Le psoriasis - Le Moniteur des Pharmacies n° 2794 du 19/09/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2794 du 19/09/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une prescription de méthotrexate qui interpelle

Réception de l'ordonnance

Pour qui ?

Grégory A., 32 ans. C'est sa compagne, Louise, qui présente l'ordonnance.

Par quel médecin ?

Dr P., dermatologue.

L'ordonnance est-elle recevable ?

Oui, les règles de prescription sont respectées. Il n'y a pas de médicaments à règles de délivrance particulières.

Condiv de l'ordonnance

Que savez-vous du patient ?

Grégory A. vient depuis plusieurs années chercher des traitements antipsoriasiques (dermocorticoïdes, Daivonex...). Il a déjà suivi un traitement par Soriatane il y a quelques années.

Quel était le motif de la consultation ?

Grégory consulte régulièrement son dermatologue pour son psoriasis. La veille, il est allé le voir pour renouveler son traitement de Novatrex (méthotrexate) initié le mois dernier.

Que lui a dit le médecin ?

« Il faut poursuivre le traitement par Novatrex pendant au moins 3 mois pour stabiliser l'amélioration des lésions», a insisté le médecin. Grégory doit le revoir dans un mois, pour vérifier l'efficacité et la tolérance du traitement.

Vérification de l'historique patient

Le patient est déjà venu le mois dernier pour une prescription de Novatrex, mais la posologie n'est pas précisée dans l'historique de délivrance. Louise pense que Grégory ne prenait que cinq comprimés par semaine.

Cohérence de l'ordonnance

Que comporte la prescription ?

La prescription comporte un traitement par méthotrexate, prescrit visiblement dans le cadre d'un psoriasis (prescription par un dermatologue, antécédents du patient). Le méthotrexate, analogue de l'acide folique, bloque la prolifération excessive des kératinocytes, et a une action anti-inflammatoire et immunosuppressive.

De la crème Nérisone (diflucortolone, dermocorticoïde d'activité forte) est également prescrite pour son activité anti-inflammatoire, à raison d'une application par jour, le soir.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Cette prescription méthotrexate/ dermocorticoïde d'activité forte correspond au traitement d'un psoriasis grave avec un fort retentissement sur la qualité de vie. Effectivement, vous connaissez Grégory depuis longtemps, et vous savez que lors des poussées, les plaques sont très visibles sur les bras et le front. Grégory vous avait d'ailleurs dit un jour qu'il n'osait plus pratiquer de sport de peur de devoir se mettre en maillot ou en short.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Oui, le méthotrexate est un médicament à marge thérapeutique étroite. La dose efficace est proche de la dose toxique. Il convient d'être particulièrement vigilant lors de la délivrance.

Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?

Non, a priori pas pour Grégory A, mais toute modification significative de la formule sanguine (anémie, neutropénie, thrombopénie), d'altération de la fonction rénale ou hépatique, ou tout signe d'infection nécessiterait l'arrêt du méthotrexate et un contact immédiat avec le médecin pour réévaluer le traitement.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

L'augmentation progressive de dose du méthotrexate (passage de cinq à six comprimés de Novatrex par semaine) est habituelle. La dose maximale est de 25 mg par semaine dans le traitement du psoriasis. Elle est ici de 15 mg (6 comprimés/semaine).

La prescription pose-t-elle des problèmes particuliers ?

Oui. L'ordonnance est apportée par la compagne de Grégory, Louise, qui en profite pour montrer au pharmacien ses résultats d'analyse, car elle n'a pas de rendez-vous chez son gynécologue avant 15 jours. Son médecin lui a prescrit un bilan hormonal (FSH, oestradiol). En discutant avec la patiente, le pharmacien découvre alors que Louise et Grégory essaient d'avoir un deuxième enfant sans succès pour l'instant.

QU'EN PENSEZ-VOUS

Chez un couple désirant un enfant, le méthotrexate est interdit : 1 Uniquement chez la femme

2 Uniquement chez l'homme

3 Aussi bien chez l'homme que chez la femme

Le méthotrexate est tératogène et une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement que ce soit la femme ou l'homme qui est traité (réponse 3). Cette contraception doit être poursuivie 5 mois après l'arrêt du traitement chez l'homme. Ce traitement n'est donc pas adapté au condiv de désir de grossesse du couple.

D'autre part, en cas de prescription de méthotrexate, il est habituellement prescrit de l'acide folique pour lutter contre la toxicité du méthotrexate.

QU'EN PENSEZ-VOUS

En cas de prescription de méthotrexate dans un condiv de psoriasis :

1 la prescription d'acide folique est systématique le jour de l'administration du méthotrexate.

2 la prescription d'acide folique est systématique et se fait à distance (48 à 72h) de l'administration du méthotrexate.

3 la prescription d'acide folique est facultative et se fait à distance (48 à 72h) de l'administration du méthotrexate.

L'acide folique dosé à 5 mg (Spéciafoldine) n'a pas d'AMM dans la prévention des effets toxiques du méthotrexate. Seul l'acide folinique ( Lederfoline 25 mg ) a une AMM en « prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le méthotrexate » mais uniquement dans le traitement des leucémies et des tumeurs malignes, ce qui n'est pas le cas ici.

Une recherche complémentaire confirme que le méthotrexate utilisé à dose standard (30 à 50 mg/m2) en dermatologie (et non à dose élevé, jusqu'à plusieurs grammes par jour en cancérologie) peut s'utiliser seul, mais qu'il est d'usage courant de prescrire de l'acide folique à distance de la prise de méthotrexate (48 à 72 h), pour améliorer la tolérance et en particulier diminuer la survenue des troubles digestifs induits par le traitement (réponse 3). Or, Louise ne sait pas si son compagnon prend des comprimés de Spéciafoldine.

Pour gérer ces deux problèmes, en accord avec Louise, il est décidé de contacter le dermatologue :

Appel au prescripteur

Bonjour Dr P. Je suis Mme V, pharmacien. Je vous appelle au sujet de l'ordonnance de Mr A., à qui vous avez prescrit du méthotrexate. C'est sa compagne qui est venue chercher l'ordonnance, et nous avons appris incidemment que le couple cherchait à avoir un deuxième enfant.

- Ah ! Mais c'est tout à fait impossible avec le méthotrexate !

- C'est pour cela que je vous appelle. Nous avons averti la compagne de Mr A. Celui-ci doit-il tout de même poursuivre le traitement en attendant de vous revoir ?

- Ce serait mieux. De toute façon ils ne pourront envisager une grossesse que 5 mois après l'arrêt du Novatrex. Dites à Mr A. de continuer son traitement et de revenir me voir le plus tôt possible. C'est dommage d'arrêter car le traitement était très efficace. Peut-être le couple pourrait-il différer un peu ce projet de grossesse ?

- Entendu, je vais leur transmettre ces informations et peut-être appeler le gynécologue de la jeune femme pour lui exposer la situation. J'en profite pour vous demander si c'est volontairement que vous n'avez pas prescrit d'acide folique à Mr A. en complément de son traitement ?

- Je lui prescris trois comprimés de Spéciafoldine 5 mg le jeudi mais Mr A. m'a dit qu'il lui restait deux boîtes d'avance, et je ne l'ai pas remis sur l'ordonnance.

- Ah, entendu.

- Merci de m'avoir appelé. Surtout insistez sur le fait que toute grossesse est interdite pour le moment !

- Oui, bien sûr. Au revoir Dr A.

Y a-t-il des interactions ?

Il n'y a pas d'interaction dans l'ordonnance. En revanche, Grégory n'a pas encore ouvert de dossier patient. Il faudra s'assurer qu'il n'existe pas d'interaction avec d'autres traitements prescrits en parallèle ou pris sans ordonnance et inciter le patient à ouvrir un DP.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Oui. Le traitement par méthotrexate impose une surveillance hématologique (NFS, plaquettes toutes les semaines pendant un mois, puis une fois par mois), rénale et hépatique (surveillance mensuelle).

Par ailleurs, l'utilisation de dermocorticoïdes (Nérisone crème) nécessite une surveillance du nombre de tubes consommés.

Quels conseils donner sur le traitement ?

Il s'agit d'un renouvellement d'ordonnance avec des posologies modifiées par rapport à la précédente prescription. Tous les produits sont déjà connus du patient. Le dialogue porte sur la vérification de l'efficacité et de la bonne tolérance du traitement.

Insister en premier lieu sur la nécessité d'une contraception efficace pour Louise (pilule ou stérilet) dans l'immédiat, qui doit être poursuivie 5 mois après l'arrêt du traitement par son compagnon. Louise est contrariée par cette information. Personne ne les avait avertis !

Efficacité du traitement

Le patient n'étant pas sur place, les informations sont plus difficiles à recueillir. A la question « Le psoriasis de votre compagnon s'est-il amélioré avec le traitement ? », Louise répond qu'effectivement, les plaques de psoriasis sont beaucoup moins visibles et que le moral de Grégory est meilleur. L'intérêt de poursuivre le traitement, du point de vue dermatologique, est certain.

Effets indésirables

« Grégory souffre-t-il de douleurs abdominales ou de nausées »? Ce sont des effets indésirables fréquents du méthotrexate. Louise indique que le traitement semble bien supporté par son compagnon.

Suivi biologique

« Grégory fait-il bien ses examens sanguins régulièrement »? Louise confirme que Grégory fait des prises de sang assez régulièrement. Insister sur l'importance de suivre le calendrier des examens sanguins prescrits.

Observance

« Grégory pense-t-il bien à prendre son traitement le jour dit ? » Apparemment, il a programmé des rappels automatiques sur son téléphone portable et il suit ses prises régulièrement.

Modalités de prise

Bien repréciser à Louise qu'il n'y a qu'une seule prise de méthotrexate par semaine, le lundi et lui rappeler la prise de Speciafoldine le jeudi. Concernant Nérisone, le patient a l'habitude d'utiliser cette crème.

Signes d'alerte

Toute modification des valeurs de NFS ou de paramètres hépatiques nécessiterait de suspendre le traitement et de contacter le médecin très rapidement.

Conseils complémentaires

S'assurer que Grégory connaît l'association pour la lutte contre le psoriasis (APLCP) qui peut lui apporter des informations et un réel soutien.

Si Grégory souhaite davantage de conseils sur la maladie ou le traitement, il peut venir à la pharmacie à tout moment.

Insister sur l'intérêt d'appliquer un émollient (non prescrit ici) en relais des dermocorticoïdes pour hydrater la peau et limiter la survenue des poussées.

Louise confie à l'issue de ce dialogue, que son compagnon a été licencié de son entreprise il y a peu de temps, et que le stress généré ne semble pas étranger à la poussée de psoriasis.

Répercussions sur le travail d'équipe

Suite à la détection d'un effet tératogène limitant la prescription d'un médicament non seulement chez la femme mais aussi chez l'homme désirant concevoir, l'équipe décide de répertorier les médicaments posant problème lorsqu'un couple désire un enfant et que le futur père est traité.

Ce document est réalisé en consultant d'une part le site du Centre de référence des agents tératogènes (http://www.lecrat.org, rubrique « expositions paternelles ») et d'autre part le Vidal 2009. Un commentaire est intégré dans chaque fiche médicament concerné, alertant sur le risque d'une exposition paternelle.

Plan de prise conseillé

- Novatrex : prendre les 6 comprimés ensemble le lundi soir. Pas d'autre prise pendant la semaine. Les comprimés de Speciafoldine sont pris le jeudi.

- Nerisone : appliquer une fois par jour le soir, uniquement sur les lésions.

pathologie

Le psoriasis en 6 questions

Le psoriasis est une dermatose chronique immuno-inflammatoire qui se manifeste la plupart du temps par des lésions érythémato-squameuses évoluant par poussées. Son retentissement sur la qualité de vie est important.

Comment se manifeste le psoriasis ?

- Le psoriasis se caractérise par l'apparition de plaques érythémato-squameuses à la surface de la peau. Ces plaques de forme arrondie ou ovale sont particulièrement bien délimitées. Les squames blanchâtres proviennent d'une multiplication excessive et d'une accumulation des kératinocytes qui ne peuvent pas s'exfolier naturellement.

- Certaines localisations sont caractéristiques de la maladie : genoux, coudes, région lombaire et cuir chevelu. Le psoriasis du cuir chevelu peut se manifester par une atteinte occipitale ou rétro-auriculaire, ou un véritable « casque » sur tout le cuir chevelu. Il n'induit pas de chute de cheveux.

- Les muqueuses génitales peuvent être atteintes, sous forme de plaques rouges lisses, non prurigineuses.

- Le psoriasis a également tendance à se développer sur des zones de traumatisme cutané (cicatrices, zones de grattage... ). Cette particularité est appelée phénomène de Koebner.

- Près de 70 % des patients présentent des démangeaisons associées aux lésions.

- L'atteinte peut être localisée à certaines zones de la peau ou bien généralisée. Elle touche dans les trois-quart des cas 3 à 10 % de la surface corporelle.

- Les lésions cutanées orientent le diagnostic du psoriasis qui repose sur une observation clinique.

Quels autres aspects peut revêtir la maladie ?

Les formes particulières du psoriasis

- Le psoriasis des plis (inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires, ombilicaux) : il se manifeste par des plaques rouge vif et brillantes sans pellicules. Des fissures peuvent apparaître.

- Le psoriasis des paumes et des plantes : il se traduit par des plaques rouges et épaissies, associées à des fissures et des crevasses douloureuses. Il peut apparaître des petites pustules jaunâtres.

- Le psoriasis des ongles : il est présent chez la moitié des patients environ. Il se reconnaît par de multiples dépressions « en dés à coudre » sur l 'ongle. Parfois, il existe une onycholyse : l'ongle perd sa transparence et devient friable. Dans d'autres cas, il se décolle et donne lieu à un épaississement sous-unguéal. Le psoriasis unguéal est parfois difficile à distinguer d'une mycose à dermatophyte, en l'absence de prélèvement mycologique. Le psoriasis des ongles génère un préjudice esthétique qui peut être mal vécu.

- Le psoriasis en gouttes : il se traduit par une multitude de lésions rouges plus ou moins recouvertes de squames de petite taille sur tout le corps. Il apparaît le plus souvent chez les enfants à la suite d'une angine.

- Le rhumatisme psoriasique : il se reconnaît par des gonflements, des rougeurs et une sensation de chaleur des doigts et des orteils. Il s'accompagne de raideurs musculaires. Le plus souvent, une seule articulation est touchée mais il existe aussi des cas de polyarthrite ou de spondylarthrite psoriasique. La lésion cutanée facilite le diagnostic mais dans 10 % des cas aucune plaque n'est présente.

Quels sont les facteurs déclenchant ou aggravant ?

Les facteurs psychologiques

Différentes études retrouvent dans 70 % des cas de psoriasis un événement traumatisant ou stressant (divorce, décès d'un proche, problèmes professionnels...) dans les deux mois qui précèdent la survenue de la première poussée. Pour autant, le psoriasis n'est pas une maladie psychosomatique et les patients ne répondraient pas à un profil psychologique particulier. En revanche, les répercussions psychiques d'une dermatose affichante telle que le psoriasis sont réelles.

Les facteurs infectieux

Le streptocoque, qui peut provoquer une réaction inflammatoire par l'intermédiaire d'une stimulation antigénique, a été mis en cause dans certaines formes de psoriasis éruptifs de l'enfant. Une chose est sûre : les angines à streptocoques chez l'enfant sont un facteur déclenchant de poussées, ou aggravent un psoriasis existant. Par ailleurs, plus d'un tiers des psoriasis de l'enfant débutent à la suite d'infections rhino-pharyngées.

Les facteurs médicamenteux

Certains médicaments peuvent parfois induire et surtout aggraver un psoriasis préexistant. C'est le cas des bêtabloquants, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, des interférons, du lithium, des antipaludéens de synthèse et des AINS. Quant aux corticoïdes par voie orale, ils ne sont pas utilisés dans le traitement du psoriasis car ils peuvent induire l'apparition d'un rebond à l'arrêt du traitement.

Les MICI

On retrouve une plus grande fréquence du psoriasis chez les patients atteints de maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique.

L'hygiène de vie

Une consommation élevée de cigarettes (plus de 20 par jour) augmente le risque de développer un psoriasis sévère. On observe également que la plupart des personnes souffrant de psoriasis palmo-plantaire fument au moment de leurs premières poussées. Mais l'arrêt du tabac ne fait pas disparaître le psoriasis.

L'alcool a également été incriminé. La prévalence du psoriasis chez les patients ayant une consommation importante d'alcool est 2 à 3 fois plus élevée que dans la population générale.

Le psoriasis est-il héréditaire ?

L'existence de psoriasis familial (20 à 30 % des patients) et la présence de la maladie chez les jumeaux homozygotes (les deux jumeaux étant atteints dans 70 % des cas) démontrent le caractère héréditaire de la maladie. Pour les psoriasis apparaissant avant l'âge de 40 ans, le risque de développer la maladie augmente en fonction du nombre d'ascendants touchés. La transmission génétique du psoriasis n'est cependant pas entièrement élucidée et ne semble pas l'unique cause de la pathologie. Néanmoins, les gènes impliqués ont été identifiés. Ils sont situés sur des zones de susceptibilité (appelés PSORS) chromosomiques.

Comment évolue la dermatose ?

- Le psoriasis est une maladie chronique qui débute dans les trois quart des cas avant l'âge de 40 ans. Le psoriasis de l'enfant représente près de 25% des cas. Il existe des pics d'apparition à l'adolescence, entre 20 et 30 ans puis entre 50 et 60 ans.

- La prévalence de la maladie est la même quel que soit le sexe.

- La dermatose évolue par poussées, induites par les facteurs psychologiques, infectieux ou autres. Au fur et à mesure, le patient connaît mieux sa maladie et la gère plus sereinement. L'ensoleillement joue un rôle favorable sur les lésions.

- La durée des rémissions est variable. Elles peuvent se prolonger quelques mois à quelques années.

Quelles sont les principales complications ?

Le retentissement psycho-social

L'impact psychique du psoriasis est une réalité à prendre en compte. Dermatose affichante, elle stigmatise les patients. Les malades se sentent dévalorisés et ont tendance à se renfermer pour ne pas avoir à subir le regard ou les réflexions d'autrui. Le psoriasis peut aussi avoir des répercussions dans les relations professionnelles voire dans l'exercice d'un métier.

Les dépressions sont fréquentes et l'entourage est souvent démuni. D'où l'intérêt d'avoir recours à des psychothérapeutes et/ou aux associations de patients.

Les formes sévères

Elles ont un retentissement majeur sur toutes les dimensions de la vie des patients.

- Le psoriasis érythrodermique (1 à 2 % des cas) : il se traduit par une rougeur diffuse et des squames sur l'ensemble du corps (y compris le visage et le cuir chevelu). Il existe un risque de déshydratation.

- Le psoriasis pustuleux dont la forme généralisée induit une altération de l'état général avec de la fièvre et des grandes pustules au niveau du tronc.

thérapeutique

Comment traiter le psoriasis ?

Le traitement du psoriasis est un traitement symptomatique récurrent, visant à réduire les lésions afin de les rendre tolérables pour le patient. Depuis l'avènement des biothérapies, la thérapie séquentielle par palier est remplacée par une thérapie d'emblée adaptée à chaque patient

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Il n'existe pas de traitement standard du psoriasis. Sa sévérité étant largement subjective, on tient compte de l'étendue des lésions, de son retentissement sur la qualité de vie du patient, des résistances aux traitements antérieurs et des risques liés aux différentes alternatives proposées. Si les poussées aiguës guérissent en général, les rémissions complètes et définitives sont rares. Plusieurs consultations sont nécessaires afin d'ajuster au mieux le traitement. Il s'agit d'une véritable négociation entre médecin et patient.

Chronologie thérapeutique

Quelque soit l'alternative retenue, le traitement se déroule en deux phases : une phase d'attaque visant à faire disparaître les lésions (on parle de blanchiment des lésions), et une phase d'entretien consistant à trouver la posologie minimale efficace. Cette dernière est poursuivie un certain temps afin d'éviter les rechutes. En cas de traitement local, la galénique du médicament doit être adaptée à la localisation et à l'aspect des lésions : lotion pour le cuir chevelu, pommade pour les lésions très kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis.

Formes peu étendues

Lorsque le psoriasis est peu étendu et que les lésions sont en nombre limité, on privilégie les traitements locaux sous forme de kératolytiques les premiers jours pour décaper les lésions, relayés ensuite par une association dermocorticoïdes + dérivé de la vitamine D, pour autant que le patient soit demandeur d'un traitement. Dans le cas contraire, l'abstention thérapeutique est la règle. Les réducteurs à base d'anthraline ou d'huile de cade peuvent également être utilisés.

L'exposition au soleil est conseillée tout en prévenant l'apparition des coups de soleil qui peuvent exacerber la maladie.

Formes étendues

En cas de psoriasis étendu avec atteinte cutanée ou articulaire grave, et lorsque le retentissement sur la qualité de vie du patient est important, la photothérapie constitue le traitement de choix, soit par UVB à spectre étroit, soit par PUVAthérapie, associée ou non aux traitements locaux. Les rétinoïdes trouvent une place, éventuellement en association à la PUVAthérapie, dans certaines formes sévères. Les médicaments immunosuppresseurs de type ciclosporine ou méthotrexate ont leur indication dans les cas graves ou réfractaires. L'association de plusieurs thérapeutiques comportant une toxicité systémique telle (ciclosporine + méthotrexate, ciclosporine + rétinoïdes ou méthotrexate + rétinoïdes) doit absolument être évitée, ou la décision éventuellement prise en milieu hospitalier. Quant aux anti-TNF (infliximab, adalimumab, étanercept), ils sont indiqués en seconde intention en cas d'échec ou de contre-indication aux autres traitements systémiques (ciclosporine, méthotrexate ou photothérapie). Des études devront préciser leurs modalités de prescription optimales en phase d'entretien et les relais les plus pertinents.

L'efficacité thérapeutique du traitement est jugée sur la satisfaction du patient, au regard des contraintes thérapeutiques, du profil de tolérance, de l'efficacité réelle et de l'amélioration de la qualité de vie, et par le médecin. Bien qu'elle n'ait pas démontré d'efficacité statistiquement significative, la prise en charge psychologique peut être jugée utile lorsque le retentissement du psoriasis sur la qualité de vie est important.

TRAITEMENTS

Par voie locale

Kératolytiques

A base d'acide salicylique, ils servent à réduire l'épaisseur des plaques et à éliminer les squames. L'acide salicylique étant irritant, il faut éviter les applications sur les parties génitales, les muqueuses ou au niveau des yeux.

Toutes les spécialités commercialisées contiennent des associations d'acide salicylique et de corticoïdes locaux, d'activité forte (Betnesalic, Diprosalic, Nerisalic) ou modérée (Localone, Locasalène, Psocortène, qui contient également du goudron de houille). L'intérêt de ces associations n'a pas été démontré.

Corticoïdes locaux

Leur intérêt réside dans leur activité anti-inflammatoire, antiprurigineuse et vasoconstrictrice. Ils sont très efficaces sur les lésions isolées, et leur rapidité d'action les rend intéressants dans l'urgence mais leurs effets indésirables (atrophie cutanée, télangiectasie, furoncles, érythèmes, prurits, diminution progressive d'efficacité...) limitent leur utilisation au long cours. Ils sont appliqués une à deux fois par jour en traitement d'attaque, et progressivement espacés en entretien, éventuellement employés de manière occlusive, laissés pour la nuit. Tout arrêt brutal peut engendrer une reprise voire une aggravation des lésions.

Les corticoïdes d'activité forte (classe I) sont utilisés sur les coudes, les genoux, la paume des mains et la plante des pieds. Pour les plis ou les zones pileuses, on utilise les classes inférieures. Les pommades sont réservées aux lésions sèches, les crèmes sont adaptées aux plis, et les lotions au cuir chevelu. Betesil, valérate de bétaméthasone en film bioadhésif, est adapté au traitement des genoux, coudes et tibias.

Analogues de la vitamine D

Moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes, les dérivés de la vitamine D peuvent être irritants en début de traitement. Bien supportés au long cours, sans échappement thérapeutique ou rebond à l'arrêt du traitement, ils sont de bons traitements d'entretien, particulièrement efficaces pour améliorer l'érythème et l'induration. Administrés une à deux fois par jour, leur application doit être évitée sur le visage et les muqueuses, sans dépasser 100 g par semaine, afin de ne pas générer une éventuelle hypercalcémie.

Dérivés de la vitamine A

Le tazarotène (Zorac), rétinoïde acétylé sous forme de gel, présente l'inconvénient d'être irritant. Il est important d'en mettre très peu lors des applications, sans déborder sur la peau saine, et d'éviter l'exposition au soleil. La posologie recommandée est de une application par jour en débutant par le gel à 0,05% avant de passer à celui à 0,1%. Le taux de succès est équivalent à celui des corticoïdes mais avec une tolérance moins bonne. La réponse thérapeutique est généralement obtenue en une semaine et se maintient plusieurs semaines après son arrêt. Il peut être associé aux crèmes cortisonnées. Comme tous les rétinoïdes, il est contre-indiqué chez la femme enceinte. Une contraception efficace est impérative.

Réducteurs

Les médicaments réducteurs, anthraline et goudrons, sont en pratique peu utilisés du fait de leurs propriétés cosmétiques peu agréables (coloration des draps, des vêtements et de la peau). Les effets indésirables sont essentiellement irritatifs. Il ne faut pas les appliquer sur les lésions suintantes et sur les muqueuses.

Emollients

Bien que leur efficacité n'ait pas été évaluée, les émollients semblent apaiser les démangeaisons, réduire la sécheresse cutanée et améliorer plus rapidement les lésions traitées par UV. Les émulsions H/E sont moins grasses et d'élimination plus simple que les émulsions E/H. Certains excipients peuvent être à l'origine de réaction d'hypersensibilité (propylène glycol, parabènes, chlorocresol....).

La photothérapie

Deux types de photothérapies peuvent être proposées, à raison de trois séances hebdomadaires durant deux mois, puis une à deux séances par semaine pendant plusieurs mois en entretien. On estime qu'il ne faut pas dépasser en moyenne 30 séances par an et 150 à 200 séances pour une vie au regard du risque de mélanome.

La photothérapie par UVB

La photothérapie UVB à spectre étroit consiste à exposer les lésions à des UVB de longueur d'onde comprise entre 311 et 313 nm, à raison de trois séances par semaine. Démangeaisons, rougeurs, sécheresse cutanée, herpès, taches brunes sont les effets indésirables éventuellement rencontrés. Le blanchiment des lésions est obtenu en 6 à 8 semaines.

La puvathérapie

Son principe est de rendre actif, grâce à des rayons ultra-violets A, un photosensibilisant (psoralène) précédemment absorbé. La dose de méthoxsalène et la durée d'exposition aux UVA varient en fonction de la photosensibilité du patient. Il convient de protéger les yeux (et les organes génitaux externes chez l'homme) durant la séance, et le patient doit conserver ses lunettes de soleil durant 10 à 12 heures. Il est aussi possible d'utiliser le méthoxalène en solution appliquée directement sur les lésions 15 minutes avant l'irradiation.

Le blanchiment des lésions est obtenu après une vingtaine de séances. Ce traitement est bien accepté sur le plan cosmétique, donnant un aspect bronzé psychologiquement bénéfique, et permet d'obtenir des rémissions de plusieurs mois. Pour autant, il ne doit pas devenir un traitement au long cours, car il comporte les mêmes risques que les expositions solaires prolongées (vieillissement prématuré du tégument et risque de cancers cutanés).

Traitements oraux de première intention

Acitrétine

Parmi les dérivés de la vitamine A utilisables par voie systémique, l'acitrétine (Soriatane) est le seul à être commercialisé dans cette indication. Il est utilisé en traitement de fond et à faible posologie, ses effets indésirables doses-dépendants étant difficiles à supporter (sécheresse des lèvres, de la bouche, du nez, et des yeux). L'acitrétine peut être associée à d'autres traitements, en particulier la PUVAthérapie dont elle permet l'utilisation de doses plus faibles.

La posologie initiale est de l'ordre de 0,5 mg/kg, augmentée progressivement en fonction de la tolérance. Son efficacité apparaît en 6 à 8 semaines, alors que les effets indésirables se développent plus rapidement. Elle peut également entraîner une hyperlipidémie et une élévation modérée des transaminases.

En raison du risque tératogène, le réalisation d'un dosage des ß-HCG à l'instauration du traitement puis tous les 2 mois, ainsi que la mise en place d'une contraception efficace chez la femme en âge de procréer pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 2 ans après son arrêt sont indispensables. Le suivi thérapeutique consiste en un bilan hépatique et lipidique régulier. La prescription d'acitrétine (Soriatane) chez la femme en âge de procréer est strictement encadrée (contrat de soin et de contraception) et en pratique exceptionnelle.

Méthotrexate

Indiqué dans les formes graves et invalidantes, il s'utilise par voie orale (éventuellement par voie IM) à raison d'une administration par semaine, en débutant par 5 mg/semaine et en augmentant de 2.5 mg/semaine pour atteindre 15 à 25 mg hebdomadaire.

Il peut être utilisé sur une période brève pour passer un cap difficile. Toxicité hépatique, hématologique, pulmonaire et digestive sont les effets indésirables justifiant un suivi hépatique, rénal et hématologique rigoureux.

Le méthotrexate est tératogène. Sa prescription nécessite une contraception efficace, que ce soit l'homme ou la femme qui est traité.

Attention également aux nombreuses interactions médicamenteuses.

Ciclosporine

La ciclosporine, médicament immunosuppresseur permet de traiter les formes sévères de certaines maladies dysimmunitaires telles que le psoriasis. La posologie dans cette indication débute classiquement à 2,5 mg/kg/j en deux prises, adaptée par palier de 0,5 mg/kg chaque mois voire tous les deux mois jusqu'à obtenir une amélioration satisfaisante en prenant garde de ne pas dépasser la dose maximale de 5 mg/kg/j (attention : Néoral et Sandimmun n'ont pas des formes galéniques bioéquivalentes).

La ciclosporine nécessite une prescription initiale hospitalière, valable 6 mois. Le renouvellement est non restreint. Les effets indésirables sont dominés par la néphrotoxicité imposant une surveillance régulière et rigoureuse de la pression artérielle, de la créatininémie et de l'urée. Il est préférable de ne pas poursuivre le traitement au-delà d'une année sans quoi l'atteinte rénale est quasi-constante.

L'hypertrophie gingivale survenant chez environ 10 % des patients peut être prévenue par une bonne hygiène buccodentaire. Une rechute est fréquente à l'arrêt du traitement.

