Les intoxications médicamenteuses - Le Moniteur des Pharmacies n° 2763 du 24/01/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2763 du 24/01/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

les antalgiques - au comptoir

« Léo a bu la moitié du flacon de Doliprane »

J'avais laissé le flacon de Doliprane ouvert sur la table de nuit et mon fils de 3 ans en a bu une partie. La bouteille est maintenant à moitié vide mais il en a renversé un peu sur ses vêtements. Faut-il essayer de le faire vomir ? »

Votre réponse

« Non, il ne faut pas le faire vomir. Un surdosage en paracétamol chez l'enfant ne devient préoccupant qu'à partir d'une dose de 100 à 150 mg/kg en une prise. Pour Léo, qui pèse 20 kilos, la dose réellement toxique serait proche d'un flacon entier. Nous allons téléphoner au SAMU pour confirmation mais, a priori, il n'y a pas de crainte à avoir. »

Paracétamol

Le paracétamol, antalgique et antipyrétique très utilisé en France, est responsable d'intoxications graves voire mortelles.

- Les intoxications involontaires cliniquement significatives touchent plus spécifiquement le jeune enfant, qui, en échappant à la surveillance de ses parents, avale le médicament.

- La prise simultanée par erreur de plusieurs médicaments renfermant du paracétamol est également facile. Dans la prise en charge d'un rhume, le paracétamol se retrouve dans les comprimés antipyrétiques et antalgiques, dans les suppositoires pour soulager les bronches, les sachets contre le rhume... Lors de douleurs, le patient peut prendre plusieurs antalgiques sous des noms différents (voir tableau page 3). Ces surdosages ne peuvent menacer à eux seuls le pronostic vital car les quantités ne sont généralement pas suffisantes pour atteindre le seuil toxique. Cependant, ils doivent être évités.

- Le paracétamol est aussi la première molécule médicamenteuse employée dans les intoxications volontaires.

Symptômes

- Des nausées, des vomissements, une anorexie, une pâleur et des douleurs abdominales peuvent apparaître dans les 24 heures suivant l'ingestion.

- Le seuil de toxicité est de 10 g en une prise chez l'adulte et d'une dose supérieure à 100-150 mg/kg en une prise chez l'enfant. A partir de cette dose seuil, le paracétamol est responsable d'une cytolyse hépatique potentiellement mortelle, notamment chez les personnes fragiles comme les enfants et les personnes âgées : nécrose complète et irréversible du foie se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu'au coma et à la mort. Y sont associées une augmentation des transaminases hépatiques et de la lacticodéshydrogénase, de la bilirubine, et une diminution du taux de prothrombine pouvant apparaître 12 à 48 heures après l'ingestion.

- Attention ! L'absence de signes cliniques dans les 24 premières heures n'empêche pas la présence d'une intoxication grave. Le foie peut se lyser silencieusement et, lorsque les premiers symptômes apparaissent (habituellement au bout de trois jours), il est souvent trop tard. Une greffe hépatique est alors indispensable.

- La toxicité du paracétamol est également majorée chez les sujets présentant une induction enzymatique (barbituriques, alcool...) ou une déplétion chronique en glutathion (dénutrition, alcoolisme chronique...).

Prise en charge à l'officine

- Si le seuil de toxicité est dépassé ou en cas de doute, appeler immédiatement le centre 15. S'ensuit généralement un transfert immédiat en milieu hospitalier, avec dosage plasmatique initial du paracétamol et évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique. Le traitement du surdosage comprend classiquement l'administration aussi précoce que possible de l'antidote N-acétylcystéine par voie IV ou per os, si possible avant la dixième heure. Un traitement symptomatique est associé.

- Si la dose ingérée est nettement inférieure au seuil de toxicité, il faut rassurer le patient (ou les parents) et conseiller de ne pas prendre de paracétamol pendant 24 heures. Orienter vers le médecin au moindre doute.

Prévention

Intoxications volontaires

- En France, la quantité maximale de paracétamol contenue dans une spécialité est de 8 g : cette limitation permet chaque année d'éviter des décès par intoxication volontaire. Ce n'est pas le cas dans tous les pays où l'on peut parfois acheter sans ordonnance des conditionnements beaucoup plus importants. Les tentatives de suicide ont alors une issue plus souvent fatale.

Intoxications involontaires

- Pour limiter les intoxications chez les enfants, les laboratoires ont mis en place des moyens de prévention : bouchon-sécurité, formes liquides pédiatriques aux concentrations faibles en principes actifs (2,4 % pour Doliprane et 3 % pour Efferalgan), dispositif doseur par pipette graduée en dose-poids...

- Pour éviter les redondances de paracétamol, le pharmacien et son équipe doivent bien connaître la composition des médicaments et avertir les patients de la présence de paracétamol lors de la dispensation.

- De plus, le paracétamol faisant partie de la liste du décret du 30 juin 2008 autorisant le libre accès de certains médicaments dans les officines, l'Afssaps a édité un dépliant destiné aux clients rappelant certaines mesures à respecter (délai entre 2 prises, présence de paracétamol dans de nombreuses spécialités...).

- A l'étranger, on retrouve le paracétamol sous le nom anglais de « acetaminophen ». Le préciser chez les patients susceptibles de voyager.

Aspirine

Hormis les intoxications volontaires, les surdosages à l'aspirine concernent surtout les nourrissons : une administration de sachets « adultes » dosés à 1 000 mg au lieu des sachets « nourrissons » dosés à 100 mg peut être létale.

Symptômes

- Les symptômes d'une intoxication aux salicylés commencent par des bourdonnements d'oreilles, une sensation de baisse de l'acuité auditive, des céphalées, des vertiges (symptômes réversibles à ce stade), puis ils évoluent avec des doses plus importantes vers une fièvre, une hyperventilation, une cétose, une alcalose respiratoire et enfin un coma, un collapsus cardiovasculaire, une insuffisance respiratoire et la mort.

- La dose toxique est évaluée à 10 g en une prise chez l'adulte. Elle peut devenir mortelle à partir de 100 mg/kg en une prise chez l'enfant.

Prise en charge à l'officine

La conduite d'urgence à tenir consiste à transférer immédiatement le patient en milieu hospitalier spécialisé quelle que soit la dose prise, avec mise en place d'un traitement symptomatique associé à l'administration de charbon activé. Un contrôle de l'équilibre acide/base et une diurèse alcaline permettant d'obtenir un pH urinaire entre 7,5 et 8 sont effectués avec possibilité d'une hémodialyse dans les intoxications graves.

Prévention

- Dans la pharmacie, séparer toujours les médicaments pour adultes des médicaments pédiatriques (Aspégic 100 mg et 1 000 mg par exemple), avec, si possible, une signalétique particulière. Une alerte informatique peut être associée à Aspégic 1000 (« Ce médicament est-il bien destiné à un adulte ? »...).

- A la maison, ne jamais laisser les médicaments à portée de main des enfants.

- Marquer sur la boîte l'heure de prise pour éviter une double administration.

- Préciser également au patient la présence d'aspirine dans des spécialités contenant plusieurs principes actifs afin d'éviter les redondances.

Opioïdes

Même en dehors d'un condiv de toxicomanie, les intoxications par surdosage accidentel aux opioïdes ne sont pas rares. Toutes les formes pharmaceutiques peuvent être incriminées :

- les formes orales de morphine à libération immédiate confondues avec les formes à libération prolongée (Actiskenan et Skenan LP) ;

- les formes injectables de morphine entraînant des erreurs de lecture du dosage lors de l'administration (présentations à 1 mg et 10 mg) ;

- les dispositifs transdermiques de fentanyl (Durogesic) collés simultanément à plusieurs endroits du corps (le patient pense devoir coller un patch à chaque endroit douloureux ) ;

- les comprimés de fentanyl avec applicateur buccal (Actiq) pouvant être pris pour des sucettes...

Certaines situations physiopathologiques (insuffisance rénale ou hépatique, déshydratation, hyperthermie, interaction médicamenteuse) peuvent, même à dose usuelle, entraîner les symptômes d'un surdosage. En particulier, la libération de fentanyl à partir des patchs de Durogesic ou de ses génériques peut être augmentée si le patient a de la fièvre.

Symptômes

Les signes caractéristiques d'une intoxication aux opioïdes sont une dépression respiratoire, un état de stupeur ou de coma, un myosis serré, des troubles du rythme cardiaque avec hypotension. La somnolence est le premier signe d'appel. Un arrêt respiratoire est possible à tout moment.

Prise en charge à l'officine

La conduite à tenir est sensiblement la même que chez les toxicomanes ayant fait une overdose en héroïne. Elle consiste en l'hospitalisation d'urgence quelle que doit la dose prise, avec administration de l'antidote des drogues morphiniques : la naloxone (Narcan). Une assistance cardiorespiratoire peut aussi s'avérer nécessaire.

Prévention

- Proposer un schéma de prise pour faciliter la prise de morphinique et éviter la confusion entre les médicaments à libération immédiate et ceux qui sont à libération prolongée.

- Lire attentivement les inscriptions sur les ampoules injectables.

- Ranger les médicaments dans une armoire hors de portée des enfants, même lorsqu'ils sont usagés (tels les patchs).

les antivitamines K - au comptoir

« Je ne comprends pas le changement de posologie du Préviscan »

J usqu'à présent, je prenais un comprimé de Préviscan tous les jours. Hier, mon médecin a changé ma posologie, mais je trouve cela bizarre car tout à l'heure vous ne m'avez délivré qu'une boîte. Pouvez-vous me confirmer que je dois bien prendre un comprimé le matin et trois quarts le soir ? »

Votre réponse

« Surtout pas ! Le médecin a noté sur votre ordonnance "Préviscan 1 cp, 3/4 cp". Vous devez continuer à prendre votre médicament le soir comme avant, mais en alternant un jour sur deux un comprimé entier et trois quarts de comprimé. Nous allons l'appeler pour confirmation. Je vous conseille de noter sur votre agenda, chaque soir, ce que vous avez pris. Ainsi vous pourrez suivre votre traitement sans vous tromper ! »

Les antivitamines K (AVK) figurent au premier rang des médicaments responsables d'hospitalisations pour accident iatrogène. Les intoxications, qu'elles soient volontaires (tentative de suicide) ou involontaires (erreur de posologie, interactions médicamenteuses...), ne sont pas immédiates mais peuvent être fatales. L'incidence annuelle des hémorragies fatales sous AVK est estimée entre 0,4 et 0,8 %, celle des hémorragies majeures entre 1,2 et 7 %.

Symptômes

Les AVK agissent au niveau du foie en bloquant la synthèse de certains facteurs de la coagulation. L'effet des AVK apparaît après 24 heures et persiste plusieurs jours après l'arrêt du traitement.

Une intoxication par les AVK peut se révéler par des manifestations hémorragiques mineures (conjonctivale, gingivale, hématome, épistaxis) ou majeures (ménorragie, rectorragie, hémoptysie, hématurie, digestive, hémorragie interne...). Les données sur les accidents chez des patients traités par AVK concernent surtout deux types d'hémorragies majeures : intracrânienne, la plus grave en termes de mortalité, et digestive, la plus fréquente.

Prise en charge à l'officine

Devant toute suspicion d'intoxication grave par les AVK, un appel au 15 est indispensable. Les critères de gravité d'une hémorragie sont : l'abondance du saignement, la localisation (hémorragie interne), l'absence de contrôle par les moyens usuels...

En l'absence de critères de gravité, la prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée.

- A l'hôpital, la prise en charge de ce type d'intoxication chez un patient traité par AVK dépend de plusieurs facteurs importants à prendre en compte afin de ne pas risquer une thrombose tout en écartant le risque d'hémorragie : la demi-vie d'élimination de la spécialité, l'indication du traitement, le malade ; elle est fonction également de l'INR et des signes hémorragiques éventuels.

- En cas d'intoxication chez un patient non traité par AVK, l'évaluation du cas se fait par l'INR et les signes hémorragiques éventuels.

- Dans les intoxications volontaires, si la prise en charge est précoce, les médecins réanimateurs administrent du charbon activé afin de limiter l'action de l'anticoagulant.

L'antidote des AVK est la vitamine K. Il est à manier avec précaution car il expose à un risque de thrombose. Selon la gravité, on peut être amené à utiliser le Kaskadil et du plasma frais congelé.

Préventio

- La prévention de l'intoxication par les AVK repose sur le suivi régulier de l'INR (international normalized ratio) des patients (au minimum une fois par mois lorsque l'INR est stable, et à chaque fois qu'il y a une modification de traitement : ajout, suppression, modification de posologie de tout médicament associé). Même si un patient sous AVK peut faire un accident hémorragique avec une valeur normale d'INR, la grande majorité des études montre une relation entre le taux d'hémorragie majeure et l'intensité de l'anticoagulation. Le surrisque hémorragique est habituellement considéré comme significatif au-delà d'un seuil d'INR entre 4 et 5.

La bonne connaissance et l'application des recommandations médicales quant à la conduite à tenir en cas de surdosage en AVK pourraient donc permettre de limiter le risque hémorragique (voir tableau ci-dessus).

- Le pharmacien doit être également vigilant vis-à-vis des nombreuses interactions médicamenteuses susceptibles de modifier l'anticoagulation donc l'INR.

Il doit vérifier que le patient possède bien un carnet de surveillance des AVK et une carte d'identification rangée dans son portefeuille.

les psychotropes - au comptoir

« Ma voisine a avalé une boîte de Lexomil »

Ma voisine a retrouvé sa fille assise et désorientée dans la salle de bains avec une boîte vide de Lexomil à ses côtés. Elle est partie avec le SAMU. Est-ce grave ? »

Votre réponse

« Si elle n'a avalé que du Lexomil, sa vie n'est a priori pas en danger. A l'hôpital, les médecins vont s'assurer qu'elle n'a rien pris d'autre. »

Toutes molécules confondues, les intoxications aux psychotropes sont les plus fréquentes en France. La mortalité globale reste cependant inférieure à 1 %.

Benzodiazépines

Les intoxications volontaires par les benzodiazépines sont fréquentes : en 2006, six benzodiazépines faisaient parties des 15 premières molécules médicamenteuses responsables d'intoxications volontaires. Le risque est surtout élevé lorsqu'il s'agit de benzodiazépines d'action rapide ou quand l'intoxication concerne les sujets âgés.

Par ailleurs, le pronostic est réservé lorsque les benzodiazépines sont associées à d'autres substances comme l'alcool ou à d'autres médicaments (antidépresseurs, neuroleptiques, antalgiques...).

Symptômes

Le surdosage en benzodiazépine est responsable d'un coma calme et hypotonique. Pendant la phase initiale peuvent apparaître une agitation ou des hallucinations. La durée du coma dépend de la demi-vie de la benzodiazépine. Chez le sujet âgé, le coma est souvent peu profond mais s'accompagne d'une myorelaxation importante avec encombrement pulmonaire. Il existe un risque d'obstruction des voies aériennes suite à l'hypotonie des muscles pharyngés.

Prise en charge à l'officine

- En cas d'intoxication aiguë et après avoir assuré les gestes d'urgence (position latérale de sécurité si inconscience, réchauffement de la victime avec une couverture isothermique), il convient de prévenir le centre 15.

- Le traitement est le plus souvent symptomatique, associé à un lavage gastrique.

- Le flumazénil (Anexate), antidote des benzodiazépines, peut être utilisé par les réanimateurs mais après titration afin d'éviter un réveil brutal et un symptôme de sevrage (efficace aussi au cours des intoxications par zopiclone/Imovane ou zolpidem/Stilnox).

Prévention à l'officine

- Attention aux redondances de prescription ! Les benzodiazépines sont présentes dans beaucoup de spécialités : anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivants, myorelaxants...

- Il faut être vigilant avec les personnes âgées qui, à doses égales, tolèrent moins bien ces médicaments.

Antidépresseurs

- Les intoxications aiguës par antidépresseurs, notamment les tentatives de suicide, sont fréquentes et potentiellement graves. Cela s'explique par la toxicité des médicaments et par la fragilité psychologique des patients. La levée de l'inhibition peut favoriser le passage à l'acte.

- Certains médicaments antidépresseurs peuvent aussi être utilisés chez les enfants (traitement de l'énurésie, troubles du comportement...). Ils peuvent alors être responsables d'intoxications accidentelles.

Symptômes

- L'intoxication aux antidépresseurs tricycliques (Anafranil, Tofranil, Laroxyl, Quitaxon, Surmontil...) associe des troubles de la conscience, des crises convulsives, des myoclonies et des signes pyramidaux, auxquels s'ajoute un syndrome anticholinergique comprenant : agitation, hallucinations, mydriase, tachycardie sinusale, sécheresse muqueuse, rétention urinaire... Le réveil est progressif, marqué par une phase de confusion. La gravité de l'intoxication est liée aux troubles cardiovasculaires.

- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, dont la fluoxétine (Prozac), la fluvoxamine (Floxyfral), la paroxétine (Deroxat) ou le citalopram (Seropram), peuvent occasionner un syndrome sérotoninergique, responsable d'une confusion, d'une agitation, d'une mydriase, de myoclonies, de convulsions et d'un coma hypertonique. Le risque est la survenue d'une hyperthermie menaçante, nécessitant alors une sédation, une curarisation, un refroidissement externe et l'administration d'un antidote, la cyproheptadine (Périactine).

Prise en charge à l'officine

Dans les intoxications aiguës, la prise en charge à l'officine se limite à prévenir les secours. Une fois le patient transporté en milieu hospitalier, le traitement est symptomatique, associé à une décontamination digestive. Les convulsions nécessitent l'intubation du patient et l'administration intraveineuse de clonazépam ou de diazépam.

Prévention

- Lors d'une demande de dépannage d'antidépresseur, et en cas d'impossibilité à consulter un médecin, le pharmacien doit veiller à ne délivrer qu'un ou deux comprimés.

- L'association à des benzodiazépines anxiolytiques en début de traitement permet de diminuer le risque de tentative de suicide par levée de l'inhibition.

- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont largement prescrits en raison de leur moindre cardiotoxicité.

Neuroleptiques

L'intoxication aux neuroleptiques peut être la conséquence d'un mésusage d'un médicament, notamment avec les spécialités sous forme de gouttes buvables difficiles à manier pour les personnes âgées (marge de sécurité relativement faible) ou chez le nourrisson (Primpéran gouttes).

Toutefois, ce sont les tentatives de suicide qui sont le plus à craindre : le cyamémazine (Tercian) a été responsable de 606 cas sur 18 344 intoxications médicamenteuses en 2006 (soit la 6e molécule la plus fréquemment impliquée).

Symptômes

- Le tableau clinique de l'intoxication aiguë par neuroleptique dépend des propriétés de la molécule en cause.

- Les neuroleptiques à chaîne aliphatique (Largactil, Nozinan, Tercian...) provoquent un coma calme, hypotonique et souvent prolongé, avec myosis et hypotension.

- Les neuroleptiques pipérazinés (Moditen, Melleril...) entraînent des comas hypertoniques, avec risque de troubles de la conduction cardiaque.

Un temps de latence est généralement observé entre la prise du médicament et l'apparition des premiers symptômes.

- Le syndrome malin des neuroleptiques survient à la suite d'un traitement prolongé et constitue une entité séparée qui met en jeu le pronostic vital. Il associe fièvre, hypertonie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë et, plus tardivement, troubles de la conscience et collapsus.

Prise en charge à l'officine

- Dans les intoxications aiguës, la prise en charge à l'officine se limite à prévenir les secours qui organiseront l'hospitalisation de la personne. Le traitement des intoxications par neuroleptiques est symptomatique après un lavage gastrique.

- Le traitement du syndrome malin des neuroleptiques repose sur la correction des troubles électrolytiques, l'administration de dantrolène (Dantrium) voire la curarisation avec ventilation contrôlée.

Prévention

- S'assurer pour les personnes âgées que la prise des neuroleptiques présentée sous forme de gouttes soit possible.

- Dans certains cas, on a recours à des formes injectables à longue durée d'action administrées par une infirmière.

les cardiotropes - au comptoir

« Rythmodan et Isorythm en même temps »

Mon père prend depuis une semaine à la fois du Rythmodan et son générique Isorythm. Dois-je l'emmener à l'hôpital, même s'il n'a pas de malaises ? »

Votre réponse

« La double dose peut perturber le rythme cardiaque de votre père sans symptômes évidents. Je vais appeler son cardiologue. Il est fort probable qu'il faille l'hospitaliser pour réaliser un électrocardiogramme. »

Les cardiotropes sont responsables de 6 à 10 % des intoxications médicamenteuses, mortelles dans 15 à 20 % des cas. L'appel au centre 15 est indispensable. Le traitement est dans la plupart des cas symptomatique, associé à une prise de charbon.

Cardiotropes à effet quinidine-like

- L'effet stabilisant de membrane, ou effet quinidine-like, contribue à l'action pharmacologique d'anesthésiques, de sédatifs ou d'antiarythmiques. Pour d'autres molécules, cet effet apparaît lors de surdosages ou d'interactions médicamenteuses, responsables de troubles cardiovasculaires sévères et d'une surmortalité.

- Les médicaments à effet quinidine-like sont divers :

- tous les antiarythmiques de la classe I de Vaughan Williams : quinidine, lidocaïne, phénytoïne, cibenzoline, disopyramide, flécaïnide, propafénone ;

- certains bêtabloquants comme le propranolol, l'acébutolol, le nadoxolol, etc. ;

- les antidépresseurs polycycliques : amitriptyline, imipramine, clomipramine, dosulépine et maprotiline ;

- des antipaludéens comme la chloroquine ou la quinine.

- A l'officine, le contrôle des interactions est primordial afin d'éviter les associations dangereuses (l'informatique doit être munie de cette fonction avec si possible une recherche dans le dossier pharmaceutique du patient).

Digitaliques

- L'intoxication aux digitaliques est rare mais potentiellement grave (20 % de décès par fibrillation ventriculaire). Elle peut résulter d'une ingestion massive à but suicidaire, d'un surdosage non intentionnel (insuffisance rénale du sujet âgé, hypokaliémie) ou d'une erreur dans le nom du médicament (Hémigoxine et Digoxine).

- On observe alors des troubles digestifs (diarrhée), neurosensoriels et du rythme cardiaque.

- Il existe un antidote, Digibind, qui peut être associé au charbon.

- A l'officine, toujours poser la question du suivi biologique aux patients sous digitaliques, car l'hypokaliémie majore leur toxicité. De plus, la digoxine étant un médicament à marge thérapeutique étroite, le contrôle des interactions médicamenteuses est fondamental. Pour les risques de confusion entre Digoxine et Hémigoxine, un commentaire peut s'afficher lorsque le nom du médicament est saisi dans le logiciel.

Inhibiteurs calciques

- Les intoxications par inhibiteurs calciques, notamment par le vérapamil, gardent un pronostic réservé.

u Les conséquences à redouter sont l'apparition d'un état de choc et de troubles de la conduction cardiaque, lesquels peuvent survenir très précocement, en 1 à 3 heures.

les thymorégulateurs - au comptoir

« Ma mère souffre de tremblements depuis quelques jours et a très soif »

Ma mère s'est mise soudainement à trembler, puis s'est plainte de soif, d'une grande fatigue, avec maintenant des nausées ! Tout allait bien avant qu'elle ne prenne les médicaments prescrits par le rhumatologue pour son arthrose. Et avec tout cela elle refuse de retourner le voir. Puis-je remplacer le Voltarène par du Doliprane ? »

Votre réponse

« Ce que vous me décrivez ressemble fort à une intoxication au lithium que votre mère prend habituellement. Plutôt que de retourner voir le rhumatologue, je vous conseille de joindre immédiatement son psychiatre ou son généraliste. Il conseillera certainement de faire une lithiémie en urgence et d'interrompre le lithium et l'anti-inflammatoire. »

Les thymorégulateurs (ou normothymiques) comme le lithium, la carbamazépine et le divalproate de sodium sont des médicaments à marge thérapeutique étroite. Utilisés dans le traitement des troubles bipolaires, ils peuvent être responsables d'intoxication volontaire.

Sels de lithium

- Le lithium est caractérisé par une pharmacocinétique particulière : résorption digestive proche de 100 %, pas de liaisons aux protéines plasmatiques, pas de métabolisme et excrétion uniquement rénale. La compétition rénale entre les ions lithium et sodium explique que toute déplétion hydrosodée peut entraîner une intoxication en lithium par augmentation de sa réabsorption. Ce type d'intoxication n'est pas rare.

- Le lithium peut être également à l'origine d'intoxication volontaire. Le pronostic est plus réservé pour les formes « retard » (élaboré pour stabiliser les taux de lithium circulant) qui prolongent les effets toxiques.

Symptômes

Les premiers signes d'intoxication sont des tremblements amples, des nausées, des diarrhées, des troubles visuels, des vertiges, une confusion... Si la lithiémie est supérieure à 2,5 mmol/l, il existe un risque de coma, d'épilepsie, de troubles du rythme cardiaque.

Prise en charge à l'officine

- L'apparition de symptômes évocateurs nécessite l'arrêt immédiat du traitement et le contrôle en urgence de la lithiémie.

- Après hospitalisation, les médecins peuvent avoir recours à l'augmentation de l'excrétion du lithium par alcalinisation des urines ou diurèse osmotique.

Prévention

- La surveillance de la lithiémie est indispensable pour limiter le risque de surdosage. La lithiémie cible dépend des médicaments pris :

- avec Téralithe 250 mg et Neurolithium 1 g/5 ml et 2 g/10 ml : 0,5 à 0,8 mmol/l mesurée le matin (12 h après la dernière prise de la veille au soir, et juste avant la première prise du jour) ;

- avec Téralithe LP 400 mg : 0,5 à 0,8 mmol/l mesurée le soir (24 h après la dernière prise unique de la veille au soir, et juste avant la prise unique du soir).

Le traitement est inefficace, en cas de lithiémie inférieure à 0,4 mmol/l. Il devient toxique au-delà de 1,2 mmol/l.

- Lors de l'initiation d'un traitement, les lithiémies doivent être réalisées chaque semaine. La surveillance de la fonction rénale par la mesure de la créatininémie est également obligatoire. Ces examens doivent être aussi réalisés lorsque certains médicaments sont associés au lithium : AINS, diurétiques, IEC et sartans (association déconseillée). Ils peuvent en effet perturber la lithiémie en diminuant l'élimination urinaire du lithium et/ou être la cause d'une insuffisance rénale aiguë produisant les mêmes effets.

- Par ailleurs, il est conseillé :

- d'arrêter ou de diminuer le lithium en cas de maladies intercurrentes, fièvre, déshydratation... ;

- de ne pas modifier massivement sa consommation de sel, ne pas boire d'alcool ;

- de vérifier la lithiémie une à plusieurs fois par semaine, puis au minimum tous les 2 mois une fois la lithiémie stabilisée ;

- On peut aussi conseiller au patient de porter sur lui une carte indiquant le traitement par lithium et d'en informer tout médecin prescripteur susceptible d'être consulté.

- Il est également important pour le patient de connaître les premiers signes d'une intoxication afin qu'il contacte au plus vite son médecin.

Carbamazépine

La carbamazépine, commercialisée sous le nom de Tégrétol (comprimé 200 mg, LP 200 mg, LP 400 mg, solution buvable) ainsi que sous forme de génériques, est un inducteur enzymatique. Sa pharmacocinétique est dominée par l'absence totale de relation entre la posologie et les concentrations plasmatiques avec une variabilité individuelle due à l'auto-induction. L'adaptation posologique de la carbamazépine, indiquée dans les troubles bipolaires, l'épilepsie et les douleurs névralgiques, se fait sur la base d'un suivi biologique (concentration minimale efficace mesurée juste avant la prise). Le dosage plasmatique (carbamazépinémie, appelée improprement parfois « tégrétolémie ») permet de confirmer une intoxication par la carbamazépine, mais les taux ne sont pas toujours corrélés à la gravité de l'intoxication.

Symptômes

Les signes de surdosage se manifestent généralement 1 à 3 heures après la prise du médicament et sont habituellement neuromusculaires, cardiovasculaires et respiratoires.

Prise en charge à l'officine

- Devant des symptômes consécutifs à un surdosage volontaire ou involontaire, chez l'adulte ou chez l'enfant, une hospitalisation est nécessaire.

- Il n'y a pas de traitement antidote spécifique. Les formes à libération prolongée peuvent retarder les symptômes d'intoxication. L'évacuation digestive, qui n'est pas conseillée de façon systématique, prend cependant en compte, pour son délai de mise en oeuvre, cette absorption retardée ; de même, l'utilisation de charbon activé per os peut être répétée.

Prévention à l'officine

Attention aux mésusages, notamment aux erreurs d'administration avec la forme buvable chez l'enfant ! La posologie de la suspension buvable doit être exprimée en millilitre (20 mg = 1 ml) et non en dose-poids.

Divalproate de sodium

Le divalproate de sodium (Dépakote), thymorégulateur dérivé du valproate de sodium (Dépakine), engendre des intoxications (généralement « favorables »). Toutefois, quelques décès ont été recensés.

Symptômes

En cas de surdosage, les symptômes sont sensiblement les mêmes pour Dépakine et Dépakote : coma hypotonique, hyporéflexie, myosis, diminution de l'autonomie respiratoire, acidose métabolique.

Prise en charge à l'officine

Le pronostic de ces intoxications est généralement favorable, mais le pharmacien doit orienter vers les structures hospitalières afin de procéder en urgence à une « dépakinémie », c'est-à-dire la détermination de la concentration sanguine du principe actif ans le sang.

Prévention à l'officine

Attention aux confusions dans les noms des médicaments et les dosages (Dépakine solution, comprimés, Dépakine Chrono, Dépakote, Micropakine, Dépamide...) !

communiquez ! - les mots pour convaincre

Rester calme et sensibiliser

Le proverbe « Mieux vaut prévenir que guérir » prend toute sa dimension dans le condiv des intoxications médicamenteuses. Toutefois, quand un accident survient, il convient de respecter certaines règles.

Prendre en charge un appel téléphonique

Lors d'une intoxication médicamenteuse, les patients peuvent être amenés à téléphoner à la pharmacie. Il est alors indispensable de garder son calme afin de recueillir les informations nécessaires pour orienter au mieux la victime. Pour cela, il est intéressant d'avoir près du téléphone une fiche regroupant les questions à poser.

Les questions à poser

Identifier et localiser la victime

- Quel est le numéro de téléphone de l'appelant (afin de pouvoir le rappeler en cas de coupure de l'appel et pour faire rappeler le SAMU) ?

- Quelle est l'identité de la victime et de l'appelant ?

- Quelle est l'adresse précise (étage, escalier, immeuble, code d'accès, interphone) ?

Découvrir le condiv

- Quel(s) toxique(s) ? A quel dosage ?

- Quantité ingérée (réelle, supposée) ?

- Quelle est l'heure de la prise ?

- Quel est l'état de conscience de la personne ?

- Quel est son poids ? Son âge ?

Actions du pharmacien

Si l'intoxication semble importante et/ou l'état de l'intoxiqué présente des signes de gravité, le pharmacien doit appeler directement le SAMU (15). S'il n'y a vraiment pas lieu de s'inquiéter, le pharmacien doit rassurer l'appelant et en profiter pour donner quelques conseils de prévention.

Dans tous les cas il faut évaluer le risque suicidaire, car si l'intoxication n'est pas grave le geste nécessite d'être pris en compte afin qu'il ne se reproduise pas.

En attendant les secours

Si le pharmacien décide d'appeler le SAMU, il doit orienter l'action de l'entourage en attendant les secours : « Mettez la victime sur le côté. Récupérez les emballages. Ne lui donnez rien à boire. Ne le faites pas vomir et laissez-le vomir. Laissez libre le téléphone : un médecin du SAMU va vous rappeler. »

Sensibiliser les parents

Les enfants de 1 à 4 ans, qui ont l'habitude de tout porter à leur bouche, sont très exposés au risque d'intoxication accidentelle. Quelques précautions peuvent éviter les risques que cela peut engendrer.

- Rassembler les médicaments hors de portée des enfants.

- Eviter de laisser les médicaments sur la table à langer, la table de nuit, le buffet de la cuisine. Les mettre plutôt sur l'étagère haute d'une armoire.

- Eviter de préparer des médicaments à l'avance dans un verre ou sur une assiette.

- Ne pas stocker les médicaments enfant et adulte au même endroit afin d'éviter les erreurs de dosage.

- Ne pas répondre systématiquement à la plainte d'un enfant par la prise d'un médicament, ce qui risque de créer une accoutumance.

Pour faire passer ces messages, organisez une semaine de sensibilisation. Des fiches récapitulant ces recommandations sont systématiquement distribuées aux parents ainsi qu'aux grands-parents.

Des affiches avec des cas concrets de risques d'intoxications médicamenteuses chez les enfants seront disposées dans la vitrine et dans la pharmacie : « Agathe, 4 mois, se réveille en toussant au milieu de la nuit. Sa maman lui donne un sirop pour adulte »...

documentez-vous

INTERNET

Association des centres antipoison et de toxicovigilance

http://www.centres-antipoison.net

Ce site permet aux professionnels de santé se s'informer sur le rôle et les missions des centres antipoison. u Adresses, e-mails et numéros de téléphone des centres antipoison et de pharmacovigilance en France. u Consultation du catalogue du centre de documentation toxicologique Fernand-Widal. u Téléchargement des conférences de consensus. u Conseils à suivre en cas d'intoxication. u Dates des congrès de pharmacovigilance ou de toxicologie.

Centre antipoison de Lille

http://www.chru-lille.fr/cap/lille.htm

Riche en documentation téléchargeable (rapports et études conduites par le centre, brochures destinées au grand public sur les intoxications par les médicaments, les insectes, les champignons, les baies, etc.), ce site propose également de consulter ses archives, qui donnent des conseils pratiques et concrets. La partie réservée aux professionnels de santé propose une aide à l'identification des comprimés médicamenteux mais aussi des champignons et des baies.

FORMATIONS

Diplôme interuniversitaire de toxicologie médicale

Faculté de pharmacie de Lille

Cet enseignement, d'une centaine d'heures, donne une formation de haut niveau nécessaire à la pratique médicale de la toxicologie : prise en charge des malades intoxiqués, surveillance des risques professionnels, environnementaux ou médicamenteux, toxicovigilance et pharmacovigilance des populations exposées, évaluation et prévention des risques toxiques incluant les aspects médicaux, techniques et réglementaires. http://pharmacie.univ-lille2.fr ou 03 20 96 40 40.

DU « Pharmacovigilance - interactions et contre-indications des médicaments »

Faculté de pharmacie de Limoges

Ce diplôme universitaire permet d'acquérir une connaissance pharmacologique appliquée dans les domaines des interactions médicamenteuses et de la pharmacovigilance afin d'optimiser et de sécuriser la prescription et la délivrance. L'enseignement est effectué sous forme de cours magistraux et de travaux dirigés d'une centaine d'heures. http://www.pharmacie-unilim.fr ou 05 55 43 58 05.

à retenir - les intoxications médicamenteuses

A dire aux parents

- Rangez les médicaments sur une étagère haute d'une armoire.

- Ne laissez pas les médicaments sur la table à langer, la table de nuit, le buffet de la cuisine.

- Evitez de préparer des médicaments à l'avance dans un verre ou sur une assiette.

- Ne stockez pas au même endroit les médicaments pour enfant et pour adulte.

- En cas d'intoxication : ne pas faire vomir, ne pas donner à boire.

Infos clés

- Le seuil de toxicité du paracétamol est de 150 mg/kg en une prise chez l'enfant et de 10 g en une prise chez l'adulte. L'antidote est l'acétylcystéine.

- Gare à la présence de paracétamol ou d'aspirine associés à d'autres principes actifs dans les médicaments ! Ils majorent le risque de surdosage.

- Attention aux confusions entre Aspégic 100 mg et Aspégic 1 000 mg (potentiellement mortel chez le nourrisson) !

- Les opioïdes sont une source fréquente d'erreurs de prescription ou de délivrance (formes à libération immédiate ou prolongée, étiquettes des formes injectables, etc.).

SPÉCIALITÉS CONTENANT DU PARACÉTAMOL EN ASSOCIATION

Adulte

500 mg et plus/unité de prise

Fébrectol adultes suppositoire (R) 600 mg

Klipal codéine 600 mg/50 mg comprimé (R) 600 mg

Actifed rhume comprimé 500 mg

Coquelusédal paracétamol adultes suppositoire 500 mg Dafalgan codéine comprimé pelliculé (R) 500 mg

Dolirhumepro comprimé 500 mg

Efferalgan codéine comprimé effervescent sécable (R) 500 mg

Fervex granulé en sachets 500 mg

Gaosédal codéine comprimé 500 mg

Lamaline suppositoire (R) 500 mg

De 300 mg à moins de 500 mg/unité de prise

Migralgine solution buvable 480,6 mg/18 ml

Trophirès composé adultes suppositoire 450 mg

Théinol suspension buvable (R) 405 mg/15 ml

Compralgyl comprimé sécable 400 mg

Codoliprane adultes comprimé sécable (R) 400 mg

Di-Antalvic gélule (R) 400 mg

Propofan comprimé (R) 400 mg

Prontalgine comprimé 400 mg

Migralgine gélule 400 mg

Ixprim/Zaldiar comprimé pelliculé (R) 325 mg

Klipal codéine 300 mg/25 mg comprimé (R) 300 mg

Lamaline gélule (R) 300 mg

Inférieur à 300 mg/unité de prise

Novacétol comprimé 250 mg

Valda rhume comprimé pelliculé 250 mg

Rhinofébral gélule 240 mg

Actron comprimé effervescent 133 mg

Enfant

Codoliprane enfants comprimé sécable (R) 400 mg

Fébrectol enfants suppositoire (R) 300 mg

Trophirès composé enfants suppositoire 300 mg

Fervex enfants granulé en sachets 280 mg

Coquelusédal paracétamol enfants suppositoire 250 mg

Algotropyl suppositoire 200 mg

Nourrisson

Fébrectol nourrissons suppositoire (R) 150 mg

Trophirès Composé nourrissons suppositoire 150 mg

Coquelusédal paracétamol nourrissons suppositoire 100 mg

R = remboursable (Sources : Afssaps, « Vidal »)

Etiquetage standardisé des ampoules de morphine

- Jusqu'en 2004, les ampoules de morphine injectable étaient libellées de deux façons : dosage exprimé en pourcentage (ex. : Morphine 1 %/1 ml) ou en masse (ex. : Morphine 10 mg/1 ml). Cela a conduit la même année à plusieurs accidents mortels à l'hôpital où des patients ont reçu 10 fois la dose à cause d'une erreur d'interprétation du libellé. u En 2005, l'Afssaps avait alors imposé aux laboratoires fabricants une harmonisation des étiquetages, avec retrait des ampoules qui portaient l'ancien étiquetage.

- Aujourd'hui, les étiquettes des ampoules de morphine injectables comportent :

- la quantité totale de morphine dans l'ampoule exprimée en milligramme ;

- le volume total de solution dans l'ampoule exprimé en millilitre ;

- la concentration exprimée en mg/ml.

Le div est de couleur noire orienté perpendiculairement à l'axe de l'ampoule.

pour approfondir

Comment agissent les antidotes ?

- Certains antidotes modifient la cinétique du toxique :

- Carbomix et Toxicarb (charbon activé) réduisent la biodisponibilité des formes à libération prolongée.

- Digibind (anticorps antidigitalique) forme un complexe inactif avec la digitaline.

- Le 4-méthylpyrazole inhibe la transformation du méthanol et de l'éthylène-glycol en métabolites toxiques.

- Fluimucil injectable (N-acétylcystéine) accélère les mécanismes de détoxification du paracétamol.

- Les chélateurs comme l'édétate de calcium accélèrent l'élimination des métaux lourds sous forme inchangée.

- Certains antidotes modifient les effets du toxique :

- Narcan (naloxone) entre en compétition avec les opiacés au niveau du récepteur. De même pour Anexate (flumazénil) pour les benzodiazépines.

- Contrathion (pralidoxime) régénère l'acétylcholinestérase inactivée par les organophosphorés.

- Glucagen Kit (glucagon) a un effet inotrope et chronotrope positif indépendant des récepteurs bêta-adrénergiques mis à profit en cas d'intoxication par les bêtabloquants.

- Le glucose corrige les effets périphériques de l'insuline.

- Les antidotes sont peu utilisés, en tout cas jamais seuls. L'essentiel de la prise en charge est symptomatique (maintien des fonctions vitales). L'évacuation gastrique est exceptionnelle compte tenu de la difficulté de mise en oeuvre et des contre-indications (troubles de la conscience...).

Infos clés

- Une personne en surdosage d'AVK peut présenter des signes hémorragiques mineurs ou majeurs.

- L'antidote est la vitamine K, à manier avec précaution car exposant à un risque de thrombose.

- L'INR des patients sous AVK doit être réalisé régulièrement, d'autant plus en cas de changement de traitement (ajout, suppression, modification de posologie de tout médicament annexe).

- L'alternance des posologies des AVK est source de confusion pour les patients, leur éducation par le pharmacien est primordiale.

Intoxication par AVK présent dans les rodenticides

Les dérivés de la coumarine et de l'indanedione sont utilisés comme rodenticides. Certains sont en vente en pharmacie (Facirat, Supercoumanis...). Ils provoquent chez les rongeurs des hémorragies internes. Les produits utilisés sont soit mélangés à un support attractif pour le rongeur (faible quantité de principe actif), soit présentés sous forme de solutions huileuses (beaucoup plus concentrés), et peuvent donner lieu à des intoxications volontaires ou accidentelles chez l'homme.

Les rodenticides ont une activité anticoagulante plus importante et plus longue que les AVK médicamenteuses. Chez l'enfant, l'ingestion unique de quelques grains de raticide est toujours bénigne. Un amérisant est ajouté aux appâts pour limiter le risque d'ingestion massive, et un colorant rouge alerte les parents en cas de mise à la bouche par l'enfant. La prise de solutés concentrés, la plupart du temps volontaire, expose à un risque hémorragique.

pour approfondir

Les médicaments à prise irrégulière

Les médicaments à prise irrégulière peuvent être à l'origine d'intoxications médicamenteuses par mauvaise compréhension ou oubli du schéma posologique. L'éducation du patient est alors primordiale afin d'éviter toute erreur.

-Lévothyrox peut nécessiter, pour obtenir un équilibre plasmatique, une prise en alternance de deux dosages proches (ex. : Lévothyrox 175 mg alterné avec Lévothyrox 200 mg).

- Actonel (risédronate monosodique), utilisé dans le traitement de l'ostéoporose, existe sous 3 dosages :

- Actonel 5 mg, un comprimé par jour ;

- Actonel 35 mg, un comprimé par semaine ;

- Actonel 75 mg, un comprimé par jour, deux jours consécutifs par mois .

- Didronel (étidronate disodique), indiqué dans le traitement de l'ostéoporose, s'administre tous les trois mois de façon cyclique avec du calcium, selon le schéma suivant : 1 comprimé d'étidronate à 400 mg par jour pendant 14 jours, relayé pendant les 2 mois et demi suivants par du calcium et éventuellement de la vitamine D.

-Cordarone (amiodarone), indiqué dans les troubles du rythme cardiaque, nécessite, du fait de sa demi-vie longue (20 à 100 jours), de réaliser une fenêtre thérapeutique de deux jours par semaine pour limiter les effets indésirables. Le traitement d'attaque nécessite des doses de charge pouvant aller jusqu'à 4 ou 5 comprimés par jour pendant une période brève, sous surveillance électrocardiographique.

Infos clés

- Les intoxications aux psychotropes sont les plus fréquentes mais elles sont peu mortelles.

- Un surdosage massif en antidépresseurs se traduit par un tableau clinique agité, contrairement aux benzodiazépines.

- Les formes buvables concentrées des psychotropes (gouttes par exemple) présentent un risque de mésusage qu'il convient d'évaluer avant la prescription et la délivrance.

L'identification des médicaments

- Le centre antipoison de Lille propose aux professionnels de santé un espace d'aide à l'identification des comprimés sur son site Internet (http://www.chru-lille.fr/cap/lille.htm, rubrique « Site pour les professionnels de santé », puis « Identification des toxiques » et enfin « Aide à la détermination des comprimés »). Pour ce faire, il convient de renseigner leur forme, leur couleur, les éventuelles inscriptions, la nature de leur surface (concave, convexe, plat), s'ils sont sécables et le nombre de segments.

- Le centre antipoison de Nancy dispose également d'un fichier national d'identification des médicaments à partir de ses caractères organoleptiques. Il répond 24 h/24 et 7 j/7 aux demandes d'identification des formes solides orales

(03 83 32 86 86).

pour approfondir

A qui faire appel face à une intoxication à des médicaments ?

Le centre 15 en cas d'urgence

Les SAMU (services d'aide médicale urgente) s'articulent autour du centre 15. En composant le 15, les appelants aboutissent 24 h/24 et 7 j/7 à un permanencier auxiliaire de régulation médicale qui peut basculer l'appel sur un médecin régulateur si nécessaire. Le médecin peut prendre 4 décisions :

1° Délivrer simplement un conseil médical.

2° Envoyer un moyen de transport (pompiers, ambulance...) pour amener le malade à l'hôpital.

3° Déléguer un médecin généraliste de garde auprès du malade ou conseiller au malade de se rendre chez un médecin généraliste de garde.

4° Envoyer un SMUR (service mobile d'urgence et de réanimation) au domicile du malade pour une prise en charge immédiate.

Le centre antipoison pour un renseignement

Dix centres antipoison et de toxicovigilance assurent une réponse téléphonique aux urgences toxicologiques, 24 h/24 et 7 j/7. Pensez à afficher le numéro du centre de votre région près de votre téléphone. Ces centres disposent d'une base nationale des produits et compositions (BNPC), d'une documentation et d'une expérience qui leur permettent de répondre à l'ensemble des problèmes toxicologiques aigus ou chroniques posés.

Infos clés

- Les intoxications aux cardiotropes ont un pronostic fatal dans 15 à 20 % des cas.

- La bonne gestion des interactions médicamenteuses des antiarythmiques est primordiale pour éviter des complications cardiaques graves.

- La digoxine est un médicament à marge thérapeutique étroite nécessitant un suivi régulier de la kaliémie.

pour approfondir

Associations d'antiarythmiques sous surveillance

De nombreux antiarythmiques sont dépresseurs de l'automatisme, de la conduction et de la contractilité cardiaques. L'association d'antiarythmiques de classes différentes peut apporter un effet thérapeutique bénéfique, mais s'avère le plus souvent très délicate, nécessitant une surveillance clinique étroite et un contrôle de l'ECG.

- L'association d'antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol...) est formellement contre-indiquée.

- L'association d'antiarythmiques de même classe est fortement déconseillée, sauf cas exceptionnel. Le cas échéant, une surveillance étroite par ECG est indispensable.

Infos clés

- Lithium : médicament à marge thérapeutique étroite nécessitant une surveillance biologique rapprochée (fonction rénale, lithiémie).

- Principaux médicaments majorant la toxicité du lithium : AINS, diurétiques, IEC, sartans.

- Les premiers signes d'intoxication au lithium sont : tremblements, diarrhée, troubles visuels et confusion.

- Carbamazépine : l'absence de dispositif doseur en fonction du poids chez l'enfant doit conduire le pharmacien à une grande prudence dans la vérification de la posologie.

- Valproate de sodium : attention aux confusions dans les noms de médicament contenant du valproate de sodium ou ses dérivés, dans les formes de libération et les dosages.

pour approfondir

Les médicaments à marge thérapeutique étroite

Un médicament est dit à marge thérapeutique étroite lorsque la dose nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique est proche de la dose à partir de laquelle on constate un effet toxique. Le pharmacien doit donc être particulièrement vigilant sur les doses prescrites en fonction du condiv physiopathologique (insuffisance rénale physiologique de la personne âgée, déshydratation, interaction médicamenteuse, comorbidités associées...). La détection au comptoir des effets indésirables est fondamentale pour corriger la posologie du médicament ou pouvoir l'interrompre assez tôt pour éviter des complications.

Intoxications et erreurs de délivrance

Les intoxications peuvent faire suite à une erreur de délivrance. Pour que cela ne se produise pas, sensibilisez régulièrement vos collaborateurs aux risques liés aux médicaments et mettez en place des moyens d'alertes sur les médicaments à risque.

- Signalétique dans les rayons pour distinguer deux dosages pour lesquels les conditionnements ne sont pas assez différents.

- Regrouper les médicaments pour enfants dans un rayon distinct de celui des adultes, notamment les formes liquides et sachets.

- Créer des messages d'alertes au niveau de l'informatique : « Attention ! Cette boîte d'Aspégic 1000 est-elle bien destinée à un adulte ? ».

- Indiquer dans les rayons les dosages non référencés dans l'officine, surtout lors de l'arrivée de nouveaux médicaments. Cela permet de ne pas croire qu'il n'existe qu'un seul dosage.

- Il est également important d'instaurer un relevé écrit des erreurs de délivrance et de proposer une réunion pour analyser les causes afin de mettre en place des mesures correctives. La mise en place de procédures écrites est intéressante pour la délivrance des stupéfiants, des AVK...

- Prenez aussi le temps d'expliquer aux patients les nouveaux traitements, surtout quand les médicaments ont un mode d'administration inhabituel pour le patient, y compris quand il vous paraît simple : « Ne croquez pas les nouveaux comprimés de Tégrétol LP 200 mg. Cela empêche leur libération prolongée. »

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