l'herpès - Le Moniteur des Pharmacies n° 2759 du 20/12/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2759 du 20/12/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une patiente souffrant d'une primo-infection d'herpès génital

Ce que vous savez de la patiente

- Madame Anne H., 36 ans, divorcée, est une patiente habituelle de la pharmacie.

Elle sort d'une consultation gynécologique. Aucun antécédent particulier n'est noté dans son dossier pharmaceutique.

Ce que le médecin lui a dit

- Madame H. pensait avoir une mycose. Mais

le médecin lui a expliqué que les lésions étaient typiquement celles d'un herpès. Il a effectué un prélèvement pour confirmer le diagnostic.

- Madame H. n'a jamais eu de poussée d'herpès auparavant. Le médecin lui a expliqué que la maladie était contagieuse et que des récurrences étaient possibles.

Il lui a conseillé d'en parler à son partenaire : présente-t-il des symptômes apparents, se sait-il porteur du virus de l'herpès ?

Il revoit la patiente à la fin du traitement.

Ce dont la patiente se plaint

- La douleur est particulièrement importante, la sensation de brûlure et le prurit également, c'est pourquoi le médecin lui a prescrit un antihistaminique par voie orale.

La demande spontanée de la patiente

Madame H. s'inquiète, elle craint déjà les récurrences. Le médecin ne lui a pas prescrit de crème pour calmer les douleurs et les démangeaisons. Sur les conseils d'une amie, elle demande une pommade Cortapaisyl.

Détection des interactions médicamenteuses

Il n'y a pas d'interactions médicamenteuses entre les deux spécialités prescrites.

Analyse des posologies

Les posologies prescrites sont conformes aux RCP (résumé des caractéristiques des produits).

Pour Zelitrex, la posologie prescrite correspond à celle recommandée chez un patient dont la fonction rénale est normale.

Avis pharmaceutique

Objectifs thérapeutiques

- L'herpès génital, transmissible sexuellement, est provoqué par le virus Herpes simplex. L'infection est due généralement au virus Herpes simplex de type 2. Toutefois le type 1, plutôt impliqué dans les atteintes buccales et pharyngées, peut également être responsable de lésions au niveau génital.

- Madame H. souffre d'une primo-infection herpétique (premier contact avec le virus de l'herpès). La primo-infection se manifeste chez la femme par une vulvovaginite érosive très douloureuse : typiquement, les petites vésicules sont disposées en bouquets remplis d'un liquide clair. Puis elles se transforment en plaies à vif (ulcérations) pouvant gêner les patientes lorsqu'elles s'assoient. Les douleurs à la miction sont aussi fréquentes.

Après la primo-infection, le virus gagne les ganglions sensitifs où il reste à l'état latent. Il peut se réactiver sous l'influence de divers stimuli : il s'agit des récurrences herpétiques.

- L'infection génitale se transmet par contact direct à partir des lésions d'herpès génital. Le virus HSV1 peut induire un herpès génital au cours de contacts orogénitaux. En dehors des épisodes de récurrences, il existe des périodes d'excrétion virale asymptomatique au cours desquelles, à un degré moindre, la transmission du virus est possible.

- Même si la topographie et l'aspect des lésions sont évocateurs d'un herpès, la mise en culture du prélèvement viral et/ou la recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence (plus rapide) confirment le diagnostic.

Choix du traitement

- Le traitement antiviral doit être initié rapidement. Les antiviraux agissent uniquement sur le virus en phase active de réplication. Ils ne sont pas actifs sur les virus à l'état latent.

- En diminuant la charge virale, le traitement a pour objectif de limiter l'intensité des symptômes et de réduire le délai de guérison. Par ailleurs, débuté tôt, il permet de limiter également la quantité de virus qui auront le temps de gagner les ganglions nerveux et d'y rester à l'état latent.

- L'aciclovir (Zovirax) et le valaciclovir (Zelitrex) sont les deux analogues nucléosidiques bénéficiant d'une indication dans le traitement de la primo-infection de l'herpès génital. Incorporé à l'ADN viral, l'analogue nucléosidique bloque la réplicatin du virus et inhibe sa dissémination.

Le valaciclovir est une prodrogue de l'aciclovir. Il ne nécessite que deux prises par jour (au lieu de cinq prises pour l'aciclovir), ce qui facilite l'observance.

- Les antihistaminiques H1 (Clarityne) ne sont pas spécifiquement indiqués dans les infections herpétiques. Ils sont toutefois fréquemment prescrits pour soulager les patientes en cas de prurit important.

Intervention pharmaceutique

- La demande de crème Cortapaisyl à base d'hydrocortisone ne doit bien sûr pas être honorée. L'utilisation de topiques corticoïdes est formellement contre-indiquée dans ce cas : leur action inhibitrice sur le système immunitaire risque d'exacerber l'épisode infectieux. Par ailleurs, l'adjonction d'aciclovir par voie locale (en plus du traitement par voie orale) n'est d'aucune utilité en gynécologie.

- Il convient d'expliquer à la patiente que le traitement par Zelitrex va soulager les symptômes dans les jours qui viennent. Il sera d'autant plus efficace qu'il est instauré précocement. En attendant, l'administration de l'antihistaminique va permettre de soulager le prurit.

- Si les douleurs sont importantes, il est possible de conseiller la prise de paracétamol.

Surveillance et suivi du traitement

- En cas de primo-infection herpétique, un examen clinique est généralement effectué à la fin du traitement par Zelitrex (dans 10 jours) afin de contrôler la guérison des lésions.

- L'antiviral n'éradiquant pas les virus latents, après ce traitement, la patiente reste exposée à des récidives. Si celles-ci sont très fréquentes (plus de six par an), un traitement antiviral prophylactique sera mis en place pour limiter les récurrences de la maladie.

- Par ailleurs, une sérologie VIH est systématiquement proposée aux patients consultant pour un herpès génital. En effet, en raison des ulcérations génitales induites par le virus herpétique, le risque de contamination par le VIH est augmenté.

Effets indésirables

-Zelitrex : le médicament peut occasionner des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées..). Les troubles neurologiques (céphalées, confusion, hallucinations...) ne sont à craindre que chez les personnes âgées ainsi que chez celles ayant une insuffisance rénale.

- Clarityne : les effets indésirables les plus fréquemment observés sont une somnolence (1,2 %), des céphalées (0,6 %), une augmentation de l'appétit (0,5 %) et une insomnie (0,1 %).

Conseils à la patiente

Concernant la pathologie

- Expliquer à la patiente que le risque de récurrence existe effectivement. Les symptômes sont généralement moins marqués que ceux de la primo-infection. Le caractère chronique et récidivant de la maladie constitue une source d'angoisse et de découragement. Si nécessaire, ne pas hésiter à orienter la patiente vers des associations de patients ou vers une prise en charge psychologique.

- Les récurrences d'herpès sont souvent précédées de prodromes : picotements, brûlures, démangeaisons. La patiente doit être vigilante et contacter le médecin en cas d'apparition de ces signes qui nécessiteraient la mise en route d'un nouveau traitement antiviral.

Concernant le traitement médicamenteux

- Débuter le traitement antiviral sans attendre les résultats du laboratoire et le suivre scrupuleusement (posologie et durée).

u Pas d'automédication sans avis médical ou pharmaceutique : les corticoïdes sont contre-indiqués par voie buccale ou locale car ils peuvent aggraver la poussée d'herpès.

Pour favoriser la cicatrisation

- Pour limiter la gêne et la douleur et favoriser la cicatrisation, conseiller de porter des vêtements larges et des sous-vêtements en coton (pas de jean ni de sous-vêtements synthétiques qui favorisent la transpiration).

- Ne rien appliquer sur les lésions sans avis médical. Ne pas gratter les lésions ni les croûtes.