Traitements de deuxième intention

Les biothérapies à visée anti-TNF alpha sont indiquées après échec, intolérance ou contre-indication aux autres traitements systémiques. Elles permettent généralement une amélioration rapide des symptômes et de la qualité de vie. Toutes nécessitent une prescription initiale hospitalière annuelle réservée à certains spécialistes dont les dermatologues. Le renouvellement est restreint aux mêmes prescripteurs. Il s'agit de médicaments d'exception.

Les patients sous anti-TNF-alpha doivent être alertés sur la conduite à tenir devant toute fièvre ou signe infectieux (affection des voies aériennes supérieures, bronchite, plaie cutanée, infection urinaire...) qui nécessite d'interrompre le traitement en attendant un avis médical. Par ailleurs, l'utilisation chez la femme en âge de procréer impose une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 5 ou 6 mois après son arrêt. Le transport et la conservation des anti-TNF alpha se fait entre + 2 et + 8°C.

Etanercept

La posologie classiquement utilisée pour l'étanercept (Enbrel) chez le sujet adulte est de 50 mg/semaine en une ou deux injections sous-cutanée, pouvant être éventuellement portée à 50 mg 2 fois par semaine. La durée de traitement n'excéde pas 24 semaines. Des prurits ou sensations de démangeaisons peuvent survenir. Le suivi thérapeutique se fait notamment par une surveillance régulière de la NFS, des plaquettes et des transaminases.

Adalimumab

La posologie classiquement utilisée pour l'adalimumab (Humira) est de 40 mg SC toutes les deux semaines après une dose de charge de 80 mg. Une surveillance pulmonaire et infectieuse est effectuée durant toute la durée du traitement, ainsi que durant les cinq mois suivant son arrêt. De même, tout signe d'allergie cutanéo-muqueux doit être signalé au prescripteur en vue d'une interruption de traitement. L'apparition de nausées, diarrhées ou vomissements éventuels est surveillée afin qu'un traitement symptomatique soit instauré le cas échéant.

Infliximab

L'infliximab (Remicade) n'est pas disponible en ville. Son administration en perfusion IV de 2 heures réserve son usage au patient hospitalisé ou en hôpital de jour. Son profil de tolérance est très proche de celui de l'adalimumab.

Perspectives thérapeutiques

D'autres biothérapies sont en cours d'évaluation : l'ustékinumab, approuvé par l'EMEA en janvier 2009, et dont l'AMM est en cours en France, le certolizumab et le golimumab, étudiés en premier lieu dans la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn, et dont l'évaluation est en cours dans le psosriasis.

Par ailleurs, la cyclopamine, alcaloïde dont le mécanisme d'action n'est pas encore élucidé à ce jour, a démontré récemment une efficacité impressionnante dés le second jour d'application sur le psoriasis en plaques. Sa forte tératogénicité peut en revanche constituer un frein à son développement.

accompagner le patient

Le psoriasis vu par les patients

Le psoriasis est une dermatose chronique, dont les conséquences ne se limitent pas aux symptômes cutanés.

Impact esthétique

- Les squames et les rougeurs sont affichantes et obligent les malades à devoir supporter le regard des autres. La situation est particulièrement difficile à assumer à l'adolescence.

- Le choix des vêtements est compliqué : pas de mini-jupes en cas de lésions sur les jambes, pas de manches courtes si la dermatose touche les bras...

- En cas d'atteinte du cuir chevelu, les lésions posent un problème de camouflage chez les patients aux cheveux courts.

- Chez les femmes, l'épilation est très douloureuse.

Impact social

40% des patients psoriasiques souffrent régulièrement de perturbations sociales importantes liées à leur maladie (étude Qualipso). Les patients ont tendance à réduire leurs activités et leurs sorties pour ne pas avoir à « se montrer ». Le psoriasis entrâve la pratique des sports où il faut dénuder certaines parties du corps : natation, danse, beach volley, tennis... Chez les jeunes, le psoriasis peut être un frein aux relations sexuelles, par peur du regard de l'autre.

Impact psychologique

Avoir une maladie à la fois affichante et chronique se révèle très difficile à accepter, d'autant que les poussées ne sont pas prévisibles. D'où parfois l'apparition de troubles anxieux et/ou dépressifs nécessitant une prise en charge spécifique. Car plus les patients sont stressés par la maladie, plus ils aggravent leur état.

Impact professionnel

Le psoriasis peut affecter une carrière professionnelle (discrimination à l'embauche, difficultés à poursuivre son métier...). Exemples : un boulanger atteint de lésions sur les mains , un commerçant souffrant d'un psoriasis sur le visage...

Impact sur les soins cutanés

Au-delà du traitement des poussées, le psoriasis demande une hydratation quotidienne de peau qui est sèche et qui démange beaucoup. Ces gestes, répétés au quotidien, prennent du temps et peuvent devenir lassants.

Impact économique

La plupart des émollients, tout comme le maquillage correcteur, ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

A dire aux patients

A propos de la maladie

- Ne jamais arracher les squames, ce qui aggrave les lésions. Si les squames se situent sur le cuir chevelu, leur élimination doit se faire d'autant plus en douceur (lors du shampooing) qu'un geste trop brutal risque d'arracher les cheveux.

- Camoufler les lésions : il existe plusieurs marques de maquillage correcteur (Couvrance Avène, La Roche Posay, Dermablend Vichy...) dont les résultats sont spectaculaires pour peu que l'on sache bien utiliser les produits (d'où l'intérêt de former l'équipe à leur manipulation). Ce camouflage n'est réservé ni au visage ni aux femmes !

- Orienter vers l'APLCP, seule association en France de patients psoriasiques. Au-delà d'une permanence téléphonique et de la délivrance d'informations, elle organise en régions des groupes de paroles et des conférences animées par des dermatologues. Des « ateliers jeunes » ont été mis en place pour les adolescents confrontés à un corps qui ne répond pas aux codes du « look idéal ».

- Conseiller une prise en charge psychologique : le soutien de l'entourage ne suffit pas au patient pour accepter sa maladie.

A propos des traitements

- Du bon usage des corticoïdes : ne pas prolonger les applications sans avis médical. Cesser leur utilisation dès que les lésions disparaissent et prendre le relais avec une crème émolliente. Au-delà de 3 semaines d'utilisation, bien respecter l'arrêt progressif pour éviter l'effet rebond.

- Du bon usage des émollients : pour une bonne imprégnation, appliquer la crème après le bain ou la douche sur une peau légèrement humide. La tamponner avec une serviette ou un peignoir au préalable, sans jamais frotter au risque de provoquer des irritations.

- Précautions avec la puvathérapie : porter des lunettes de soleil pour sortir pendant les 10 à 12 heures qui suivent la séance.

- Précautions avec le Soriatane : vérifier avec les patients s'ils pratiquent régulièrement des contrôles hépatiques et si les patientes utilisent une contraception efficace.

- Précautions avec les rétinoïdes locaux : ne pas exposer au soleil les zones traitées.

Prévention

S'il est difficile d'agir sur les causes plurifactorielles de la maladie, il est en revanche possible de limiter la fréquence et/ou la gravité des poussées.

- Respecter une hygiène de vie régulière : déconseiller le tabac et l'alcool. Dormir suffisamment pour éviter la fatigue (facteur déclenchant).

- Hydrater la peau au quotidien ; l'emploi d'un émollient est essentiel pour limiter la xérose dermique et faciliter l'élimination des squames.

- Dompter le stress : conséquence fréquente de la maladie (les patients craignent les poussées), le stress est aussi un facteur déclenchant les poussées. Séances de sophrologie ou de relaxation sont conseillées.

- Attention aux soins cosmétiques : choisir des produits sans parfum et sans alcool.

Le cas

Grégory A., 32 ans, est un patient qui est déjà venu à la pharmacie chercher des traitements antipsoriasiques (Nérisone, Daivonex, Daivobet...). Mais il prend parfois son traitement dans une officine près de son travail, et vous ne le voyez pas régulièrement. Il a souvent des plaques squameuses très visibles sur les bras et les mains.

Dr Marc Prazac

Dermatologue

83 rue des Carmes

83 000 Toulouse

Tél. : 04 25 15 12 41

83 1 99999 2

18 septembre 2009

Monsieur Grégory A.,

Novatrex cp : 6 comprimés le lundi soir.

QSP un mois

Nérisone crème : une application le soir. 3 tubes

LES CHIFFRES

- Le psoriasis touche 2 à 4 % de la population française, soit 1,2 à 2,4 millions de personnes.

- 25 % des cas sont des formes modérées à sévères nécessitant un traitement systémique.

- 30 % des patients déclarent leur maladie avant 20 ans.

- 11 % des patients psoriasiques souffrent de dépression.

- 10 à 30 % des patients ayant une atteinte cutanée présentent une atteinte des articulations.

Aspect des lésions

Les plaques de psoriasis sont typiquement érythémato-squameuses, arrondies, à contours nets, et recouvertes de squames épaisses, nacrées, adhérentes. Le psoriasis du cuir chevelu est souvent très hyperkératosique, pouvant former un véritable casque. Le psoriasis des ongles entraîne de multiples dépressions punctiformes en « dé à coudre ». Il est fréquent chez un patient sur deux.

Physiopathologie du psoriasis

- Le psoriasis serait lié à une activation inadaptée du système immunitaire par des antigènes cibles de l'épiderme qui restent à découvrir.

- Les lymphocytes T, au contact des antigènes cibles, quittent les vaisseaux et remontent vers l'épiderme. Ils secrètent des molécules inflammatoires (cytokines, interleukine 8 et TNF alpha) qui sont à l'origine des rougeurs et des démangeaisons cutanées.

- Les cytokines accélèrent également la prolifération des kératinocytes. On observe dans le psoriasis une maturation accélérée (des couches profondes de la peau vers l'épiderme) des cellules épidermiques. Ces dernières se renouvelant 10 fois plus rapidement que la norme sans pouvoir être éliminées par l'exfoliation naturelle. D'où la présence des squames.

Ce qui a changé

Nouveau

- Les biothérapies (anti-TNF alpha) en deuxième intention dans le psoriasis.

- Une thérapeutique d'emblée adaptée à chaque patient à la place de la thérapie séquentielle par palier.

Disparu

- L'efalizumab (Raptiva) anticorps monoclonal (anti-TNF alpha) apparu en 2005 et retiré du marché en 2009. Il exposait le patient à un risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive, infection rare et fatale qui touche le système nerveux central.

Vigilance

Parmi les contre-indications des différents traitements, certaines sont à garder en mémoire :

Acide salicylique : application sur les muqueuses, sur les dermatoses suintantes, les plis cutanés.

Corticoïdes locaux : infections cutanées, lésions suintantes, acné, acné rosacée, dermatites péri-orales, ulcères cutanés.

Dérivés de la vitamine D : hypercalcémie.

Méthoxsalène et puvathérapie : antécédents de cancer cutané, de maladie auto-immune, de dermatoses photosensibles, prise d'autre médicament photosensibilisant, cataracte.

Acitrétine : grossesse, allaitement, anomalies du bilan lipidique.

Méthotrexate : anomalies de l'hémogramme (anémie, neutropénie, thrombopénie), infections évolutives, antécédents néoplasique, grossesse, conception (chez l'homme).

Ciclosporine : HTA non controlée, insuffisance rénale, antécédents de néoplasie.

Anti-TNF alpha : tuberculose ou autre infection évolutive, certaines insuffisances cardiaques, grossesse.

point de vue

« Il y a une place pour les biothérapies »Pensez-vous que l'utilisation des biothérapies soit justifiée dans le cadre du psoriasis ?

Oui, certains patients en ont vraiment besoin. Un de mes patients, ouvrier de son métier, était il y a peu au bord du suicide car certains collègues lui demandaient s'il avait la lèpre... Toutes les maladies inflammatoires chroniques peuvent mettre les patients dans des états terribles. Aux dermatologues d'agir avec discernement. La clé, c'est l'évaluation de la gravité du psoriasis et de l'altération de la qualité de vie. En France, les AMM des biothérapies sont très encadrées. Les biothérapies ne sont prescrites qu'après échec ou atteinte du point de dangerosité de deux traitements systémiques, en général la photothérapie et le méthotrexate. Mais ces deux traitements au long cours exposent au bout de quelques années à des effets indésirables comme les cancers cutanés pour la photothérapie ou les problèmes hépatiques pour le méthotrexate. La difficulté du méthotrexate, ce n'est d'ailleurs pas le traitement en lui-même, c'est son arrêt ! Parfois, le rebond du psoriasis est spectaculaire.

La sécurité de prescription des biothérapies est-elle optimale ?

Les protocoles ont fait beaucoup de progrès en 5 ans. Les règles de prescription sont très rigoureuses, la prescription initiale ne peut émaner que d'un hôpital, c'est un garde-fou.

L'AMM récente d'Enbrel chez l'enfant à partir de 8 ans vous semble une avancée ?

Oui. Chez certains enfants, le psoriasis peut entraîner des problèmes scolaires, notamment si les lésions atteignent le visage, et l'utilisation d'Enbrel peut être justifiée.

Dr MicheL le Maître

Dermatologue

témoignage

Sophie, 42 ans, coiffeuse

Sophie souffre de psoriasis géant en gouttes sur tout le corps (excepté le visage) depuis 4 ans. La première poussée est apparue à la suite d'une angine, les plaques sont restées présentes durant 18 mois.

« J'habite dans le midi et j'ai dû passer l'été à mourir de chaud, en manches longues et en pantalon. Les clients demandent si les lésions sont contagieuses, les gens vous regardent comme une pestiférée. Franchement, ce n'est pas facile à vivre ! J'ai dû me priver de plage pour ne pas choquer les autres et avoir à affronter leur regard. C'est complexant.

Même mon compagnon n'osait plus me toucher. On finit par avoir honte de soi et à être mal dans sa peau. Je me lavais vite et me regardais à peine dans la glace le matin. La peau est rugueuse, sèche, tout le corps tire... Par moment , ça brûle et on a envie de se gratter mais si on commence, on ne peut plus s'arrêter ! On ne peut se gratter que chez soi car après, il y a tellement de squames par terre qu'il faut passer l'aspirateur. Aussi, les plaques se retrouvent à vif et brûlent mais la douleur s'apaise assez vite. On m'a prescrit des crèmes émollientes. Mais il fallait que je vide les trois-quart d'un tube par application et je me retrouvais tellement grasse de la tête aux pieds que je ne pouvais même plus m'habiller. La galère... Après, on m'orienté vers la « puva », et ça a été radical ! Depuis j'ai eu d'autres poussées, mais le fait de savoir que la puvathérapie marche me tranquillise beaucoup. »

Questions de patient

Les compléments alimentaires à base d'huile de bourrache peuvent-ils prévenir les poussées ? « On sait juste que les acides gras polyinsaturés contenus dans l'huile de bourrache composent les membranes des cellules cutanées et contribuent ainsi à améliorer la souplesse et la sécheresse de la peau. Pour autant, rien ne prouve que la prise orale d'huile de bourrache ou d'oméga-3 permet d'éviter les poussées de psoriasis. ». Je suis sous Enbrel et je pars en Thaïlande, comment puis-je conserver le produit pendant le voyage ? « Le produit doit se trouver dans vos bagages à main. Pour maintenir une température entre + 2 et 8°C , il faut le transporter dans un sac isotherme avec un bloc réfrigérant. N'oubliez surtout pas d'emporter votre ordonnance avec vous pour ne pas avoir de problèmes à la douane à cause des seringues et des aiguilles. »

en savoir plus

Association APLCP pour la lutte contre le psoriasis

http://www.aplcp.org

n°indigo : 0 820 20 11 30 (0,09 euros ttc/mn)

Site internet riche en informations, revue PSO trimestrielle, conférences grand public, congrès tous les 2 ans. Soutien psychologique (groupes de paroles...) et éducation des patients. Livre : Qualité de vie et dermatologie

Jean-Jacques Grob, ed John Libbey,collection Pathologie Sciences 2004

Présentation des échelles de Qualité de vie (PDI, PLSI, PIQL...), évaluation de la pertinence de la qualité de vie comme outil de mesure dans les dermatoses et dans le cas particulier du psoriasis.

Mémo délivrance

- Si le patient a un traitement local

Sait-il comment l'appliquer ?

Repréciser la fréquence, les zones d'application (application strictement limitée aux plaques ou non), la quantité maximale à appliquer par semaine. Lui rappeler de bien se laver les mains après application.

Le patient a-t-il également une prescription d'émollient ?

Insister sur son intérêt. Si le prix est rédhibitoire, proposer un produit remboursé (cold-cream, Dexeryl...).

- Si une puvathérapie est prescrite

Rappeler les conseils de protection (lunettes de soleil).

- Si un traitement oral est prescrit

Si c'est une femme, sait-elle qu'une contraception est obligatoire ?

La contraception est nécessaire, selon les traitements, même plusieurs mois après l'arrêt du traitement.

Prescription de méthotrexate

Si c'est un homme, sait-il qu'une contraception est indispensable chez sa partenaire ?

Toute grossesse de sa partenaire est contre-indiquée pendant et 5 mois après le traitement.

A t-il bien compris que la prise était hebdomadaire ?

C'est un point primordial.

Prescription de ciclosporine

Attention aux nombreuses interactions.

Le patient est-il sensibilisé à avoir une bonne hygiène buccale ?

Proposer une brosse à dent souple.

- Si une biothérapie est prescrite (anti TNF-alpha)

Le patient va-t-il faire ses injections sous-cutanées lui-même ?

S'assurer qu'il maîtrise le geste, qu'il connaît les règles d'asepsie, qu'il a un container à aiguilles à disposition. Préciser que le produit se garde au réfrigérateur entre +2 et +8°C.

Connaît-il bien le rythme d'administration ?

En général 2 fois/semaine pour Enbrel, 1 fois tous les 15 jours pour Humira.

Connaît-il la conduite à tenir en cas de fièvre ou de signe infectieux ?

Arrêt du traitement et contact immédiat avec le prescripteur.

Si c'est une femme, sait-elle qu'une contraception est obligatoire ?

Une contraception est impérative jusqu'à 5 mois après l'arrêt du traitement.

Conditions de délivrance

Ciclosporine : PIH valable 6 mois, renouvellement non restreint.

Anti-TNF alpha : PIH annuelle émanant d'un spécialiste (ici : dermatologue). Renouvellement réservé au spécialiste (ici : dermatologue). Ordonnance de médicament d'exception à 4 volets.

Vos équipes sont-elles prêtes à soutenir le mouvement de grève du 30 mai ?


Décryptage

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