Les nouveautés vaccinales
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Conseil
le cancer du col de l'utérus - au comptoir
« Puis-je, comme ma fille, me faire vacciner contre le cancer du col de l'utérus ? »
Une amie m'a conseillé récemment de faire vacciner ma fille de 13 ans contre le cancer du col de l'utérus. Puis-je également en bénéficier ? »
Votre réponse
« Il existe bien deux nouveaux vaccins qui visent à protéger les jeunes filles de certains cancers du col de l'utérus. Votre fille peut en bénéficier à partir de 14 ans. En revanche, il n'est pas recommandé chez les femmes de plus de 23 ans car il n'est réellement utile qu'avant le début de la vie sexuelle. »
Les Papillomavirus humains (HPV) sont impliqués dans de nombreuses maladies génitales comme les cancers du col de l'utérus et les condylomes (verrues génitales).
Objectif vaccinal
L'objectif vaccinal est d'immuniser les jeunes filles contre certains Papillomavirus. Cette vaccination constitue une prévention primaire qui ne dispense pas des dépistages par frottis.
Population cible
La vaccination contre les Papillomavirus humains s'adresse aux jeunes filles et jeunes femmes avant le début des premiers rapports sexuels, c'est-à-dire avant leur exposition aux Papillomavirus, ou au plus tard dans leur première année de vie sexuelle.
Vaccins disponibles
Les deux vaccins prophylactiques sont Cervarix et Gardasil (voir tableau page 3). Ce sont des vaccins recombinants constitués de protéines L1 sous la forme de pseudo-particules virales de différents types de Papillomavirus (16 et 18 pour Cervarix ; 6, 11, 16 et 18 pour Gardasil).
Ces deux vaccins visent à prévenir les lésions précancéreuses et les cancers du col de l'utérus causés par les Papillomavirus 16 et 18. Gardasil est indiqué également dans la prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin et des lésions imputées aux Papillomavirus 6 et 11, notamment les condylomes.
Efficacité vaccinale
Cervarix dispose d'un système adjuvant (AS04) qui potentialiserait l'immunité humorale et cellulaire pour garantir une immunisation de longue durée.
Quel que soit le vaccin employé, cette vaccination ne prévient que l'apparition d'environ 70 % des cas de cancers du col de l'utérus, et ce en raison du nombre limité de valences.
Recommandations officielles
Les autorités sanitaires françaises recommandent :
- la vaccination des jeunes filles de 14 ans, avant qu'elles ne soient exposées au risque d'infection par les Papillomavirus humains ;
- la vaccination de rattrapage des jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans leur première année de vie sexuelle.
Les vaccins sont remboursés seulement dans ces indications.
Dans l'avis du 14 décembre 2007, le Haut Conseil de la santé publique conseille de préférence le vaccin tétravalent (Gardasil) au vaccin bivalent (Cervarix).
Schéma vaccinal
L'immunité ne s'obtient qu'après réalisation du schéma vaccinal complet de trois injections. Aucun rappel ultérieur n'est indiqué.
L'injection s'effectue en intramusculaire.
Effets indésirables
Parmi les effets indésirables possibles, citons : la fièvre, les réactions au site d'injection (érythème, douleur, gonflement, saignement, prurit), les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements) et les vertiges.
Pour Cervarix, la survenue de céphalées, de myalgies ou d'arthralgies est à ajouter.
Contre-indications
- En cas de grossesse, l'administration de Cervarix ou de Gardasil doit être reportée après le terme (absence d'études).
- En cas de maladie fébrile aiguë sévère, la vaccination doit être différée. Cependant, la présence d'une infection mineure ou modérée (telle un rhume peu fébrile) ne constitue pas une entrave à la vaccination.
Conseils
- Lors de la délivrance de la première dose, indiquer les mois des prochaines injections (sur le carnet de santé, sur une fiche récapitulative propre à la pharmacie...).
- Préciser la conservation au réfrigérateur (entre + 2 °C et + 8 °C), dans son emballage d'origine à l'abri de la lumière.
- Rappeler que 30 % des cancers du col de l'utérus échappent à cette protection vaccinale. Les frottis demeurent indispensables et doivent être réalisés une fois tous les 2-3 ans de 25 à 65 ans environ.
- De plus, Cervarix et Gardasil ne protègent pas contre les infections sexuellement transmissibles (sida, herpès génitaux, syphilis, Chlamydiæ...). L'usage du préservatif reste recommandé.
la gastro-entérite du nourrisson - au comptoir
« J'aimerais que mon bébé n'ait plus de gastro »
Mon fils de deux mois n'arrête pas de faire des gastros. J'aimerais savoir si c'est remboursé avant de le faire vacciner. »
Votre réponse
« La vaccination contre les gastroentérites n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Par ailleurs, sachez que les vaccins Rotarix et Rotateq ne protègent pas contre toutes les gastroentérites. »
Les Rotavirus font partie des principaux virus responsables des gastroentérites aiguës chez le nourrisson et l'enfant. Ils subissent de multiples recombinaisons génomiques et protéiques, ce qui explique les nombreux sérotypes de Rotavirus. Les plus fréquents sont : G1, G3, G4, G9 associés à P[8] et G2 associé à P[4].
Objectif vaccinal
La vaccination contre les Rotavirus a pour but de diminuer le nombre d'épisodes de gastroentérites aiguës.
Population cible
Les nourrissons âgés de moins de 2 ans sont les plus touchés par les infections à Rotavirus. Le pic des gastro-entérites à Rotavirus est à son maximum entre l'âge de 6 et 12 mois. Avant l'âge de 6 mois, ces infections apparaissent asymptomatiques ou peu symptomatiques. L'allaitement maternel exclusif permet de les protéger.
La vaccination contre les Rotavirus s'avère idéale avant l'âge de 6 mois, période où de nombreux allaitements ont déjà pris fin.
Vaccins disponibles
Deux vaccins vivants atténués ont été mis sur le marché depuis 2006.
- Rotarix : vaccin monovalent (G1-P[8]) provenant d'une souche humaine de Rotavirus.
- Rotateq : vaccin pentavalent (G1, G2, G3, G4 et P[8]) résultant d'une recombinaison entre des souches humaines et une souche bovine de Rotavirus.
Ces vaccins buvables doivent être administrés par un médecin ou un infirmier sur prescription médicale.
Efficacité vaccinale
Selon les données du ministère de la Santé, l'efficacité vaccinale est importante contre les gastroentérites sévères à Rotavirus : 84,7 % pour Rotarix et 98 % pour Rotateq (les critères d'évaluation étant différents, la comparaison n'est pas possible).
Recommandation officielle
Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France ne recommande pas la vaccination anti-Rotavirus systématique des nourrissons de moins de 6 mois. A l'heure actuelle, les recommandations portent plus sur la prise en charge des gastroentérites.
Rotarix et Rotateq ne bénéficient d'aucun remboursement.
Schéma vaccinal
La vaccination par Rotarix passe par l'absorption orale de 2 doses de 1 ml. La première est possible à partir de l'âge de 6 semaines. Elle est suivie d'une seconde dose avec un intervalle d'au minimum 4 semaines.
L'immunité par Rotateq est obtenue après 3 doses espacées de 4 semaines. La première est aussi administrable dès l'âge de 6 semaines et doit être effectuée au plus tard à l'âge de 12 semaines.
L'ensemble des 2 doses (Rotarix) ou des 3 doses (Rotateq) doit être absorbé respectivement avant l'âge de 24 ou de 26 semaines.
Effets indésirables
Ces vaccins sont très bien tolérés. Les risques de diarrhées et d'invaginations intestinales aiguës sont faibles.
Contre-indications
Cette vaccination n'est pas indiquée en cas d'antécédents ou de facteurs favorisant une invagination intestinale, d'immunodéficience, d'état fébrile sévère, de diarrhée ou de vomissements.
le BCG - au comptoir
« Le BCG est encore obligatoire ? »
Mon pédiatre veut faire vacciner mon enfant contre la tuberculose. Je croyais que ce n'était plus obligatoire... »
Votre réponse
« La vaccination antituberculeuse n'est certes plus obligatoire en France, mais le BCG reste très recommandé en Ile-de-France en raison des risques épidémiques. »
Le vaccin BCG est indiqué dans l'immunisation active contre la tuberculose, dont l'agent pathogène est le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Très contagieuse, cette maladie se manifeste généralement par une atteinte des poumons et peut conduire au décès.
Nouvelles recommandations
- Le décret du 17 juillet 2007 (Journal officiel du 19.7.2007) a suspendu l'obligation vaccinale par le vaccin BCG chez les enfants et les adolescents. Cette décision fait suite aux études épidémiologiques, qui ont défini les groupes à risque, et aux effets indésirables observés avec le nouveau vaccin intradermique. Cette vaccination ne peut donc plus être exigée à l'entrée en collectivité.
- La vaccination demeure toutefois fortement recommandée pour les enfants à risque élevé de tuberculose :
- enfants provenant de pays à forte endémie tuberculeuse (Afrique subsaharienne, Asie, Proche et Moyen-Orient, Europe de l'est...) ;
- enfants devant séjourner au moins un mois dans l'un de ces pays ;
- enfants ayant au moins un des parents originaires de ces pays ;
- enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose ;
- enfants ayant des contacts avec des personnes provenant de ces pays ;
- enfants résidant en Ile-de-France ou en Guyane ;
- enfants vivant dans des conditions de logements ou socio-économiques précaires.
En général, la vaccination s'effectue le plus tôt possible afin d'éviter les formes graves de tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier.
- La vaccination par le BCG reste obligatoire pour les professionnels de santé, y compris les étudiants.
- La Sécurité sociale rembourse le vaccin pour les enfants, les adolescents et les jeunes adultes fréquentant des collectivités, ainsi que pour les corps de métier à risque (médicosocial).
Vaccin disponible
Suite au retrait du Monovax (2 005), le seul vaccin antituberculinique disponible en France est le Vaccin BCG SSI du Staten Serum Institute de Copenhague. Il est obtenu à partir d'un bacille vivant mais atténué, le Mycobacterium bovis, encore appelé bacille de Calmette et Guérin.
Efficacité vaccinale
La vaccination par le BCG présente une efficacité avérée sur les formes extrapulmonaires de la tuberculose (méningites). Son efficacité est plus discutée sur les formes pulmonaires.
Schéma vaccinal
Son administration unique s'effectue par voie intradermique, dans la région deltoïdienne du bras.
La dose est de 0,05 ml pour les nourrissons de moins de 12 mois et de 0,10 ml pour les enfants âgés de plus 12 mois et les adultes. Le flacon de BCG SSI contient 1 ml de solution, soit 10 à 20 doses.
Effets indésirables
Les effets indésirables caractéristiques de la vaccination par le BCG sont :
- une papule au site d'injection, suivie d'une induration : elle correspond à une réaction habituelle de l'organisme ;
- une ulcération locale puis une cicatrice séquellaire : elles surviennent chez 1 à 2 % des sujets immunocompétents vaccinés ;
- un abcès au point d'injection, des adénopathies locorégionales pouvant fistuliser : ces signes témoignent d'une injection trop profonde (sous-cutanée, intramusculaire) ou d'un dépassement de la dose injectée ;
- des ostéites et des infections généralisées : rares, elles surviennent principalement en cas d'immunodépression.
Contre-indications
Ce vaccin ne doit pas être administré à toute personne présentant un état fébrile, une dermatose infectieuse généralisée, une immunodéficience, une affection maligne telle que lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin... Il ne doit pas être associé à un traitement antituberculeux.
Vos conseils
- Inciter les parents à faire vacciner leurs enfants s'ils sont à risque.
- Expliquer les raisons de la suspension de la vaccination antituberculeuse aux parents dont les enfants ne sont pas à risque.
- Informer les parents de la conduite à tenir après la vaccination par le BCG en leur donnant la brochure de l'Afssaps « Mon enfant a été vacciné par le BCG » (http://www.afssaps.fr, rubrique « Publication »).
- Emlapatch est couramment utilisé chez les nourrissons pour limiter la douleur engendrée par la vaccination. Des études montrent que ce patch est efficace et qu'il n'est pas néfaste sur la réponse immunitaire lors de son utilisation avant l'injection des vaccins ROR, DTC Polio, anti-Hæmophilus influenzæ de type b ou anti-hépatite B. Pour le BCG, les avis divergent : le résumé des caractéristiques du produit Emlapatch déconseille son utilisation avant la vaccination BCG (principes actifs antibactériens), alors que l'association Pédiadol met en avant une étude montrant que l'application d'Emla n'empêcherait pas la prise de vaccin. Dans ce cas, Emlapatch est placé au niveau du deltoïde (tiers supérieur extérieur du bras).
la coqueluche - au comptoir
Dois-je me faire revacciner contre la coqueluche avant d'etre enceinte ?
Avant de concevoir un enfant, faut-il faire un rappel contre la coqueluche ? »
Votre réponse
« Oui, la coqueluche se transmettant par les parents, il est conseillé de vous faire vacciner pour protéger votre futur enfant. »
Provoquée par la bactérie Bordetella pertussis, la coqueluche est très contagieuse et potentiellement grave chez les nourrissons et les personnes âgées.
Nouvelles recommandations
- Les autorités sanitaires recommandent le vaccin (quadrivalent) à tous les adultes en contact avec les nourrissons non vaccinés : futurs parents, famille proche, nourrice, personnel de la petite enfance, professionnels de santé, y compris les étudiants. Les nourrissons sont les principales victimes de la coqueluche. Du fait de la perte progressive de l'immunité vaccinale, les adolescents et les adultes constituent un réservoir asymptomatique de l'agent pathogène. L'objectif est donc de supprimer le réservoir.
- Les adultes côtoyant les personnes âgées doivent aussi être immunisés.
- Les autorités sanitaires insistent sur le respect du schéma vaccinal entier chez les jeunes enfants.
- Les vaccins sont remboursés.
Vaccins disponibles
Les vaccins anticoquelucheux en France sont acellulaires. Ils sont composés de plusieurs substances antigéniques purifiées (anatoxine et adhésines) de la bactérie Bordetella pertussis. Ces antigènes sont toujours combinés à d'autres souches vaccinales recommandées aux mêmes âges.
- Vaccin quadrivalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche) :
- nourrissons et enfants : Infanrixtetra et Tétravac acellulaire ;
- enfants et adultes (dose réduite d'anatoxine diphtérique) : Boostrixtetra (> 4 ans) et Repevax (> 3 ans).
- Vaccin pentavalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Hæmophilus influenzæ B) : Infanrixquinta et Pentavac (nourrisson).
- Vaccin hexavalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Hæmophilus influenzæ B et hépatite B) : Infanrixhexa (nourrisson).
Efficacité vaccinale
Depuis 1966, la vaccination a fait chuter la mortalité en France. Mais le contact moindre avec la bactérie et la perte rapide de l'immunité font que les adolescents et les adultes sont moins immunisés aujourd'hui et contaminent les nourrissons non vaccinés.
Schéma vaccinal
Le calendrier vaccinal français recommande en 2008 :
- la primovaccination en 3 injections à 2, 3 et 4 mois ;
- le 1er rappel entre 16 et 18 mois ;
- le 2e entre 11 et 13 ans (pas de rappel entre 5 et 6 ans) ; si oubli, rattrapage entre 16 et 18 ans.
S'y ajoute le rappel (par exemple lors du rappel décennal DTP de 26-28 ans) chez les adultes n'ayant pas eu de vaccin anticoquelucheux dans les 10 dernières années. Aucune autre dose n'est recommandée ultérieurement.
Les vaccins sont injectés en IM.
Effets indésirables
Les effets indésirables des vaccins acellulaires sont fréquents mais bénins : perte d'appétit, irritabilité, céphalées, troubles digestifs, réaction au site d'injection, fièvre, asthénie...
Contre-indications
Sujets ayant eu des réactions antérieures graves postvaccinales et affection fébrile sévère en cours.
la varicelle - au comptoir
« A quoi sert de vacciner contre la varicelle ? »
J'ai entendu parler de vaccins contre la varicelle. Je croyais que cette maladie était sans risque. Ma fille de 2 ans ne l'a pas encore attrapée. Dois-je la faire vacciner ? »
Votre réponse
« Non, votre fille a encore le temps de s'immuniser au contact du virus. En revanche, si à l'adolescence elle n'est pas immunisée, le recours au vaccin sera utile. »
La varicelle est une maladie très contagieuse provoquée par le virus varicelle-zona (VZV). Son éruption vésiculeuse et son prurit sont très caractéristiques.
Objectif vaccinal
Il est de prévenir les cas de varicelle dans les populations où les conséquences peuvent être dramatiques.
Population cible
La varicelle peut être grave :
- Chez les enfants de moins de 6 mois : risque de pneumopathie ; de 6 mois à 1 an : risque d'encéphalites et d'infections bactériennes ; de 1 à 5 ans : risque de fasciites nécrosantes.
- Chez l'adulte : varicelle sévère avec complications graves (pneumonies, troubles neurologiques, surinfections). Le risque de décès est multiplié par 25 par rapport à l'enfant.
- Chez l'immunodéprimé : varicelle grave et étendue.
- Chez la femme enceinte : varicelle congénitale sévère (risques pour le foetus d'anomalies cutanées, oculaires, neurologiques, musculosquelettiques, d'avortement et de mort).
- Chez les professionnels de santé : risque de propagation aux malades.
Vaccins disponibles
Deux vaccins vivants atténués monovalents sont disponibles : Varilrix et Varivax. Deux vaccins combinés ROR-varicelle, Proquad et Priorix Tetra, possèdent une AMM européenne (non disponible en France).
Efficacité vaccinale
La séroconversion postvaccinale est observée chez 98 % des sujets, mais le taux de 5 unités gp Elisa, corrélé à la protection clinique, n'est atteint que par 76 à 98 % des sujets.
Recommandation officielle
La vaccination généralisée contre la varicelle n'est pas souhaitée ; elle risquerait de déplacer l'âge de la maladie chez l'adulte, où elle est plus grave. Toutefois, elle est recommandée :
- chez certaines personnes immunocompétentes séronégatives (absence de contact avec VZV, faible réaction varicelleuse, histoire douteuse...) :
- adolescents (remb. SS Varilrix),
- femmes avant un projet de grossesse (avec test de grossesse négatif et contraception postvaccinale pendant 3 mois obligatoires ; remboursement par la Sécurité sociale de Varilrix),
- adulte dans les 3 jours suivant une exposition à un patient en phase d'éruption (remb. SS),
- femmes après une première grossesse (remb. SS Varilrix) ;
- professionnels de santé et étudiants dans les filières de santé (remb. SS), - personnels de la petite enfance,
- personnes en contact avec des immunodéprimés (remb. SS),
- chez les enfants séronégatifs candidats à une greffe d'organe solide (remboursement par la Sécurité sociale).
Schéma vaccinal
La vaccination (en sous-cutané) est indiquée chez l'enfant sain de plus de 12 mois. Entre 12 mois et 12 ans, une dose est nécessaire. A partir de 13 ans, 2 doses sont injectées, espacées de 4 à 8 semaines pour Varivax ou de 6 à 10 semaines pour Varilrix.
Un intervalle de 1 mois doit être respecté entre le vaccin varicelleux et le vaccin rougeole-oreillons-rubéole s'ils ne sont pas injectés simultanément.
Effets indésirables majeurs
Réaction au site d'injection, fièvre, éruption de type varicelle en dehors du point d'injection.
Contre-indications
Le vaccin est contre-indiqué en cas de grossesse, d'immunodépression, de tuberculose et d'état fébrile sévère.
les méningites - au comptoir
« J'hésite à vacciner Léo contre la méningite »
Suite à un cas de méningite à l'école, on me demande de faire vacciner mon fils Léo contre le méningocoque. Je n'aime pas trop les vaccins. Que risque-t-il ? »
Votre réponse
« Le méningocoque est une bactérie très contagieuse responsable de méningite mortelle. Il faut impérativement faire vacciner votre fils. »
Le méningocoque (Neisseria meningitidis) engendre des méningites bactériennes graves. On distingue plusieurs sérogroupes de méningocoques dont les principaux sont les A, B, C, Y et W135. En France, le plus fréquent est le sérogroupe B (peu immunogène), devant le sérogroupe C.
Objectif vaccinal
La vaccination contre les méningocoques stoppe l'extension d'un foyer avéré. La contagiosité et la gravité de ces maladies sont telles que la prévention de nouveaux cas est primordiale.
Population cible
Dès l'apparition d'un cas de méningite à méningocoque, le mot d'ordre est la vaccination des personnes ayant eu un contact rapproché (moins d'un mètre) ou un contact buccal direct avec le malade, quel que soit l'âge. Les personnes les plus touchées sont les jeunes enfants et les adolescents.
Vaccins disponibles
Les vaccins antiméningococciques sont inactivés à base de sous-unités polysaccharidiques provenant des sérotypes A, C, W135 ou Y.
- Vaccins polyosidiques purs multivalents :
- Vaccin méningococcique A + C polyosidique (sérotypes A et C) ;
- Mencevax (sérotypes A, C, W135, Y), disponible dans les centres de vaccinations des voyageurs.
Ces deux vaccins sont utilisés après l'âge de 2 ans du fait d'un système immunitaire immature pour reconnaître un antigène de nature osidique.
- Vaccins polyosidiques monovalents conjugués à des protéines, dirigés contre le méningocoque C : Méningitec, Menjugatekit, Neisvac. La partie protéique permet l'immunisation des nourrissons dès 2 mois contre le méningocoque C.
En France, on ne dispose pas de vaccin contre le méningocoque B. En cas d'épidémie, le vaccin MenBVac est importé de Norvège.
Efficacité vaccinale
Pour éviter de développer la maladie après un contact avec un patient atteint, la vaccination doit être réalisée dans les 10 jours. Passé ce délai, la vaccination n'a plus d'intérêt.
Recommandations officielles
La vaccination des personnes en contact proche avec le malade doit être faite dans les 10 jours postexposition.
Certaines régions bénéficient en outre de campagnes de vaccination en raison d'un risque important d'épidémie.
Les recommandations concernent aussi les voyageurs en contact étroit avec la population locale dans des zones à risque. Les pèlerins se rendant à La Mecque doivent être vaccinés par le vaccin tétravalent A, C, Y, W135. Les vaccins antiméningococciques ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Mais, en cas d'endémie, la DDASS en assure la prise en charge.
Schéma vaccinal
- Vaccins multivalents : une dose souvent suivie d'une autre 2 à 5 ans après, selon les risques.
- Vaccins conjugués C : chez le nourrisson de moins d'un an, l'immunité s'acquiert après l'administration de 3 doses (2 doses espacées d'au moins 2 mois, puis un rappel au moins 6 mois après dans la deuxième année de vie). Chez l'enfant de plus d'un an, l'adolescent et l'adulte, une seule dose suffit.
L'injection se fait par voie intramusculaire ou sous-cutanée.
Effets indésirables
On peut observer des réactions au site d'injection, de la fièvre, une irritabilité...
Contre-indications
Les contre-indications majeures sont l'allergie à un composant du vaccin et une maladie fébrile aiguë sévère.
les autres nouveautés vaccinales - au comptoir
« Pourquoi un vaccin antipneumocoque pour Julie et pas pour Florent ? »
Mon médecin souhaite vacciner ma fille de 2 mois contre le pneumocoque. Or son frère n'avait pas été vacciné. Est-ce normal ? »
Votre réponse
« Dorénavant, la vaccination contre le pneumocoque est recommandée chez tous les enfants de moins de 2 ans. Il est si dangereux pour les nourrissons que les autorités de santé ont élargi cette vaccination. »
Outre le pneumocoque, de nouvelles recommandations sont en vigueur pour la grippe, l'hépatite B et la rougeole.
Pneumocoque
Depuis octobre 2006, la vaccination antipneumococcique est recommandée à tous les enfants de moins de 2 ans. Elle vise à les protéger des infections sévères (pneumonies, méningites, septicémies...) ainsi que des infections plus courantes (otites moyennes, sinusites et bronchites...).
L'immunisation des enfants est obtenue via le vaccin heptavalent Prevenar. Le schéma vaccinal conseillé est de 3 doses à 2, 3 et 4 mois, suivies d'un rappel entre 16 et 18 mois.
Synflorix, vaccin antipneumococcique conjugué à 10 valences, a obtenu une AMM européenne.
Grippe
Dans les nouvelles recommandations 2008, la vaccination contre la grippe saisonnière est élargie à l'entourage du nourrisson de moins de 6 mois ayant des facteurs de risque grave (prématurés, enfants atteints de cardiopathie, de déficit immunitaire congénital, d'une pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d'une affection longue durée).
Le vaccin est ainsi recommandé aux membres de la famille vivant sous le même toit et aux personnes en contact régulier (nourrice, personnels soignants...) avec le nourrisson. Cette nouvelle vaccination permettrait d'éviter la grippe chez des nourrissons déjà fragilisés et exposés à un haut risque de complications (otite moyenne aiguë, bronchite, dyspnée, exacerbation asthmatique...), à l'origine d'hospitalisations et parfois de décès.
Hépatite B
L'étude KIDSEP (2007) n'a pas montré de lien entre vaccin anti-hépatite B (Engerix B, Genhevac B, HB Vax pro) et sclérose en plaques. Le Comité technique de vaccination maintient ses recommandations : nourrissons et personnes à risque, rattrapage des adolescents non vaccinés.
Entre 2 mois et 13 ans, l'activation de l'immunité anti-hépatite B nécessite 3 injections, avec un délai d'au moins un mois entre la 1re et la 2e et de 5 à 12 mois entre la 2e et la 3e. Idéalement, le schéma complet est recommandé à 2 mois, 4 mois et 16-18 mois. Aucun rappel systématique n'est nécessaire. L'immunité acquise est prolongée et peut se vérifier par sérologie. En cas de risques d'exposition à l'hépatite B et d'un besoin d'immunisation rapide, la vaccination d'un jeune adulte non vacciné nécessitera 3 doses rapprochées et, seulement dans ce cas, un rappel 1 an après (0-1-2-12 mois).
Rougeole
Selon les chiffres du ministère de la Santé, le nombre de cas de rougeoles a augmenté : 579 cas en 2008 contre une quarantaine en 2006 et 2007. Les autorités sanitaires rappellent l'importance de suivre les recommandations. L'administration de la seconde injection est primordiale. Depuis 2005, le schéma vaccinal antirougeoleux comprend une première dose à l'âge de 12 mois et une seconde, espacée d'au moins un mois, entre 13 et 24 mois. Cette dernière injection n'est pas un rappel, elle permet un rattrapage des enfants n'ayant pas répondu à la première dose.
En cas d'entrée en collectivité précoce, une dose est faite à 9 mois et l'autre à 12-15 mois.
La vaccination contre la rougeole s'effectue grâce à l'un des deux vaccins trivalents immunisant contre la rougeole, les oreillons et la rubéole : Priorix et M-M-RvaxPro (qui remplace le ROR-Vax).
les vaccins du futur - au comptoir
« Avez-vous un vaccin nasal antigrippal ? »
Ma soeur, qui vit aux Etats-Unis, utilise un spray nasal pour vacciner ses enfants contre la grippe. Est-il commercialisé en France ? »
Votre réponse
« Les autorités sanitaires européennes n'ont pas encore autorisé la mise sur le marché de ce vaccin mais elles en surveillent de près les résultats. »
Les principales recherches sur les vaccins portent sur les voies d'administration, les particules antigéniques, les modes d'immunisation et les adjuvants.
Administration
Les projets s'orientent vers des vaccins sous forme de spray nasal (contre la grippe), de dispositif transdermique (patch à l'étude contre les diarrhées du voyageur à Escherichia coli entérotoxinogène) ou sous forme buvable (contre les Rotavirus).
Toutefois, la voie parentérale n'est pas exclue. Un vaccin contre la grippe administrable par voie intradermique est en préparation. Cela pourrait générer une meilleure réponse immunitaire chez les personnes âgées par rapport à la voie intramusculaire.
Antigènes
Les modèles antigéniques existants ne sont pas applicables à tous les agents infectieux. De nouveaux modèles sont donc testés.
Vaccins chimériques
Les vaccins chimériques utilisent comme vecteur une souche vaccinale déjà existante. Les gènes de structures sont alors retirés et remplacés par ceux de l'agent pathogène pour lequel est élaboré le vaccin. Le vecteur et l'agent pathogènes doivent être issus de la même famille. On peut envisager des vaccinations jusqu'alors impossibles : contre la dengue, l'encéphalite japonaise ou le virus West-Nile qui utilisent la souche vaccinale atténuée du virus de la fièvre comme vecteur.
ADN nu
Un gène codant la molécule immunogène est injecté directement au sujet sous forme d'ADN. Puis l'hôte receveur produit la substance vaccinale, activant ainsi le système immunitaire au long cours. Cette technique vaccinale, peu coûteuse et facile à produire, a donné de très bons résultats chez des animaux.
Chez l'homme, les résultats n'ont pas été prometteurs jusqu'ici. L'ajout de gènes des interleukines 15 ou 17 semble augmenter le pouvoir immunogène de ces vaccins. Un suivi particulier devra évaluer les éventuelles modifications génétiques des cellules touchées et les risques.
Modes d'immunisation
Une autre voie de recherche est l'induction d'une immunité strictement locale. Les vaccins seraient administrés au point naturel de pénétration de l'antigène. C'est ainsi que les essais d'immunisation des muqueuses (digestive, respiratoire, vaginale...) sont en essor.
Mais l'immunisation par voie générale peut aussi conduire à une immunisation locale. Cette immunité locale s'obtient après une migration des anticorps ou cellules immunitaires produits partout dans l'organisme vers le site de contact avec l'agent pathogène. C'est le cas des vaccins contre les Papillomavirus humains qui sont administrés par voie parentérale.
Adjuvants
Les adjuvants des vaccins jouent un rôle majeur dans la qualité de l'immunisation. Les recherches visent donc à produire de nouveaux adjuvants capables de renforcer le pouvoir immunogène des vaccins, soit en augmentant l'afflux des cellules inflammatoires (macrophages, lymphocytes B, T...), soit en majorant la production de cytokines participant à l'activation des cellules dendritiques au point d'injection.
D'autres adjuvants pourraient retarder l'élimination de l'agent vaccinal, augmentant ainsi la stimulation du système immunitaire.
Des modifications de galénique sont également à l'étude : une émulsion huile dans eau a permis de diminuer la quantité d'antigène du vaccin prépandémique de 90 mg à moins de 5 mg.
communiquez ! - les mots pour convaincre
Informer et rassurer les patients
Les médias ont largement relayé le risque supposé de maladie neurodégénérative en lien avec la vaccination contre l'hépatite B, induisant un sérieux coup de frein à la vaccination.
L'épidémie de rougeole actuelle a eu l'effet inverse : le décès en janvier d'une adolescente non vaccinée en Haute-Savoie a sensibilisé le grand public à la gravité de cette maladie, et l'a probablement forcé à revoir son jugement sur l'intérêt de la vaccination. Sachez tirer profit de ce type d'événement pour encourager les vaccinations de base de l'enfant.
De l'obligation à la recommandation
Les obligations vaccinales datent des années 1930 à 1960. Aujourd'hui, seules des recommandations sont faites. Plus aucune obligation n'est instaurée. Il faut donc expliquer, lorsque l'enfant fait partie des catégories « à risque », tout l'intérêt de la vaccination. Par exemple : « Le vaccin BCG n'est plus exigé lors de l'entrée d'un enfant en crèche. Toutefois, cette vaccination paraît judicieuse pour votre enfant du fait du risque élevé de contamination en Ile-de-France. »
Remboursement ne rime pas avec efficacité
Pour beaucoup de gens le non-remboursement d'une spécialité signifie que le médicament n'a pas la même efficacité que celle d'un médicament remboursé. Cette notion est encore plus courante avec les vaccins.
Sachez expliquer que les autorités de santé françaises accordent le remboursement aux vaccins lorsqu'ils font partie des priorités de santé publique et pas en fonction de l'efficacité individuelle du vaccin.
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LIVRES
Guide des vaccinations
Editions de l'INPES, 2008
Elaboré par le Comité technique des vaccinations sous le contrôle de l'Afssaps et de l'Institut de veille sanitaire, cet ouvrage de 444 pages permet aux professionnels de santé d'actualiser leurs connaissances en matière de vaccination. Il détaille le calendrier vaccinal, les vaccins, les signes des maladies, leurs épidémiologies, les conditions de remboursement des vaccins, les différentes politiques vaccinales actuelles... Les annexes regroupent de nombreuses informations pratiques au quotidien : adresses des différents centres de pharmacovigilance, des centres de vaccination contre la fièvre jaune et la rage, liste des vaccins disponibles en France, les divs officiels... L'ouvrage peut être gratuitement commandé à l'INPES ou téléchargé sur son site Internet (http://www.inpes.sante.fr, rubrique « Le catalogue », thème « Vaccination »).
INTERNET
Infovac France
http://www.infovac.fr
Infovac France regorge d'informations en matière de vaccination : actualités, calendrier pratique, fiches destinées aux patients... Des pédiatres, dotés d'une expertise particulière dans le domaine des maladies infectieuses et de la vaccination, s'engagent à répondre sous 24-48 heures aux questions des professionnels de santé abonnés. Chaque mois est envoyé un bulletin d'information contenant les nouvelles recommandations de vaccination, les vaccins nouvellement enregistrés, en rupture de stock ou de nouveau disponibles...
Bulletin épidémiologique hebdomadaire : calendrier vaccinal 2008, avis du Haut conseil de la santé publique
http://www.invs.sante.fr, onglet « Publications », rubrique « Périodiques », « Bulletin épidémiologique hebdomadaire »
L'Institut de veille sanitaire publie chaque année dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire le calendrier vaccinal actualisé. Ce numéro met en avant les nouvelles recommandations de l'année, les recommandations générales pour chaque vaccin, celles liées à certaines professions et à certains cas particuliers, celles qui concernent les voyageurs. Un tableau récapitule l'ensemble des vaccinations recommandées.
à retenir
les nouveautés vaccinales
A dire aux patients et aux parents
- Conservez les vaccins au réfrigérateur (entre + 2 °C et + 8 °C), à l'abri de la lumière et dans leur emballage d'origine.
- Notez les mois des prochaines injections sur le carnet de santé.
- Si vous souhaitez avoir prochainement un enfant, pensez à mettre à jour vos vaccins.
- Même après vaccination, n'oubliez pas de faire régulièrement des frottis : 30 % des cancers du col de l'utérus échappent à la protection vaccinale.
Nouvelles recommandations vaccinales
- BCG : la vaccination BCG du nourrisson n'est plus obligatoire. Elle demeure toutefois recommandée pour les enfants à risque élevé de tuberculose.
- Coqueluche : les autorités sanitaires françaises recommandent la vaccination des futurs parents et des adultes en contact avec des nourrissons non vaccinés.
- Pneumocoque : la vaccination antipneumococcique est recommandée chez tous les enfants de moins de 2 ans.
- Grippe : la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée à l'entourage du nourrisson de moins de 6 mois ayant des facteurs de risque grave.
- Hépatite B : la vaccination anti-hépatite B est recommandée en priorité chez les nourrissons et les sujets à risque (exposition professionnelle, toxicomanie...).
- Rougeole : la seconde injection est primordiale. Elle s'effectue entre 13 et 24 mois. Le M-M-RvaxPro remplace le ROR-Vax.
Infos clés
- Gardasil et Cervarix sont indiqués dans la prévention du cancer du col de l'utérus.
- Gardasil est aussi indiqué dans la prévention des condylomes et du cancer du vagin et de la vulve.
- Population cible : jeunes filles de 14 à 23 ans, avant ou au plus tard dans la première année de leur vie sexuelle.
- Vaccination en trois injections.
- Cette vaccination ne se substitue pas à la surveillance par frottis.
pour approfondir
Cancer du col de l'utérus : le plus mortel chez la femme
Implication des Papillomavirus dans les cancers du col de l'utérus
Il existe plus d'une centaine de génotypes de Papillomavirus humains. Certains sont oncogènes, en particulier les génotypes 16 et 18, responsables de cancers du col utérin, de la vulve et de l'anus. D'autres comme les génotypes 6 et 11, n'entraînent que des lésions bénignes (condylomes) mais extrêmement fréquentes et pouvant avoir des répercussions psychologiques importantes.
L'infection s'acquiert le plus souvent lors des premiers rapports sexuels et le préservatif ne protège que partiellement de la contagion. Le développement du cancer s'effectue en moyenne 15 à 25 ans plus tard.
En France, on retrouve des Papillomavirus humains de génotypes 16 et 18 dans environ 73% des cancers du col utérin.
Epidémiologie
Dans le monde, le cancer du col de l'utérus représente le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme en incidence et le premier en termes de mortalité.
En France, depuis la mise en place du dépistage du cancer du col par frottis, l'incidence et la mortalité ont beaucoup diminué : huitième rang chez la femme en termes d'incidence et quinzième rang en termes de mortalité. Le pic d'incidence se situe à 40 ans, et l'âge médian de découverte est de 51 ans.
Le frottis est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après 2 frottis initiaux normaux pratiqués à un an d'intervalle. Mais en moyenne un tiers des femmes n'ont pas eu de frottis depuis plus de six ans. De ce fait l'incidence du cancer du col stagne. L'impact du vaccin sur la mortalité n'est pas attendu avant 15 à 25 ans.
pour approfondir
Neuf décès en 2006
Les gastroentérites à Rotavirus représentent la première cause de mortalité infantile dans le monde. En France, les Rotavirus sont responsables d'environ 300 000 épisodes diarrhéiques aigus chez les enfants de moins de 5 ans, parfois mortels en raison d'une importante déshydratation (9 décès en 2006).
Cette infection provient surtout d'une contamination féco-orale, via des mains ou des objets souillés. Les Rotavirus sont très contagieux, surtout dans les milieux à forte promiscuité. La prévention passe par un lavage des mains soigneux, l'utilisation des solutions hydroalcooliques et la désinfection des surfaces à l'alcool à 90° par exemple.
Infos clés
- Suspension en France de l'obligation de vaccination par le BCG depuis juillet 2007.
- La vaccination reste vivement recommandée pour les enfants fortement exposés, notamment en Ile-de-France et en Guyane.
Test tuberculinique
Pour éviter de vacciner un enfant qui aurait déjà été infecté, une vérification tuberculinique doit être réalisée avant la vaccination chez l'enfant de plus de 3 mois. On utilise alors le Tubertest, à ne pas confondre avec le vaccin BCG.
Cette intradermoréaction consiste à inoculer dans le derme 0,1 ml de solution antigénique. Un flacon contient 10 doses. Le diamètre de la réaction inflammatoire obtenue au bout de 72 heures est mesuré. Sa valeur indique une immunisation acquise contre la tuberculose, soit suite à une infection réelle avec le bacille de Koch, soit suite à une vaccination avec le bacille de Calmette et Guérin.
l'avis du spécialiste
« La couverture antituberculeuse de la population à risque n'est pas complète »
Quelle est la couverture vaccinale du BCG plus d'un an et demi après la suspension de l'obligation de vaccination ?
Celle des populations à risque est comprise entre 50 à 60 %. Elle n'est pas suffisante. En ce qui concerne la population non à risque, la couverture vaccinale est très faible, ce qui était attendu selon un rapport de l'Institut de veille sanitaire.
Quelles sont les conséquences sur la tuberculose ?
L'impact de la suspension de l'obligation vaccinale par le BCG sur l'épidémiologie de la tuberculose en France n'a pas encore été évalué ; c'est probablement trop tôt. Selon un article paru dans Les Archives de pédiatrie en décembre 2008, le nombre de cas de méningites tuberculeuses ne semble pas pour l'instant avoir varié.
Y a-t-il eu des problèmes de vaccination avec le vaccin BCG intradermique depuis l'arrêt de commercialisation du Monovax ?
Effectivement, le nombre de déclarations d'effets indésirables en pharmacovigilance a augmenté sensiblement (plusieurs centaines de cas). Ces déclarations sous-estiment, comme toujours, la réalité du nombre de cas. Dans l'expérience de tous les jours, les vaccinateurs observent fréquemment des abcès et suppurations locales (3 %) et encore plus souvent des réactions locales, sans suppuration, supérieures à 1 cm de diamètre. Il s'agit, cependant, dans l'immense majorité des cas, d'effets indésirables locaux, certes gênants mais peu graves.
Dr Robert Cohen,
pédiatre infectiologue et coordonnateur du réseau d'information sur les vaccins (Infovac)
pour approfondir
Un risque accru de contamination pour les immunodéprimés
La pathologie
Après contamination, le bacille de Koch peut rester en latence dans l'organisme (90 % des sujets infectés) ou le patient peut développer une maladie tuberculeuse généralement pulmonaire : fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, toux, douleur thoracique. Des complications de type hémoptysie, pneumothorax, pleurésie ou insuffisance respiratoire aiguë (formes miliaires) peuvent survenir. Il existe également des formes extrapulmonaires avec atteinte osseuse, ganglionnaire, séreuse, urogénitale, méningée... En l'absence de traitement, la tuberculose entraîne un décès.
Mode de contamination
Maladie à déclaration obligatoire auprès de la DDASS, la tuberculose se transmet d'homme à homme par voie aérienne par l'intermédiaire des sécrétions émises par un malade atteint de tuberculose pulmonaire. Lorsque le malade tousse, crache ou éternue, il émet un aérosol de sécrétions bronchiques infectantes (contenant des bacilles de Koch). Cependant, cette contamination n'aura lieu qu'en cas de contacts étroits et répétés avec un malade. Les personnes immunodéprimées (notamment VIH) ont un risque accru de contamination.
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Une maladie mortelle chez le nourrisson
La coqueluche grave touche principalement les nourrissons dans leur première année de vie. Très contagieuse, elle se transmet via les sécrétions des voies aériennes. Après une incubation de 10 jours, l'enfant développe une toux quinteuse prolongée, parfois émétisante, cyanosante, se finissant par une inspiration rappelant le chant du coq (absente chez les moins de 6 mois). Les conséquences peuvent être gravissimes : asphyxie, pneumothorax, hospitalisation en réanimation et décès. Chez l'adulte, les symptômes sont très variables, mais moins graves : toux brève ou persistante.
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90 % des cas de varicelle avant 14 ans
La varicelle touche environ 600 000 personnes par an en France. Elle survient classiquement chez l'enfant : 90 % des cas entre 1 et 14 ans. Actuellement, plus de 5 % des cas apparaissent après l'âge de 20 ans. Ce chiffre tend à augmenter du fait de l'isolement strict et précoce des malades, empêchant l'immunisation de la population.
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Un diagnostic difficile chez le nourrisson
Après une incubation de 2 à 10 jours, le malade présente brutalement des céphalées, des nausées, des vomissements et de la fièvre. Puis il développe un syndrome méningé caractérisé par une nuque raide, une photophobie, des troubles de la conscience, parfois des convulsions et un coma. La symptomatologie est moins évidente chez les nourrissons, d'où le risque de non-diagnostic. On retrouve toutefois une fontanelle souvent bombée. L'affection se complique le plus fréquemment par une méningite cérébrospinale caractérisée par des atteintes neurologiques et en particulier par une surdité bilatérale, ou par une septicémie voire un purpura fulminans souvent mortels. Le traitement de la méningite est une urgence thérapeutique.
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Vaccination prépandémique contre le H5N1
En mai 2008, la Commission européenne a attribué une AMM à Prépandrix, premier vaccin prépandémique contre le virus H5N1 de la grippe aviaire. Son intérêt est d'immuniser vis-à-vis d'une souche hautement probable dès le début d'une pandémie de grippe aviaire, en attendant que le vaccin pandémique réel ne soit fabriqué. Actuellement, en France, il est recommandé aux personnels des laboratoires manipulant le virus H5N1, aux personnels de la filière avicole en cas de foyer déclaré et aux individus exposés à ce risque lors de leur pratique professionnelle hors de France.
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« Bientôt un vaccin contre le paludisme »
Dr Marc Girard, professeur honoraire (université Paris-Diderot) et membre de l'Académie nationale de médecine
Quels sont les prochains vaccins à venir ?
Le vaccin le plus attendu dans les 3-4 ans à venir est celui du paludisme. Ce vaccin a été difficile à concevoir du fait de la variabilité des antigènes et des différents stades du parasite (sporozoïte, mérozoïte, gamétocyte). Plusieurs vaccins ont été développés en parallèle. Le plus avancé est le vaccin RTS, S/AS02A du laboratoire GSK, combinant la protéine circumsporozoïte du Plasmodium falciparum et l'antigène de surface du virus de l'hépatite B. Ce vaccin semble prometteur : on a noté 58 % de protection lors de la phase IIb au Mozambique. Il va être très prochainement évalué sur 16 000 volontaires lors d'une étude de phase III. Un vaccin contre la dengue et un autre contre la diarrhée du voyageur sont également en bonne voie, de même que les nouveaux vaccins antipneumococciques conjugués à 11 et 13 valences.
Que dire aux plus réticents ?
En cas de réticence, ouvrez le dialogue et respectez les choix de chacun. Nul ne peut obliger quelqu'un à se faire vacciner. Remettez plutôt le document « Question de vaccination » édité par l'INPES. Il répond aux principales interrogations des patients : « Vaccination, comment ça marche ? », « Avec autant de vaccins, ne sollicite-t-on pas trop le système immunitaire ? », « Pourquoi se faire vacciner contre l'hépatite B ? »...
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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