De nouvelles consignes pour le rembourseme nt des préparations

La présente circulaire a pour objet d'apporter un certain nombre de précisions sur les nouvelles conditions de prise en charge des préparations qui restent remboursables au regard du nouveau cadre réglementaire. » Ainsi est résumée par la CNAM elle-même sa circulaire 58/2008 du 5 novembre 2008. Elle fera logiquement foi aux yeux de la Sécurité sociale en matière de remboursement.

Voilà donc que l'on reparle du remboursement des préparations après la publication de la circulaire 37/2007 du 7 août 2007 (voir Le Moniteur n° 2693). Un document qui avait à l'époque déclenché la colère de la FSPF. Pour le syndicat, cela revenait ni plus ni moins à dérembourser les préparations. A ses adhérents, il donnait dans la foulée la consigne de ne pas pratiquer le tiers payant pour les préparations. « Les nouvelles dispositions réglementaires encadrant la prise en charge des préparations magistrales et officinales ont suscité de nombreuses interrogations chez les médecins, les pharmaciens d'officine, les pharmaciens-conseils et les caisses primaires. En effet, ces nouveaux divs réglementaires sont relativement complexes », reconnaissent les divs de la circulaire avec une lucidité qui les honorent.

« Même eux arrivent à se contredire ! », s'esclaffe Fabien Bruno. Ce pharmacien, responsable du préparatoire à la pharmacie Delpech à Paris, salue ce souhait de clarification mais déplore les imperfections et « le manque de rigueur. » « Les positions ne sont souvent pas assez tranchées et, lorsqu'elles le sont, ce n'est pas forcément pertinent », constate-t-il. Dominique Martin-Privat, titulaire à Montpellier d'une pharmacie spécialisée dans la sous-traitance et coprésidente avec Fabien Bruno de la Société des officinaux sous-traitants en préparation, nuance : « Cette circulaire est plutôt positive. Elle élargit le remboursement à l'importance clinique et thérapeutique de la prescription pour le patient. Cela devrait permettre d'éviter des déremboursements systématiques. »

Le pharmacien s'engage sur le caractère médical des formules

De fait, la circulaire fait état d'un recensement non exhaustif des préparations remboursables. On y trouve les préparations rendues nécessaires pour l'adaptation des posologies dans le cadre de traitements destinés à la pédiatrie ou à la gériatrie ainsi que les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques (épidermolyse bulleuse, maladie de Darier, psoriasis étendu ou grave, dermatite atopique généralisée, dermatite atopique de l'adulte, ichtyose, kératodermie, kératodermie palmoplantaire...). Dans ce cadre, sont pris en charge exceptionnellement l'urée, le chlorure de sodium, l'acide lactique, l'acide salicylique, l'acide benzoïque, le coaltar, l'ichtyol, le dioxyanthranol, le cérat de Galien, le cold-cream, le glycérolé d'amidon, la glycérine et la vaseline.

« Jusqu'alors, on avait à notre portée une liste négative. Cette circulaire, qui dit finalement que seul le prescripteur est à même d'apprécier si la préparation prescrite entre dans ce cadre, insiste sur l'importance de l'engagement du médecin sur le remboursement ou non de sa prescription. Autre fait important, la caution du pharmacien, en mesure de juger le caractère thérapeutique et non cosmétique du ou des principes actifs de la préparation », résume Dominique Martin-Privat. D'autres cas particuliers sont susceptibles d'être pris en charge : comprimés ou gélules de bicarbonate de sodium, de chlorure de sodium et de carbonate de calcium dans les pathologies rénales, comprimés et gélules de bêtacarotène dans le cadre du traitement de la mucoviscidose et les préparations oncologiques en bain de bouche (associations d'antifongiques, de bicarbonate de sodium et bain de bouche si ce dernier est remboursable).

La CNAM précise par ailleurs que sa liste sera régulièrement actualisée sur Ameli.fr, rappelant que « les listes diffusées depuis quelques mois par certains laboratoires et fournisseurs de matière première sur le caractère remboursable de telle ou telle préparation n'ont aucune valeur juridique [...]. Les mentions indiquées sur ces listes n'engagent en aucun cas l'assurance maladie quant à une prise en charge sollicitée ».

Certaines préparations ne seront toujours pas remboursées

« Seuls les excipients simples comme la vaseline, la cire d'abeille, la lanoline, la glycérine sont pris en charge systématiquement », explique la circulaire, semant aussitôt le trouble en revenant sur le cas particulier des excipients entrant dans la composition des préparations dermatologiques spécifiques aux pathologies évoquées précédemment : dans ce cas, tous les excipients (simples ou composés) doivent être pris en charge à titre exceptionnel. C'est tout de même une déception pour Dominique Martin-Privat. « On rembourse les excipients simples mais les excipients composés, les autoémulsionnables, plus performants pour stabiliser la formule et permettre une pénétration optimisée des principes actifs, sont, dans les cas courants, laissés de côté, c'est dommage ! », regrette-t-elle.

En plus de la phytothérapie, de l'aromathérapie et de l'oligothérapie, certaines préparations restent non remboursables : les dilutions de corticoïdes, les associations de corticoïdes avec des antibiotiques ou des antifongiques, les associations d'antibiotiques et d'antifongiques, les préparations hydratantes ou émollientes pour sécheresse de la peau ou maladie bénigne, les préparations kératolytiques pour des maladies bénignes, notamment les verrues, l'alcool à 70° modifié ou les autres titres d'alcool et enfin les gélules ou comprimés de placebo.

Ce dernier point fait bondir Fabien Bruno. « L'hôpital ou les services de gériatrie, où ils sont régulièrement utilisés, vont donc les facturer à leurs patients. C'est n'importe quoi, fulmine-t-il. La justification d'une telle décision, c'est l'efficacité mal ou non établie et une place mineure dans la stratégie thérapeutique. Mais d'où viennent ces affirmations ? Les préparations de placebo sont inscrites au Formulaire national. Et, pour l'être, il faut que l'efficacité soit établie ! Il y a là une vraie incohérence. »

Sauf que deux phrases dans la circulaire éludent cette contestation de bon sens : « la seule présence d'une préparation officinale à la Pharmacopée ou au Formulaire national n'implique pas qu'elle soit remboursable par l'assurance maladie. Il faut également qu'elle réponde aux critères de prise en charge ». C'est-à-dire si le médecin le décide ? Pas simple, tout cela.