les troubles du rythme cardiaque

une prescription à la loupe

Un patient souffrant d'arythmie passe sous amiodarone

Ce que vous savez du patient

- M. Jean B., 72 ans, a été hospitalisé il y a 4 mois pour des palpitations, une fatigue inexpliquée et une tension artérielle élevée. L'ECG avait alors révélé une arythmie par fibrillation atriale. La crainte de nouvelles crises de fibrillations de l'oreillette a conduit les médecins à prescrire un anticoagulant, Préviscan, afin de prévenir une thrombose intracardiaque. Un traitement par Flécaïne et antihypertenseurs a ensuite été mis en place, une fois l'équilibre sous anticoagulant atteint. Récemment, de nouveaux épisodes d'arythmie se sont manifestés, obligeant le cardiologue à revoir la stratégie médicamenteuse.

Ce dont le patient se plaint

- Les examens cardiaques et biologiques sont contraignants pour ce patient habitué à une vie tranquille et qui a refusé une nouvelle hospitalisation.

Ce que le médecin lui a dit

- Un traitement antiarythmique de deuxième intention est prescrit : l'amiodarone. Le médecin veut que son patient réalise un Holter rythmique pour surveiller la réponse clinique au nouveau traitement. Le prochain rendez-vous est prévu dans 15 jours. Les analyses biologiques du patient indiquent : INR à 2,6 ; TSH : 1,5 mU/l ; kaliémie : 3,6 mmol/l.

La demande spontanée du patient

- Le patient s'inquiète des effets indésirables de la Cordarone, que lui a rapidement expliqués le médecin. Il a égaré son carnet de suivi pour le médicament Préviscan.

Détection des interactions

- L'association amiodarone-vérapamil nécessite des précautions d'emploi : il existe un risque de bradycardie excessive, d'une part, et un risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, d'autre part. Une surveillance clinique et électrocardiographique doit être instaurée.

- Par ailleurs, l'amiodarone peut modifier l'équilibre de la coagulation en augmentant l'effet du Préviscan : un dosage plus fréquent de l'INR est nécessaire à l'instauration du traitement par Cordarone.

Analyse des posologies

Toutes les posologies des médicaments de cette ordonnance sont correctes, y compris celle de l'amiodarone qui correspond à un traitement d'attaque.

Avis pharmaceutique

Objectifs thérapeutiques

L'ordonnance illustre la prise en charge d'un patient souffrant d'arythmie par fibrillation atriale.

- Le cardiologue a opté pour une cardioversion pharmacologique, c'est-à-dire l'utilisation d'antiarythmiques pour réduire le dysfonctionnement du rythme cardiaque.

- Préviscan a été prescrit car la fibrillation atriale est susceptible d'être thrombogène. La prescription d'un anticoagulant est nécessaire pour diminuer ce risque.

Une fois la cardioversion réalisée avec retour à un rythme sinusal (rythme cardiaque normal), la prescription de Préviscan est maintenue au long cours afin de prévenir les accidents thromboemboliques artériels (complication la plus grave des arythmies atriales).

Par ailleurs, le patient présente des facteurs de risque justifiant l'utilisation d'un anticoagulant plutôt qu'un antiagrégant plaquettaire (âge, hypertension artérielle).

- Chez M. B., la Flécaïne LP n'a pas été suffisamment efficace (nouveaux épisodes d'arythmies) sur le rythme cardiaque et le cardiologue a préféré changer de stratégie thérapeutique en recourant à la Cordarone.

- La Cordarone n'est pas toujours utilisée en première intention compte tenu de ses effets indésirables (voir page 8). Sa prescription requiert d'avoir vérifié auparavant la fonction thyroïdienne et de mettre en place une surveillance électrocardiographique étroite. Il est normal que le cardiologue veuille revoir son patient dans une quinzaine de jours avec les résultats du Holter cardiaque.

En cas d'échec du traitement

par Cordarone, le recours à des méthodes chirurgicales est possible (ablation endocavitaire de la fibrillation auriculaire). Une dose de charge est nécessaire pour créer une imprégnation tissulaire suffisante.

- Enfin, l'ordonnance comporte une trithérapie antihypertensive : deux diurétiques contenus dans la spécialité Aldactazine et un inhibiteur calcique, l'Isoptine, possédant également des propriétés bradycardisantes et antiarythmiques.

Intervention pharmaceutique

- A la lecture de l'ordonnance, l'attention du pharmacien est attirée par la manière dont le cardiologue a libellé les posologies de Cordarone et Préviscan. Il est indispensable de les expliquer plus clairement au patient. Pour Cordarone, le patient doit prendre cinq comprimés en une seule prise le 1er jour, quatre comprimés le 2e jour, trois le 3e jour, deux le 4e jour puis un seul par jour. Pour Préviscan, expliquer au patient que la posologie « 1, 3/4 » indiquée par le médecin ne signifie pas 1 comprimé le matin et trois quarts de comprimé le soir ! Elle signifie que le patient doit alterner chaque jour la prise d'1 comprimé puis de trois quarts de comprimé (à écrire explicitement sur la boîte du médicament et sur l'ordonnance pour éviter tout malentendu).

- Par ailleurs, le pharmacien doit veiller à remettre au patient un carnet de suivi des AVK. Le bon de commande peut être téléchargé sur le site de l'ordre des pharmaciens*.

Suivi du traitement

- L'amiodarone, principe actif iodé, est à l'origine d'un certain nombre d'effets indésirables.

- Manifestations oculaires : les microdépôts cornéens ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement. Ils sont toujours entièrement réversibles à l'arrêt du traitement.

- Manifestations cutanées : une photosensibilisation doit être prévenue grâce à des conseils adaptés.

- Manifestations thyroïdiennes : de nombreuses perturbations de l'équilibre thyroïdien peuvent survenir et doivent conduire le médecin à prescrire une surveillance biologique régulière, notamment par le dosage de la TSH. En cas d'hypothyroïdie, l'arrêt de l'amiodarone n'est pas impératif si l'indication le justifie : il convient alors d'associer une opothérapie substitutive à base de L-thyroxine. Les hyperthyroïdies, quant à elles, doivent faire interrompre le traitement.

- Manifestations pulmonaires : des cas de pneumopathies interstitielles peuvent parfois contraindre le médecin à suspendre la Cordarone. L'apparition d'une dyspnée d'effort, isolée ou associée à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissement, fébricule), impose un contrôle radiologique des poumons.

- Manifestations hépatiques : un dosage régulier des transaminases permettra d'écarter toute atteinte hépatique, possible avec ce médicament.

- Effets cardiaques : une bradycardie accompagnée parfois de troubles du rythme est possible. Ces effets seront mesurés grâce au Holter cardiaque prescrit par le médecin.

- Le traitement par Préviscan impose un dosage fréquent de l'INR (cible entre 2 et 3), a fortiori suite à la modification du traitement antiarythmique. Une fois le traitement bien équilibré, un dosage de l'INR est recommandé tous les mois afin de surveiller les risques de thrombose (INR trop bas) ou d'hémorragie (INR trop élevé).

- L'Isoptine est le plus souvent à l'origine d'oedèmes des membres inférieurs et de constipation. Une surveillance de la pression artérielle et du rythme cardiaque est également recommandée à chaque consultation.

- Enfin, l'Aldactazine est surtout susceptible de perturber l'ionogramme sanguin, notamment la kaliémie, qu'il convient donc de surveiller.

Conseils au patient

Surveiller les effets indésirables

u Si les jambes gonflent, avertir le médecin afin de rechercher une éventuelle cause médicamenteuse (Isoptine).

u Ne pas s'exposer au soleil sans protection car il y a un risque de photosensibilisation avec la Cordarone.

u L'apparition d'une toux ou d'un essoufflement inhabituel associé ou non à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissement, fièvre) impose une consultation (effets pulmonaires de l'amiodarone).

Encourager l'observance

Prendre chaque jour les médicaments en respectant leur moment de prise et la décroissance des doses prévue pour la Cordarone. En cas d'oubli récent d'un comprimé (moins de deux à trois heures), le prendre immédiatement.

Pour Préviscan, l'oubli peut être rattrapé jusqu'à 8 heures après l'heure théorique de prise. Le noter dans le carnet de suivi.

A propos du Holter cardiaque

L'enregistrement électrocardiographique par la méthode Holter vise à enregistrer les variations du rythme cardiaque au cours du nycthémère (le jour et la nuit). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun au moment où les électrodes sont posées. Il ne faut pas mouiller l'appareil (pas de douches). Noter tous les événements et prises de médicaments durant la durée d'enregistrement.

Plan de prise conseillé