- Avoir une bonne hygiène pour maintenir les lésions propres : conseiller pour la toilette intime un gel lavant sans savon très doux pouvant s'utiliser quotidiennement. Toujours bien rincer le produit et sécher doucement.

Pour le confort

- Prendre l'antihistaminique et du paracétamol si nécessaire.

- Des bains tièdes ou l'application locale de compresses froides ou tièdes sur les zones douloureuses contribuent à soulager la douleur.

- Si les mictions sont difficiles et douloureuses, verser de l'eau tiède sur la région génitale au moment d'uriner.

Concernant le risque de contagion

La pathologie est contagieuse pour d'autres personnes mais aussi pour la patiente elle-même du fait du risque d'auto-inoculation.

- Bien se laver les mains après contact avec les lésions : risque de contamination des yeux, du doigt (panaris herpétique...). Signaler la survenue de toute infection cutanée au médecin traitant.

- Même si le virus est fragile et résiste peu de temps dans le milieu extérieur (quelques heures), ne pas partager son linge de toilette.

- Durant les poussées d'herpès, éviter toutes relations sexuelles avec une personne qui n'est pas porteuse du virus. Attention : la transmission du virus est possible dès l'apparition des prodromes !

- En dehors des poussées d'herpès, le risque de transmission existe mais est faible. L'utilisation du préservatif (masculin ou féminin) protège de façon systématique le partenaire.

Plan de prise conseillé

- Zelitrex : prendre le comprimé avec un grand verre d'eau (prise indifférente par rapport aux repas).

- Clarityne : prendre le comprimé le soir. Le premier jour, le comprimé est pris dès que possible dans la journée.

conseils aux patients

Dans tous les cas d'herpès

- En cas de récidives, la contamination est possible dès les prodromes qui précèdent l'apparition des vésicules. Eviter tout contact rapproché avec des personnes à risque : les nourrissons, les personnes souffrant d'eczéma, les immunodéprimés, les femmes enceintes, les personnes âgées.

- Bien que le risque de contamination indirecte soit minime, mieux vaut ne pas échanger son linge de toilette et sa brosse à dents.

- Eviter la fatigue et le changement de rythme brutal. Apprendre à gérer ses émotions et son stress.

- Dans la mesure du possible, apprendre à reconnaître les facteurs déclenchant pour pouvoir les éviter (soleil, froid...)

- Bien se laver les mains après avoir touché les lésions pour minimiser tout risque de transmission à d'autres régions du corps (oeil, doigt...). Le risque d'auto-inoculation est surtout à craindre lors des primo-infections.

- Rassurer les personnes qui souffrent de récurrences à répétition. Un traitement antiviral préventif peut être instauré.

En cas d'herpès labial

Pendant les poussées

- Le virus étant présent sur les lésions et dans la salive, ne pas embrasser une autre personne sur la bouche ni même sur la peau.

- Ne jamais humecter ses lentilles avec sa salive.

- S'abstenir de rapports sexuels orogénitaux.

Faciliter la cicatrisation

- Traiter dès les prodromes à l'aide d'un traitement antiviral local ou d'un patch invisible (type Compeed). Ce dernier crée un milieu humide favorisant la cicatrisation. Il isole également la lésion (à condition d'appliquer autant de patchs que la taille de la lésion le nécessite), limitant ainsi la contamination.

- Ne jamais désinfecter à l'alcool ni à l'éther (risque de brûlure).

- Ne pas gratter les lésions.

- Bannir tout corticoïde local qui risque de faire « flamber » la virose.

Limiter les récurrences

- Utiliser un stick labial photoprotecteur lors de toute exposition au soleil.

En cas d'herpès génital

Limiter la douleur et la gêne

- Ne pas porter de pantalons serrés ou de sous-vêtements synthétiques.

- Laver les parties atteintes à l'aide d'une base lavante douce sans savon pour les garder parfaitement propres. Bien rincer le produit et sécher par tamponnements.

- Apprendre à reconnaître les signes annonciateurs pour débuter le traitement (éventuellement prescrit à l'avance par le médecin) le plus tôt possible. Cela permet de réduire l'ampleur des symptômes et la durée de la poussée.

Protéger le partenaire

- Parler de sa maladie à son partenaire pour gagner sa compréhension.

- S'abstenir de rapports sexuels pendant les poussées d'herpès, même avec un préservatif. Les lésions peuvent siéger sur le pourtour des organes génitaux et ne sont donc pas protégées par le latex.

- Insister sur le fait que le préservatif est de mise sous traitement car les médicaments ne suppriment pas totalement l'excrétion virale.

- Il existe un risque faible de contamination en dehors des poussées. Seule l'utilisation du préservatif (féminin ou masculin) protège efficacement le partenaire.

- La pénétration n'est pas nécessaire à la transmission du virus, lequel n'est pas présent dans le sperme. Le contact direct des lésions d'herpès sur les muqueuses vaginales peut être contaminant.

- Si la relation est stable, une sérologie pourra être pratiquée chez le partenaire. Si elle est positive et révèle la présence du même virus dans le couple, le port de préservatif est inutile.

Prise en charge psychologique

Le patient doit pouvoir évoquer son mal-être pour pouvoir le gérer. Vivre avec une infection sexuellement transmissible, subir des récurrences gênantes peut affecter la vie de couple mais aussi la vie sociale. Les associations de patients constituent un réel soutien. Les personnes atteintes d'herpès souffrent d'une dévalorisation de leur image pouvant conduire à la dépression. Cette dernière nécessite alors un traitement spécifique.

testez vos connaissances

1 Les antiviraux par voie orale sont indiqués : a) en cas de primo-infection d'herpès oro-facial ou génital b) dans les récidives d'herpès génital c) dans les récurrences d'herpès labial solaire

2 Les molécules bénéficiant d'une AMM dans le traitement de l'herpès sont : a) l'aciclovir (Zovirax) b) le famciclovir (Oravir) c) le valaciclovir (Zelitrex) d) l'atazanavir

3 Le valaciclovir (Zelitrex) est utilisé en curatif dans le traitement des récidives d'herpès génital : a) à la posologie 500 mg (1 comprimé) 3 fois/jour b) à la posologie de 500 mg (1 comprimé) 2 fois/jour c) sur une durée de 5 jours d) sur une durée de 10 jours

4 La transmission du virus HSV2 (herpès génital) : a) est possible dès les prodromes qui précèdent l'apparition des lésions b) est possible pendant plus de 15 jours lors de la primo-infection herpétique c) n'est possible qu'en présence de lésions herpétiques d) est possible au cours de périodes d'excrétion virale asymptomatique

5 Les spécialités conseil contenant de l'aciclovir (Activir, Remex...) : a) sont indiquées aussi bien en cas de récidives d'herpès labial que génital b) s'emploient à raison de 3 applications par jour c) sont d'autant plus efficaces que le traitement est débuté précocement, dès les prodromes d) sont indiquées dans les poussées d'herpès labial localisés à partir de l'âge de 6 ans

6 Des traitements adjuvants sont parfois associés à l'antiviral selon les symptômes décrits par le patient. Il s'agit : a) d'antalgiques per os b) de corticoïdes locaux c) de corticoïdes per os d) d'antihistaminiques per os

7 Concernant un projet de grossesse chez une femme souffrant d'herpès génital récurrent, vous expliquez : a) que l'infection ne peut pas se transmettre au nourrisson b) qu'il y a un risque de transmission à l'enfant au moment de l'accouchement et que de ce fait, une surveillance spécifique doit être mise en place

8 L'aciclovir est indiqué à la posologie de 2 comprimés (400 mg) 2 fois par jour : a) dans les récidives d'herpès labial induit par le soleil b) dans les récidives d'herpès génital c) en traitement préventif au long cours chez les patients atteint d'herpès génital ou oro-facial et souffrant de plus de 6 récurrences par an

9 En cas d'herpès génital, vous expliquez : a) que les récidives sont habituellement traitées par une crème à base d'aciclovir b) que le port du préservatif n'est utile qu'au moment des poussées d'herpès c) qu'il faut démarrer le traitement antiviral éventuellement prescrit dès les prodromes d) qu'il faut éviter de partager son linge de toilette (serviettes...)

