L'ÉVÉNEMENT
Votez pivot !
Actualité
Dans cinq jours, le ministère doit commencer à plancher sur les propositions de l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) pour mettre en place des équipes pluridisciplinaires de soins de ville autour du patient. La Direction générale de la santé et la Direction de la Sécurité sociale seront dans l'atelier. Les débuts d'une réelle interprofessionnalité ?
Signe des temps, c'est presque à l'unanimité que l'ensemble des professionnels de l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) (1) ont validé de nouveaux schémas d'organisation interprofessionnelle. Une coordination qui permettrait au patient d'être beaucoup mieux soigné et à moindre coût, en évitant notamment des recours à l'hôpital (lire p. 7). Le tout avec rémunération du temps de coordination. Vous êtes dubitatif ? Certes, le processus passera par des expérimentations avant d'être protocolisé par la Haute Autorité de santé, mais tout concourt à un accord des pouvoirs publics. D'abord parce que la démarche va complètement dans le sens de la loi HPST. Ensuite, car elle contribue, comme le souhaite la tutelle, à sortir de la rémunération à l'acte pour les médecins et les infirmières. Enfin, parce que tous les syndicats professionnels adhérents à l'UNPS sont sur la même longueur d'onde. C'est suffisamment rare pour être souligné !
Des garanties accordées aux médecins
« Nous avons voulu concrétiser un sujet qui est dans les cartons depuis longtemps. Ce que nous appelions "le staff de soins primaires" à la FSPF avec l'idée de structurer l'intervention des libéraux autour du patient », expose Pierre Leportier (FSPF), l'un des sept vice-présidents de l'UNPS. Le tout basé sur le dialogue permanent avec les médecins. « Suite à de gros débats internes à l'UNPS, nous sommes convenus que le médecin traitant devait être au centre du recueil de l'information car il emporte la décision sur la prescription, explique Gilles Bonnefond (USPO), autre vice-président de l'UNPS et coanimateur du groupe de travail sur l'interprofessionnalité (2). Surtout dans la perspective du DMP. Mais celui qui va faire vivre la coordination, c'est le professionnel de santé pivot choisi par le patient, donc en contact le plus fréquent avec lui : une infirmière si le patient doit être piqué à l'insuline plusieurs fois par jour, un pharmacien si la personne est en autotraitement, un kinésithérapeute si elle est en rééducation fonctionnelle. » « Sur la base du volontariat et sous réserve de sa disponibilité », complète Pierre Leportier.
Rémunérations à la clé pour les professionnels de santé
Bien sûr, on arrivera sans doute à un moment donné à des discussions toujours délicates sur la rémunération (temps de coordination, forfaits trimestriels des professionnels, rémunération du professionnel de santé « pivot »). C'est pourquoi l'UNPS travaille déjà sur une évaluation de ces coûts, partant de cas d'école (patients victimes de fractures de hanche revenant en ville, post-AVC, diabètes avec complications, Alzheimer...). L'idée : démontrer que ces coûts sont inférieurs à une prise en charge hospitalière ! « Nous n'avons pas d'a priori sur le type de rémunération, expose Gilles Bonnefond. Cela pourra être au temps passé, à l'acte, au forfait... Il faudra voir ce qui offre le plus de visibilité à tous, tout en correspondant à l'implication du professionnel de santé. » Le payeur pourrait bien sûr être l'Assurance maladie, les futures agences régionales de santé, le Fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville, mais aussi, pourquoi pas, les assureurs complémentaires.
En fait, la résistance des pouvoirs publics pourrait plutôt s'avérer « culturelle » : « Tous les types de construction que nous présente le ministère en ce moment sont "établissements-like", avec une structure autour d'un corps constitué et des salariés. En fait, ils n'imaginent que ce qu'ils connaissent. A nous de leur faire comprendre que l'on peut faire autrement. Il s'agit d'une véritable révolution de l'offre de soins libérale. Il faudrait même envisager un module sur la coopération interprofessionnelle en troisième ou quatrième année de fac », conclut Gilles Bonnefond.
(1) L'UNPS, présidée depuis décembre par Alain Bergeau (kinésithérapeute), a 7 vice-présidents : un autre kiné, un biologiste, un médecin, un orthophoniste, un dentiste et deux pharmaciens.
(2) Avec le président de l'UNPS, kiné, et une représentante des infirmières.
Trois projets de coopération
De telles coopérations reposent sur les principes de base suivants : 1° Le médecin traitant reste dépositaire de toutes les informations relatives au patient. 2° Les interventions des professionnels de l'équipe pluridisciplinaire de soins de ville sont procolisées. 3° Un professionnel de santé « pivot » (qui pourra changer) s'assure de l'application de ces protocoles, de la coordination entre professionnels (dont l'organisation des réunions), de la disponibilité des matériels nécessaires. Il est en relation si besoin avec les services sociaux (pour le portage de repas, par exemple). 4° Les temps de réunion de coordination sont rémunérés, un forfait trimestriel est aussi envisagé, de même qu'un forfait spécifique pour l'activité de « pivot ».
I. Optimisation du retour à domicile après hospitalisation
- Après prise de décision d'hospitalisation par le médecin traitant, transmission de toutes informations utiles à l'établissement, dont les coordonnées des professionnels de santé habituels désignés par le patient. Le patient ou la famille avertissent ces professionnels avant l'hospitalisation. Le service hospitalier les avertit avant la sortie.
- Un « pivot » a été désigné par le patient auprès du médecin traitant (il peut s'agir du médecin, bien sûr, mais aussi du pharmacien, de l'infirmière, du kiné...). Il sera chargé de faciliter le retour au domicile et la prise en charge en ville (rééducation, soins infirmiers, analyses, médicaments, matériel...) en coordonnant tous les intervenants de l'équipe de soins pluridisciplinaire.
II. Prise en charge des pathologies chroniques
- Le médecin traitant établit un plan de soins, avec avis des médecins spécialistes. Ce protocole intègre différents professionnels libéraux autour du patient (toutes les pathologies chroniques ne nécessitant pas le recours à l'ensemble des professionnels). Comme dans le projet I., un « pivot » peut être nommé.
- Chacun intervient ensuite sur la base de ces protocoles, participe aux réunions de coordination, y compris le pharmacien pour l'évaluation de la médication. Ils sont par ailleurs incités aux échanges via le dossier médical, les messageries sécurisées... Objectif : adapter au fil du temps les recommandations au patient, lui donner une information unitaire, évaluer l'évolution de la pathologie, vérifier la compliance thérapeutique... Et ainsi limiter l'iatrogénie ou éviter les hospitalisations...
III. Maintien au domicile
- Le médecin traitant organise une réunion initiale de coordination rémunérée pour tous les professionnels de santé, le cas échéant au domicile du patient, constituant ainsi l'équipe pluridisciplinaire qui le suivra. Le « pivot » y est désigné avec l'accord du patient, du médecin et de l'équipe.
- Un projet thérapeutique est défini, avec un protocole de pratiques coopératives (réévaluable tous les 3 mois) prévoyant l'intervention de tous. Le « pivot » est chargé de la mise en place du protocole et de la coordination interprofessionnelle. Là aussi, les échanges seront maximisés entre professionnels.
CNPS, le côté obscur de la force ?
Contrairement à l'UNPS qui, depuis la réforme de 2004, est un organisme officiel représentant les professionnels libéraux dans la gouvernance du système de soins, le Centre national des professions de santé est lui une association interprofessionnelle à vocation purement syndicale. D'où quelques heurts... Le dernier étant sa croisade contre la loi Bachelot, lancée par son président actuel, le Dr Michel Chassang, qui dirige par ailleurs la Confédération des syndicats médicaux français : les syndicats favorables à la loi seraient minoritaires et ce sont des « marionnettes » du gouvernement.
La CSMF se sert-elle du CNPS, notamment dans sa guerre contre MG-France ? Cela ne fait aucun doute pour l'USPO qui considère le discours du CNPS « inaudible ». La FSPF est plus mesurée : si la loi HPST comporte des avancées indéniables pour l'officine, elle présente aussi une logique encore trouble, liée aux agences régionales de santé, qui pourrait mettre en danger le système conventionnel, ce que le CNPS appelle la « balkanisation ».
En 2004-2005 déjà, le CNPS avait failli exploser. Plusieurs professionnels, dont les pharmaciens, avaient alors joué la politique de la chaise vide dans l'organisation.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
