Anti-VIH

testez vos connaissances

1 Les traitements antirétroviraux : a) sont tous soumis à prescription réservée à certains spécialistes b) sont tous soumis à prescription initiale hospitalière annuelle avec renouvellement réservé à certains spécialistes c) ne sont pas tous soumis aux mêmes règles de prescription

2 Des brûlures oesophagiennes sous traitement antirétroviral : a) peuvent être dus à un RGO b) peuvent être dus à une candidose c) peuvent donner lieu d'emblée à la délivrance d'anti-H2, accompagnée de conseils sur le moment de prise du traitement antirétroviral d) nécessitent une consultation médicale

3 Parmi les effets indésirables les plus courants liés aux traitements anti-VIH, on trouve : a) des diarrhées b) un syndrome main-pied c) des troubles cardiovasculaires d) de la fatigue e) des lipodystrophies

4 Suite à un accident d'exposition au sang d'une personne infectée par le VIH : a) Le risque de contamination est supérieur à 50 % b) le risque de contamination est inférieur à 1 % c) une trithérapie est en général instaurée pour 1 mois d) une trithérapie est en général instaurée pour 6 mois

5 Chez une femme enceinte infectée par le VIH, un traitement prophylactique : a) est systématiquement initié dès le début de la grossesse b) est systématiquement initié à la 26ème semaine de grossesse c) n'est instauré que si la charge virale est supérieure à 100 000 copies/ml

6 Au moment de la naissance d'un enfant de mère infectée par le VIH, une injection de zidovudine : a) est pratiquée chez le nouveau-né b) est pratiquée chez la mère

7 En cas d'oubli de prise d'un traitement antirétroviral : a) remarqué plus de 4 à 8 heures après l'horaire habituel, la prise doit être sautée. La prise suivante se fera à l'heure habituelle b) la prise doit être rattrapée quoi qu'il arrive

8 Les lipodystrophies : a) sont courantes avec certains INTI et IP b) sont courantes sous inhibiteur de la fusion (Fuzeon) c) peuvent être atténuées grâce à certains compléments alimentaires d) peuvent être prises en charge chirurgicalement

9 Concernant le Norvir : a) les capsules et la solution buvable doivent être conservées au frigo b) les capsules doivent être conservées au frigo avant dispensation, pas la solution buvable c) la solution buvable peut être mélangée à du lait chocolaté pour masquer son amertume mais ne doit pas être mélangée à de l'eau d) la solution buvable peut être diluée dans de l'eau et du sirop de fruit pour masquer son amertume mais ne doit pas être mélangée à du lait

10 La prescription de Levitra chez un patient sous antiprotéase : a) est possible b) est déconseillée c) est contre-indiquée

Réponses : 1 : a 2 : a, b, d 3 : a, c, d, e 4 : b, c 5 : b 6 : b 7 : a 8 : a, d 9 : b, c 10 : c.

Stratégie de traitement du VIH

Le rapport « Yeni » 2008 souligne l'intérêt d'une prise en charge précoce de l'infection par le VIH par des traitements plus pratiques, mieux tolérés et plus actifs sur les souches résistantes.

- Patients symptomatiques ou non et CD4 #lt; 350/mm3

Sauf situation particulière, le traitement est instauré rapidement (délai maximal de 15 j en cas de symptômes cliniques de sida : asthénie, fièvre prolongée, myalgies, infection opportuniste...). Si CD4 #lt; 200/mm3, une prophylaxie des infections opportunistes est associée au traitement.

- Patients asymptomatiques et CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Un traitement est instauré lorsque la charge virale est #gt; 100 000 copies/mm3, lorsque la chute des CD4 est rapide ou lorsque le pourcentage de CD4 est #lt; 15 % en cas de coïnfection par le VHC ou le VHB, en cas de néphropathie liée au VIH ou chez un sujet âgé de plus de 50 ans et/ou présentant des risques cardiovasculaires.

- Patients asymptomatiques et CD4 #gt; 500/mm3

Un traitement n'a pas d'intérêt ici, sauf pour réduire le risque de transmission sexuelle du virus.

- La règle est de prescrire une trithérapie : 2 INTI + 1 IP boosté par du ritonavir ou 2 INTI + 1 INNTI (éfavirenz ou névirapine). Ces stratégies sont équivalentes en première ligne.

u La trithérapie d'INTI zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir) n'est pas recommandée car elle est moins efficace qu'une trithérapie avec éfavirenz. Les autres trithérapies d'INTI n'ont jamais été préconisées.

- Les trithérapies incluant 3 classes (INTI + INNTI + IP boosté) n'apportent pas de bénéfices et exposent à plus d'effets indésirables.

- Chez les patients diagnostiqués à un stade très évolué de la maladie, des inductions spécifiques sont utilisées (trithérapie + enfuvirtide ; trithérapie + raltégravir ou maraviroc). Ces protocoles sont encore à l'étude.

Comment agissent les antirétroviraux ?

- Les inhibiteurs de protéase stoppent la maturation des virions au sein de la cellule infectée en bloquant l'action de la protéase virale.

- Les inhibiteurs de la transcriptase inverse se fixent sur l'enzyme et limitent ainsi la réplication virale.

- L'enfuvirtide est un inhibiteur de la fusion. Il agit en bloquant une protéine virale indispensable à la fusion du virus avec la cellule cible.

- Le maraviroc est un inhibiteur du corécepteur CCR5. Il empêche les virus à tropisme CCR5 de pénétrer dans la cellule. Ce traitement n'est efficace que chez les patients chez qui les virus sont exclusivement à tropisme CCR5.

- Le raltégravir est un inhibiteur de l'intégrase, enzyme permettant l'intégration du génome du virus dans celui de la cellule infectée.

Les traitements antirétroviraux

Les antirétroviraux regroupent 6 familles de médicaments prescrits en association du fait de leurs actions sur des cibles différentes du cycle viral. L'iatrogénie induite par ce type de traitement, bien que souvent redoutée, ne doit pas limiter l'observance stricte de la prescription, seule garantie de l'efficacité du traitement. La durée de plus en plus longue des traitements antirétroviraux, du fait de l'allongement de l'espérance de vie des patients atteints par le VIH, amène à voir émerger des effets indésirables jusqu'alors sous-estimés, notamment des cancers (poumon, Hodgkin, cancers liés aux infections par Papillomavirus et virus hépatotropes...).

INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE

Mode d'action

Ils se fixent sur la transcriptase inverse virale et bloquent les activités ARN et ADN-dépendantes de l'ARN-polymérase du virus, limitant ainsi la réplication du VIH.

Principaux effets indésirables

- Lipodystrophies avec fonte adipeuse (lipoatrophie) ou accumulation hétérogène des graisses (lipohypertrophie) : surtout avec la stavudine et la zidovudine.

L'abacavir et le ténofovir sont mieux tolérés.

- Toxicité mitochondriale, notamment pour les INTI (stavudine, didanosine, zidovudine, ténofovir...), surtout lorsqu'ils sont associés entre eux. Cet effet se traduit notamment par une grande fatigabilité, des douleurs musculaires, une stéatose hépatique.

- Troubles cardiaques (abacavir, didanosine : lien suspecté avec la survenue d'infarctus du myocarde).

- Dyslipidémies (éfavirenz).

- Complications hépatiques (anomalies biologiques et ictère cholestatique) : névirapine, éfavirenz, abacavir et, à moindre échelle, autres INNTI.

- Troubles neurologiques d'expression variable (didanosine et stavudine : neuropathies périphériques ; éfavirenz : troubles neuropsychiques avec cauchemars notamment...).

- Atteintes rénales (rares) : ténofovir.

INHIBITEURS DE PROTÉASE (IP)

Mode d'action

Ces antirétroviraux inhibent la protéase virale et donc la maturation des virions à l'intérieur des cellules infectées.

Principaux effets indésirables

- Dyslipidémies (atazanavir et saquinavir mieux tolérés).

- Anomalies glucidiques (atazanavir mieux toléré).

- Lipodystrophies.

- Troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhées).

- Toxicité cardiovasculaire (pour des traitements #gt; 2 ans).

- Complications hépatiques (tipranavir ; les IP sont toutefois mieux tolérés que les INNTI).

- Hyperbilirubinémie indépendante de toute anomalie hépatique (atazanavir, indinavir, saquinavir).

- Troubles érectiles.

INHIBITEURS DE LA FUSION

Mode d'action

En se fixant sur une protéine virale impliquée dans la fusion entre le virus et la membrane cellulaire cible, l'enfuvirtide (Fuzeon) empêche le VIH d'infecter cette cellule.

Principaux effets indésirables

Réactions au site d'injection, infections ORL, perte de poids, neuropathies périphériques, pancréatite, RGO, eczéma, sécheresse cutanée.

INHIBITEURS DU CCR5

La liaison spécifique du maraviroc (Celsentri) au corécepteur transmembranaire CCR5 empêche exclusivement les souches de VIH à tropisme CCR5 d'entrer dans la cellule.

Mode d'action

Principaux effets indésirables

Troubles digestifs (constipation et nausées), asthénie, réactions cutanées (rashs, prurit), douleurs musculaires (dorsalgies), céphalées et vertiges, insomnie, toux.

INHIBITEURS DE L'INTÉGRASE

En inhibant l'intégrase du VIH (enzyme permettant l'intégration du génome viral au génome cellulaire), le raltégravir (Isentress) empêche la propagation de l'infection virale dans l'organisme.

Mode d'action

Principaux effets indésirables

Fatigue, asthénie, troubles digestifs (flatulences, douleurs abdominales, constipation), céphalées, vertiges, insomnies, troubles cutanés (prurit, hyperhydrose), augmentation des transaminases, myalgies, arthralgies.