10 Vous prévenez les patients sous analogues nucléosidiques : a) le médicament peut induire une somnolence et des vertiges b) la prise de poids est fréquente c) il faut veiller à une hydratation suffisante notamment chez la personne âgée

Réponses « testez vos connaissances »

1 : a et b 2 : a et c 3 : b et c 4 : a, b et d 5 : c et d 6 : a et d 7 : b 8 : c 9 : c et d 10 : c.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Jean Darbont

Médecin généraliste

15, rue des Bleuets

84000 Avignon

Tél. : 08 41 29 75 78

84 1 99999 1

Sur rendez-vous

Le 18 décembre 2008

M. Olivier R.,

38 ans

Zelitrex : 2 comprimés par jour.

qsp 6 mois.

Le patient souffre fréquemment de récurrences d'herpès génital.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 1 : NON, il faut contacter le médecin afin de revoir la posologie de Zelitrex. Le médicament est bien indiqué dans la prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpes simplex mais à la posologie de 500 mg par jour. Le traitement doit être réévalué au bout de six mois à un an.

Ordonnance 2

Docteur Pierre Brunet

Gynécologue

15, avenue des Cyprès

78000 Houilles

Tél. : 08 41 29 70 29

78 1 99999 1

Sur rendez-vous

Le 19 décembre 2008

Mme Michelle D.,

53 ans

Zelitrex : 1 comprimé 2 fois par jour pendant 5 jours.

La patiente souffre d'une récurrence d'herpès génital.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 2 : OUI, en cas de récurrence d'herpès, l'antiviral Zelitrex est bien prescrit sur une durée de cinq jours (et non 10 jours comme c'est le cas dans la primo-infection). Préciser à la patiente qu'elle peut prendre les deux comprimés en une prise si elle le souhaite.

Dr Olivier Giraud Gynécologue

3 rue Cuny

57000 Metz

Tél. : 03 00 21 16 15

57 1 99999 8

Le 17 décembre 2008

Mme Anne H.,

36 ans

Zelitrex 500 mg : un comprimé

2 fois / jour. Qsp 10 jours.

Clarityne : un comprimé par jour 1 boîte.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Les médicaments prescrits

Zelitrex (valaciclovir)

- Antiviral à usage systémique.

- Indiqué notamment dans le traitement du premier épisode d'infection génitale à virus Herpes simplex et des récurrences ultérieures éventuelles. Un traitement préventif par valaciclovir peut être mis en place chez le sujet souffrant d'au moins six récurrences par an.

- Posologie : lors du premier épisode, 1 comprimé 2 fois par jour pendant 10 jours. La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine.

Clarityne (loratadine)

- Antihistaminique H1.

- Indiqué dans le traitement symptomatique de la rhinite allergique et de l'urticaire chronique idiopathique.

- Posologie recommandée : 10 mg soit un comprimé par jour.

ATTENTION

Ne pas délivrer Cortapaisyl. L'utilisation de topiques corticoïdes est contre-indiqué en cas de lésions herpétiques.

Grossesse et allaitement

- L'herpès génital ne compromet pas le projet de grossesse. Cependant, la future maman doit toujours signaler au gynécologue sa maladie afin de mettre en place une surveillance spécifique. L'objectif est d'éviter les poussées, surtout au moment de l'accouchement.

- Une femme enceinte doit donc signaler toute brûlure ou picotements au niveau de la vulve et du vagin.

- Si la maman est victime de nombreuses récurrences durant sa grossesse, un traitement préventif peut être instauré durant le dernier mois. u S'il existe un risque de contamination au moment de l'accouchement, le choix de la césarienne s'impose au gynécologue.

- Après la naissance, l'allaitement n'est pas contre-indiqué car le virus ne passe pas dans le lait maternel.

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