La DMLA - Le Moniteur des Pharmacies n° 2769 du 07/03/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2769 du 07/03/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

(dégénérescence maculaire liée à l'âge)

une prescription à la loupe

Quatrième injection de Lucentis pour madame C.

Ce que vous savez de la patiente

Madame C., 84 ans, a été opérée de la cataracte (oeil droit) il y a 5 mois. L'opération a entraîné le développement d'une DMLA. De ce fait, madame C. a reçu 3 injections intravitréennes de Lucentis dans l'oeil droit à 1 mois d'intervalle. Un bilan réalisé par angiographie rétinienne et tomographie en cohérence optique a conclu à la persistance côté droit du décollement séreux rétinien. Il y a une perte d'acuité visuelle par rapport au dernier contrôle effectué 1 semaine après la dernière injection de Lucentis (acuité visuelle droite = 2/10). Aucune lésion néovasculaire n'a été détectée sur l'oeil gauche.

Madame C. est diabétique (Novonorm 2 mg et Avandia 2 mg). Elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour.

Ce dont la patiente se plaint

La patiente est soucieuse. Elle évoque la perte de vision qu'a déclenchée l'opération de la cataracte.

Ce que lui a dit son ophtalmologiste

Etant donné les conséquences de la première intervention sur l'oeil droit, l'opération de la cataracte ne sera pas proposée pour l'oeil gauche. Dans l'immédiat, il faut continuer le traitement par Lucentis.

Sa demande spontanée

Madame C. vous interpelle : « Ma partenaire de bridge prend du Vitalux Plus. il paraît que c'est très bien pour ce que j'ai, elle l'a lu dans un journal. Qu'en pensez-vous ? »

Détection des interactions

Cette ordonnance ne présente pas d'interactions. Il n'y en a pas non plus avec le traitement habituel de madame C.

Analyse des posologies

- Tavanic : la prescription et la posologie de Tavanic peuvent interpeller le pharmacien. En effet, l'une des complications des injections intravitréennes de Lucentis étant l'infection, il est indispensable d'intervenir sous couverture antibiotique. Dans le cas du Lucentis, une simple administration d'un collyre antibactérien 4 fois par jour 3 jours avant l'injection suffit si on se réfère à l'AMM. Toutefois, la pharmacie, située à proximité d'un hôpital spécialisé en ophtalmologie, a déjà été confrontée à ce type d'ordonnance comportant une dose unique de Tavanic en prophylaxie per os. Le service d'ophtalmologie contacté précédemment avait indiqué que, chez les patients diabétiques, il préférait instaurer ce protocole, lequel garantissait de plus l'observance.

Le comprimé de Tavanic est à prendre sur place, une heure avant l'intervention. Il faut en effet 1 h environ pour que l'antibiotique diffuse dans l'organisme et atteigne une concentration suffisante dans l'oeil.

Si Tavanic avait été prescrit dans un but curatif à Mme C. pendant plusieurs jours de traitement, il aurait fallu adapter la posologie. En effet, comme beaucoup de personnes âgées, Mme C présente une insuffisance rénale modérée (sa clairance de la créatinine réalisée lors de son dernier bilan d'hospitalisation était de 48 ml/min). Dans le cas d'une administration unique et ponctuelle, il n'y a pas lieu de tenir compte de ce paramètre.

- Lucentis, Vastarel : il n'y a pas d'adaptation posologique nécessaire en fonction de l'âge.

- Ciloxan : un collyre antibactérien doit être administré au minimum pendant trois jours après l'intervention. Ici, Ciloxan est par mesure de précaution prescrit pour une durée de 7 jours.

Avis pharmaceutique

Madame C. présente une DMLA exsudative au niveau de l'oeil droit. Son oeil gauche n'est pas atteint. L'objectif thérapeutique consiste donc à stabiliser voire à améliorer l'acuité visuelle de son oeil droit et à prévenir l'apparition de cette pathologie au niveau de son oeil gauche.

Injection intravitréenne

Pour enrayer la prolifération des néovaisseaux qui provoquent un décollement de la macula au niveau de l'oeil droit, un traitement par injection intravitréenne d'un antiangiogénique (Lucentis) est proposé à Mme C. Cette injection s'effectue dans le service d'ophtalmologie de l'hôpital.

La prescription, rédigée par un ophtalmologiste sur une ordonnance de médicament d'exception, remplit les conditions requises pour la délivrance et la prise en charge.

Protecteur vasculaire

Les protecteurs vasculaires comme le Vastarel sont proposés dans les troubles de la vision. De récentes communications font état de l'intérêt de cet anti-ischémique pour diminuer la fréquence de survenue des formes sèches de DMLA.

Complément alimentaire

La prise d'un complément alimentaire à visée oculaire est appropriée dans ce condiv. Toutefois, madame C étant fumeuse, sa demande spontanée de Vitalux Plus interpelle le pharmacien car ce complément renferme 2 mg de bêtacarotène par capsule. Or, il a été démontré que le bêtacarotène chez les fumeurs augmentait le risque de cancer (du poumon, colorectal...).

Le pharmacien lui propose donc un complément alimentaire à base de caroténoïdes mais sans bêtacarotène. De nombreux produits répondent à ce critère : Naturophta Macula, Nutrof Total, Macula-Z... Madame C. opte pour ce dernier. Macula-Z contient 10 mg de lutéine, 2 mg de zéaxanthine (sans bêtacarotène), des vitamines C et E, qui protègent les cellules contre l'agression des radicaux libres impliqués dans les processus du vieillissement et de dégénérescence, ainsi que des acides gras polyinsaturés issus d'huile de poisson, notamment des oméga-3 comme l'acide docosahexaénoïque (DHA). Le DHA est un phospholipide majeur de la rétine, ce qui suggère sa forte implication dans les fonctions visuelles. Enfin, Macula-Z contient du cuivre et du zinc, coenzymes qui facilitent les réactions antioxydantes.

Effets indésirables

- Lucentis : les injections intravitréennes sont bien supportées quand on respecte des règles strictes d'asepsie. Outre les risques oculaires (hémorragie conjonctivale, douleur oculaire, augmentation de la pression intraoculaire...), les complications les plus fréquentes sont des céphalées et une élévation de la pression artérielle.

- Tavanic : à dose unique, les risques de photosensibilisation et de tendinite du tendon d'Achille sont a priori négligeables.

- Ciloxan : une sensation de brûlure ou de gêne oculaire peut survenir après instillation. Elle disparaît généralement à la poursuite du traitement.

- Vastarel : rares troubles gastro-intestinaux.

Suivi du traitement

Rappeler à Mme C. de venir à l'hôpital le jour de l'injection avec la boîte de Tavanic et, bien sûr, celle de Lucentis. L'injection est indolore et ne dure que quelques secondes. Après l'injection, un pansement est mis sur l'oeil pour le trajet de retour. Ce pansement peut être enlevé dès l'arrivée au domicile. Rappeler également à Mme C. qu'elle ne doit pas oublier de s'administrer très régulièrement le collyre antibiotique Ciloxan, 4 fois par jour pendant la semaine qui suit l'intervention. Au cours de cette semaine de traitement, une visite de contrôle est programmée pour vérifier qu'il n'y a pas d'infection.

Conseils au patient

Maîtriser les facteurs défavorables

Il faut à la fois lutter contre les facteurs d'évolution de la DMLA et protéger l'autre oeil.

- Tabac : le tabac et la fumée de cigarette sont largement incriminés comme facteurs de risque de DMLA. L'arrêt du tabac est la première mesure qui s'impose pour Mme C. Il faut donc la motiver dans ce sens, malgré l'ancienneté de son tabagisme (60 ans !).

- Lumière : Mme C. doit protéger ses yeux contre l'exposition à la lumière en portant des lunettes de soleil car la lumière bleue paraît jouer un rôle prépondérant dans les facteurs de risque.

- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : l'existence de pathologies cardiovasculaires prédispose au risque de DMLA. Bien que suivie par son ophtalmologiste, et même si ce suivi lui apparaît contraignant, Mme C. ne doit pas négliger pour autant les visites régulières chez son médecin généraliste et son diabétologue (contrôle de la tension artérielle, de la glycémie, du bilan lipidique...).

Hygiène de vie

- Activité physique : insister sur l'effet protecteur d'une vie active (marche à pied quotidienne), lequel a été démontré vis-à-vis de la forme humide de la DMLA.

- Alimentation équilibrée : elle doit être riche en antioxydants (fruits, légumes), en acides gras oméga-3 photoprotecteurs (poissons gras de mers froides : saumon, maquereau et hareng) et en lutéine (épinards, chou, fruits rouges et jaunes) pour ralentir la progression de la maladie. En revanche, si Mme C. prend du Macula-Z , il faut qu'elle se limite à ce complément alimentaire car il apporte déjà 100 % des apports nutritionnels conseillés en vitamines C et E.

Tester la vision

Pour que Mme C. teste régulièrement son oeil gauche, le pharmacien peut lui délivrer une grille de Amsler (voir page 7) ou, s'il n'en a pas, lui conseiller d'en demander une à son médecin généraliste ou à son ophtalmologiste.

Aménager l'habitat

Le risque de chute est majeur chez le malvoyant. Il faut donc aménager l'habitat en conséquence en éclairant les zones sombres et en éliminant les situations à risque (tapis, fils électriques qui traînent...). Il peut être utile aussi de proposer des aides visuelles (loupe grossissante).

Plan de prise conseillé

Lucentis : conservation au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C jusqu'à l'intervention, sans sortir le flacon de son emballage.

Tavanic : apporter la boîte à l'hôpital.

Ciloxan collyre : répartir le plus régulièrement possible les 4 instillations sur la journée.

Vastarel 20 mg comprimé : prise au moment du repas.

pathologie

La DMLA en 5 questions

La dégénérescence maculaire liée à l'âge correspond à un vieillissement trop rapide de la macula, tache ovale située au centre de la rétine. Elle survient chez les personnes de plus de cinquante ans et se traduit par une baisse progressive de la vision centrale.

Quels sont les signes cliniques ?

Les premiers signes sont discrets. Ils se manifestent par une diminution de la sensibilité aux contrastes. Le patient se plaint de manquer de lumière pour lire, les images peuvent paraître plus ternes ou jaunies. Ces premiers signes ne sont pas spécifiques de la maladie.

Il peut aussi se produire une baisse de l'acuité visuelle avec difficultés à percevoir les détails. Par la suite, les lignes droites peuvent apparaître gondolées ou déformées (métamorphopsies), ce qui peut être recherché par le test de Amsler. A un stade plus avancé, le malade perçoit une tache noire ou grise devant l'oeil (scotome) qui l'empêche de bien distinguer tous les éléments, et en particulier le centre de l'image. Cette diminution de la vision centrale perturbe la vie quotidienne et l'autonomie des patients : arrêt de la conduite automobile, difficultés à lire, à reconnaître les visages, à faire ses achats seul...

Quelles sont les deux formes de dmla ?

Dans les formes avancées de la maladie, on distingue deux formes de DMLA : la forme sèche (atrophique) et la forme humide (néovasculaire). Le stade débutant est le même dans les deux cas : apparition de Drusen au niveau de la macula ou altération de la couche pigmentaire de la rétine. Au stade avancé, la distinction entre les deux types de DMLA est importante car ils ne relèvent pas des mêmes prises en charge. Les deux formes évoluent à des vitesses différentes.

- La forme sèche (atrophique)

Il s'agit de la forme la plus fréquente. Elle se manifeste par la disparition progressive des cellules visuelles et pigmentaires de la rétine (cônes et bâtonnets). Ces cellules sont remplacées par des lésions atrophiques tout autour de la macula. Elles s'étendent lentement pendant de nombreuses années, sans gêne visuelle. Elles finissent cependant par se rejoindre et toucher la macula, entraînant alors une altération de la vision. Les personnes atteintes par cette forme ressentent un besoin accru de lumière pour lire et souffrent d'éblouissements.

- La forme humide (néovasculaire)

Elle est encore appelée forme exsudative. Elle se caractérise par la formation de néovaisseaux choroïdiens, se dirigeant vers la rétine et se développant en dessous de cette dernière. Ils sont responsables d'oedèmes intrarétiniens, de soulèvements de la rétine et de microhémorragies au niveau de la macula qui entraînent une baisse de l'acuité visuelle. Une acuité visuelle de l'ordre de 2 à 5/10 persiste souvent pendant plusieurs années, la perte de la vision centrale ne survenant qu'au stade le plus avancé.

On distingue deux types de néovaisseaux sous-rétiniens :

- les vaisseaux dits « visibles » car ils se démarquent par des limites nettes à l'angiographie à la fluorescéine,

- les néovaisseaux dits « occultes », mal limités à l'angiographie à la fluorescéine.

Quelles sont les causes ?

L'étiologie précise de la DMLA reste inconnue à ce jour. Certains facteurs de risque sont en revanche identifiés. Il semble que le terrain génétique joue un grand rôle, sur lequel se greffent des facteurs environnementaux.

- L'âge demeure le premier facteur de risque de la DMLA. Les personnes atteintes ont plus de 50 ans et la fréquence de la maladie croît dans les tranches d'âge supérieures (59 % après 90 ans).

- L'hérédité intervient dans la survenue de la DMLA, même si la probabilité de transmission aux descendants n'est pas encore évaluée avec précision. Au moins 3 gènes sont impliqués. La présence d'un seul allèle favorisant multiplie par 2 à 5 le risque d'être atteint par la DMLA. Le risque est supérieur à 80 % avec 3 allèles favorisants.

- L'alimentation a fait l'objet de nombreux travaux. Les patients atteints des formes graves de DMLA sont aussi ceux qui ont eu un régime faible en vitamines, minéraux et oligoéléments. Ainsi, une alimentation riche en fruits et légumes ainsi qu'en poisson pourrait retarder l'apparition de l'affection, l'intérêt étant d'apporter de la lutéine et de la zéaxanthine (composants du pigment maculaire jaune contenus dans les légumes verts et le maïs), des antioxydants, du zinc et des oméga-3 en quantité suffisante.

- Le tabagisme apparaît comme un facteur aggravant la DMLA. Il pourrait favoriser l'apparition de néovaisseaux choroïdiens.

- L'exposition au soleil ou à la lumière intense n'a pas d'influence confirmée dans la DMLA.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic passe par le fond d'oeil et des examens ophtalmologiques complémentaires.

- Le fond d'oeil permet de déceler les Drusen, mais aussi les altérations de l'épithélium pigmentaire, les hémorragies et les exsudats (dépôts de lipides).

- L'angiographie (photographie du fond d'oeil) à la fluorescéine est indispensable pour mettre en évidence les néovaisseaux à membrane visible. Elle se réalise à l'aide d'un rétinographe, après dilatation de la pupille et injection intravasculaire du colorant. Elle est complétée par l'angiographie au vert d'indocyanine (colorant rendu fluorescent par la lumière infrarouge) pour confirmer la présence de néovaisseaux occultes, le type et la localisation des lésions. Elle permettra de distinguer des lésions dites « anastomoses choriorétiniennes » ou encore des « vasculopathies polypoïdes ».

- L'OCT (tomographie à cohérence optique) complète les angiographies. Cet examen retransmet les images en coupe de la rétine. Il est de plus en plus utilisé pour apprécier l'étendue des lésions et pour surveiller les effets des traitements.

Quelle est l'évolution ?

- L'atteinte de la macula se traduit à terme par une perte de la vision centrale. On parle de « cécité légale » (acuité visuelle inférieure ou égale à 1/20), permettant au malade de bénéficier de prestations sociales spécifiques. Pour autant, la DMLA ne rend pas aveugle puisque la vision périphérique est conservée, ce qui permet aux patients de conserver une certaine autonomie dans leurs gestes quotidiens.

- L'évolution se fait progressivement dans la forme sèche de DMLA. En revanche, les formes néovasculaires sont responsables d'aggravation plus rapide, pouvant conduire à l'apparition d'un scotome en quelques semaines. Les formes sèches sont sujettes à des complications telles que le décollement oedémateux d'une partie de la rétine, la communication anormale entre les vaisseaux de la rétine et ceux de la choroïde ou la déchirure des couches profondes de la rétine.

- Dans la forme atrophique, les deux yeux sont généralement concernés par la DMLA, mais de manière asymétrique (un côté étant atteint plus sérieusement que l'autre). Lorsqu'un oeil est atteint de forme humide, le risque de développer un néovaisseau dans l'autre oeil est évalué à 50 % dans les cinq ans qui suivent.

Physiopathologie de la DMLA

La DMLA est due à un vieillissement trop rapide de la macula (macula lutea ou tache jaune). Cette zone de 2 mm environ se situe au centre de la rétine, directement dans l'axe optique de l'oeil. Elle transmet 90 % des informations visuelles traitées par le cerveau.

Dans la DMLA, la région maculaire présente deux anomalies caractéristiques :

- apparition de Drusen : taches blanches dues à l'accumulation de déchets lipidoprotéiques sous la rétine. Ces déchets sont liés au métabolisme des photorécepteurs ;

- altération de l'épithélium pigmentaire : les cellules épithéliales et photoréceptrices disparaissent et laissent la place à des plages cicatricielles au niveau de la rétine. Ce phénomène atrophique serait lié à la présence des Drusen qui altéreraient les échanges métaboliques rétiniens.

A l'heure actuelle, les mécanismes expliquant la formation de ces néovaisseaux ne sont pas encore tous élucidés. En revanche, le rôle des facteurs de croissance endothéliaux tels que le VEGF (vascular endothelial growth factor) dans le développement des néovaisseaux a bien été identifié. Ces néovaisseaux sont à l'origine de décollements de l'épithélium pigmentaire et d'hémorragies au niveau de la macula.

thérapeutique

Comment traiter la DMLA ?

Seule la forme exsudative de la DMLA bénéficie d'un traitement spécifique, dont l'objectif est de ralentir l'évolution de la maladie et donc de limiter la perte d'acuité visuelle, parfois de l'améliorer.

L'ensemble des traitements disponibles a pour but soit de supprimer physiquement, soit d'occlure les néovaisseaux choroïdiens afin que l'exsudation et les hémorragies cessent. Actuellement, il n'existe pas d'autre cible thérapeutique (neuroprotection rétinienne par exemple) ni de possibilité de restaurer une architecture rétinienne normale.

Photocoagulation directe au laser

Principe

La photocoagulation directe au laser argon, qui permet d'occlure les néovaisseaux choroïdiens par élévation thermique localisée, a été pendant longtemps le seul traitement efficace. Elle utilise des petits spots (de l'ordre de la centaine de microns durant une centaine de millisecondes) appliqués directement sur le bouquet de néovaisseaux. Un certain nombre d'impacts au laser sont ainsi délivrés.

Mode d'utilisation

Le traitement s'effectue habituellement en ambulatoire. Le patient est assis devant l'appareil. L'oeil est insensibilisé par un collyre, rarement par des injections de voisinage, et la pupille dilatée par l'instillation d'un collyre. Une sensation d'éblouissement est ressentie lors de l'impact du laser ; elle peut se prolonger au décours du traitement. Le traitement est habituellement peu douloureux.

Tolérance

Il s'agit d'un traitement peu sélectif, qui peut aboutir à la destruction des tissus rétiniens sains de voisinage avec formation d'une cicatrice rétinienne à l'origine d'effets indésirables importants et définitifs (scotomes). Des récidives de néovaisseaux choroïdiens peuvent se développer à la périphérie de la cicatrice, obligeant à un retraitement et une extension des cicatrices pénalisantes.Efficacité

La photocoagulation au laser est actuellement le traitement de référence pour les néovaisseaux qui se développent en dehors du centre de la macula, c'est-à-dire en position juxta- ou extrafovéolaire. Cette technique n'est pas indiquée pour le traitement des lésions rétrofovéolaires.

Photothérapie dynamique

(Visudyne)

Principe

Tout comme la photocoagulation directe au laser, la photothérapie dynamique vise à détruire la néovascularisation choroïdienne de manière plus spécifique. Elle a été le premier traitement disponible pour traiter les lésions rétrofovéolaires, avec une indication limitée à la néovascularisation à prédominance visible. Elle permet, après plusieurs séances, de stabiliser l'acuité visuelle chez deux tiers des patients mais n'entraîne que très rarement un gain d'acuité visuelle. Elle reste totalement inefficace dans le traitement des néovaisseaux occultes.

Mode d'utilisation

La photothérapie dynamique repose sur l'utilisation d'une molécule photosensible cytotoxique (vertéporfine : Visudyne) injectée par perfusion IV à la dose de 6 mg/m2 de surface corporelle. La vertéporfine se fixe préférentiellement sur les cellules endothéliales des néovaisseaux choroïdiens. Son activation est réalisée par photo-illumination maculaire de quelques secondes avec un large spot d'un laser de longueur d'onde spécifique. La vertéporfine activée provoque, via la formation de radicaux libres, la thrombose des néovaisseaux.

Tolérance

Le traitement est en général bien toléré. Quelques effets indésirables oculaires tels qu'une vision anormale, une diminution de l'acuité visuelle ou une altération du champ visuel sont possibles dans les jours qui suivent le traitement. Des douleurs lombaires liées à la perfusion sont également rapportées. Les patients traités par vertéporfine restent photosensibles pendant 48 heures après l'injection. En cas d'exposition solaire, une protection vestimentaire des zones exposées et le port de lunettes de soleil haute protection sont nécessaires. L'exposition à la lumière ambiante est sans danger et est recommandée pour accélérer l'élimination du produit accumulé dans la peau.

Efficacité

L'effet thérapeutique est souvent temporaire, ce qui nécessite de renouveler ce traitement environ tous les 3 mois. L'efficacité du traitement au-delà de 2 ans n'est pas démontrée. Avec une efficacité clinique modérée (ASMR de niveau III) et un coût élevé, la photothérapie dynamique est aujourd'hui supplantée par les traitements antiangiogéniques.

Association à l'acétonide de triamcinolone

(Kenacort)

L'acétonide de triamcinolone est un corticoïde qui par ses effets antiangiogéniques et anti-oedémateux peut être utilisé, hors AMM, pour traiter la néovascularisation choroïdienne. Il s'administre par voie intravitréenne à la dose de 4 mg en association avec la photothérapie dynamique dont il potentialiserait l'efficacité dans certaines indications spécifiques ou en cas de récidive après photothérapie dynamique.

Son principal effet indésirable est l'augmentation - assez fréquente - de la pression intraoculaire, nécessitant une prise en charge spécifique. Il peut également favoriser l'apparition d'une cataracte, surtout en cas d'injections répétées. Il existe, par ailleurs, comme pour toute injection intravitréenne, un risque de complication infectieuse (endophtalmie). L'aspect du produit (suspension blanc jaunâtre temporaire dans l'oeil) et l'action anti-inflammatoire rendent ce diagnostic difficile.

Traitements antiangiogéniques

Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (ou VEGF = vascular endothelial growth factor) est naturellement impliqué dans la formation de la néovascularisation choroïdienne. Les traitements antiangiogéniques (ou anti-VEGF), Macugen et Lucentis, se fixent au VEGF, l'empêchant ainsi d'atteindre son récepteur. Ces molécules empêchent ainsi la prolifération de ces néovaisseaux, et parfois même entraînent leur involution.

Effets indésirables

Les principaux événements indésirables graves, de nature oculaire, décrits lors de l'utilisation de ces traitements sont l'endophtalmie, les déchirures rétiniennes périphériques voire le décollement de la rétine, la cataracte traumatique et les hémorragies rétiniennes ou vitréorétiniennes. Ces événements sont rares et exclusivement liés à la procédure d'injection intravitréenne et non au principe actif. Des inflammations intraoculaires et des élévations de la pression intraoculaire sont également décrites.

Le respect strict des conditions d'asepsie chirurgicale lors de l'injection, le suivi ophtalmologique et l'information du patient sur les symptômes évocateurs de ces complications sont impératifs pour limiter leur survenue et faciliter leur prise en charge rapide et adaptée.

Malgré un passage systémique théoriquement faible, des accidents thromboemboliques artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ont pu être rapportés lors de l'injection intravitréenne d'anti-VEGF : une surveillance cardiovasculaire est recommandée chez les patients à risque.

Pegaptanib de sodium (Macugen)

Mode d'action

Premier médicament de cette classe disponible depuis 2006, le pegaptanib de sodium est un antiangiogénique sélectif inhibant spécifiquement le VEGF-165, lequel est un isoforme du VEGF-A fortement impliqué dans le processus de néovascularisation.

Efficacité

Le pegaptanib de sodium est indiqué dans le traitement des néovaisseaux de localisation rétrofovéolaire avec une efficacité clinique modérée (ASMR de niveau III). L'acuité visuelle est stabilisée à 1 an pour tous les types de lésions, avec un effet qui semble plus important sur les lésions précoces et de petite taille.

Administration

Macugen s'injecte par voie intravitréenne à la dose de 0,3 mg toutes les 6 semaines sans dépasser 2 ans de traitement. En l'absence de bénéfice thérapeutique (perte de moins de 15 lettres d'acuité visuelle sur l'échelle ETDRS) après deux injections consécutives, l'arrêt du traitement doit être envisagé.

Ranibizumab (Lucentis)

Mode d'action

Disponible depuis juin 2007, le ranibizumab est un fragment d'anticorps dirigé contre tous les isoformes du VEGF-A indiqué dans le traitement des néovaisseaux de localisation rétrofovéolaire.

Efficacité

Le bénéfice du traitement par ranibizumab est plus important (ASMR de niveau II) puisqu'il permet de stabiliser voire d'améliorer l'acuité visuelle (de plusieurs lettres ou lignes sur l'échelle ETDRS) chez une majorité des patients traités par une, deux ou trois injections. Il est actuellement l'anti-VEGF le plus utilisé en France.

Administration

Il s'administre selon l'AMM en 3 injections mensuelles initiales (schéma d'induction) suivies de réinjections mensuelles itératives en cas de baisse de l'acuité visuelle (schéma de maintien). La difficulté repose désormais sur le maintien de l'efficacité au prix d'un nombre d'injections compatibles avec une qualité de vie satisfaisante. Il semble pertinent d'évaluer l'état du patient par une mesure de l'acuité visuelle et une imagerie (angiographie et/ou tomographie par cohérence optique) pour décider, au-delà des 3 premières injections, de l'intérêt de poursuivre le traitement ou de se limiter à une simple surveillance.

Bevacizumab (Avastin, hors AMM)

Mode d'action

Le bevacizumab est l'anticorps à partir duquel le ranibizumab (fragment d'anticorps) a été élaboré. Il s'agit d'un anticorps monoclonal anti-VEGF indiqué comme agent antinéoplasique dans plusieurs types de cancers où il s'administre par voie intraveineuse en association avec une chimiothérapie. Les principaux effets indésirables liés à son utilisation systémique sont l'hypertension artérielle et les complications thromboemboliques.

Efficacité

Plusieurs études non contrôlées ont montré son efficacité par injection intravitréenne dans la forme exsudative de la DMLA, mais il ne dispose pas à ce jour d'AMM dans cette indication. En pratique, il reste néanmoins utilisé dans certaines formes de DMLA pour des indications de traitement hors AMM ou hors remboursement du ranibizumab, sous réserve de l'information préalable et de l'obtention du consentement éclairé du patient. Il est alors préparé le plus souvent par une pharmacie hospitalière. Les doses utilisées varient de 1 à 2,5 mg, sans qu'aucun consensus ne soit défini.

Son coût par injection est très nettement inférieur à celui du ranibizumab. Plusieurs études cliniques sont en cours pour évaluer son efficacité, les risques liés à son utilisation et définir sa place dans la stratégie thérapeutique.

Traitement chirurgical

- L'exérèse chirurgicale des néovaisseaux choroïdiens se révèle un traitement inefficace avec un risque de complication (cicatrices, perte complète de la vision) non négligeable.

- La « translocation maculaire » est une intervention chirurgicale qui vise à créer artificiellement et temporairement un décollement de rétine pour déplacer la macula de quelques millimètres afin de la recoller sur une zone dépourvue de néovaisseaux. Les néovaisseaux, devenus extrafovéolaires, sont alors traités par photocoagulation directe au laser argon. Cette intervention, longue et techniquement très difficile, n'est pratiquée que dans quelques rares centres en Europe et pour des indications exceptionnelles.

- La chirurgie conserve une indication dans le cadre des hématomes maculaires. La formation d'un hématome maculaire est un événement rare, lié à la décompensation exsudative de la DMLA, qui entraîne l'apparition d'un scotome étendu et très sombre particulièrement handicapant. En l'absence de résorption spontanée rapide, l'intervention chirurgicale consiste à injecter dans l'oeil une bulle d'un gaz spécifique (hexafluorure de soufre ou difluoroéthane) qui, grâce à un positionnement postopératoire spécifique, dit « position bulle » (le patient doit regarder le sol pendant 5-7 jours), va déplacer l'hématome en dehors de la macula. D'autres techniques, plus complexes, associant vitrectomie (ablation du corps vitré, celui-ci étant remplacé par un liquide de type sérum physiologique) et injection sous-rétinienne d'un fibrinolytique, peuvent être utilisées.

L'objectif est d'éviter une aggravation des lésions de DMLA de la rétine centrale par les produits de dégradation de l'hémoglobine et par la fibrose qui succèdent à la résorption de l'hématome.

Perspectives

Les traitements combinés, associant un anti-VEGF (Macugen, Lucentis...) à la photothérapie dynamique (Visudyne), font l'objet de plusieurs études dans le but d'améliorer l'efficacité du traitement et de diminuer la fréquence des injections intravitréennes d'anti-VEGF. Les autres perspectives reposent sur le développement de nouveaux médicaments antiangiogéniques ou ayant des modes d'action variés : séquestration du VEGF (VEGF-trap), inhibiteurs des protéines-kinases, inhibiteurs d'intégrines, inhibiteurs des métalloprotéases...

Les greffes d'épithélium pigmentaire ou de rétine ainsi que les implantations de microcapteurs dans la rétine sont encore aujourd'hui du domaine de la recherche.

Comment agissent les traitements de la DMLA ?

La vertéporfine est injectée par voie intraveineuse. Elle se fixe sur les cellules endothéliales des néovaisseaux choroïdiens. Son activation par photo-illumination de la macula provoque la thrombose des néovaisseaux choroïdiens.

Le pegaptanib, le ranibizumab et le bevacizumab (hors AMM) empêchent la fixation du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) à son récepteur. En découle une inhibition de l'angiogenèse au niveau de la macula.

L'injection intravitréenne en pratique

L'injection intravitréenne est un geste réservé aux ophtalmologistes ayant l'expérience de cette technique. L'injection est réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale stricte, c'est-à-dire dans un bloc opératoire ou dans une salle désinfectée après chaque séance. Les étapes sont les suivantes :

- Installation du patient en position allongée sur le dos ou semi-assise.

- Instillation d'un collyre anesthésiant, antisepsie des paupières et de la surface oculaire et instillation d'un collyre antibiotique à large spectre.

- Mise en place d'un champ opératoire et d'un écarteur à paupières stérile.

- Réalisation de l'injection intravitréenne par introduction d'une aiguille très fine (30 G) dans la cavité vitréenne. L'injection ne dure que quelques secondes et le geste est sans danger pour les structures oculaires adjacentes.

- Instillation d'un collyre antibiotique à large spectre. Il peut être demandé au patient de s'auto-instiller un collyre antibactérien à large spectre 4 fois par jour durant 3 jours, avant et après l'injection intravitréenne.

- En raison d'un risque de vision floue temporaire, la conduite automobile et l'utilisation de machines doivent être limitées après l'injection.

- Suivi ophtalmologique dans la semaine suivant l'injection intravitréenne avec contrôle de la pression intraoculaire, réalisation d'un fond d'oeil et recherche de signes d'infection.

- En raison du risque potentiel de complications oculaires, il est recommandé de ne pas réaliser d'injection intravitréenne dans les deux yeux le même jour.

conseils aux patients

Évolution de la maladie

u Rassurer : les patients craignent de devenir aveugles. Or même dans les cas extrêmes de la maladie, la cécité n'est jamais complète. Si une tache apparaît au centre du champ visuel, la rétine périphérique est préservée, ce qui permet en principe d'accomplir seul les gestes du quotidien.

u Consulter au moindre signe d'aggravation : le diagnostic de DMLA impose un suivi rapproché (examen ophtalmologique tous les 6 mois). Ces contrôles réguliers n'empêchent pas des consultations en urgence si le patient perçoit une aggravation brutale de sa vision ou l'atteinte subite de l'autre oeil.

Supplémentation orale

- L'étude américaine AREDS (« Age-Related Eye Disease Study »), effectuée sur 3 600 patients sur plus de 6 ans, a démontré l'effet préventif de hautes doses journalières de vitamines et minéraux : vitamine C (500 mg/j) + vitamine E (400 UI/jour) + bêtacarotène (15 mg/j) + zinc (80 mg/jour). La réduction du risque d'évolution vers une forme grave est évaluée à 25 %.

La supplémentation avec des compléments alimentaires à ces doses doit être initiée et supervisée par un ophtalmologue. Elle est en général prescrite en continu sur le long terme. Les bêtacarotènes doivent être évités chez les fumeurs.

- La lutéine et la zéaxanthine (pigments de la macula) jouent un rôle essentiel contre la phototoxicité : filtre optique vis-à-vis de la lumière bleue, piégeurs de radicaux libres et protecteurs vasculaires. Une amélioration de la fonction visuelle chez les malades a été confirmée par plusieurs études (Last II, Last...). Les apports de lutéine et de zéaxanthine conseillés vont de 6 à 10 mg par jour.

- Aucune étude n'a à ce jour démontré le bénéfice de la supplémentation en oméga-3 dans la DMLA, bien qu'il existe de nombreux arguments théoriques. En attendant le résultat de travaux en cours, il est recommandé aux patients de manger 3 fois par semaine du poisson gras (saumon, hareng...).

À propos des traitements

- Thérapie photodynamique : il existe un risque de photosensibilisation dans les 48 heures qui suivent l'injection. Lunettes de soleil et vêtements longs sont impératifs.

- Anti-VEGF : rassurer les patients. L'injection se fait sous anesthésie locale et est pratiquement indolore. Tout signe d'endophtalmie post-injection (rougeur oculaire, douleur anormale...) doit amener à consulter en urgence.

Une semaine avant l'injection, s'abstenir de porter des lentilles. Le jour de l'injection, ne pas se maquiller (ni les yeux ni le visage). Prévoir d'être accompagné pour le retour.

Les aides visuelles

- Les loupes et systèmes grossissants : les opticiens (et les pharmaciens spécialisés dans l'optique) proposent des loupes faciles à utiliser ou des systèmes grossissants télescopiques (plus difficiles à appréhender). Pensez à orienter vers des opticiens spécialistes en basse vision pour des aides électroniques agrandissant les écrans de télévision. Par ailleurs, des logiciels de grossissement de l'affichage à l'écran facilitent l'utilisation de l'ordinateur.

Ces aides visuelles ne sont pas remboursées par l'assurance maladie, mais les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) peuvent participer à leur financement au titre de la prestation de compensation du handicap (à hdiv de 4 000 euros sur trois ans).

- La rééducation visuelle : insistez sur son intérêt car les patients peuvent être découragés en raison de sa longueur et des résultats qui ne sont pas perceptibles immédiatement. Mais, à terme, la plupart des personnes perçoivent mieux les détails et peuvent relire à nouveau au moins leur courrier.

La qualité de vie

- Le soutien psychologique : il est important, surtout chez les malades jeunes ou dans les formes néovasculaires d'évolution rapide. Les patients doivent arriver à accepter leur baisse de vision et apprendre à vivre avec des repères différents. Les associations de malades et de médecins telles que l'association DMLA représentent dans ce condiv une aide à la fois psychologique et informative.

- L'aide à domicile : dans les formes graves de la DMLA, certains patients âgés ont besoin d'une aide à domicile. Orientez-les vers les services sociaux de proximité pour obtenir une aide financière.

documentez-vous

Associations

Association DMLA

http://www.association-dmla.com - n° Vert : 0 800 880 660 (appel gratuit à partir d'un poste fixe)

L'association distribue gratuitement à ses membres un CD regroupant les 40 questions les plus fréquemment posées. Des rendez-vous téléphoniques avec un médecin ophtalmologiste du Réseau DMLA, réparti sur toute la France, peuvent être organisés pour répondre à des questions plus particulières.

Le site Internet de l'association annonce la Journée nationale de dépistage de la DMLA (cette année le 29 juin 2009). A cette occasion, certains ophtalmologistes ouvrent leur cabinet gracieusement pour informer et dépister l'affection.

Retina France

http://www.retina.fr - info@retina.fr - n° Azur : 0810 30 20 50

Consacrée à l'ensemble des maladies de la vue, l'association Retina France a pour objectif premier de regrouper les malades atteints de dégénérescences rétiniennes afin de les aider à surmonter leur handicap. Une base de données regroupe les coordonnées d'organismes compétents : fournisseurs de téléagrandisseurs, loupes, logiciels adaptés, centres de rééducation basse vision, éditeurs de livres en grands caractères, sonores et braille, services d'aide aux personnes... L'association organise de nombreuses manifestations visant à rassembler voyants et malvoyants, comme le concert « Mille Choeurs pour un regard » les 20, 21 et 22 mars prochain, ou le « périple » « Un tandem pour la vie ».

Livre

Quand la malvoyance s'installe

Guide pratique INPES - http://www.inpes.fr

Etoffé de nombreux témoignages, ce guide pratique donne des pistes pour mieux vivre au quotidien : comment s'organiser, quels aménagements envisager... Il aborde également les différentes réactions à l'annonce du diagnostic. Emaillé de repères visuels et imprimé en gros caractères, il peut être commandé gratuitement et est consultable en ligne sur le site de l'INPES.

Dr Huvet Ophtalmologiste

35, rue du Hêtre

04000 Vichy

Tél. : 04 25 15 12 41

04 1 99999 8

Tavanic 500 mg : 1 comprimé le jour de l'injection

Ciloxan collyre : 1 goutte dans l'oeil droit, 4 fois/j pendant les 7 jours qui suivent l'intervention

Vastarel 20 mg : 1 comprimé 3 fois par jour

5 mars 2009

Madame C.,

84 ans, 65 kg

Les médicaments prescrits

Tavanic 500 mg (lévofloxacine)

- Fluoroquinolone de 2e génération.

- Indiqué ici en prophylaxie antibiotique d'un geste invasif (injection intravitréenne).

- Posologie : 1 à 2 comprimés par 24 h, durée fonction de la gravité et du siège de l'infection.

Ciloxan collyre (ciprofloxacine)

- Fluoroquinolone de 2e génération.

- Indiquée ici en prophylaxie antibiotique après un geste invasif.

- Posologie : dans le cadre d'une injection intravitréenne de Lucentis, 1 instillation 4 fois par jour 3 jours avant et après chaque injection.

Lucentis solution injectable 10 mg/ml

(ranibizumab)

- Anticorps monoclonal spécifique du VEGF (vascular endothelium growth factor) inhibant l'angiogenèse.

- Indiqué dans la forme humide de DMLA (présence de néovaisseaux).

- Posologie : la dose recommandée est de 0,5 mg (0,05 ml). Phase d'induction (1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs) suivie par une phase de maintien où l'acuité visuelle est contrôlée 1 fois par mois. En cas de baisse de l'acuité visuelle, nouvelle administration de Lucentis (l'intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à 1 mois).

Vastarel 20 mg (trimétazidine)

- Anti-ischémique.

- Indiqué, entre autres, en traitement d'appoint des baisses d'acuité et des troubles du champ visuel présumés d'origine vasculaire.

- Posologie : 1 comprimé 3 fois par jour aux repas.

LES CHIFFRES

- La DMLA est la première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays développés.

- Le risque de survenue de la maladie augmente avec l'âge et dépasse 25 % de la population après 75 ans.

- Elle touche 2 millions de personnes en France, majoritairement atteintes d'une forme peu sévère.

- Les formes sévères concernent près de 150 000 à 200 000 Français.

Ce que voit un patient atteint de DMLA

En cas de dégénérescence maculaire, la grille de Amsler est perçue comme gondolée ou présente des zones blanches.

A un stade plus avancé de DMLA, le patient perçoit une tache noire ou grise au centre de l'image.

La DMLA atrophique

Aucun traitement spécifique n'est disponible à ce jour dans la DMLA atrophique. Les aides visuelles (loupes, télescopes, téléagrandisseurs) et une rééducation basse vision, pour aider à l'utilisation de la fonction visuelle résiduelle, peuvent être proposées au patient. Les perspectives thérapeutiques reposent sur des traitements capables de freiner la mort des cellules rétiniennes et sur le développement de techniques chirurgicales (implantation d'un système optique miniature à la place du cristallin).

Contre-indications absolues

- Visudyne

Insuffisance hépatique sévère, porphyrie.

- Macugen, Lucentis

Toute infection ou inflammation oculaire.

- Kenacort (hors AMM)

Toute infection oculaire. Glaucome chronique à angle ouvert.

Quelle place pour la micronutrition ?

Il existe des arguments en faveur d'une supplémentation orale en antioxydants (vitamines A, C, E et zinc), en acides gras polyinsaturés (oméga-3) et en pigments maculaires (lutéine et zéaxanthine) pour prévenir l'évolution de la DMLA. Plusieurs compléments alimentaires sont disponibles, mais le bénéfice réel de cette supplémentation reste à confirmer par des études randomisées de qualité.

point de vue

« Les nouvelles pistes de traitements sont très nombreuses »Quels sont les traitements du futur pour la DMLA ?

Les pistes sont très nombreuses. L'administration intravitréenne des antiangiogéniques est lourde à gérer et mobilise beaucoup de personnel à l'hôpital. L'idéal serait de disposer de composés (anti-VEGF ou antirécepteurs) sous forme de collyre. Certains laboratoires y travaillent. L'iontophorèse, basée sur l'utilisation d'un champ électrique basse tension pour favoriser la pénétration à travers l'oeil des molécules thérapeutiques, est une voie prometteuse. L'injection de capsules biodégradables à libération progressive, contenant des cellules de l'épithélium pigmentaire dopées pour sécréter plus d'antiangiogénique, est également séduisante. En revanche, la DMLA atrophique ne dispose pas d'approche thérapeutique.

Le Retaane était à l'étude. Pourquoi n'a-t-il pas été commercialisé ?

Il s'agissait d'une cortisone administrée par voie juxtasclérale. La posologie était de une injection retard derrière l'oeil tous les 6 mois. C'était une approche originale, utilisée pour protéger le second oeil d'une forme néovasculaire. Le laboratoire a arrêté l'étude car l'efficacité n'était pas à la hdiv de ses attentes. Un corticoïde, Trivaris (triamcinolone acétonide sans conservateur), administrable par voie intravitréenne, commercialisé aux Etats-Unis, pourrait arriver en France.

Et la rétine artificielle ?

Ce n'est pas la priorité dans la DMLA, *où la vision périphérique est conservée car le gain actuel de vision n'est pas suffisant. Mais on y arrivera peut-être un jour.

Pr Gisèle Soubrane

Rétinologue au centre hospitalier universitaire de Créteil, secrétaire générale de l'association DMLA

La prévention primaire

Alimentation : la consommation régulière et conséquente de légumes et de fruits frais, ainsi qu'un apport suffisant en oméga-3 via les poissons gras, pourraient retarder l'apparition de la maladie. La consommation de légumes riches en lutéine (pigment maculaire non synthétisable par l'organisme) comme les brocolis, les épinards et le maïs aurait un effet protecteur vis-à-vis de la maladie.

Surveillance des patients à risque : étant donné le caractère familial de la DMLA, les enfants, frères ou soeurs d'un patient atteint doivent systématiquement consulter un ophtalmologue à l'âge de 50 ans. Le but est de dépister le début d'une affection éventuelle.

Ce qu'il faut retenir

- Il existe deux types de dégénérescence maculaire liée à l'âge : atrophique et exsudative. Seule la forme exsudative bénéficie d'un traitement spécifique qui peut ralentir l'évolution et parfois améliorer la maladie.

- Photocoagulation laser Peu sélectif, ce traitement non médicamenteux n'est indiqué que pour les néovaisseaux qui se développent en dehors de la macula.

- Photothérapie dynamique Une molécule photosensible cytotoxique (vertéporfine : Visudyne) est injectée par voie IV. Son activation est réalisée par photo-illumination de la macula et aboutit à la thrombose des néovaisseaux. Les patients restent photosensibles 48 heures et doivent se protéger du soleil (lunettes de soleil, vêtements). Le traitement est renouvelé tous les 3 mois si besoin et n'est pas poursuivi au-delà de deux ans.

- Traitements antiangiogéniques Pegaptanib (Macugen) et ranibizumab (Lucentis) visent, par le blocage du facteur de croissance VEGF, à empêcher la prolifération des néovaisseaux. Leur administration intravitréenne, après anesthésie locale de l'oeil, peut entraîner des effets indésirables oculaires graves.

Lucentis s'administre une fois par mois pendant 3 mois, puis en fonction de la baisse de l'acuité visuelle. Macugen est injecté toutes les 6 semaines.

- Conditions de délivrance

Visudyne, Macugen et Lucentis sont des médicaments d'exception (ordonnance à 4 volets). Leur prescription est réservée aux ophtalmologistes. Macugen et Lucentis doivent être conservés au réfrigérateur (+ 2 à + 8 °C).

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !