L' angor
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient souffrant d'angor passe sous Procoralan
Ce que vous savez du patient
Monsieur L., 65 ans, ancien fumeur, est traité depuis deux ans pour une hypertension artérielle et un angor d'effort (deux crises mentionnées dans ses antécédents médicaux). Son traitement de fond comporte notamment l'association Amlor (inhibiteur calcique) 5 mg/j et Ténormine (bêtabloquant) 100 mg/j. Avec ce traitement, le patient est bien stabilisé sur le plan cardiaque.
Ce dont le patient se plaint
- Depuis quelque temps monsieur L. se plaint d'une très grande fatigue et d'avoir fréquemment les mains et les pieds froids.
- Aujourd'hui, monsieur L. revient avec une nouvelle ordonnance. Il vous avoue qu'il a parlé à son médecin d'un problème de dysfonction érectile. Il ne supporte plus les effets indésirables qui vont en s'accentuant.
Ce que le médecin lui a dit
- Le cardiologue a expliqué à monsieur L. que les effets indésirables qu'il décrivait étaient dus au bêtabloquant. Le médecin a décidé d'arrêter ce dernier afin de mettre en place un nouveau traitement antiangoreux (Procoralan). Il veut revoir monsieur L. dans un mois afin de vérifier la disparition de la fatigue et d'évaluer l'efficacité du nouveau médicament sur les crises.
La demande spontanée du patient
- Monsieur L. n'a pas compris s'il devait commencer son nouveau médicament tout de suite ou dans 15 jours, après l'arrêt de la Ténormine. Il demande également une boîte de Dolirhume car il est enrhumé depuis la veille.
Détection des interactions
- Procoralan/Ténormine : il n'y a pas d'interaction entre Procoralan et Ténormine mentionnée dans le RCP de ces deux produits.
Toutefois, la fiche de bon usage du médicament de la HAS précise qu'il n'est pas recommandé d'associer l'ivabradine aux bêtabloquants, tous les deux étant bradycardisants.
- Ténormine/Amlor/Natispray : il s'agit d'une interaction à prendre en compte du fait du risque majoré d'hypotension orthostatique.
Analyse des posologies
- La Ténormine devant être arrêtée, un sevrage progressif sur quinze jours est nécessaire. En effet, il ne faut jamais interrompre brutalement un bêtabloquant, a fortiori chez un patient angoreux, au risque de voir apparaître des effets indésirables graves : troubles du rythme, infarctus du myocarde voire mort subite.
- Les autres posologies des médicaments sont correctes.
Avis pharmaceutique
Objectifs thérapeutiques
Le traitement de fond a pour objectif de diminuer la fréquence et l'intensité des crises et le risque d'apparition d'un infarctus du myocarde. Il consiste également en la prise en charge, par des mesures hygiénodiététiques et thérapeutiques, des facteurs de risque coronariens : hypertension, hyperlipidémies, diabète, tabagisme.
- La bithérapie bêtabloquant-inhibiteur calcique vise à diminuer la tension artérielle et à rééquilibrer les besoins en oxygène du coeur (en augmentant les apports en oxygène et en diminuant la consommation en oxygène du coeur).
- En complément, la prescription d'un antiagrégant plaquettaire (ici l'aspirine) ainsi que celle d'une statine, même si le taux de cholestérol est normal, sont systématiques.
- Le traitement de la crise repose sur la prise de trinitrine.
Choix du prescripteur
- Sous bêtabloquants, les effets indésirables (fatigue, vertiges et dysfonction érectile) peuvent parfois s'intensifier avec le temps. Le patient, soucieux en début de traitement pour sa santé, peut à un moment donné ne plus les accepter. Le médecin décide donc de mettre en place un traitement antiangoreux de deuxième intention, Procoralan. L'ivabradine agit en diminuant la fréquence cardiaque. Ce médicament est indiqué chez les patients présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants.
- Il est nécessaire de contrôler la fréquence cardiaque au repos. Elle doit être supérieure à 60 battements par minute avant la première prise du médicament.
Intervention pharmaceutique
Appel au prescripteur
- L'ordonnance ne précise pas clairement les modalités de prise de l'ivabradine. Le pharmacien décide donc de joindre le cardiologue. Ce dernier confirme la nécessité d'attendre l'arrêt du bêtabloquant avant de démarrer le Procoralan. Il vous demande de bien réexpliquer au patient qu'il doit se ménager physiquement durant l'arrêt du bêtabloquant pour éviter la survenue de crise d'angor.
- Par ailleurs, il est judicieux de proposer au médecin de mesurer deux fois par semaine la pression artérielle et le pouls du patient à l'officine grâce à un autotensiomètre. Ceci va permettre de suivre l'effet de la baisse des doses de Ténormine sur la tension et le rythme cardiaque (pouls) pour pouvoir débuter dans un second temps le Procoralan (si la fréquence cardiaque est supérieure à 60 battements par minutes). Le médecin accepte.
Demande spontanée
- La spécialité Dolirhume contient un vasoconstricteur, la pseudo-éphédrine, qui est contre-indiqué en cas de pathologie cardiovasculaire (hypertension, troubles du rythme, angor...). Elle ne doit pas être délivrée au patient. De plus, en le questionnant, le pharmacien constate que M. L. est surtout gêné par un écoulement nasal, ce qui n'est pas l'indication de la pseudo-éphédrine dont les propriétés vasoconstrictrices ciblent la congestion nasale (nez bouché). Un médicament per os contre la rhinorrhée à base d'antihistaminique (type Fervex) est également déconseillé chez ce patient en raison du risque de sédation qui s'ajouterait à la fatigue.
- Le pharmacien propose donc un traitement symptomatique plus adapté : instillation d'eau de mer isotonique associée à des gouttes nasales antiseptiques, sans antihistaminique pour ne pas créer de somnolence.
Suivi du traitement
Surveillance clinique et biologique
Le Procoralan nécessite une surveillance régulière de la fréquence cardiaque de repos. Sous traitement, celle-ci doit rester supérieure à 50 battements par minute. Si la fréquence cardiaque de repos est inférieure à 50 ou si le patient ressent des effets liés à une bradycardie excessive (vertiges, hypotension), la posologie pourra être ramenée à 2,5 mg (1/2 comprimé) deux fois par jour.
Effets indésirables
- L'ivabradine peut induire des troubles visuels à type de phénomènes lumineux (phosphènes). Rapportés par environ 15 % des patients, ils sont habituellement provoqués par de brusques variations de l'intensité lumineuse. Les phosphènes apparaissent en général dans les deux premiers mois de traitement puis disparaissent le plus souvent au cours ou à l'arrêt du traitement.
- Une vision trouble, une bradycardie, des palpitations, des céphalées ou des sensations vertigineuses sont également fréquemment rapportées.
Conseils au patient
Se ménager durant le sevrage
Prendre le temps d'expliquer au patient les différentes étapes du traitement pour les jours à venir. Lui proposer un plan de prise sur 15 jours. Bien lui expliquer également qu'il doit se ménager physiquement pendant la diminution des doses du bêtabloquant et en attendant la mise en route du traitement par Procoralan car il n'est plus couvert par le bêtabloquant.
Concernant les effets indésirables
Rappeler que Zocor peut entraîner des douleurs musculaires, contacter le médecin en cas de myalgies diffuses et/ou inexpliquées.
Attention aux interactions !
Procoralan et Zocor étant métabolisés par le cytochrome P450 3A4, éviter la consommation de jus de pamplemousse, inhibiteur enzymatique augmentant l'effet de ces deux médicaments. La prise de spécialités à base de millepertuis (inducteur enzymatique) doit être également évitée.
Concernant Natispray
Vérifier que le patient maîtrise bien l'utilisation du Natispray. Lors de la première manipulation, amorcer la pompe en l'actionnant plusieurs fois.
En cas de crise, tenir le flacon verticalement (tête en haut), s'asseoir et faire une pulvérisation sous la langue. Faire une deuxième pulvérisation au bout de deux à trois minutes si la crise persiste. Rester assis pendant une dizaine de minutes après la deuxième administration. M. L. doit toujours avoir le Natispray sur lui.
Mesures hygiénodiététiques
Respecter les règles hygiénodiététiques préconisées aux patients à haut risque cardiovasculaire : régime méditerranéen hypocholestérolémiant, activité physique conforme aux recommandations du médecin.
Plan de prise conseillé
- Ténormine, Kardégic, Zocor, Amlor : prise indifférente par rapport aux repas.
- Procoralan : prendre le comprimé au cours du repas.
Natispray : en cas de crise, ou en prévention avant un effort, s'asseoir et faire une pulvérisation sublinguale.
pathologie
L'angor en huit questions
L'angor ou angine de poitrine correspond à une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie myocardique. Cette ischémie signe le plus souvent l'existence d'une maladie coronaire athéromateuse.
Qu'est-ce que l'angor ?
L'angor ou angine de poitrine correspond à l'apparition d'une douleur généralement dans la poitrine, témoignant d'un déséquilibre entre les apports et la consommation en oxygène du myocarde.
Quelles sont les causes ?
- Dans plus de 95 % des cas, l'angor est dû à une maladie coronaire athéromateuse. Les plaques d'athérome (voir infographie p. 7) réduisent le diamètre des artères et leur capacité de vasodilatation : à partir de 50 à 70 % de réduction du diamètre, l'ischémie intermittente apparaît, généralement à l'effort. Au-delà de 90 %, elle peut exister même au repos.
- Les autres causes de l'angor sont un vasospasme, une anomalie congénitale des artères coronaires, la sténose de la valve aortique, l'hypertrophie du ventricule gauche ou encore certains traitements (radiothérapie médiastinale, 5-fluoro-uraciles).
- Certains facteurs peuvent aggraver une sténose athéromateuse qui n'aurait pas spontanément provoqué un angor : hyperthyroïdie, fièvre, tachycardie, anémie, hypoxémie...
Quelles sont les formes d'angor ?
Angor stable
L'angor stable correspond à une insuffisance coronaire chronique. Il s'agit essentiellement de l'angor d'effort, lequel survient pour un même niveau d'activité physique ou de stress.
Angor instable
- L'angor instable fait partie des syndromes coronariens aigus. Il s'agit des formes cliniques pouvant évoluer à échéance de quelques heures ou quelques jours vers une occlusion totale aux conséquences cliniques graves (infarctus du myocarde). Il correspond au développement, au niveau de la plaque d'athérome, d'une thrombose non occlusive souvent associée à des vasospasmes.
- Les situations suivantes font évoquer un angor instable :
- l'angor de repos ;
- l'aggravation brutale et rapide d'un angor d'effort préalablement stable ou d'apparition récente (angor de novo) : augmentation de la fréquence et de la durée des crises, de l'intensité douloureuse, apparition après un effort minime ou au repos, mauvaise réponse aux traitements ;
- la réapparition de la douleur angineuse dans les premières semaines suivant un infarctus myocardique.
Angors vasospastiques
Les angors vasospastiques (dont l'angor de Prinzmetal) peuvent survenir sur des artères coronaires en apparence normales ou, plus fréquemment, au voisinage d'une sténose athéromateuse fixe. Dans les deux cas, le tabac joue un rôle aggravant essentiel.
Quels sont les signes cliniques ?
La douleur
Localisation
Typiquement, la douleur est ressentie au milieu de la poitrine, dans la région rétrosternale, et elle irradie fréquemment vers le cou, la mâchoire inférieure et les membres supérieurs, surtout le gauche. Parfois, elle se limite à une irradiation, le plus souvent vers le bras gauche ou la région dorsale.
Caractéristique
Les patients décrivent un serrement, un écrasement, une impression d'étau dans la poitrine. Des formes atypiques comme une blocpnée, des douleurs abdominales ou des brûlures thoraciques sont également possibles.
Circonstances d'apparition
- L'angor d'effort apparaît suite à un effort (sport, escalier, marche accélérée...) ou suite à d'autres situations assimilées (stress, émotions, digestion...). Il disparaît en moyenne après trois minutes de repos. A la marche, la douleur apparaît toujours pour la même distance, de façon très précise. Le vent, le froid et la période postprandiale sont des facteurs favorisants.
- L'angor de repos intervient sans aucune circonstance déclenchante, surtout la nuit, et dure en moyenne dix minutes.
- L'angor de Prinzmetal est un angor spontané non lié à l'effort, survenant à horaire fixe, souvent en seconde partie de nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes.
Nitrosensibilité
La douleur cède en une à deux minutes (parfois plus dans l'angor de repos) après l'administration sublinguale de trinitrine.
Autres signes cliniques
L'angor peut s'accompagner, entre autres, de céphalées, de palpitations, de douleurs épigastriques ou de nausées.
Quels sont les facteurs de risque ?
Ce sont ceux de la maladie coronaire :
- l'âge : le risque augmente avec le vieillissement physiologique des parois artérielles ;
- le sexe : l'âge d'apparition de la maladie est retardé en moyenne de plus de 10 ans chez les femmes ;
- certains facteurs génétiques.
Les autres facteurs de risque peuvent être contrôlés : tabagisme, HTA, hypercholestérolémie, diabète, obésité, sédentarité, certains facteurs psychosociaux (stress, précarité).
Comment se fait le diagnostic ?
Interrogatoire
- Il estime une probabilité coronaire clinique en tenant compte à la fois du type de douleur et des facteurs de risque associés. L'auscultation clinique peut être normale. Elle peut aussi révéler un souffle vasculaire ou une abolition des pouls périphériques, laquelle signe une atteinte athéromateuse dans d'autres territoires.
Electrocardiogramme
L'ECG de repos, entre les crises, est le plus souvent normal. Dans un tiers des cas, des signes d'ischémie permanente peuvent être détectés.
Examens complémentaires
Réalisés en milieu hospitalier, ils permettent d'affiner le diagnostic et de définir le mécanisme de l'ischémie : test d'effort, enregistrement Holter sur 24 heures, tomoscintigraphie myocardique (examen utilisant un marqueur radioactif se fixant uniquement sur les cellules myocardiques normales), échographie cardiaque de stress, coronarographie.
Quels diagnostics différentiels ?
- D'autres situations ou pathologies peuvent s'accompagner de douleurs thoraciques éventuellement sensibles à la trinitrine : angoisse, péricardite aiguë, embolie pulmonaire, dissection aortique, reflux gastro-oesophagien...
- L'infarctus du myocarde se caractérise par une douleur durable (plus de 15 min), d'apparition spontanée le plus souvent, non sensible à la trinitrine, souvent plus forte que la douleur d'angor, souvent accompagnée d'angoisse, de nausées, de sueurs, de vomissements et d'un essoufflement.
Quelle est l'évolution ?
L'évolution de l'angor est très variable.
- L'angor stable peut évoluer pendant des années, même s'il existe toujours un risque d'aggravation brutale. La prise en charge médicale et le contrôle des facteurs de risque améliorent largement l'évolution naturelle de la maladie qui devient chronique et souvent compatible avec une vie quasi normale. Toutefois, l'insuffisance coronaire chronique peut affaiblir le muscle cardiaque et favoriser la survenue d'une insuffisance cardiaque et d'arythmies.
- Le risque de complications aiguës graves est permanent. Il est d'autant plus important que l'angor est instable : mort subite, généralement en rapport avec un trouble du rythme ventriculaire associé, infarctus du myocarde en cas d'occlusion d'une artère coronaire.
Physiopathologie de l'angor
- Dans les conditions normales, au repos comme à l'effort, il existe un équilibre parfait entre les besoins en oxygène du muscle cardiaque et les apports assurés par les artères coronaires qui irriguent le coeur. La circulation coronaire, susceptible d'être multipliée brutalement par 5 entre le repos et l'effort, régule ces apports en permanence selon les besoins.
- Dans la plupart des cas, l'angor est une manifestation de l'insuffisance coronaire liée à un rétrécissement d'une artère coronaire à la suite du développement d'une plaque d'athérome. L'apport d'oxygène au myocarde peut devenir insuffisant, notamment quand les besoins augmentent lors d'un effort physique, une émotion, la digestion...
- Le plus souvent, cette ischémie transitoire régresse dans des délais brefs ou à l'arrêt de l'effort sans laisser de lésion irréversible. Le principal risque est celui de fracture de plaque avec pour conséquence l'agrégation des plaquettes au niveau de la plaque rompue. Il en résulte la formation d'un caillot (thrombus), avec trois issues possibles : mort subite, infarctus du myocarde ou, si la thrombose coronaire reste incomplète, angor instable.
- Moins souvent, l'angor a pour cause un vasospasme.
thérapeutique
Comment traiter l'angor stable ?
Objectifs thérapeutiques
L'objectif est de supprimer les symptômes de l'angine de poitrine de manière à permettre au patient de mener une vie quasi normale, y compris au niveau de la pratique raisonnable d'une activité sportive. Sur le plan pronostic, l'objectif est de ralentir la progression de la maladie athéromateuse.
Le traitement instauré vise :
- à diminuer la consommation en oxygène du myocarde lors de l'effort (diminution de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, de l'inotropisme cardiaque) ;
- à augmenter l'apport d'oxygène par les coronaires (vasodilatateurs coronariens et surtout revascularisation myocardique par pontage ou dilatation coronarienne) ;
- à agir sur les facteurs de risque de la maladie coronaire.
Traitement de la crise
- Le traitement de la crise repose sur l'utilisation des dérivés nitrés d'action rapide par voie sublinguale.
On a recours à la trinitrine en comprimé à croquer (Trinitrine Simple Laleuf), en spray (Natispray) ou au dinitrate d'isosorbide en spray (Isocard). Il semble que les spécialités à base de trinitrine permettent une action plus rapide que celle à base de dinitrate d'isosorbide, mais cette dernière a une action préventive plus longue. La forme spray est mieux adaptée aux situations d'urgence.
- Indications : lors d'un premier traitement, le dosage le plus faible est généralement utilisé.
- En cas d'apparition d'une crise d'angor : croquer un comprimé ou faire une pulvérisation en position assise.
- En traitement préventif à court terme : ces médicaments se prennent deux à trois minutes avant un effort physique, un rapport sexuel ou une exposition brutale au froid par exemple.
- Effets indésirables : des céphalées, une vasodilatation avec érythème, des bouffées de chaleur et une hypotension peuvent survenir. Le risque d'hypotension est surtout rapporté chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs.
Traitement de fond
Prévention secondaire
La prévention secondaire de la maladie coronaire est essentielle.
- Il est important que soit pris en charge toute hypertension artérielle ou diabète : ces pathologies augmentent le risque d'aggravation de la maladie coronaire lorsqu'elles sont mal contrôlées.
- L'arrêt immédiat et définitif du tabac s'impose.
- Il est nécessaire de suivre des conseils hygiénodiététiques de bon sens, sans forcément imposer un régime strict : prévention de la surcharge pondérale, limitation de la consommation de boissons alcoolisées et suivi d'un régime diététique type méditerranéen riche en légumes, fruits, poissons et volailles avec utilisation de l'huile d'olive, augmentation de l'activité physique (marche, natation, bicyclette...). La réadaptation à l'effort fait partie du traitement des patients coronariens. Elle est contre-indiquée en cas d'angor instable.
- La prescription d'une statine est systématique, même si le taux de cholestérol est normal, avec comme valeur cible un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l. Elle est susceptible de réduire de 25 % le risque de récidive d'un événement coronarien aigu.
- La prescription d'aspirine à dose antiagrégante plaquettaire (généralement 75 à 100 mg/j) est également systématique. Lorsque l'aspirine est contre-indiquée ou mal tolérée, on a recours au clopidogrel (Plavix).
Traitement antiangoreux
Stratégie thérapeutique
- Le traitement antiangoreux débute par une monothérapie. En cas d'échec à la dose maximale tolérée, on passe à une bithérapie. Il est ensuite conseillé de modifier les associations médicamenteuses avant de passer à une trithérapie.
- En l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont recommandés en première intention. Ils peuvent être associés à d'autres anti-ischémiques : inhibiteurs calciques non bradycardisants, dérivés nitrés à longue durée d'action, nicorandil...
- En cas d'intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, on a généralement recours aux antagonistes calciques.
- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont fréquemment prescrits dans le but de prévenir des complications cardiovasculaires (voir « Point de vue » p. 13) chez les patients ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée.
Bêtabloquants
Les bêtabloquants s'opposent quasiment point par point à l'augmentation des besoins en oxygène induite par l'effort ou le stress. Ils diminuent le risque de survenue d'une fibrillation ventriculaire et réduisent le risque de récidive d'infarctus du myocarde.
- Molécules : toutes sont efficaces, mais les cardiosélectifs sont fréquemment utilisés (pas d'effet de type bronchoconstriction ou vasoconstriction) et plus particulièrement l'aténolol, le métoprolol et le bisoprolol. L'acébutolol et le céliprolol peuvent être préférés chez les patients âgés à fréquence cardiaque spontanément basse, leur effet sympathomimétique intrinsèque les rendant moins bradycardisants.
- Posologie : dans la majorité des cas, l'objectif est de porter la fréquence cardiaque à une valeur comprise entre 55 et 60 battements par minute (BPM) au repos. Si l'arrêt des bêtabloquants s'impose, il doit être progressif sur 1 à 2 semaines afin de ne pas déstabiliser l'angor.
- Effets indésirables : les effets indésirables les plus fréquents sont une fatigue, des insomnies, des cauchemars, une impuissance, des extrémités froides (mains, pieds).
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques sont des vasodilatateurs artériels. Ils diminuent la fréquence et la contractilité cardiaques et exercent une action vasodilatatrice coronaire directe. Cette action, bénéfique en cas de vasoconstriction, les fait préférer en cas d'angor à composante spastique.
- Molécules : le vérapamil, le diltiazem et les dihydropyridines (amlodipine, félodipine, nifédipine) sont utilisés. On utilise préférentiellement des antagonistes calciques à longue durée d'action (amlodipine, diltiazem LP, félodipine, nifédipine LP, vérapamil LP).
- Effets indésirables
- Groupe des dihydropyridines : rougeurs, céphalées, oedèmes des jambes, palpitations, hypotension.
- Vérapamil et diltiazem : oedèmes périphériques, bradycardie, hypotension, troubles du rythme, constipation pour le vérapamil.
Dérivés nitrés d'action prolongée
Les dérivés nitrés d'action prolongée (trinitrine d'action prolongée, dinitrate et mononitrate d'isosorbide) élèvent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable. Leur administration se fait par voir orale ou percutanée.
- Phénomène d'échappement : leur efficacité diminue lorsqu'ils sont prescrits de façon continue à dose fixe. En pratique, il convient de respecter une fenêtre thérapeutique de 8 à 12 heures entre deux prises ou deux applications de patchs.
- Effets indésirables : des céphalées sont fréquentes en début de traitement.
Ivabradine
L'ivabradine (Procoralan) diminue la fréquence cardiaque.
- Indication : la molécule est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. La fiche de bon usage du médicament de la HAS précise : « chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 %), contre-indiquant l'emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem) ».
- Surveillance : si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 BPM ou si le patient ressent des sensations vertigineuses, une fatigue ou une hypotension, la posologie doit être réduite. Si, malgré la diminution de la posologie, ces symptômes persistent ou si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 BPM, le traitement doit être arrêté.
- Effets indésirables : les phosphènes (phénomènes lumineux) constituent un effet indésirable très fréquent. Une vision trouble, des céphalées, des vertiges sont fréquemment décrits.
Autres médicaments
- Le nicorandil (Adancor, Ikorel) est un vasodilatateur coronaire et périphérique mixte (veineux et artériel).
- La molsidomine (Corvasal) est généralement utilisée en alternative aux dérivés nitrés de longue durée d'action.
- La trimétazidine (Vastarel) est indiquée pour améliorer la tolérance à l'effort chez des patients présentant un angor insuffisamment contrôlé.
Revascularisation
myocardique
Deux techniques de revascularisation existent.
L'angioplastie
L'angioplastie consiste à introduire par voie percutanée, lors d'une coronarographie, une sonde à ballonnet positionnée au niveau d'une sténose coronaire serrée et ischémiante. La dilatation du ballonnet permet d'effacer la sténose et de rétablir le flux sanguin normal. Dans la grande majorité des cas, cette technique est complétée par l'implantation d'un stent (endoprothèse métallique). Cette dernière nécessite les mois suivants la prise de deux antiagrégants plaquettaires (aspirine et clopidogrel) afin de réduire le risque d'occlusion secondaire.
Le pontage aortocoronaire
Le pontage aortocoronarien est une opération chirurgicale à coeur ouvert. Le geste consiste à implanter entre l'aorte thoracique et le lit d'aval de l'artère coronaire sténosée un greffon pris sur le patient. Ce geste s'adresse aux patients les plus sévèrement atteints.
Perspectives thérapeutiques
La ranolazine (dérivé de la pipérazine) a obtenu une AMM européenne en 2008, sous le nom de Latixa, comme médicament adjuvant dans le traitement symptomatique de l'angor stable mal contrôlé par les bêtabloquants et/ou les antagonistes calciques. Elle agirait en réduisant l'entrée du calcium dans la cellule. Elle n'est pas encore commercialisée en France.
Mécanisme d'action des antiangoreux
- Les besoins en oxygène du coeur dépendent :
- de la postcharge, laquelle dépend elle-même du volume à éjecter et des résistances périphériques ;
- de la précharge, qui dépend de la pression de retour au niveau des veines ;
- du travail du coeur, lié à la fréquence et à la contractilité du myocarde.
- Les apports en oxygène au niveau du coeur dépendent du diamètre et de la tension régnant dans les vaisseaux coronariens.
- Les donneurs de groupement NO (monoxyde d'azote), dérivés nitrés, molsidomine, nicorandil, entraînent une vasodilatation des veines, des artères (diminution de la précharge et de la postcharge) et du réseau coronarien. La libération de NO dans la cellule augmente la production de GMP cyclique via l'activation de la guanylylcyclase. Il en découle une diminution du calcium intracellulaire puis la désactivation du système actine/myosine et, par conséquent, la relaxation de la cellule musculaire lisse.
- En plus de la libération d'un radical NO, le nicorandil est un activateur des canaux potassiques. Cette action s'exerce essentiellement sur le réseau artériel. L'entrée de potassium dans la cellule entraîne une repolarisation de la membrane et la fermeture des canaux calciques voltage-dépendants.
- Les antagonistes calciques entraînent une relaxation des cellules par diminution de l'entrée des ions calciques. Ils diminuent essentiellement la postcharge (les artérioles paraissent plus sensibles à leur action que les veines) et entraînent une vasodilatation des coronaires. Ils diminuent également la fréquence et la contractilité du coeur.
- En bloquant les récepteurs bêta-1, les bêtabloquants diminuent la fréquence et la contractilité cardiaque, d'où une diminution des besoins en oxygène du coeur.
- La trimétazidine augmente la production d'ATP intracellulaire en diminuant la bêtaoxydation des acides gras.
- L'ivabradine inhibe la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal, d'où une diminution de la fréquence cardiaque.
conseils aux patients
Observance
- La prise régulière et à vie du traitement de fond est impérative. Même en l'absence de symptômes, il faut poursuivre le traitement pour éviter l'aggravation de la maladie et la survenue d'autres maladies cardiovasculaires.
- Ne jamais interrompre un traitement en cours sans l'avis du médecin, en particulier les bêtabloquants.
- En cas d'oubli d'une prise, ne pas doubler la suivante.
- Signaler la prise d'aspirine en cas d'intervention chirurgicale programmée, même chez le dentiste (risque d'hémorragie).
Bien gérer la trinitrine
- Toujours garder son traitement de trinitrine sur soi et en avoir un exemplaire dans des endroits stratégiques (voiture, maison de vacances...). Conserver la dernière ordonnance sur soi pour une éventuelle délivrance en urgence en cas d'oubli.
- Vérifier les dates de péremption : ne pas oublier de renouveler périodiquement le médicament, en particulier si l'on est asymptomatique depuis longtemps.
- Ne pas utiliser la trinitrine pour d'autres symptômes que l'angor (essoufflement, angoisse, malaise...).
- Aux premiers signes de la crise, arrêter toute activité. Prendre la trinitrine puis s'asseoir ou s'allonger et se relaxer : ne faire qu'une seule pulvérisation. Ne pas boire, manger ou fumer pendant la crise. Attendre deux à trois minutes que la crise passe. Sinon, recommencer l'administration une ou deux fois selon le produit utilisé en respectant un intervalle de deux à trois minutes entre chaque prise pour éviter tout risque d'hypotension.
Contrôler les facteurs de risque
Le respect de règles hygiénodiététiques fait partie intégrante du traitement et aboutit à une réduction importante de la mortalité.
- Cesser de fumer : la substitution nicotinique peut constituer une aide importante. L'arrêt du tabac réduit le risque d'accidents coronariens.
- Eviter le surpoids : perdre seulement 5 % de son poids permet de réduire le risque vasculaire. Lutter contre l'hypercholestérolémie : diminuer les graisses animales, la charcuterie, les oeufs, le fromage et préférer les viandes et poissons maigres, les fruits et légumes frais, la margarine, l'huile d'olive ou de colza.
- Lutter contre l'hypertension artérielle : éviter de resaler les aliments et vérifier sa tension artérielle régulièrement.
- Contrôler son diabète par un régime et un traitement correctement suivis.
- Apprendre à gérer son stress, éviter les situations qui angoissent (faire de la relaxation, du yoga, du taî-chi...).
Maintenir l'activité physique
Même en cas d'angor d'effort, l'exercice physique est recommandé pour entraîner le coeur. En revanche, il n'est pas recommandé en cas d'angor instable ou en postinfarctus sans surveillance médicale.
Au besoin, notamment après une longue période d'inactivité, une réadaptation à l'effort peut être proposée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée puis en ambulatoire.
De manière générale, on peut donner les conseils suivants :
- l'exercice physique doit être régulier, progressif (vélo, marche, natation, golf...) et sans effort violent ;
- éviter l'exercice après le repas, dans le vent, en période très froide ou très chaude ;
- s'échauffer en faisant des exercices lents pendant 10 minutes pour préparer le coeur à l'effort ;
- fractionner l'effort en plusieurs séances de 30 minutes par semaine ;
- en cas d'angor stable, il est possible de prendre une dose de trinitrine avant de démarrer un effort soutenu.
Attention au Viagra !
- Les relations sexuelles ne sont pas contre-indiquées en cas d'angor stable. Attention cependant à les éviter après un effort physique important ou en période postprandiale !
- Les utilisateurs de Viagra (ou des autres médicaments utilisés dans les troubles de l'érection) doivent être mis en garde : ne jamais prendre de trinitrine sublinguale dans les 24 heures suivant la prise de ces médicaments. Si une douleur angineuse apparaît durant ces 24 heures et qu'elle ne cède pas spontanément au repos, appeler le SAMU et mentionner la prise de Viagra.
Se faire accompagner
Les associations de patients offrent une aide précieuse (voir p. 15). Ces derniers y trouveront des informations médicales et pourront se faire épauler dans les démarches administratives et sociales.
documentez-vous
Associations
Fédération française de cardiologie
http://www.fedecardio.com
La Fédération française de cardiologie propose aux patients plusieurs brochures téléchargeables sur son site (dans l'onglet « Santé du coeur »). La brochure « Maladies des artères » fait notamment le point sur les facteurs de risque de la maladie coronaire et les principaux traitements des accidents aigus (angioplastie et pontage). D'autres documents peuvent être téléchargés sur l'alimentation, l'activité physique, la prévention des risques cardiovasculaires, les examens en cardiologie. L'annuaire des 26 associations de cardiologie régionales permet aux patients de trouver une association ou une antenne proche de leur domicile.
Fédération nationale des associations de malades cardiovasculaires et opérés du coeur (FNAMOC)
http://www.fnamoc.org
Plusieurs documents à destination des patients sont également téléchargeables sur le site de cette association : « Vivre avec du cholestérol », « Ma vie quotidienne avec une maladie cardiovasculaire », « Ma vie affective et sociale »... La liste des associations et fédérations adhérentes à la FNAMOC permet de trouver celle la plus proche de son domicile.
Livres
Angor stable et postinfarctus
Par Robert Haiat et Gérard Leroy, 2003, Editions Frison-Roche, 2e édition
Concernant l'angor, l'ouvrage fait le point sur l'efficacité des différents antiangineux dans la prise en charge de l'angor stable (bêtabloquants, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, ivabradine, activateurs des canaux potassiques...) et sur les avantages de certaines associations. Le chapitre consacré à la prophylaxie des accidents ischémiques aigus explique notamment l'intérêt des IEC dans cette indication : ils améliorent significativement le pronostic vital et cardiovasculaire des patients coronariens, même ceux à faible risque. Les indications et les bénéfices de la revascularisation myocardique sont également détaillés.
Ce qu'il faut retenir
Traitement de la crise
Prise en sublingual de trinitrine ou dinitrate d'isosorbide.
- Prendre une prise si la crise survient et rester assis. Renouveler à 2 ou 3 minutes d'intervalle si nécessaire.
- Traitement préventif à court terme : une prise 2 à 3 minutes avant un effort, un rapport sexuel, une exposition brutale au froid...
Traitement antiangoreux (angor stable)
- Principe : bithérapie si échec de la monothérapie, puis modification des associations avant de passer à une trithérapie.
- Bêtabloquants en première intention. En cas d'échec, on a généralement recours aux antagonistes calciques.
u Dérivés nitrés d'action prolongée : respecter une fenêtre thérapeutique de 8 à 12 h entre deux prises ou deux patchs.
- Ivabradine : indiquée en cas de contre-indication ou d'échec aux bêtabloquants. Attention aux troubles visuels, fréquents sous ivabradine !
- Autres antiangoreux : nicorandil, molsidomine, trimétazidine.
- Place des IEC : fréquemment prescrits à titre préventif pour diminuer le risque cardiovasculaire.
Prévention secondaire
- Prescription systématique d'aspirine dose antiagrégante plaquettaire (clopidogrel si contre-indication à l'aspirine) et d'une statine, même si le taux de cholestérol est normal.
- Règles hygiénodiététiques : arrêt du tabac, régime de type méditerranéen, maintien d'une activité physique régulière...
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Alain Dubois
Omnipraticien
3, avenue du Parc
65499 Bel-Air
Tél. : 01 41 29 96 98
65 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 15 janvier 2009
M. Robert R., 62 ans, 83 kg
Triatec 5 mg : 1 comprimé le matin
Elisor 20 mg : 1 comprimé le soir
Ikorel : 1 comprimé matin et soir
Le patient présente une ordonnance de Viagra d'un autre médecin.
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 1 : NON. Le médecin doit être contacté car les inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, Viagra) exposent, en association avec les dérivés nitrés (Ikorel), à un risque d'hypotension artérielle. Cette association est contre-indiquée. Il peut en résulter une aggravation de l'ischémie myocardique avec risque d'accident coronaire.
Ordonnance 2
Docteur Marie Lenormand
Omnipraticien
26, rue de la mairie
80166 Montfort
Tél. : 01 41 29 75 78
80 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 16 janvier 2009
Mme Chantal V.,
76 ans, 50 kilos
Procoralan 5 mg : 1 comprimé matin et soir
Zanidip 10 mg : 1 comprimé le matin
Lipanthyl 145 mg : 1 comprimé le soir
Josacine 500 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 6 jours.
Carbocistéine : 1 cuillère à soupe 3 fois par jour
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 2 : NON. Le médecin doit être contacté car l'antibiotique de la famille des macrolides (Josacine) est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 qui est susceptible d'augmenter dangereusement les concentrations sériques du Procoralan. Proposer au médecin la spiramycine en remplacement de la josamycine.
Docteur Hervé Vital Cardiologue
6, avenue du Maréchal-Foch
78000 Bernes
Tel : 01 41 55 43 33
78 1 99999 2
Le 14 janvier 2009
Pour M. Pierre L.,
65 ans
Ténormine 100 mg : 1/2 cp le matin pendant 7 jours puis 1/2 cp un jour sur 2 pendant 7 jours puis arrêt
Kardégic 160 mg : 1 sachet par jour
Zocor 20 mg : 1 cp par jour
Amlor 5 mg : 1 cp par jour
Procoralan 5 mg : 1 cp matin et soir
Natispray 0,30 : 1 pulvérisation si besoin
qsp 1 mois
Les médicaments prescrits
Ténormine (aténolol)
Bêtabloquant cardiosélectif indiqué notamment dans l'hypertension artérielle et dans le traitement prophylactique des crises d'angor d'effort.
- Posologie : dans la prévention des crises d'angor d'effort, la posologie est de 100 voire 200 mg/jour. Dans l'hypertension artérielle, la posologie est de 100 mg par jour.
Kardégic (acétylsalicylate de lysine)
Antithrombotique-antiagrégant plaquettaire indiqué dans la prévention secondaire des accidents ischémiques dans l'angor stable et instable.
- Posologie : 75 à 300 mg par jour en une prise.
Zocor (simvastatine)
Hypocholestérolémiant-inhibiteur de l'HMG-CoA-réductase indiqué notamment pour réduire le risque cardiovasculaire en cas de pathologie cardiovasculaire d'origine athéroscléreuse avec cholestérol normal ou élevé.
- Posologie dans la prévention cardiovasculaire : 20 à 40 mg par jour.
Amlor (amlodipine)
Inhibiteur calcique dérivé de la dihydropyridine indiqué dans le traitement préventif des crises d'angor d'effort et dans l'hypertension artérielle.
- Posologie : 5 voire 10 mg par jour en une prise.
Procoralan (ivabradine)
Antiangoreux aux propriétés bradycardisantes indiqué dans le traitement symptomatique de l'angor stable chez les patients en rythme sinusal normal présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants.
- Posologie initiale : 5 mg deux fois par jour. Elle peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour après 3 à 4 semaines de traitement.
Natispray (trinitrine)
Vasodilatateur dérivé nitré indiqué dans le traitement curatif et préventif à très court terme de la crise d'angor.
- Posologie : pour le dosage à 0,30 mg/dose, 1 pulvérisation sublinguale en cas de crise. A renouveler une fois au bout de deux à trois minutes si la crise persiste.
LES CHIFFRES
- Prévalence de l'angor stable : 2 % environ. La mortalité annuelle moyenne des patients est deux fois plus élevée que la normale.
- Prévalence de la maladie coronarienne (angor et infarctus) : 4 %. Elle est responsable de 46 000 décès par an. A 80 ans et plus, un sujet sur deux souffre d'insuffisance coronaire.
- Fréquence de l'infarctus chez un patient angineux (tous types confondus) : 5 % par an.
Contre-indications absolues
Bêtabloquants : asthme et BPCO sévères, phénomène de Raynaud (sauf les cardiosélectifs), bradycardie importante, hypotension, angor de Prinzmetal (dans les formes pures et en monothérapie).
Diltiazem, vérapamil, bépridil : hypotension, dysfonction sinusale. Pour bépridil : hypokaliémie.
Dérivés nitrés : hypotension sévère.
Ivabradine : rythme cardiaque de repos < 60/min avant traitement, hypotension sévère (< 90/50 mmHg), insuffisance hépatique sévère, pacemaker, angor instable.
Nicorandil : hypotension, insuffisance ventriculaire gauche.
Angor instable et angor de Prinzmetal
- Le traitement de l'angor instable comporte la prescription d'aspirine, de clopidogrel, d'héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire, de bêtabloquants et de dérivés nitrés. Si le risque évolutif apparaît initialement important, les inhibiteurs des récepteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb/IIIa (antiplaquettaires utilisés par voie veineuse à l'hôpital : abciximab, eptifibatide, tirofiban) sont indiqués. La revascularisation doit être réalisée chaque fois qu'elle est possible car elle améliore le pronostic fonctionnel et vital à long terme. A distance de la phase aiguë, les patients sont soumis à un traitement au long cours : aspirine à vie, clopidogrel pendant 9 à 12 mois, bêtabloquant (ou inhibiteur calcique en cas de mauvaise tolérance), statine, inhibiteur de l'enzyme de conversion (ramipril ou périndopril) ainsi qu'un contrôle strict des facteurs de risque.
- Concernant le traitement de l'angor de Prinzmetal, deux classes de médicaments sont utilisées habituellement : les inhibiteurs calciques, et particulièrement la nifédipine ou le vérapamil, et les dérivés nitrés d'action prolongée.
point de vue
« Une statine, un antiagrégant et un IEC pour bloquer l'athérosclérose »Quelle est la stratégie thérapeutique en première intention ?
Le traitement antiangoreux de première intention est constitué par les bêtabloquants. Ce sont les seuls médicaments qui ont montré un bénéfice en termes de prévention d'événements graves chez les patients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde. Par extrapolation, ce bénéfice est attendu chez tous les patients atteints d'angor stable. En cas d'échec des bêtabloquants, l'attitude de plus en plus adoptée en France est la réalisation d'une coronarographie. Selon les lésions visualisées, une angioplastie ou un pontage aortocoronarien peuvent être proposés au patient. Ces techniques améliorent nettement la symptomatologie à court terme.
Les IEC ont-ils un intérêt dans l'angor ?
Des études ont montré leur intérêt, et notamment le ramipril (Triatec) et le périndopril (Coversyl), pour diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients coronariens même s'il n'y a pas de dysfonction ventriculaire gauche. La prescription d'une statine, d'un antiagrégant plaquettaire et d'un IEC permet de bloquer le processus de l'athérosclérose.Que penser du Procoralan ?
Des études ont montré que l'ivabradine avait une action anti-ischémique comparable aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques. Une étude récente conduite chez des patients coronariens avec mauvaise fonction ventriculaire gauche a même montré la bonne tolérance de l'association bêtabloquants-ivabradine. En outre, on observe une réduction du risque d'infarctus avec l'ivabradine chez des patients dont la fréquence cardiaque était initialement élevée.
Pr Nicolas Danchin,
chef du service des maladies coronaires à l'hôpital européen Georges-Pompidou
Quand faut-il consulter ?
Consulter rapidement le médecin mais ne pas conduire soi-même un véhicule (appeler le 15 si besoin) :
- si la crise apparaît au repos ou lors d'un exercice modéré alors que le patient souffre d'habitude d'un angor d'effort,
- si les crises surviennent plus fréquemment.
Appeler le SAMU :
- si la crise ne passe pas après 3 administrations de trinitrine,
- si les douleurs s'accompagnent de signes de gravité inhabituels (vomissements, irradiations dans le bras gauche, essoufflement...).
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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