Témoignages
Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) sont-elles vraiment la solution à la désertification médicale ? Ne sont-elles pas aussi une source de désorganisation potentielle pour le réseau officinal ? Nous avons posé la question à des pharmaciens et médecins confrontés à cet exercice.
Les odeurs de peinture fraîche flottent encore dans la maison de santé du pays de Montsûrs, en Mayenne. Inauguré en grande pompe le 30 octobre dernier, l'endroit, construit sur 500 m2 en lieu et place de l'ancienne gendarmerie, réunit cinq médecins généralistes, deux infirmières, un chirurgien-dentiste, un kinésithérapeute, un podologue (pour un budget total de 910 000 Euro(s) HT, subventionné à hdiv de 61,76 % par la Région, l'Etat, le Département, l'URCAM et la MSA). A peine ouverte, la maison a été sollicitée par une diététicienne et une psychologue. Un exemple typique des structures qui sont en train de fleurir sur tout le territoire avec la bénédiction des pouvoirs publics.
« C'est un succès ! », se réjouit Guy Besnier, président de la communauté de communes, principal financeur du projet. La structure doit rayonner sur quinze kilomètres à la ronde (neuf communes, 4 450 habitants)... pour une seule pharmacie, installée de l'autre côté de la rue.
Loin de s'emballer, la titulaire, Nelly Maunoury, demande à voir. « Beaucoup de patients s'inquiètent », constate-t-elle. « Le problème, c'est qu'un projet doit partir des professionnels et non d'un programme immobilier que l'on remplit ensuite », observe Eric Jouan, médecin généraliste à l'origine du projet de MSP.
Réunis au sein d'une association de médecins qui payent 6 euros/m2 de loyer, les généralistes peuvent y choisir entre trois modes d'exercice ; assistant, collaboration et installation pure. Chaque médecin reverse 25 % de ses honoraires à l'association pour couvrir les charges, le loyer, etc. « Le temps partiel leur permet aussi de pouvoir effectuer des heures en milieu hospitalier tout en maintenant sur place un réseau de santé de proximité », explique Eric Jouan, qui dit pouvoir ainsi assurer des permanences dans les deux EHPAD voisins. Le principe repose sur un dossier médical partagé pour que n'importe lequel des médecins puisse mener une consultation. Principe qui n'a pas eu l'heur de plaire à tout le monde puisque, il y a un mois et demi, l'un des deux généralistes de la commune a pris ses cliques et ses claques, laissant des patients déboussolés. Quelles seront les répercussions de tout ceci sur l'officine ? « Cela ne devrait pas tout révolutionner. En revanche, face aux risques de désertification, forcément je le vois d'un bon oeil », concède Nelly Maunoury, qui pourrait intervenir dans la structure pour éviter le gâchis des médicaments.
A Saint-Ouen-des-Alleux, la maison médicale tourne à plein régime depuis janvier. Installée depuis presque 20 ans dans cette commune d'Ille-et-Vilaine, Annie Hervé vient de transférer son officine du centre-bourg dans ce que l'on peut appeler un lotissement de santé. Dix-sept professionnels de santé se côtoient : trois médecins, deux kinés, deux cabinets d'infirmiers, un orthophoniste, une diététicienne, un pédicure-podologue, un cardiologue une fois par semaine, un orthésiste, un psychologue, etc. « Je suis arrivé à Saint-Ouen en 1975, et j'y suis resté seul jusqu'en 1984. Pourtant, il y avait du travail pour trois... », explique le Dr Peltriaux. « Celui-ci s'est beaucoup battu pour que le projet de la maison de santé aboutisse, explique la pharmacienne, et le maire a fait un emprunt. » Coût de l'opération : 750 000 euros HT, dont 25 % ont été pris en charge par la dotation de développement rural (Etat), et le solde par la commune. « J'ai attendu la pose de la première pierre pour m'engager, explique Annie Hervé. J'ai choisi le terrain sur le bord de la route, sur l'axe passant, et j'en ai profité pour monter une SCI avec mon mari, ingénieur... Je suis totalement autonome, tout en ayant le sentiment de travailler en équipe avec la maison médicale. L'idéal ! » Le transfert ne nuit à personne, puisqu'il n'y a pas de concurrent à 10 kilomètres à la ronde. « Cela fait seulement 3 semaines que nous sommes installés, mais je n'ai que des bons retours... Si quelqu'un du bourg ne peut pas se déplacer jusqu'à nous, on s'organisera en conséquence... » Aujourd'hui, nous faisons le plein des patients qui ne savaient plus où aller », indique sobrement Marc Peltriaux.
À La Celle-Dunoise (Creuse), il existe pourtant une maison médicale depuis... 1986. La structure regroupe désormais deux médecins, trois infirmières et deux kinés. « Le fait qu'il n'y ait pas de pharmacien dans la commune est un handicap, reconnaît le Dr Landos, à l'origine de cette MSP. Au début, il y a eu beaucoup de scepticisme. Nous étions considérés comme des originaux et même l'Ordre voyait cela d'un mauvais oeil... » Les trois pharmaciens de Dun et celui de Bonnat, à une douzaine de kilomètres de La Celle, ignoraient jusqu'à l'existence de sa MSP, mais tous connaissent le projet de leurs communes respectives. « Des projets de maisons médicales, il y en a partout désormais, constate Claudette de Weyer, installée à Bonnat. La crainte, c'est de centraliser tout ce qui est médical sur certaines zones et de conduire ainsi à la désertification des autres zones. »
A Dun, où une autre MSP est en chantier, les trois pharmaciens sont unanimes pour se réjouir de cette future création. Et pour regretter que les cinq médecins de la commune, dont deux proches de la retraite, refusent de s'y installer. En revanche, ce statu quo arrange sans doute Elodie Lasfargeas, l'autre pharmacienne du centre-bourg, qui s'inquiète d'un projet de parking commun à la maison médicale et à l'officine de son confrère. Elle espère par ailleurs que la création de maisons médicales dans le département favorisera une meilleure cohérence des gardes. Quant à Corinne Sers, dont l'officine est excentrée, elle considère également que la MSP de Dun est une bonne chose pour l'avenir. Mais estime que celle-ci est mal située, enclavée en centre-ville, et qu'il aurait mieux valu l'implanter à l'extérieur du bourg...
L'« effet aimant » craint par certains pharmaciens excentrés par rapport aux MSP est un risque réel, selon Philippe Caussignac, installé à Salles-Curan, dans l'Aveyron, et également président du syndicat départemental. Une maison de santé rurale y a vu le jour en juillet 2008. « Mon officine n'aurait plus eu de valeur si le dernier de nos trois médecins était parti », explique-t-il, constatant une stabilisation de la population depuis cette création. Il s'inquiète toutefois du fait que d'ici cinq ans un tiers des généralistes aveyronnais partira en retraite. Or, « il n'y aura pas de maison de santé partout, des villages vont se retrouver sans médecin et les pharmaciens des périphéries vont souffrir ». Pour la pharmacie la plus proche, la maison de santé constitue un intérêt économique indéniable, avoue-t-il. « Pour les autres officines du secteur, il peut y avoir un risque. Il n'est pas question bien sûr de créer le vide dans les villages environnants en aspirant les clients autour de ce pôle attractif. Dans le nord du département, une réflexion est engagée avec le conseil général pour élaborer un projet qui concernerait plusieurs cantons et qui s'articulerait autour de quatre sites. Il faut s'adapter et imaginer d'autres pratiques. »
A quelques minutes, et de nombreux virages de là, les cotitulaires de Pont-de-Salars sont dans le même état d'esprit. « C'est la meilleure réponse à la demande de soins de proximité pour les années à venir, assure Willy Gerbal, l'un des associés. Pour l'heure, nous n'avons pas constaté de baisse de fréquentation qui serait due à un transfert de clientèle. De toute façon, si rien n'est fait, demain c'est tout le pays qui sera isolé et personne n'y gagnera. Cette démarche a créé une dynamique et permet d'associer les compétences. Il faut avancer dans cette voie, autour de projets fédérateurs. »
« Ici, la situation devenait ingérable, complète Philippe Caussignac. On a frôlé la catastrophe. » Etant seul depuis 2003 pour assurer les consultations du village, lequel figure dans le secteur plus vaste des Monts et Lacs du Lévézou, qui passe en été de 11 000 à 50 000 personnes, le médecin généraliste, François Ducamp, aurait mis la clé sous la porte s'il n'avait pas eu d'écho auprès de ses élus et des professionnels du secteur. Quant à la cohérence de l'ensemble du réseau de proximité, l'Association de la santé en Lévézou tâche d'y veiller. Et c'est justement Philippe Caussignac qui le préside.
« L'autre atout de la maison de santé c'est qu'il y a un projet concret autour de pathologies en association avec l'Association de dépistage des cancers et la Mutualité sociale agricole, et qu'elle fait par ailleurs des expérimentations de délégation de tâches avec des infirmières afin d'espacer les consultations médicales. » Ces dernières pratiquent déjà de façon sécurisée des dépistages de diabète gestationnel. La maison de santé rurale possède aussi une salle d'urgence permettant une gamme d'interventions comprenant de la petite chirurgie, deux salles d'autodialyse...
En 2010, la MSR sera équipée en télémédecine afin d'assurer des consultations des diagnostics et des formations à distance avec le CHU de Toulouse. « Le travail des pouvoirs publics serait maintenant de créer plusieurs maisons de santé en réseau de façon à maintenir une présence médicale dans chaque village. Sinon, en dehors des centres-bourgs, les chiffres d'affaires péricliteront et des officines disparaîtront. »
Pour éviter un déséquilibre économique entre les officines locales, les pharmaciens de La Guerche, dans la Creuse, ont carrément préféré anticiper et unir leur destin. Ouverte le 21 septembre dernier et visitée en grande pompe médiatique le 19 octobre par Roselyne Bachelot, la MSP de La Guerche compte six médecins généralistes, des spécialistes (ophtalmologiste, biologiste), kinésithérapeute, podologue, dentaire, orthoptiste, infirmiers, ainsi qu'un service de soins à domicile et le centre local d'information et de coordination gérontologique. « On a d'abord compris que tous les professionnels de santé allaient partir là-bas », explique Charles Izart, un des trois pharmaciens de La Guerche.
A quelques rues de son officine se tient la Pharmacie Fusil. « Nous n'avons jamais vraiment été concurrents, fait remarquer Yveline Fusil, installée depuis quinze ans, et la proximité fait que nous travaillons ensemble, nous passons des commandes groupées... » Exerçant tous les deux dans des officines trop petites, il était logique qu'ils pensent rejoindre la MSP. « La pharmacie du centre voyait un peu cela d'un mauvais oeil, c'était normal, et nous avons préféré discuter tous les trois pour trouver un terrain d'entente », précise Charles Izart.
Deux SEL ont été créées. Une SELARL pour ceux qui vont fermer leur point de vente actuel et s'installer à côté de la maison médicale (ouverture prévue en février), et une SELAS pour la Pharmacie Monthuir, qui reste au centre. Mieux encore : « Nous avons instauré des participations croisées entre les deux sociétés, c'est-à-dire que nous sommes tous les trois intéressés dans la maison de santé », ajoute Yveline Fusil.
A Gouzon, toujours dans la Creuse, les deux pharmaciens s'y sont pris autrement. L'un deux a transféré en respectant une « distance d'équité » avec son confrère. Les deux officines se trouvent désormais à égale distance de la maison de santé. « Les anciens locaux étaient très vétustes et, suite à une modification de la circulation automobile, très mal situés », explique Franck Nicoulaud. Il allait de sa survie de déménager. « Comme il y avait le projet de maison de santé pluridisciplinaire et que je pouvais me repositionner à égale distance de celle de mon confrère... » Alain Aufrère acquiesce : « La maison médicale serait plus proche d'une pharmacie que de l'autre, ce serait embêtant... ».
La maison de santé a été inaugurée voici un an à l'initiative de la communauté de communes des Quatre Provinces (14 communes, 46 000 habitants). Certes, elle n'a pas évité la disparition d'un médecin parti en retraite, les trois médecins généralistes « pensionnaires » de la MSP semblant préférer se partager sa patientèle que d'accueillir un nouveau confrère. Mais Alain Aufrère, le second pharmacien de Gouzon, reste toutefois optimiste : « Cette maison médicale, c'est avant tout pour l'avenir. Les recherches de professionnels de santé auront plus de chances d'aboutir. Et je suis convaincu, moi qui ait presque 60 ans, qu'une pharmacie située dans une commune dotée d'une MSP a plus de chance de pouvoir être cédée. »
Une analyse partagée par Franck Nicoulaud : « Sans être une garantie, la présence d'une MSP sera la condition de base pour avoir un médecin dans la commune. C'est une sécurité relative pour une pharmacie. »
Reste enfin la solution radicale : le transfert de l'officine dans la maison de santé ! Comme à Jujurieux, dans l'Ain, à une vingtaine de kilomètres de Bourg-en-Bresse. Après six mois de discussions animées avec le maire, les neuf professionnels de santé ont fini par s'installer sur le terrain qu'occupait un square municipal . Trois infirmières, deux chirurgiens-dentistes, deux médecins et... la pharmacie, où Jean-Yves et Geneviève Roux officient. Pour ce couple de pharmaciens diplômés de Lyon (1991), ce fut le jour et la nuit. A la maison de santé, « nous avons découvert des gens qui sont devenus des fidèles ». La structure rayonne sur l'ensemble des villages situés entre 3 et 4 kilomètres. Dès la première année suivant le transfert, le chiffre d'affaires a bondi de 25 %.
Les patients sont évidemment tentés d'aller immédiatement dans l'officine jouxtant la maison de santé après avoir vu le médecin. « Mais, après, pour le renouvellement, ils retournent chez eux. Il y a eu un peu de jalousie au début ; c'est sûr. Malgré tout, dans le secteur on a de très bonnes relations entre confrères. » Seule une consoeur, installée à 2,5 kilomètres de là, a vendu. Les trois infirmières, qui pratiquent essentiellement à domicile, se chargent souvent d'amener elles-mêmes les ordonnances de leurs patients, qui sont souvent des gens isolés résidant en pleine campagne. Mais, là encore, rien de vraiment nouveau : « Ça fonctionnait déjà avant. Simplement, c'est maintenant plus commode », conclut Jean-Yves Roux.
A Villamblard (800 habitants), en Dordogne, située au sein d'une communauté de communes de 27 villages (5 561 habitants), les pharmaciennes associées de la commune, Cécile Cantelaube et Jacqueline Gaudron, ont obtenu une autorisation de transfert à seulement 150 mètres de leur première adresse. Changement qui s'est avéré décisif. « Nous avons emménagé dans nos nouveaux locaux le 21 juin dernier. Avant nous étions dans le village, maintenant nous nous trouvons à l'extérieur, près de la route, avec des places de parking. Le changement est très positif. Nous avons investi 300 000 euros et agrandi notre officine. »
En sus du dernier médecin du village, qui n'a pas encore rejoint la MSP, celui de la maison médicale vient deux fois par semaine, un infirmier, un podologue, un kinésithérapeute, un dentiste complétant l'équipe un jour par semaine. Elle devrait bientôt accueillir un ostéopathe et un médecin remplaçant. « Nous travaillons avec trois infirmiers associés dans un cabinet de campagne et nous en avons un ici tous les matins. Ce dispositif tranquillise les gens qui veulent venir s'installer ici pour la retraite. La MSA devrait bientôt mettre en place un service de transport en voiture pour les habitants des communes avoisinantes. » Et les élus recherchent un pédiatre pour faire le suivi des jeunes mamans. Le maire de Villamblard se félicite d'avoir été parmi les premiers à défendre un projet de ce type, qui aura tout de même coûté 750 000 euros. C'est d'ailleurs la perspective d'un licenciement à la pharmacie, dans la foulée du départ du médecin, qui l'a convaincu de partir à la chasse aux subventions pour la maison de santé, ouverte le 1er octobre dernier, le bâtiment restant à la charge de la MSA.
Les places seront plus chères pour les autres et les subventions moins importantes, selon Jean Fourtoubey, d'autant que la suppression de la taxe professionnelle n'augure selon lui rien de bon. Assisterons-nous donc bientôt à une course de vitesse frénétique pour l'ouverture de maisons de santé pluridiscipliniares ?
La loi HPST a bien fait le distinguo dans ses articles 39 et 40. La maison de santé ne comprend que des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux qui, tout en exerçant sur le principe libéral, doivent signer un projet de santé (portant sur les gardes, les horaires, le suivi des chroniques, développer les actions de prévention et de dépistage, mettre en place une évaluation des pratiques professionnelles...). Il est transmis à l'agence régionale de santé « pour s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une juxtaposition de cabinets mais bien d'un exercice coordonné susceptible d'améliorer les soins », pour reprendre l'expression du rapporteur du div au Sénat, Alain Milon, lors du vote de la loi. Au passage ce projet de santé ouvre droit à un financement du Fonds d'intervention sur la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Le schéma régional d'organisation des soins (SROS) est également opposable aux maisons de santé, contrairement aux cabinets de groupe. Ceci afin d'optimiser leur répartition sur le territoire ainsi que vis-à-vis de l'offre hospitalière et médico-sociale
Les pôles de santé assurent quant à eux des soins de premier recours, mais également le cas échéant de second recours. Ils peuvent réunir plusieurs maisons de santé, centres de santé, voire même des établissements de santé et établissements médico-sociaux, énumère la loi.
Six régions sont parties pour faire l'objet d'expérimentations de nouvelles rémunérations dans le cadre de maisons/pôles de santé (Franche-Comté, Lorraine, Bretagne, Rhône-Alpes, Ile-de-France et Bourgogne). Une quarantaine de ces structures se seraient déjà portées volontaires.
A Bréhan, dans le Morbihan, la convention proposée aux professionnels libéraux du pôle de santé pluridisciplinaire comprend deux chapitres. Le premier (« Forfait pour missions coordonnées ») est peu ou prou l'équivalent d'un CAPI. Les professionnels ont une dizaine d'indicateurs à atteindre sur :
- la prise en charge des diabétiques,
- la réalisation de fonds d'oeil et mammographies,
- la vaccination contre la grippe saisonnière et le tétanos,
- le suivi des vaccinations pédiatriques,
- la prévention de l'asthme et de l'HTA,
- le dépistage l'Alzheimer.
Si tous les objectifs sont atteints, une rémunération forfaitaire de 37 000 euros est versée.
Le second chapitre concerne l'éducation thérapeutique à propos du diabète, de l'obésité, de l'HTA, de l'asthme, de la BPCO, et d'Alzheimer (des rencontres doivent être organisées avec les patients). Ici, l'enveloppe supplémentaire pour la structure serait située entre 20 000 et 30 000 euros.
Deux autres chapitres doivent être ajoutées dans les conventions types qui seront proposées par les ARS aux pôles de santé dans le cadre de ces expérimentations : l'un sur la coopération interprofessionnelle et l'autre sur des forfaits à la pathologie. De plus, la permanence des soins est formalisée dans le contrat de même que l'amplitude d'ouverture (8 h-20 h).
Est-ce une entorse à l'exercice libéral ? A Châtillon-sur-Indre, bourg de l'Indre de 2 900 habitants entre Châteauroux et Tours, les deux médecins généralistes, Michel Hétroy (également maire de la commune) et Guy Turpin, assurent un mi-temps dans le cadre d'une MSP ouverte depuis le 1er août dans l'hôpital local de 250 lits, et qui regroupe deux médecins, un dentiste, trois infirmiers, un pédicure, un podologue, prochainement un kinésithérapeute, ainsi qu'un angiologue. Des spécialistes y assurent également des permanences. « C'est une formule gagnant-gagnant », estime Michel Hétroy, qui espère que la maison permette d'attirer un nouveau généraliste, lui-même envisageant sa retraite à 63 ans. « Pour les pharmaciens de la commune, cela ne change rien, insiste-t-il. La pharmacie de l'hôpital est réservée exclusivement aux personnes hospitalisées, la séparation est claire et précise. » A la Pharmacie du Donjon, Hélène Galland reconnaît ne pas avoir enregistré de changement. L'autre pharmacien de la commune, Jacques Poitevin, est plus circonspect. La maison médicale comme remède à la désertification ? La relance des officines à la campagne dépend avant tout du dynamisme des titulaires, juge-t-il en citant son système de livraison de médicaments et le développement du matériel médical. Aux confins de la Lozère, de la Haute-Loire et de l'Ardèche, la maison médicale se retrouve également adossée à l'hôpital local. Les travaux, qui seront réalisés entre juin 2010 et juin 2011 pour un coût total de 910 000 euros, sont subventionnés par l'Etat, la Région et l'Europe, avec l'Assurance maladie comme partenaire technique. Dans la première tranche, d'un coût de 610 000 euros, il y aura des bureaux pour des médecins, un orthophoniste et un kiné ; la deuxième tranche, en fonction du succès de la structure, pourrait permettre l'accueil d'un dentiste, de logements pour les professionnels de santé qui viendraient faire des remplacements et pour les stagiaires. Cette maison de santé, Carole Forestier en avait rêvé dans son village de Pradelles (à 5 kilomètres de Langogne). La pharmacienne n'a pas ménagé sa peine, en vain : « Sur notre bassin de vie, nous étions idéalement situés, mieux encore que Langogne ; nous avions une maison de retraite de 80 lits, un foyer pour handicapés de 70 lits et deux centres pour enfants inadaptés ; nous avions des touristes, la plupart âgés, qui restent ici plus de la moitié de l'année. » Carole Forestier était même prête à se délocaliser. Elle se consolera avec une antenne de la maison médicale de Langogne. Guy Malaval, en effet, ne l'exclut pas : « L'idée n'a jamais été de tout attirer vers le centre-bourg, mais d'appréhender le problème au niveau de l'ensemble du territoire. Seul le travail en réseau permettra de répondre à cette problématique de la désertification médicale. »
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