Antiépileptiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 2810 du 26/12/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2810 du 26/12/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Pharmacologie

testez vos connaissances

1 Les antiépileptiques sont fréquemment à l'origine de troubles : a) hématologiques b) rénaux c) visuels d) cutanés

2 Concernant la lamotrigine (Lamictal) : a) elle est souvent associée au valproate de sodium b) elle ne doit pas être instaurée en monothérapie c) elle doit être instaurée selon un schéma posologique strict d) elle peut être à l'origine de graves troubles cutanés

3 La Dépakine (valproate de sodium) : a) existe sous deux formes buvables : un sirop destiné à l'enfant et une solution réservée à l'adulte b) ne doit pas être associée au Lariam (méfloquine) c) ne doit pas être associée au millepertuis d) ne doit pas être associée à un contraceptif oral

4 Le Sabril (vigabatrine) : a) est souvent à l'origine de troubles visuels irréversibles b) est souvent à l'origine de troubles visuels progressivement réversibles à l'arrêt du traitement c) impose une surveillance ophtalmologique tous les 6 mois d) impose une surveillance ophtalmologique annuelle

5 Le Tégrétol (carbamazépine) : a) déséquilibre l'INR des patients sous antivitamine K b) diminue l'efficacité des contraceptifs oraux c) peut entraîner une hypertrophie gingivale d) peut entraîner une prise de poids

6 Le Di-Hydan (phénytoïne) : a) diminue l'efficacité des contraceptifs oraux b) peut entraîner une hypertrophie gingivale c) peut entraîner une prise de poids

7 L'Epitomax (topiramate) : a) peut être à l'origine de lithiases urinaires b) peut être à l'origine d'une prise de poids c) est toujours déconseillé avec les contraceptifs oraux

8 Concernant les formes galéniques des antiépileptiques : a) tous les comprimés doivent être avalés intacts b) certains comprimés peuvent être écrasés c) les gélules d'Epitomax peuvent être ouvertes mais le contenu doit être avalé sans mâcher

9 Certains antiépileptiques (carbamazépine, lamotrigine...) sont : a) hyponatrémiants b) hyperkaliémiants

10 Concernant la grossesse : a) le traitement antiépileptique peut en général être poursuivi tel quel, sauf s'il comprend du phénobarbital ou du valproate b) chez une patiente équilibrée depuis 2 ans, le traitement doit idéalement être arrêté 6 mois avant la conception c) elle augmente la fréquence des crises chez la plupart des patientes, suite aux modifications hormonales d) elle peut parfois diminuer la fréquence des crises

Réponses : 1 : a, c, d 2 : c, d 3 : b, c 4 : a, c 5 : a, b, d 6 : a, b 7 : a 8 : b, c 9 : a 10 : b, d.

Stratégie de traitement d'une épilepsie

Le traitement vise à réduire au maximum la fréquence des crises et à minimiser les effets indésirables altérant la qualité de vie du patient. Il est initié à dose progressive par une monothérapie choisie selon l'activité de la molécule et le type de crises, mais également selon sa tolérance :

- Le traitement de première intention des épilepsies généralisées est le valproate (Dépakine, Micropakine). La lamotrigine (Lamictal) constitue une alternative.

- Dans les formes partielles, la première ligne est constituée par la carbamazépine (Tégrétol), l'oxcarbazépine (Trileptal), la gabapentine (Neurontin), la lamotrigine (Lamictal) ou le valproate.

L'échec d'une monothérapie de première ligne peut résulter d'une inadaptation posologique : erreur de prescription ou mauvaise observance du traitement. Tant que l'efficacité optimale n'est pas obtenue, la dose est augmentée progressivement jusqu'à ce que le patient ressente les tout premiers effets indésirables dose-dépendants. Si le traitement demeure insuffisamment efficace à cette dose, le choix de la molécule est modifié. Après 2 ou 3 échecs, le passage à une bithérapie est recommandé en tenant compte des éventuelles interactions entre antiépileptiques. Une prescription adaptée et bien suivie permet une rémission totale dans 75 % des cas.

- La persistance des crises après 2 ans de traitement (au moins 2 monothérapies différentes par des antiépileptiques majeurs puis au moins une bithérapie) signe une pharmacorésistance (environ 25 % des patients). Le recours à une trithérapie a alors peu de chance de se révéler efficace. L'exérèse chirurgicale des zones corticales affectées par les décharges électriques représente dans ce cas l'unique traitement potentiel.

Comment agissent les principaux antiépileptiques ?

Molécules à l'origine d'une augmentation de l'action du GABA

- Vigabatrine et stiripentol inhibent la GABA-transaminase responsable de la dégradation du GABA.

- Tiagabine et stiripentol augmentent le taux de GABA dans la fente synaptique en inhibant sa recapture présynaptique.

- Benzodiazépines, phénobarbital, stiripentol, topiramate et zonisamide augmentent l'effet du GABA sur les récepteurs GABA-A.

- Le valproate augmente les taux de GABA.

Molécules inhibant l'action excitatrice du glutamate

- La lamotrigine inhibe la libération synaptique du glutamate.

- Valproate et felbamate antagonisent les récepteurs NMDA.

Molécules inhibant la propagation de l'excitation électrique

- Ethosuximide, gabapentine, zonisamide et lamotrigine inhibent le canal calcique responsable d'influx excitateurs.

- Carbamazépine, lacosamide, oxcarbazépine, valproate, phénytoïne, topiramate, zonisamide et lamotrigine inhibent le canal sodique.

Des effets iatrogènes variés et parfois sévères

Localisation des principaux effets indésirables des antiépileptiques

Les traitements antiépileptiques ont de nombreux effets indésirables, souvent transitoires mais parfois handicapants. De ce fait, la plupart des médicaments imposent une surveillance régulière. Il est donc primordial pour le pharmacien de connaître le suivi usuel et les effets iatrogènes des différents antiépileptiques pour amorcer le dialogue avec les patients et leurs proches, les rassurer, les inciter à l'observance et au respect des examens de suivi, particulièrement contraignants.

Troubles neuropsychiatriques

Les troubles neurologiques et psychiatriques sont observés avec tous les antiépileptiques mais à des degrés divers selon les molécules et les doses prescrites. Ils sont souvent transitoires et cèdent à la poursuite du traitement. Ils se traduisent la plupart du temps par de la fatigue, une somnolence diurne, des céphalées, une confusion mentale (notamment chez le sujet âgé), une « viscosité intellectuelle », rapportée notamment avec le phénobarbital ou la primidone, des troubles cérébelleux et oculomoteurs accompagnés de sensations vertigineuses, une ataxie.

Dans de rares cas, le valproate peut induire un syndrome parkinsonien réversible.

Troubles de l'appareil digestif

- Troubles gastro-intestinaux : nausées, parfois vomissements, troubles de la motricité intestinale sont plus ou moins fréquents, mais souvent transitoires.

- Troubles hépatiques : les plus sévères s'observent avec le valproate. Des atteintes graves sont également décrites avec le felbamate (réservé à l'hôpital).

- Troubles pancréatiques : ils sont rares mais décrits avec le valproate.

Anomalies de la formule sanguine

Elles sont essentiellement décrites avec la carbamazépine, le phénobarbital, l'éthosuximide, la phénytoïne (rares mais parfois fatales) et la tiagabine (troubles de la coagulation). Le felbamate (réservé à l'hôpital) est à l'origine d'aplasies médullaires limitant son administration.

Troubles métaboliques

Hyponatrémie : carbamazépine, oxcarbazépine

Réactions cutanées

Des réactions cutanées peuvent apparaître avec la plupart des antiépileptiques. Les plus sévères s'observent avec la carbamazépine, le phénobarbital, le zonisamide et, surtout, la lamotrigine. Une instauration très progressive des traitements est nécessaire pour limiter ces effets.

Troubles oculaires

- Nystagmus et diplopie surviennent fréquemment mais de façon transitoire.

- De rares atteintes du champ visuel sont décrites avec la prégabaline et la tiagabine. Le lacosamide peut induire des troubles de la vision.

- La vigabatrine peut induire des anomalies sévères et irréversibles du champ visuel, imposant une surveillance étroite tous les six mois.

Divers

- Néphrolithiases fréquentes sous topiramate et assez rares sous zonisamide.

- Troubles gingivaux : phénytoïne (hyperplasie) et gabapentine (gingivite).

- Prise de poids : carbamazépine, lévétiracétam, prégabaline, stiripentol, gabapentine, valproate.

- Hyperpigmentation des zones découvertes : phénytoïne

- Hirsutisme, acné : phénytoïne.

- Troubles de l'activité sexuelle : benzodiazépines (modification de la libido), prégabaline (troubles érectiles).

- Arthralgies : phénobarbital (rhumatisme « gardénalien »), gabapentine.

- Syndrome de dépendance : phénobarbital, primidone, benzodiazépines.

- Troubles cardiaques posssibles sous lacosamide : prudence chez les patients agés ou souffrant de problèmes cardiaques.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !