-je lui donner ? Coline pèse déjà 7 kg.

- Il est préférable de mettre de côté cette boîte de lait 2e âge. Ce n'est pas une question de poids mais de besoins physiologiques du bébé.

Vous pourrez utiliser la boîte 2e âge à partir des 6 mois de Coline.

Le lait maternel reste le meilleur aliment pour le nourrisson. Mais lorsqu'une mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter, le recours aux préparations lactées est tout à fait possible. Obtenues à partir de lait de vache, les préparations infantiles subissent de nombreuses modifications pour se rapprocher au plus près de la composition du lait maternel.

réglementation

Les préparations artificielles sont soumises à une réglementation précise et leurs dosages en nutriments sont strictement encadrés. Tous les laits infantiles commercialisés en France dépendent des deux divs législatifs européens (directive 2006/141/CE concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite, et règlement CE 1243/2008) et de l'arrêté paru le 11 avril 2008 au Journal officiel. Ainsi, chaque fabricant peut varier la proportion d'un ou plusieurs constituants, mais doit rester dans les limites imposées.

De plus, les laits infantiles ne doivent pas contenir de résidus des différents pesticides dans des proportions supérieures à 0,01 mg/kg.

Préparations pour nourrissons

- Les préparations pour nourrissons (ex-laits 1er âge) respectent les capacités rénales des tout-petits qui ne peuvent supporter de trop grandes quantités de protéines et d'électrolytes.

Attention ! L'arrêté du 1er avril 2008, qui s'applique aux produits commercialisés depuis le 1er janvier 2010, modifie les limites d'âge : désormais, les laits dits 1er âge s'adressent aux bébés de la naissance à au moins 6 mois (et non 6 mois révolus).

- La composition des préparations pour nourrissons doit répondre à certaines normes :

- l'apport énergétique est compris entre 60 et 70 kcal pour 100 ml ;

- l'enrichissement en vitamine D est compris entre 40 et 56 UI/100 ml ;

- les lipides sont composés de graisses 100 % végétales (tournesol, coprah, colza, palme... à l'exception de Materna) ;

- les glucides comprennent en général 3/4 de lactose + 1/4 de dextrine maltose ;

- le rapport caséine/protéines solubles est supérieur à 1.

Laits de suite

Les laits de suite (ex-laits 2e âge) font partie intégrante du processus de diversification alimentaire.

D'après la nouvelle réglementation de 2010, ces préparations s'adressent aux nourrissons ayant 6 mois révolus, c'est-à-dire à partir du 7e mois et non plus du 6e mois.

- Différences avec les préparations pour nourrissons : les laits de suite contiennent des concentrations plus élevées de protéines, de glucides, de minéraux, de vitamine D (de 40 à 69 UI/100ml) et d'acide folique.

- Points communs avec les préparations pour nourrissons :

- l'apport énergétique est compris entre 60 et 70 kcal pour 100 ml ;

- les lipides sont composés de graisses 100 % végétales ;

- les glucides sont composés majoritairement de lactose ;

- le rapport caséine/protéines solubles est supérieur à 1.

Modifications spécifiques

- Modification du rapport caséine/protéines solubles : la majorité de l'une ou l'autre catégorie de protéines positionne le lait dans la prise en charge d'un trouble de la digestion particulier. En effet, la caséine flocule en milieu acide et a tendance à rendre le lait plus épais (au niveau de l'estomac). Elle ralentit la vidange gastrique, alors que les protéines solubles (majoritaires dans le lait maternel) confèrent au produit une meilleure digestibilité.

- Réduction du taux de protéines : cette réduction est réalisée avec l'objectif de prévenir l'obésité chez l'enfant. Ainsi, les laits du type Modilac Précision, Nidal Novaïa, Picot 1 revendiquent une composition en protéines plus proche de celle du lait maternel (dont la quantité de protéine est inférieure à un lait artificiel). Cela a pour but de diminuer les quantités de protéines en conservant les qualités nutritionnelles.

- Modification de la nature des sucres : une teneur en lactose importante faciliterait le transit.

- Amélioration du profil lipidique : certains laits sont enrichis en acides gras polyinsaturés à longue chaîne oméga-3 et 6 : Enfamil Premium, Nidal Natéa... Ainsi, ils contiennent de l'acide arachidonique et de l'acide docosahexaénoïque dans les mêmes proportions que le lait maternel. Ces lipides favoriseraient le développement cognitif et l'acuité visuelle.

Ajout de probiotiques

- Certains laits ont pour objectif de modifier l'écosystème en favorisant une flore bénéfique, par exemple les bifidobactéries. Ceci vise à reproduire l'écosystème intestinal d'un bébé nourri au sein, favorable à la prévention des diarrhées, et le renforcement des défenses immunitaires.

- La modification de la flore intestinale par les laits infantiles s'effectue de plusieurs façons.

- Adjonction directe de probiotiques : ceux-ci exerceraient un effet préventif sur la survenue des diarrhées infectieuses et des manifestations allergiques. Ils réduiraient aussi la durée des diarrhées aiguës et amélioreraient le transit. La souche utilisée actuellement dans les laits est Bifidobacterium lactis (Nidal Natéa, Guigoz Evolia, Guigoz Transit...).

- Enrichissement en prébiotiques : ce sont des sucres non digestibles (oligosides du type phospho-oligosaccharides) qui stimulent la croissance des populations bactériennes dans le tube digestif. Ils visent à exercer un effet préventif sur les infections virales, augmentent la fréquence des selles et améliorent leur consistance. On en retrouve notamment dans les laits Nutricia Confort Plus, Milupa 1 et 2...

- Ajout de symbiotiques : il s'agit d'introduire dans le lait des probiotiques et des prébiotiques (ex. : Nutriben Symbiotique). Ces laits revendiquent un effet synergique sur l'immunité.

- Introduction de ferments :

Ces laits, dits acidifiés, sont élaborés avec des ferments lactiques secondairement tués lors de la stérilisation. Ces ferments induisent une digestion partielle du lactose et des protéines. Leurs effets se rapprochent de ceux des prébiotiques. Ils sont présents dans Gallia Digest Premium, Nidal Pélargon...

- Les allégations de ces laits ne reposent pas toujours sur des effets clairement démontrés cliniquement. Leurs indications sont donc difficiles à définir. En pratique, ils sont surtout utilisés en relais de l'allaitement maternel.

le biberon en pratique

Reconstitution

Il faut une dosette rase de lait en poudre dans 30 ml d'eau (araser avec un couteau propre). Cette dose doit être respectée au risque de provoquer une déshydratation. Une eau faiblement minéralisée (Evian, Volvic, Valvert...) est en général conseillée par les maternités, mais l'eau du robinet peut convenir (cela dépend des régions), sauf si elle est adoucie ou filtrée à domicile (ces systèmes peuvent favoriser la multiplication des micro-organismes).

Rappel aux parents

- Attention à ne jamais préparer un biberon à l'avance ! Pour le transport, il faut prévoir un biberon d'eau et verser la poudre au moment du repas.

- Veiller à mettre l'eau avant la poudre pour bien respecter les quantités de liquide nécessaires recommandées.

- Les cuillères-mesures sont spécifiques à chaque marque et non interchangeables.

Réchauffage

Le biberon peut être donné à température ambiante. Si on choisit de le tiédir, il faut utiliser le bain-marie (casserole ou chauffe-biberon). Le micro-ondes n'est pas recommandé en raison du risque de brûlures. Dans tous les cas, la température du lait doit être contrôlée avant administration, en versant quelques gouttes sur la face interne de l'avant-bras.

Nettoyage

La stérilisation des biberons n'est pas indispensable si le matériel est soigneusement nettoyé : plonger le biberon dans l'eau chaude additionnée de liquide vaisselle, le nettoyer avec un goupillon, rincer et laisser sécher sans essuyer.

Conservation

Si le lait est réchauffé il doit être consommé dans la demi-heure. S'il est à température ambiante, le délai de consommation est de une heure.

Rythme et quantités

Les schémas ne sont pas stricts et diffèrent d'un nourrisson à l'autre, même s'il existe quelques règles indicatives (voir p. 3). Seul impératif : respecter 3 heures (le temps de la digestion) entre chaque biberon. Les besoins sont estimés à 150 ml/kg/j les premiers jours de vie, 125 ml/kg/j jusqu'à 4 mois pour atteindre 100 ml/kg/j les mois qui suivent. Le passage de 6 à 5 puis à 4 repas se fait en général naturellement : un bébé qui finit tous ses biberons et dont la croissance est satisfaisante supporte une réduction des prises si, en parallèle, le volume des biberons augmente.

Les régurgitations

« Mathilde vomit tous ses biberons »

La mère de Mathilde, 3 mois, est inquiète.

- Je viens de sevrer ma fille. Elle prend bien le biberon, mais vomit après ses repas alors que tout se passait bien quand je la nourrissais au sein. J'ai peur qu'elle ne prenne pas assez de poids.

- Les vomissements que vous évoquez sont-ils importants ?

- Non, pas vraiment. Ce sont plutôt des rejets de lait qui n'ont pas l'air de gêner ma fille.

- Il semble que Mathilde ne souffre pas de vomissements mais de régurgitations bénignes. Elle doit vraisemblablement prendre plus de lait au biberon qu'au sein, car le lait coule plus facilement, et rejeter le trop-plein. Essayez ce lait préépaissi. Si cela n'améliore pas les régurgitations, consultez votre pédiatre sans tarder.

composition des laits préépaissis

Les formules et les nutriments des laits préépaissis sont identiques à ceux des laits standard, à l'exception de l'ajout d'un agent épaississant représenté par :

- soit l'amidon de riz, de maïs ou de pomme de terre ;

- soit la farine de graine de caroube.

Ces préparations dites « AR » ont pour objectif d'augmenter la viscosité du contenu lacté afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations. Les « indications » de ces laits sont reconnues par les sociétés savantes : il s'agit du reflux gastro-oesophagien et des troubles de la déglutition. Les préparations dites « confort » suivent le même principe mais sont généralement moins dosées en épaississant.

Préparations à base d'amidon

Une fois reconstituées, les préparations à base d'amidon (Enfamil AR, Guigoz AR, Nidal AR, Picot AR...) apparaissent peu épais dans le biberon ; les propriétés épaississantes de l'amidon sont révélées au contact de l'acidité gastrique. L'amidon présente l'avantage d'être totalement digéré.

Préparations à base de caroube

Les préparations à base de caroube (Gallia AR, Milumel AR, Nutrilon AR...) épaississent le lait directement dans le biberon et sont donc utilisées préférentiellement dans les troubles de la déglutition. La caroube est en général présente au taux de 0,4 g pour 100 ml. Elle présente l'intérêt de ne pas entraîner de risque de constipation mais peut provoquer des flatulences.

laits AR et confort : les spécificités

Réglementation

Les laits portant l'appellation AR (antirégurgitations) sont exclusivement réservés à la vente en pharmacie. Ces produits sont des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDMS). Les laits « confort » n'ont pas d'obligation spécifique et ne sont pas des ADDMS. Ils peuvent être vendus hors pharmacie.

Composition

- Pour revendiquer l'appellation AR, les laits doivent renfermer une concentration suffisamment épaississante en amidon : plus de 1,9 g d'amidon pour 100 ml ou plus de 20 % de l'apport glucidique.

- Il n'existe pas de laits « confort » enrichis en caroube.

- En moyenne, la concentration en amidon dans des laits « confort » n'est pas forcément plus faible que celle retrouvée dans les laits AR. Mais au sein d'une même marque, la concentration d'un lait AR est en général plus élevée que celle d'un lait « confort ».

Utilisation

Les laits AR sont réservés aux régurgitations et troubles de la déglutition. Les laits « confort » peuvent être moins dosés en épaississants et présentés par les industriels comme destinés à répondre à un autre problème, tel les coliques ou le rassasiement des enfants gloutons.

réponses aux questions des mères

- Le lait AR de mon bébé ne devrait-il pas être plus épais que le lait classique ?

Le lait AR que vous avez acheté est préépaissi à l'amidon. Ce type de lait ne devient épais qu'en présence d'acide, c'est-à-dire au contact de l'estomac et non dans le biberon.

- Ne peut-on pas épaissir le lait avec des céréales plutôt que d'utiliser un lait AR 1er âge ?

Non. En général, l'introduction des céréales n'est pas recommandée avant 4 à 6 mois. Leur but est d'augmenter la ration énergétique du biberon en consommant un volume moindre de lait. Leur utilisation chez le nourrisson à des fins épaississantes entraîne donc une diminution des volumes ingérés et des nutriments intégrés.

- L'ajout de céréales dans un lait AR 2e âge ne risque-t-il pas de rendre la préparation trop épaisse ?

Les céréales ne sont pas incompatibles avec les laits AR 2e âge, d'autant plus que la plupart d'entre eux (les préparations enrichies avec de l'amidon) sont relativement liquides dans le biberon. Mais inutile d'en mettre de grosses quantités et dans chaque biberon.

- Il me reste plusieurs boîtes de lait classique. Existe-t-il un moyen de l'épaissir ?

Vous pouvez ajouter des épaississants au moment de la préparation du biberon. Gumilk (farine de graines de caroube) s'ajoute dans du lait reconstitué, une mesure de 2 g pour 100 ml. Gélopectose (pectine) s'introduit dans un biberon de lait reconstitué très chaud (50-60°C). Agiter vigoureusement environ 30 secondes puis laisser reposer jusqu'à obtention du gel et de la température souhaitée (ne pas agiter après l'obtention du gel). Magic Mix (amidon de maïs) se verse sur la poudre de lait ou le lait reconstitué chaud ou froid (1/2 mesurette de 4 g pour 100 ml). Agiter et attendre 2 minutes pour obtenir la consistance souhaitée. Une tétine adaptée aux laits épaissis peut s'avérer nécessaire.

- Jusqu'à quel âge doit-on donner un lait AR ?

En général, le reflux physiologique prend fin entre 6 mois et un an, lors de l'acquisition de la station debout. Vous pouvez essayer de repasser à un lait standard vers 8 mois, mais il n'y a pas d'inconvénients à poursuivre le lait préépaissi jusqu'à un an et à prendre le relais directement avec un lait de croissance.

conseils hygiéno-diététiques

- Veiller au débit de la tétine ; il doit être réglé de façon à ce que le bébé n'avale pas trop d'air (un débit trop rapide favorise la prise d'air et les rejets ultérieurs).

- Chez les « voraces », faire des pauses lors de la prise du biberon.

- Eviter les biberons trop volumineux, mieux vaut fractionner les repas.

- Supprimer le traditionnel jus d'orange qui majore les contractions de l'oesophage et n'a aucune utilité démontrée.

- Recommander la position dorsale ou latérale pour le sommeil. La position ventrale est abandonnée dans le traitement des RGO non compliqués et doit être proscrite chez tous les nourrissons.

- Le proclive avec surélévation du lit n'a pas d'intérêt chez le nourrisson dans les formes bénignes.

l'allergie au lait de vache

« Lucie n'aime pas son lait spécial »

Le pédiatre de Lucie, 4 mois, lui a prescrit Nutramigen après un diagnostic d'allergie au lait de vache.

- Cela fait 2 jours que j'ai commencé le lait Nutramigen et ma fille ne finit plus tous ses biberons, comme si elle n'aimait pas son lait. Si ça continue, elle va perdre du poids !

- Il est vrai que ce lait, comme tous les laits de sa catégorie, a une saveur et une odeur particulières, difficiles à accepter par nous les adultes. Mais ne vous inquiétez pas, ces critères importent beaucoup moins aux bébés. Patientez encore quelques jours afin que Lucie s'habitue à son nouveau lait et tout devrait rentrer dans l'ordre.

- Vous êtes sûr qu'il ne faut pas que j'ajoute un peu de sucre ?

- Surtout pas ! La composition nutritionnelle du lait infantile a été étudiée pour couvrir parfaitement tous les besoins des bébés. En ajoutant du sucre, vous cassez cet équilibre et vous favorisez le surpoids de votre enfant.

Chez 2 à 3 % des nourrissons, l'ingestion de lait peut déclencher une réponse immunitaire à l'encontre des protéines contenues dans les laits infantiles. De la même façon, environ 0,5 % des enfants allaités au sein réagissent aux protéines de lait de vache présentes dans le lait maternel.

l'allergie au lait de vache

L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) apparaît le plus souvent entre 3 et 5 mois. Son traitement repose sur l'éviction des protéines du lait de vache sous toutes ses formes (lait, laitages...), y compris pour la mère en cas d'allaitement maternel.

Près de 85 % des enfants atteints d'APLV guérissent après l'âge de 3 ans

Symptômes

L'APLV peut se manifester sous diverses formes. Dans 50 % des cas, les signes sont d'ordre digestifs : vomissements, diarrhée, RGO, colite allergique, entérocolite, constipation, oesophagite à éosinophiles. Dans 31 % des cas apparaissent des troubles dermatologiques : choc anaphylactique, urticaire, dermatite atopique, flushs cutanés... Dans près de 19 % des cas, les symptômes respiratoires dominent : rhinoconjonctivite, sifflements...

Les réactions peuvent survenir quelques minutes après l'exposition ou dans les deux heures qui suivent voire, dans certains cas, quelques jours après. Les enfants réagissant immédiatement après l'ingestion de lait présentent habituellement des formes plus précoces d'APLV.

Diagnostic

Il dépend du type de réaction immunologique en cause. On distingue les formes IgE-médiées (allergie immédiate ou dans les deux heures qui suivent) des formes non IgE-médiées (troubles digestifs non spécifiques chroniques, dermatite atopique).

- APLV IgE-médiée

Un prick-test positif et/ou un dosage sanguin des IgE spécifiques au lait positifs suffisent la plupart du temps.

- APLV non IgE-médiée

Le seul examen « de routine » disponible est le patch-test (type Diallertest), dont la sensibilité est faible chez les enfants de moins de 6 mois. Le diagnostic doit être confirmé par la disparition des symptômes au cours d'un régime d'exclusion pendant au moins un mois et par la récidive de l'allergie lors de la réintroduction du lait.

hydrolysats de protéines du lait de vache

Spécificités

Les hydrolysats de protéines du lait de vache (HPLV), tels Alfaré, Nutriben APLV, Nutramigen, Pregestimil, sont des substituts des laits infantiles standard. Ils s'en distinguent par :

- une hydrolyse poussée des protéines du lait de vache qu'ils contiennent (l'objectif est de réduire le pouvoir allergénique de ces protéines) ;

- la quasi-absence de lactose (présence de traces), la fraction glucidique étant principalement composée de maltodextrines (voir p. 94) ;

- le taux élevé de triglycérides à chaîne moyenne qui représente 40 à 55 % de la fraction lipidique (exception faite du Nutramigen qui n'en contient que 12 %). La digestibilité de ces triglycérides à chaîne moyenne est meilleure que celle des triglycérides à chaîne longue. En revanche, la concentration en vitamines et minéraux des HPLV est comparable à celle des préparations standard. Prévenir les parents : les selles des bébés sous HPLV sont généralement plus liquides.

Utilisations

- L'indication principale des HPLV est l'allergie aux protéines de lait de vache.

- Les HPLV sont aussi utilisés en prévention de cette allergie dans le cadre d'une réalimentation au cours d'une diarrhée aiguë chez les nourrissons de moins de trois mois.

- Certains pédiatres les conseillent au moment du sevrage en cas de risque important d'allergie.

- Les HPLV sont souvent choisis pour alimenter les bébés atteints de pathologies intestinales sévères.

Les HPLV nécessitent un avis médical et la plupart sont remboursés au tarif de la LPPR lorsqu'ils sont prescrits en cas d'allergie vraie ou pathologie intestinale avérée. La base de remboursement varie selon le nombre de rations que le conditionnement contient et selon le tarif d'une ration.

Réintroduction des préparations standard

Le moment de réintroduction du lait standard diffère d'un enfant à l'autre, chaque cas étant particulier. C'est la pratique d'un test de provocation orale (TPO) en milieu hospitalier qui permet de façon certaine d'apprécier la guérison d'une APLV. Le TPO est en général réalisé 6 mois à un an après l'introduction des HPLV.

Les erreurs de régime (consommation accidentelle de protéines de lait de vache) et les réactions qu'elles entraînent peuvent aussi donner une indication sur l'évolution de l'allergie.

Dans le cas des APLV dites IgE-médiées (production d'anticorps type IgE contre le lait), un dosage régulier de ces IgE spécifiques permet de suivre l'évolution de l'APLV, et la diminution de leur taux indique le moment opportun pour un TPO. Mais attention, il ne faut pas attendre leur négativité pour réaliser un TPO, car le plus souvent ces IgE persistent alors que la tolérance est obtenue ! 38 % des enfants gardent un prick-test au lait positif alors qu'ils sont guéris.

substituts à base d'acides aminés

Neocate et Nutramigen AA sont prescrits en seconde intention dans l'APLV chez les enfants allergiques pour lesquels, malgré l'HPLV, les symptômes de l'allergie ne disparaissent pas. Cela se traduit le plus souvent par la persistance ou l'aggravation des signes digestifs, une mauvaise prise pondérale ou un eczéma.

Neocate et Nutramigen AA s'adressent aux enfants jusqu'à un an. Au-delà, le relais peut être assuré par Neocate Advance, délivré par les pharmacies hospitalières.

Spécificités

La spécificité de Neocate est son absence totale de peptides et donc la disparition garantie d'un éventuel pouvoir antigénique.

Neocate se distingue des HPLV par :

- une fraction azotée exclusivement composée d'acides aminés libres ;

- une fraction glucidique ne contenant ni lactose, ni saccharose, ni amidon ;

- une fraction lipidique composée presque exclusivement de triglycérides à chaîne longue.

Fabrication

Contrairement aux préparations pour nourrissons, Neocate n'est pas fabriqué à partir du lait de vache ; chacun de ses constituants est ajouté séparément. Cela explique son coût plus élevé que celui des HPLV. Comme ces derniers, Neocate est pris en charge par la Sécurité sociale au tarif de la LPPR (49,14 Û, remb. 65 %).

place des laits HA

Caractéristiques

Les laits HA hypoallergéniques ont une composition semblable aux préparations standard mais présentent une particularité : leurs protéines de lait ont subi une hydrolyse enzymatique partielle et parfois un traitement thermique. Le but est de réduire le nombre d'épitopes antigéniques et par conséquent le risque de sensibilisation. Cependant, la persistance de peptides de haut poids moléculaire (environ 20 %) ne permet pas d'assurer une totale innocuité sur le plan immunologique. Les laits HA ne sont donc pas indiqués en cas d'allergie aux protéines de lait de vache avérée.

Prévenir les parents : le lait HA reconstitué a un aspect translucide et très liquide (effet satiétogène limité mais teneur calorique identique à celle des autres préparations). Les selles des bébés nourris avec un lait HA peuvent être plus molles et plus fréquentes.

Utilisations

Les laits HA sont conseillés en prévention de l'APLV en cas de terrain atopique familial, c'est-à-dire en cas d'existence de manifestation allergique (rhinite, asthme, eczéma, allergie alimentaire...) chez au moins un de ses parents ou dans la fratrie.

L'administration d'un lait HA chez un nourrisson à risque allergique réduit de plus d'un tiers le risque de survenue de manifestations allergiques, principalement pendant les six premiers mois de la vie. Au-delà, les bénéfices sont moins probants. Toutefois, seuls Enfamil HA, Guigoz HA et Nidal Excel HA ont fait la preuve de la véracité de l'allégation HA (Arch Ped 2008).

préparations à base de protéines de soja

Caractéristiques

Les préparations à base de protéines de soja présentent deux différences importantes avec les laits standard :

- les protéines de lait de vache sont remplacées par la présence exclusive des protéines de soja ;

- elles sont exemptes de lactose, la fraction glucidique étant composée de maltodextrines et d'amidon.

Tous les autres constituants sont comparables aux autres laits infantiles.

Utilisations

L'emploi des préparations à base de protéines de soja se révèle aujourd'hui très restreint.

u Elles ne sont pas conseillées en cas d'HPLV car il existe un risque d'allergie croisée entre les protéines de lait de vache et celles du soja. De plus, l'Afssaps ne recommande pas leur administration régulière chez le nourrisson en raison des risques éventuels (troubles du développement endocrinien) dus à la présence des isoflavones de soja.

- Dépourvus de lactose, ces « laits de soja » ont longtemps été utilisés dans le cadre de certaines diarrhées aiguës, au même titre que les laits appauvris en lactose.

- L'intérêt de ces préparations tient à leur composition nutritionnelle conforme à la réglementation. Ainsi, si elles sont choisies comme substituts du lait de vache par les familles végétariennes, elles n'entraînent pas de carences spécifiques.

préparations à base de protéines de riz

Exemptes de protéines du lait de vache, les préparations à base de protéines de riz (ex. : Modilac Expert Riz) peuvent être utilisées en cas d'APLV. Ces types de préparations sont aussi dépourvus de lactose. Attention ! Ils ne sont pas conseillés en l'absence de pathologie. Leur utilisation nécessite un avis médical

les troubles du transit

« Jean-Christophe a la diarrhée »

Jean-Christophe, 5 mois, souffre d'une diarrhée aiguë sans fièvre. Il est d'habitude nourri avec un lait standard 1er âge. Sa maman est inquiète et désemparée.

- J'ai arrêté le lait ce matin parce que je me suis aperçue que la diarrhée était aggravée après les repas. Je lui donne un peu d'eau de riz à boire. Y a-t-il autre chose à faire ?

- Il n'est pas recommandé d'arrêter le lait infantile. L'enfant doit continuer à se nourrir pour ne pas s'affaiblir. Pour le réhydrater rapidement, préférez les solutions de réhydratation orale, mieux adaptées aux pertes de sels minéraux que l'eau de riz.

- Dois-je changer de lait ?

- Vous pouvez continuer le lait classique. Si la diarrhée ne cède pas rapidement, contactez votre médecin.

Diarrhée

La diarrhée aiguë du nourrisson se manifeste par la présence de plus de 3 selles liquides par jour, souvent associées à des vomissements. Le plus généralement due au Rotavirus, elle n'entraîne pas systématiquement de fièvre.

SRO dans tous les cas

Les solutés de réhydratation orale (SRO) représentent le traitement principal de la diarrhée du nourrisson, l'objectif étant de combler les pertes en eau et en électrolytes.

Composition

Les SRO (Adiaril, GES 45, Hydrigoz, Hydranova, Picolite...) sont composés :

- de glucides (entre 75 et 90 % selon les références), qui facilitent l'absorption du sodium au niveau intestinal. De plus, ils apportent de l'énergie et améliorent le goût de la solution ;

- d'électrolytes (sodium, potassium, chlore), pour compenser les pertes d'ions consécutives à la diarrhée et aux vomissements. Le sodium entraîne la réabsorption de l'eau ;

- d'agents alcalinisants (citrates et bicarbonates), qui corrigent les désordres du pH provoqués par la diarrhée.

En pratique

- Préparer la solution en diluant un sachet dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée (Evian, Volvic...). Une fois reconstituée, la solution se conserve au maximum 24 heures au réfrigérateur.

- Débuter l'administration par petites quantités pour éviter des vomissements. Proposer au bébé 5 à 10 ml toutes les 5 minutes au biberon ou à la petite cuillère puis espacer les intervalles. Laisser boire à volonté.

- Poursuivre le SRO entre les repas tant que les selles sont molles. Stopper dès que l'état de l'enfant se normalise (en principe en 2 à 4 jours).

- La période de réhydratation exclusive avec le SRO ne doit pas excéder 4 à 6 heures, au terme desquelles la réintroduction du lait infantile est souhaitable.

- Les solutés de réhydratation sont pris en charge par la Sécurité sociale en cas de diarrhées aiguës chez l'enfant de moins de 5 ans (LPPR : 6,20 euros, remb. 65 %).

Les laits sans lactose

Conditions d'utilisation

L'emploi de laits sans lactose (Al 110, Diargal, Diarigoz, Novalac Diarinova, HN25, Picot action diarrhée...) repose sur le risque d'apparition d'une intolérance au lactose au cours d'une diarrhée aiguë. Ce risque étant évalué à 5 %, l'utilisation des laits sans lactose n'est donc pas recommandée de façon systématique. Ils sont réservés aux nourrissons de 3 à 6 mois, en particulier dans les cas suivants : diarrhées sévères, persistance de la diarrhée au-delà de 5 jours ou terrain fragile.

Ces types de laits nécessitent un avis médical.

Compositions particulières

u Diargal étant dépourvu de fer, et partant du principe que la présence de fer pourrait aggraver la diarrhée. il ne doit donc jamais être utilisé sur des durées prolongées.

u HN25 contient des extraits de carotte et de riz. Attention à son utilisation chez les nourrissons n'ayant pas encore débuté la diversification !

En pratique

Le lait sans lactose doit être poursuivi durant 8 jours. On conseille en général d'acheter deux boîtes chez les nourrissons nourris exclusivement au lait, et de les finir.

La réintroduction du lait habituel peut se faire sans aucune transition. Le remplacement progressif ne se montre pas utile dans la mesure où la lactase est peu inductible par le lactose, et reprend une activité optimale dès la restauration du tissu entérocytaire.

Les HPLV

Conditions d'utilisation

- Chez le nourrisson de moins de 3 mois souffrant de diarrhée franche, il est admis que le lait artificiel habituel doit être remplacé par un HPLV (voir page 9). La gastroentérite aiguë augmente la perméabilité intestinale et accroît par conséquent le risque de sensibilisation aux protéines alimentaires.

- Chez les bébés nourris au lait HA quel que soit leur âge, il est logique d'administrer un HPLV en cas de diarrhée. Un lait à base de protéines entières (lait sans lactose, laits de soja) augmente inutilement la charge allergénique dans une période de perméabilité intestinale accrue.

En pratique

L'hydrolysat est donné durant une à deux ou trois semaines, puis la réintroduction du lait antérieur a lieu sans aucune transition.

Les mesures alimentaires

Les aliments à éviter

Les crudités, les fruits crus, les jus de fruits, les légumes secs et la plupart des légumes cuits (à l'exception des haricots verts et des courgettes sans peau ni pépins) risquent de majorer la diarrhée.

Les aliments autorisés chez les enfants déjà diversifiés

- Le riz, les carottes, les bananes, les pommes, les coings et les myrtilles sont traditionnellement considérés comme des aliments constipants. Si leurs propriétés absorbantes permettent d'améliorer la consistance des selles, ils n'ont en revanche aucune action sur les pertes hydroélectrolytiques fécales. Attention ! Ils ne s'adressent qu'aux enfants ayant débuté la diversification alimentaire.

- Les laitages à faible teneur en lactose peuvent être consommés pendant une diarrhée : yaourts, petits-suisses, fromage blanc et fromages à pâte cuite.

Constipation fonctionnelle

Le choix d'un lait en cas de constipation n'est pas clairement établi. En effet, la modification du profil des préparations proposées pour ces troubles repose sur des données empiriques.

Les laits

- Laits au rapport caséines/protéines solubles inférieur ou égal à 1 (Modilac Transit, Novalac Transit...), contrairement aux laits standard où ce rapport est supérieur à 1 : une telle modification rend le lait plus fluide et les selles plus molles.

- Laits contenant 100 % de lactose comme glucides (Enfamil Premium 1, Modilac Transit...) : chez le nourrisson, tout le lactose ingéré n'est pas digéré. Il atteint le côlon où il fermente en acides organiques et gonfle la charge osmotique. Conséquence théorique : la fréquence des selles augmente.

- Laits fermentés (Gallia Digest Premium, Nidal Pélargon...) : l'objectif est de se rapprocher du lait maternel et de stimuler la croissance des bactéries bifidogènes au niveau intestinal.

- Conformil : ce lait combine plusieurs particularités : présence exclusive de protéines solubles hydrolysées, présence de prébiotiques et d'amidon de pomme de terre... Sa fraction lipidique composée de triglycérides comprenant un palmitate en position bêta favoriserait l'absorption du calcium et augmenterait le volume des selles.

Les mesures d'hygiène

- Administration d'une eau riche en magnésium : l'eau minérale Hépar a la réputation d'accélérer le transit en raison de sa grande richesse en magnésium (110 mg/l contre 24 mg/l pour Evian). Hépar est à éviter chez le bébé car sa consommation excessive peut entraîner une hypermagnésie responsable d'une dépression du système nerveux central. L'utilisation d'Hépar doit être dans tous les cas limitée en quantité (pas plus de trois biberons par jour) et sur la durée (pas plus de quelques jours). Fortement minéralisée, l'eau d'Hépar ne convient pas en cas d'altération de la fonction rénale.

- Jamais de jus de fruits avant 4 mois : il s'agit d'éviter la diversification trop précoce et le risque d'allergie.

Le sevrage sans troubles intestinaux

Période anxiogène pour la maman comme pour le bébé, le sevrage place le choix du lait infantile au centre des préoccupations des parents.

Les laits relais

Le profil protéique de ce type de laits se compose d'une majorité de protéines solubles, sur le modèle du lait maternel. Plus fluides, ils se digèrent aussi plus facilement et limitent l'apparition éventuelle d'une constipation au moment du passage au lait artificiel. Principales références : Nidal Novaïa, Modilac Précision...

Les laits enrichis en probiotiques

L'ajout de probiotiques, de ferments lactiques et de prébiotiques a pour but de mimer les effets du lait maternel sur la flore intestinale et donc de stimuler le système immunitaire intestinal du nourrisson. Ainsi, les laits tels que Gallia Calisma, Milupa Digest, Blédilait Relais ou Nidal Natea peuvent être utilisés au moment du sevrage.

interview

Pr Alexandre Lapillonne,

Professeur de pédiatrie à l'Université Paris Descartes et pédiatre dans le service de néonatalogie de l'Institut de puériculture et de Périnatalogie de Paris.

« Les laits infantiles ne sont pas toujours substituables »

Le pharmacien peut-il de lui-même conseiller un lait pour nourrisson ?

En l'absence de prescription, un pharmacien peut tout à fait conseiller un lait infantile parmi ceux qu'il connaît. A l'inverse, il ne doit pas substituer un lait infantile pour un autre sans s'être concerté avec le prescripteur. En effet, le choix d'un lait infantile est guidé par le dossier médical de l'enfant et doit reposer sur des études cliniques indépendantes. Toutes les formules du marché n'ont pas été testées et les laits infantiles ne sont donc pas toujours substituables, même dans une même classe de produits. Par exemple, l'étude GINI nous montre qu'un hydrolysat poussé tel que Nutramigen est efficace dans la prévention des signes d'allergie chez les enfants à risque, mais que Peptijunior (autre hydrolysat poussé) est moins efficace qu'un hydrolysat partiel dans cette indication.

Que penser des différentes allégations ?

Les allégations santé sont aujourd'hui mieux régulées par les agences française et européenne. Pour être acceptées, elles doivent être supportées par un dossier scientifique comprenant plusieurs études cliniques. La première allégation santé officiellement reconnue par l'EFSA (Agence Européenne pour la Sécurité des Aliments) concerne le DHA, qui contribue au développement visuel des nourrissons si ajouté au lait infantile à une concentration d'au moins 0,3 % des acides gras. Par contre, il faut se méfier des allégations que je qualifierais de « marketing », voire des appellations de certaines formules (HA, AR, confort, transit...) qui, parfois, sont avancées sans avoir été démontrées par des études cliniques.

Que penser du lait de chèvre et des « laits » végétaux ?

La mode du « naturel » peut inciter les parents, en l'absence d'information, à choisir ce type de produits. Le pharmacien a un rôle important pour essayer de les convaincre de ne donner que des laits infantiles répondant à la réglementation. En effet, le lait de chèvre et les jus végétaux sont dangereux pour les nourrissons sur le plan nutritionnel. De plus, il existe des risques d'allergie croisée avec le lait de vache.

infos clés

- La quantité de nutriments et de vitamines varie peu d'un lait standard à l'autre en raison des « fourchettes » imposées.

- Les lipides présents dans les laits infantiles sont d'origine 100 % végétale.

- Les probiotiques et les prébiotiques sont ajoutés dans l'objectif de prévenir les infections, dont les diarrhées.

- La reconstitution du lait demande une dosette arasée de poudre pour 30 ml d'eau.

- La stérilisation des biberons n'est pas obligatoire si le matériel est nettoyé avec soin.

- De 1 à 3 ans, le lait de croissance est préférable.

Les laits pour prématurés

Plus énergétiques, ils sont enrichis en acides gras essentiels (acides linoléique et alphalinolénique) et en acides gras polyinsaturés à chaîne longue. Leur teneur en protéines est plus élevée que les préparations pour nourrissons, avec un rapport caséine/protéines solubles modifié (30/70 ou 40/60). Leur teneur réduite en électrolytes est adaptée à l'immaturité rénale du prématuré. Exemples : Pré-Aptamil, Prégallia, Pré-Guigoz, Pré-Milumel, Pré-Modilac, Pré-Nidal... Ces laits sont indispensables aux nourrissons nés avant terme ou de faible poids de naissance. Leur administration nécessite un avis médical.

Eviter le lait de vache avant trois ans

De nombreux parents, pour des raisons de praticité et d'économie, passent directement du lait de suite au lait de vache à partir de 12 mois. Or, le lait de vache n'est pas adapté aux besoins des enfants de un à trois ans. Une étude récente* révèle des carences en fer, un apport en acides gras essentiels (AGE) insuffisant et un apport protéique trop élevé dans cette tranche d'âge. D'où l'intérêt de prendre le relais des préparations de suite avec des laits de croissance (dont le taux de sucres ajoutés tend à diminuer), comme le recommande le Syndicat français des aliments pour l'enfance. Si le surcoût par rapport à la consommation de lait de vache est estimé à 15 euros par mois, les atouts se montrent nombreux :

- un taux de protéines modéré : 2,2 g/100 ml versus 3,2 g pour le lait de vache ;

- un apport de lipides diminué : 2,8 g pour 100 ml versus 3,5 g ;

- une augmentation de la concentration en AGE : 500 mg/ 100 ml d'acide linoléique versus 70 mg, et 70 mg/100 ml d'acide alphalinolénique versus 20 mg ;

- un apport élevé en fer : 1,3 mg/100 ml versus quelques traces ;

- une concentration en vitamine D adaptée : 52 UI/100 ml versus 1,2 UI.

* Fantino M., « Apports nutritionnels en France en 2005 chez les enfants non allaités de moins de 36 mois ».

testez-vous

1) L'eau du robinet n'est pas adaptée à la préparation d'un biberon.

2) Les laits 2e âge sont plus énergétiques que les 1er âge.

3) Les protéines solubles ont une meilleure digestibilité par rapport à la caséine.

4) Le taux de pesticides dans le lait infantile est limité à quelques traces.

Réponses

1 : faux. Elle peut convenir si elle n'est ni filtrée ni adoucie au domicile.

2 : faux. L'énergie apportée est de 60 à 70 kcal/100 ml dans les deux cas. Ce sont les concentrations de glucides, de protéines et de minéraux qui augmentent légèrement.

3 : vrai. La caséine flocule en milieu acide et ralentit la vidange gastrique.

4 : vrai. La réglementation européenne est très stricte à ce sujet.

infos clés

- Les laits AR sont recommandés en cas de régurgitations et de troubles de la déglutition.

- Les préparations à base d'amidon n'épaississent qu'au contact de l'acidité gastrique.

- L'appellation AR garantit un taux suffisant d'épaississant dans le lait pour agir contre les régurgitations.

- Les céréales ne doivent pas être utilisées pour épaissir le lait.

- Le couchage en position surélevée n'est plus recommandé dans les RGO non compliqués.

Les limites du conseil officinal

Le conseil de l'équipe officinale ne concerne que les régurgitations et le reflux physiologiques non compliqués, auxquels cas l'utilisation des laits AR et le suivi des règles hygiénodiététiques adéquates suffisent.

A prendre en compte :

- les régurgitations physiologiques sont diurnes et surviennent en postprandial immédiat ou dans l'heure qui suit le biberon ;

- des régurgitations simples n'entraînent pas de retard staturopondéral ;

- la fréquence des régurgitations n'est pas un signe de gravité : elles peuvent se manifester jusqu'à 20 fois par jour ;

- l'évolution des régurgitations non compliquées est favorable, elles disparaissent en général entre 6 mois et un an, au moment de la marche ;

- si les remontées sont fréquentes, diurnes et nocturnes, si elles s'accompagnent de signes associés (infections ORL ou respiratoires à répétition, douleurs au moment de la prise des biberons, perte de poids, malaise du nourrisson), il s'agit d'un RGO compliqué qui doit être pris en charge par un médecin.

QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

La maman d'Emilie, 6 mois vous apostrophe.

- Le pédiatre d'Emilie lui a prescrit un lait à base de caroube. Je ne comprends pas : j'ai lu dans un magazine que la caroube est utilisée en cas de diarrhée. Or, Emilie a tendance à être plutôt constipée !

- La farine de caroube contient à la fois des tanins et des fibres. Elle peut donc être utilisée aussi bien comme antidiarrhéique qu'en cas de constipation chez le nourrisson.

Etes vous d'accord avec la réponse du pharmacien ?

Les propos du pharmacien sont corrects en ce qui concerne la farine de caroube obtenue à partir de la pulpe du fruit (gousse). Toutefois, le lait préépaissi prescrit à Emilie contient de la farine de graines de caroube et non de fruit. Cette gomme aux propriétés gonflantes dans l'eau n'est pas digestible. Utilisée comme épaississant dans les régurgitations du nourrisson, elle contribue donc aussi à favoriser le transit intestinal. La confusion vient du fait que la farine de graine de caroube est communément appelée « farine de caroube ».

infos clés

- Les peptides contenus dans les HPLV sont de bas poids moléculaires, limitant ainsi le risque d'allergie.

- Les enfants dont les symptômes allergiques ne s'améliorent pas sous HPLV doivent consommer du Neocate ou du Nutramigen AA.

- Le lait HA est réservé à la prévention des allergies chez les nourrissons à risque.

- Les préparations à base de soja ne conviennent pas en cas d'allergie au lait de vache (allergies croisées).

- L'APLV peut exister chez les enfants nourris au lait maternel. Dans ce cas, la maman doit évincer les protéines de lait de son régime alimentaire.

Pour approfondir l'hydrolyse des protéines

Caractéristiques des protéines hydrolysées

Dans les HPLV, la réduction du pouvoir antigénique par l'hydrolyse concerne les deux types de protéines du lait :

- les caséines qui représentent 80 % des protéines ;

- les protéines du lactosérum (20 % des protéines) : bêtalactoglobuline et alphalactalbumine principalement. La plupart des enfants sont allergiques à la caséine. Mais il existe en réalité une réactivité à différentes protéines.

Les épitopes (sites antigéniques) à l'origine des réactions allergiques sont composés d'une quinzaine d'acides aminés en moyenne.

Procédés d'hydrolyse

- La chaleur : elle permet de détruire les épitopes en dégradant la structure spatiale de la chaîne polypeptidique. Cet effet s'exerce surtout sur les protéines du lactosérum.

- L'hydrolyse enzymatique : elle réduit la taille moléculaire de la chaîne polypeptidique et par conséquent la plupart des épitopes.

QU'AURIEZ-VOUS REPONDU ?

La maman de Maël, 8 mois, regarde les céréales infantiles.

- Maël est allergique au lait de vache. Mon pédiatre m'a prescrit des céréales, mais j'ai l'impression qu'elle se lasse de leur goût. Puis-je changer ?

- Oui, vous pouvez prendre ces céréales de cette marque. J'ai vérifié sur l'étiquette, elles ne contiennent pas de protéines de lait de vache.

Que pensez-vous du conseil du pharmacien ?

Le conseil est judicieux : différentes directives européennes ont permis d'éclaircir la lecture des étiquettes des denrées alimentaires. Ainsi, les protéines du lait de vache font partie des 14 ingrédients susceptibles de provoquer des allergies ou des intolérances alimentaires dont la déclaration est obligatoire.

infos clés

- La prise en charge d'une diarrhée chez un nourrisson passe avant tout par l'administration d'un SRO.

- Ne jamais tenter de soulager la diarrhée avec de l'eau de riz ou du Coca-Cola.

- Le remplacement du lait habituel en cas de diarrhée n'est pas systématique.

- La prise d'un lait sans lactose est réservée aux diarrhées sévères.

- Une diarrhée chez un nourrisson de moins de trois mois nécessite l'administration d'un HPLV.

Pas de réhydratation avec des boissons artisanales

En cas de diarrhée, il faut proscrire l'utilisation de solutions « maison » que les mamans croient bénéfiques en cas de diarrhée.

- L'eau pure dans les biberons est inadaptée : elle ne contient ni sodium, ni sucre !

- La soupe de carotte ne renferme pas de glucose.

- L'eau sucrée ou l'eau de riz sont pauvres en électrolytes.

Ces quatre boissons entraînent des désordres ioniques et une surcharge hydrique.

Quant aux sodas type Coca-Cola (dégazéifiés), ils sont beaucoup trop osmolaires et très pauvres en sodium et potassium. Ils ne conviennent donc pas à la correction des pertes digestives, qu'ils peuvent même aggraver s'ils sont consommés en excès.

Autres types de lait

Les laits contre les coliques et les ballonnements

Les laits proposés dans ces indications ne bénéficient pas d'arguments scientifiques assez solides pour faire l'objet de recommandations. Néanmoins, il est important de rassurer la maman en lui conseillant un lait adapté : pauvre en lactose (Novalac AC1), fermenté (Gallia Lactofidus), acidifié de façon à prédigérer les protéines (Nidal Pélargon). Des biberons à valve peuvent limiter l'absorption d'air.

Les laits satiété

Il s'agit de laits très riches en caséine (Enfamil Nutribaby, Modilac Satiété...). Les caséines floculant en milieu acide, ces laits pourraient améliorer la satiété en ralentissant la vidange gastrique. Ce type de lait s'adresse aux bébés insatiables. Ils ont aussi l'avantage d'améliorer les régurgitations de « trop-plein ».

testez-vous

- Il n'est pas indispensable de changer de lait en cas de diarrhée bénigne chez un bébé de plus de 3 mois.

Vrai. Les laits sans lactose se justifient en cas d'atteinte sévère.

- Les solutés de réhydratation orale peuvent se diluer dans un jus de fruits.

Faux ! Ils se préparent avec de l'eau faiblement minéralisée.

- Au moment du sevrage, il faut conseiller un lait relais.

Vrai et Faux. Si les laits relais ont un profil protéique qui se rapproche du lait maternel, les laits standard peuvent parfaitement convenir.

- Le lactose présent dans les laits infantiles n'est pas complètement digéré.

Vrai. Et ce, même en l'absence d'intolérance au lactose.

- Après une diarrhée prise en charge par un HPLV, le retour au lait habituel doit se faire progressivement.

Faux. La réintroduction directe est bien tolérée.

Livre et site

- « Alimentation de 0 à 3 ans » Patrick Tounian et Françoise Sarrio, Ed. Masson 2005 (nouvelle édition prévue pour le second semestre 2010)

Ce guide pratique de l'alimentation du nourrisson, rédigé par un pédiatre et une diététicienne, consacre une grande partie à l'allaitement artificiel. Les divs apportent des précisions sur l'intérêt scientifique des différents types de lait et leurs éventuels avantages en nutrition infantile. Des tableaux de synthèse en fin d'ouvrage, avec la composition des principales références dans chaque catégorie, sont particulièrement précieux pour le conseil du pharmacien au comptoir. On attend avec impatience l'édition 2010.

- Recommandations de l'AFSSA http://www.afssa.fr

Dans l'onglet « Consommateurs », la rubrique « Bébés » regroupe toutes les recommandations de l'AFSSA concernant, entre autres, la préparation et le nettoyage des biberons.

Préparation d'un biberon

- Reconstitution du lait : une dosette rase dans 30 ml d'eau (eau du robinet non filtrée ou eau faiblement minéralisée). Verser l'eau avant le lait en poudre.

- Réchauffage : casserole ou chauffe-biberon. Contrôler la température en versant quelques gouttes sur la face interne de l'avant-bras.

- Conservation du lait reconstitué :

- une heure pour le lait à température ambiante ;

- une demi-heure pour le lait réchauffé.

- Transport : préparer un biberon d'eau et verser la poudre de lait au moment du repas.

- Nettoyage : la stérilisation n'est pas indispensable.

- Plonger le biberon dans l'eau chaude additionnée de liquide vaisselle.

- Nettoyer avec un goupillon. Rincer.

- Laisser sécher sans essuyer.

Conseils

- Régurgitations

- Limiter le débit de la tétine afin que le bébé n'avale pas trop d'air.

- Faire des pauses pendant l'administration des biberons chez les enfants « vorace ».

- Eviter les biberons trop volumineux. Fractionner les repas.

- Ne pas donner de jus d'orange (cela majore les contractions de l'oesophage).

- Diarrhées

- Administration d'un soluté de réhydratation (un sachet dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), 5 à 10 ml toutes les 5 minutes, puis espacer les intervalles. Laisser boire à volonté. La période de réhydratation exclusive avec les SRO ne doit pas excéder 4 à 6 heures.

- Si la diversification alimentaire a déjà débuté, éviter les crudités, les fruits crus, les jus de fruits, les légumes secs, la plupart des légumes cuits et la charcuterie.

- Les yaourts, les petits-suisses, les fromages blancs et les fromages à pâte cuite (pauvre en lactose) peuvent être proposés.

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