Dr Martial Olivier-Koehret - Le Moniteur des Pharmacies n° 2762 du 17/01/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2762 du 17/01/2009
 

Le grand entretien

Dans « La Santé aux urgences », le Dr Martial Olivier-Koehret défend bec et ongles le système de soins de premiers recours pour la première fois défini dans la loi Bachelot. Celui-ci renaîtrait d'une émancipation des soins de ville et de la médecine générale, par rapport à l'omnipotence hospitalière. Et l'émancipation des pharmaciens ? Sous réserve d'une meilleure communication et de protocoles de soins de ville, tout est possible, estime le président de MG-France.

« Le Moniteur » : Dans votre livre, vous qualifiez le médecin généraliste de « logisticien »...

Martial Olivier-Koehret : La plupart des patients ont plusieurs problèmes médicaux en même temps, qui peuvent faire l'objet d'une multiplicité d'approches diagnostiques et thérapeutiques, elles-mêmes de plus en plus complexes et relevant d'une pluralité d'acteurs très spécialisés. Ils peuvent également avoir des problèmes personnels, familiaux, professionnels, sociaux. Aujourd'hui, la question est donc de savoir qui fait quoi et qui coordonne toutes les interventions possibles. Les médecins généralistes sont de fait au centre des dispositifs : ils reçoivent environ un million de patients par jour, qui leur font confiance. Ils font le tri parmi leurs problèmes (le screening des Anglo-Saxons), organisent leur parcours de soins, les orientent éventuellement au bon endroit et coordonnent les interventions des uns et des autres. C'est en ce sens que ce sont des logisticiens de la prise en charge.

Vous êtes en faveur d'une fonction de « gate keeper » à l'anglo-saxonne ?

Non, je ne suis pas du tout en faveur d'un système contraignant, qui ne correspond pas à la mentalité française. En revanche, je suis pour que l'on définisse les niveaux de recours au système de soins, comme cela est amorcé dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». Toutes les études ont montré que lorsqu'une séquence de soins ne commence pas par le généraliste, il y a multiplication des recours aux différents acteurs de soins de ville, aux spécialistes, à l'hôpital. Un certain nombre de patients s'adressent directement à l'hôpital, alors que l'appel à celui-ci ne devrait avoir lieu que dans des situations bien précises. La fonction du médecin généraliste est d'être le premier recours : « porte d'entrée » et non « gardien de porte ». Pour qu'il l'exerce efficacement, il faut que sa position dans le système de soins soit clairement énoncée dans les divs officiels. Si ce dispositif est bien expliqué aux Français, les quatre cinquièmes au moins y souscriront et seront mieux soignés. La clé de ce dispositif est un mode d'emploi clair pour le patient qui permet de conditionner le remboursement.

Il semble que nombre de patients ne nécessitent pas une approche technique très sophistiquée, leurs problèmes relevant plutôt d'un « mal-être »...

La plupart des patients ont effectivement besoin d'exprimer un « mal-être », soit parce qu'ils sont malades, soit parce que, sans qu'ils aient une pathologie bien identifiée, quelque chose ne va pas dans leur vie. Les gens ont besoin de discuter. Il faut savoir décoder leur plainte plutôt que de la laisser s'organiser en « maladie avec étiquette ». Mais ça n'est pas simple, ni pour eux, ni pour leur médecin. La prescription d'un examen ou d'un médicament est plus facile, pour l'un comme pour l'autre. Tout le monde participe à cet emballement de technicité : les pharmaciens, les infirmières, les autres soignants, les médias. Toute la chaîne de soins y trouve son compte. Avec comme résultat que la France est un des pays qui dépensent le plus pour leur système de soins, alors que, souvent, les gens ne sont pas pris correctement en charge. La plupart ne relèvent pas d'une multiplication d'actes techniques, mais de propositions de bon sens à propos de leur rythme de vie, de leur alimentation, de leur sédentarité, de leur sommeil, etc. Pour cela, il faut les écouter, être ouvert. On ne peut pas faire ce métier si on n'aime pas les gens.

De récents sondages montrent que les patients n'attendent pas forcément une ordonnance de leur médecin, contrairement à ce que ces derniers pensent...

Tout généraliste vous dira qu'il est confronté en permanence aux demandes d'ordonnance (pour un médicament ou une prescription), et que les gens à qui ils en proposent les refusent rarement. Les sondages que vous mentionnez sont uniquement déclaratifs et faits auprès de gens en bonne santé !

Que pensez-vous de la volonté des pouvoirs publics de favoriser les grands conditionnements ?

Il y a effectivement des situations où les patients n'ont pas besoin d'un renouvellement d'ordonnance tous les mois. A condition cependant que le suivi soit organisé pour qu'ils comprennent qu'ils doivent nous signaler un changement pertinent de leur situation. Il ne faut pas non plus que les médicaments s'entassent dans leur armoire à pharmacie, comme les généralistes le constatent souvent quand ils demandent à la voir lors d'une visite à domicile. Une part importante des médicaments prescrits n'est pas consommée. Si ce n'était pas vrai, on ne voit pas pourquoi il y aurait des problèmes d'observance...

Etes-vous en faveur des prescriptions en dénomination commune internationale, censées favoriser le recours aux génériques ?

Les génériques et les médicaments princeps ne sont pas rigoureusement identiques, ne serait-ce qu'à cause des excipients utilisés. C'est un fait que certains patients, peu nombreux, affirment ne pas supporter les génériques. Il est très difficile à un médecin de leur refuser le médicament princeps. De plus en plus de patients demandent à ce que celui-ci ne soit pas substituable, sans doute à cause de ce qu'ils ont entendu dire. Il est possible qu'il existe une pression en ce sens de la part de certains acteurs de santé. Quoi qu'il en soit, les gens n'ont pas vraiment compris l'enjeu des génériques : la plupart sont d'accord pour acheter le moins cher, mais personne ne comprend pourquoi il y a plusieurs prix pour une même molécule... Le gouvernement fixe les prix des médicaments, puis se défausse sur les médecins en faisant pression sur eux pour qu'ils prescrivent les moins coûteux ! La vraie question, c'est quand même de savoir ce qu'il faut prescrire dans telle situation, et pour cela disposer de protocoles validés, plutôt que d'essayer de jouer sur la consommation, comme si les médicaments étaient des produits comme les autres.

Votre conception du métier de généraliste est-elle compatible avec le paiement à l'acte ?

Le grand avantage du paiement à l'acte, c'est qu'il permet de prendre en compte le volume de l'activité, donc de s'adapter à celle-ci en fonction des besoins ou, à l'inverse, de la moduler en fonction de ses souhaits. Mais il y a une grande partie de cette activité que le paiement à l'acte ne permet pas de prendre en compte : les conseils donnés au téléphone, les synthèses des dossiers patients pour faire une mise au point, la coordination avec les autres professionnels (notamment avec les pharmaciens, les plus fréquemment consultés pour une demande de conseil), etc., et ce que nous devrions pouvoir faire, comme les relances pour les vaccins ou les examens de suivi. La solution passe par des rémunérations forfaitaires, que les Etats généraux de l'organisation des soins ont bien listées.

Certains pharmaciens pensent que le paiement « à la boîte » n'est pas très adapté non plus. Quel est votre avis ?

Le coeur de métier du pharmacien, c'est la dispensation du médicament. Par rapport au médecin, sa fonction essentielle est d'assurer la sécurité de la prescription. Cela dit, comme tous les acteurs de santé, il dispense aussi des messages à la population, il fait un travail pédagogique permanent. Son messages doit être cohérent avec ceux des autres professionnels de santé et, pour cela, il doit discuter avec eux. Il est certain que ça n'est pas le paiement « à la boîte » qui peut rémunérer tout ce travail.

Estimez-vous que les médecins devraient avoir accès au dossier pharmaceutique, dont la généralisation vient d'être acceptée par la CNIL ?

On a dépensé beaucoup d'argent pour essayer de faire une armoire blindée monstrueuse, le DMP. Comme ça ne peut pas fonctionner, chacun prend des initiatives dans son coin. Le DP en est certainement une qui est très intéressante, mais il faudrait effectivement qu'elle puisse s'ouvrir aux médecins. Des discussions sont engagées entre les deux Ordres pour cela. L'essentiel est de se mettre d'accord sur la façon dont les informations circulent d'un professionnel à un autre. De même que chaque patient a un médecin référent, je pense qu'il serait utile qu'il ait un pharmacien référent.

Des travaux récents, notamment celui du Conseil de l'ordre des médecins, montrent que les jeunes, en particulier les femmes, sont de plus en plus attirés par le salariat...

En tenant compte des profils de carrière, des prélèvements sociaux, du problème des horaires, des formations, le salariat coûterait très cher au système de soins. Surtout, il ne favorise pas ce qui caractérise l'exercice généraliste actuel : la souplesse, l'initiative, le sens des responsabilités. Cela étant, c'est vrai que peu de jeunes sont tentés par ce qui est un véritable sacerdoce : ils préfèrent travailler moins, et même ceux qui exercent en libéral s'associent en partie pour cette raison. Cela n'a rien d'étonnant dans un système où on demande aux médecins de soigner pour un prix modique tout en favorisant des nouveaux postes salariés sans fonction de soins, un système où les généralistes sont rémunérés moitié moins que les spécialistes et sont submergés par les tracasseries administratives !

Comment rendre la médecine générale attractive ?

Il faut pouvoir garantir aux étudiants un même revenu quelle que soit la spécialité choisie, et des avantages sociaux comparables à ceux des médecins à statut non libéral, leur montrer que c'est le plus beau métier du monde. Pour cela, ils doivent avoir des professeurs de médecine générale ayant le même statut que les autres professeurs et auxquels ils puissent s'identifier. Ils ne doivent plus être méprisés, du fait de leur choix, par les autres étudiants comme des « docteurs la bricole ». L'installation ne doit pas être une punition : pourquoi voulez-vous qu'ils fassent au moins dix ans d'études exigeantes pour se retrouver seuls dans des zones difficiles, à travailler 60 heures par semaine au minimum, avec des problèmes pour partir en vacances ou prendre un week-end ? Il faut favoriser le travail en équipe et reconnaître leur rôle dans le suivi des patients, l'élaboration des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, la coordination des acteurs de soins, la prévention et la santé publique. Il faut enfin promouvoir la recherche en médecine générale, qui est non seulement un facteur de reconnaissance de la spécialité à l'université, mais aussi un élément indispensable dans l'élaboration des politiques de santé. Alors que l'essentiel des soins est donné en ville, les recherches ont lieu sur des malades hospitalisés !

Que pensez-vous des délégations d'actes ou de compétences ?

C'est couper un morceau de métier pour le donner à un autre, ce qui, sur le long terme, n'a pas de sens. Ce qui importe vraiment, c'est qu'il existe des équipes de soins de ville et qu'elles soient visibles, comme le sont les équipes hospitalières. Actuellement, quand le médecin a rédigé sa prescription, le patient doit se débrouiller pour trouver son pharmacien, son kiné, son infirmière. Tous ces acteurs de soins ne se connaissent pas, chacun travaille dans son coin. Ils n'ont même pas le droit de partager la même salle d'attente. Il n'y a que très peu de contacts entre les médecins et les pharmaciens, qui réalisent 90 % des actes en ville, alors que l'intérêt est évident de se coordonner autour du médicament, qui est un produit coûteux, efficace et potentiellement dangereux. Il nous manque des lieux de coordination, institutionnels, reconnus. C'est pour cela qu'il faut favoriser les maisons de santé pluridisciplinaires.

Vous ne parlez pas des réseaux de soins, même dans votre livre...

Parce que je ne sais pas ce que c'est ! Je reçois effectivement des courriers de la part de réseaux thématiques, il y en a certainement qui ont de l'intérêt, mais je ne vois pas en quoi ils peuvent améliorer ma pratique : je ne comprends pas leurs informations, ils me demandent de faire quelque chose pour laquelle je n'ai pas été consulté, je ne sais pas qui a envoyé le courrier, comment ça marche, combien ça coûte, quel est le personnel qui fait quoi, etc. Les rapports officiels sur les réseaux montrent bien qu'ils sont déconnectés de la réalité : peu de médecins, peu de malades.

Certains réseaux sont nés de l'initiative de professionnels de ville...

Oui, bien sûr. Tous les offreurs de soins ont plein de projets. Mais le système ne leur permet pas de les réaliser, parce qu'ils n'ont pas l'appui administratif nécessaire, à moins de passer leurs nuits à monter les dossiers. Seul l'hôpital a ces moyens et lui seul est suffisamment visible pour que les ressources soient dirigées vers lui. Comme il y a peu de recherche en soins primaires, rien ne permet de comparer prises en charge hospitalières et prises en charge de ville, alors que certains travaux indiqueraient que celles-ci sont plus efficaces et moins chères. Dans ces conditions, il est logique que l'hôpital draine l'essentiel des ressources, y compris pour la permanence des soins, alors que chaque soir 3 500 généralistes sont de garde, tout le monde prétendant d'ailleurs qu'ils ne veulent pas le faire. Il est très important que la coopération des professionnels soit enfin mentionnée dans le projet de loi Bachelot, mais pour que les choses fonctionnent bien, il faut que les gens aient envie de travailler ensemble. En ville, cette coopération est essentielle entre les principaux acteurs : d'abord, le généraliste et le pharmacien, parce qu'ils font 9 actes sur 10, puis l'infirmière, le kiné et les autres professionnels du soin. Ils doivent construire un discours commun, dans lequel chacun trouve sa place parce qu'ils en ont discuté ensemble. En définitive, il faut que le patient comprenne ce qui lui est dit et, pour cela, il faut commencer à faire en sorte que les discours des uns et des autres ne se contredisent pas.

Que pensez-vous du renouvellement d'ordonnances par les pharmaciens ?

La coopération suppose que les professionnels soient d'accord entre eux sur des protocoles, issus de protocoles publics validés, qui font aujourd'hui complètement défaut pour les soins primaires en l'absence de recherche, et adaptés aux réalités du terrain par eux-mêmes. Dans ces conditions, je n'ai rien contre le renouvellement d'une de mes ordonnances par un pharmacien si nous nous sommes au préalable mis d'accord sur ses modalités : à quel moment ? dans quelle situation ? prévision d'une consultation pour que je revoie le malade, échange d'informations à son propos, etc. J'ai tout intérêt à travailler en bonne intelligence avec le pharmacien : il assure la sécurité de mes prescriptions. C'est pour cela que je préfère qu'il me téléphone lorsqu'il a une observation à faire sur l'une d'elles, même quand je maintiens ce que j'ai écrit. C'est pareil avec les infirmières : chez un certain nombre de patients, par exemple des grabataires, ce sont elles qui m'indiquent ce que je dois prescrire. Mais la prescription, la décision médicale, reste de ma responsabilité. Chaque professionnel de santé (kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, etc.) a une expertise et une compétence qu'il peut mettre au profit du patient également en communiquant avec les autres professionnels. L'exemple de ce qu'il ne faut pas faire, c'est le vaccin pour la grippe : la CNAM me presse pour que tous mes patients soient vaccinés, et en même temps elle délègue la vaccination aux infirmières, qui ne me font pas toujours un retour d'information. Comment je fais pour savoir quels sont mes patients vaccinés ou pas ? Il faut sortir du bricolage et construire un système qui assure la transparence (qui fait quoi), la traçabilité et la responsabilité (qui a fait quoi).

Comment faire en l'absence de protocoles validés en soins primaires ?

Un Collège de soins primaires vient d'être créé, rassemblant un certain nombre de syndicats et d'associations de médecine générale, pour construire ces protocoles. Il faut faire évoluer les formations initiale et continue vers la coopération entre professionnels, de façon à ce que chacun connaisse le coeur de métier de l'autre : quelles sont les interventions spécifiques à chacun, quelles sont celles que l'on peut partager, dans quelles conditions.

N'est-ce pas le rôle de la Haute Autorité de santé ?

Ses recommandations ne sont pas utilisables dans ma pratique. Je ne les comprends pas et je ne vois pas comment elles peuvent me servir. On peut espérer que ça ira mieux quand on aura défini les niveaux de recours, avec des référentiels qui y seront adaptés en tenant compte des travaux du Collège de médecine générale. Celui-ci a une responsabilité très importante pour définir des protocoles tenant compte de la réalité de notre pratique (niveau de formation et de compétence, outils mis à notre disposition, particularités sociales, culturelles ou géographiques des populations reçues) et des données scientifiques actuelles. Mais, même si nous proposons, la validation doit en être faite par la HAS, car ce sont les pouvoirs publics qui garantissent les droits fondamentaux des patients, notamment en termes de qualité et de sécurité des soins. Cela ne doit pas empêcher l'adaptation des protocoles aux réalités de l'exercice quotidien : les choses ne sont pas toujours tranchées. Ce n'est qu'une fois les protocoles définis et validés que l'on peut discuter du remboursement de tel ou tel acte ou prise en charge. A ce niveau, c'est aux pouvoirs publics de prendre leurs responsabilités : ils décident de rembourser ou pas. Faire pression sur les médecins pour qu'ils prescrivent plus ou moins n'a rigoureusement aucun sens.

Pour conclure, quel est pour vous le principal enjeu de santé actuel ?

De savoir si notre système de soins sera capable de répondre aux besoins de santé de la population dans les années qui viennent. Si le processus actuel de sa déstructuration persiste, la réponse est clairement non. Il est stupéfiant de constater l'accumulation de travaux qui depuis un an montrent l'aggravation des inégalités de santé et la diminution du recours aux soins. Nous avons besoin de réformes en profondeur, même si elles sont douloureuses.

La santé aux Urgences

Exerçant à Luxeuil-les-Bains en Haute-Saône, le Dr Martial Olivier-Koehret est depuis 2006 à la tête de MG-France, premier syndicat de médecins généralistes, ainsi que président délégué de la Chambre nationale des professions libérales. Dans La Santé aux urgences, serez-vous encore soignés demain ?, paru le 30 octobre dernier chez Bourin Editeur, il tire un signal d'alarme au sujet sur notre système de soins tout en affirmant que nous pouvons le redresser sans y mettre de fonds supplémentaires ! D'où les 10 commandements qu'il dresse dans son ouvrage.

En tant que président de MG-France, Martial Olivier-Koehret apparaît également depuis les Etats généraux de l'organisation des soins, initiés début 2008, comme l'un des représentants médicaux les plus ouverts à une collaboration avec les

autres professionnels de santé (l'expression « délégations de tâches » restant encore tabou dans le milieu médical).

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !