Les otites
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Ordonnance
une prescription à la loupe
Lucas, 7 ans, souffre d'une otite moyenne aiguë
Ce que vous savez du patient
- Lucas, 7 ans, est un enfant en bonne santé qui souffre de temps en temps d'otites moyennes aiguës. Une allergie aux pénicillines (et non aux céphalosporines) est suspectée. Toutefois, elle n'a pas été prouvée par un allergologue. Il y a quelques jours, la maman de Lucas vous a demandé conseil car son enfant avait un « gros rhume ».
Ce dont l'enfant se plaint
- La maman de Lucas explique que dans la nuit il s'est réveillé en pleurs, en se frottant l'oreille droite et en se plaignant de vives douleurs. Sa température était de 39,6 °C. Ce matin, elle l'a emmené chez le médecin.
Ce que le médecin lui a dit
- Le médecin n'a pas réussi à voir correctement le tympan de Lucas car, d'une part, il bougeait beaucoup et, d'autre part, la présence d'un bouchon de cérumen rendait l'examen à l'otoscope difficile.
Les symptômes de l'enfant lui font tout de même diagnostiquer une otite moyenne aiguë. Une antibiothérapie est prescrite en association à un antalgique/antipyrétique pour le soulager.
La demande spontanée de la maman
- La maman de Lucas souhaite acheter un flacon de gouttes auriculaires. Elle explique que la dernière fois que Lucas a souffert d'une otite, le médecin lui en avait prescrit pour soulager la douleur. Or, cette fois, il « a oublié ».
Détection des interactions
Les médicaments prescrits sur l'ordonnance ne présentent pas d'interactions entre eux.
Analyse des posologies
La posologie en dose-kilo de Toprec est correcte mais pas celle de l'antibiotique Zinnat. En effet, pour les enfants de plus de 17 kg, la dose-poids de 17 kg ne doit pas être dépassée quel que soit le poids de l'enfant (sauf pneumopathie). Pour un enfant de 27 kg, il convient d'administrer une dose-graduation de 17 kg matin et soir correspondant à 250 mg par prise, dose recommandée chez l'adulte dans la plupart des indications de ville dont l'otite moyenne aiguë. Une dose de 27 kg correspond à près de 400 mg de céfuroxime.
Avis pharmaceutique
Objectifs thérapeutiques
- Les symptômes présentés par Lucas, fièvre et otalgie intense, sont évocateurs d'une otite moyenne aiguë purulente. L'enfant présente depuis quelques jours un rhume important. Or, l'otite moyenne aiguë est une complication fréquente de la rhinopharyngite aiguë de l'enfant. En principe, la visualisation du tympan confirme le diagnostic de l'otite. Dans le cas de Lucas, le médecin n'a pas pu réaliser cet examen du fait de la présence d'un bouchon de cérumen, mais les signes fonctionnels et généraux - d'installation récente - que présente l'enfant lui permettent de poser le diagnostic.
- D'après les recommandations de l'Afssaps (octobre 2005), chez l'enfant de plus de deux ans peu symptomatique, l'antibiothérapie n'est pas recommandée d'emblée en première intention. A cet âge, en effet, l'évolution d'une otite moyenne aiguë est généralement spontanément favorable et les complications sont rares.
- En revanche, lorsque la symptomatologie est bruyante comme chez Lucas (fièvre élevée et otalgie intense), une antibiothérapie par voie orale doit être instaurée d'emblée.
- Un traitement à visée antipyrétique et antalgique pour soulager l'enfant, associé à l'antibiothérapie, est recommandé et justifié.
Choix du prescripteur
- Une otite très douloureuse associée à une fièvre élevée (comme c'est le cas pour Lucas) évoque une infection à pneumocoque (voir « Pathologie » p. 6). Une antibiothérapie ciblée contre Streptococcus pneumoniæ est donc justifiée.
L'association amoxicilline-acide clavulanique constitue habituellement le traitement antibiotique oral de référence des otites. L'amoxicilline est en effet la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline. Cependant, Lucas présente une allergie aux pénicillines mais sans contre-indication aux céphalosporines. Le médecin a donc choisi de prescrire une céphalosporine de deuxième génération (le céfuroxime), conformément aux recommandations de l'Afssaps.
- Toprec est prescrit dans ce condiv et à cette dose pour son effet antipyrétique et antalgique. En effet, un AINS est généralement plus efficace sur ce type de douleur que le paracétamol. Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoïdes ne sont pas recommandés (recommandations de l'Afssaps).
Intervention pharmaceutique
Posologie de Zinnat
- La posologie prescrite par le médecin n'est pas conforme à celle préconisée dans l'AMM pour le traitement des otites, même si elle ne constitue pas un surdosage. En effet, dans les pneumopathies bactériennes, la posologie maximale recommandée est de 500 mg deux fois par jour, soit une dose de 34 kg deux fois par jour.
- Il convient toutefois de contacter le prescripteur pour s'assurer de la posologie. Joint par téléphone, le médecin confirme la modification. La posologie d'une dose de 17 kg deux fois par jour est reportée sur l'ordonnance et le conditionnement du médicament.
Demande de gouttes auriculaires
- Il est tout à fait logique que le médecin n'ait pas prescrit de gouttes auriculaires. D'une part, les antibiotiques et les anesthésiques par voie locale n'ont pas démontré leur efficacité dans l'otite moyenne aiguë, d'autre part, en raison de la présence d'un bouchon de cérumen, le médecin n'a pas pu visualiser le tympan de l'enfant. Or, la plupart des gouttes auriculaires sont contre-indiquées en cas de perforation tympanique (excepté Otofa et Oflocet). Par ailleurs, selon l'Afssaps, les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques sont réservées au traitement des otites externes.
- Expliquer à la maman de Lucas que sous traitement antibiotique oral l'état général de son enfant doit s'améliorer dans les 48 heures. L'ajout de gouttes auriculaires ne se justifie pas. En attendant l'action des antibiotiques, le kétoprofène va agir à la fois sur la fièvre et sur la douleur.
Suivi du traitement
Efficacité
- La durée recommandée de l'antibiothérapie est de 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans. Si l'évolution clinique est favorable, il n'est pas systématiquement nécessaire de contrôler les tympans en fin de traitement.
- En revanche, l'aggravation ou la persistance des symptômes après 48 heures d'antibiothérapie ou la réapparition de signes fonctionnels ou généraux dans les quatre jours suivant la fin du traitement (signes d'échec de l'antibiothérapie) imposent une consultation médicale afin de réévaluer le traitement et éviter d'éventuelles complications (méningite...).
Effets indésirables
- Avec certains antibiotiques, les troubles gastro-intestinaux (diarrhées, nausées) sont fréquents (entre 1 et 10 %). Chez certains patients plus sensibles, la prise de levures ou de probiotiques peut être conseillée pour améliorer la tolérance de l'antibiotique et prévenir l'éventuelle survenue de troubles digestifs (les antibiotiques déstabilisent la flore intestinale commensale).
La survenue d'une diarrhée grave ou persistante pendant ou après le traitement est exceptionnelle mais peut témoigner d'une colite pseudo-membraneuse. L'arrêt du traitement et une consultation médicale s'imposent.
- L'anti-inflammatoire peut également provoquer des troubles gastro-intestinaux.
Conseils aux patients
Vis-à-vis du traitement
- Préciser à la maman de bien respecter la durée de l'antibiothérapie et de surveiller l'évolution des symptômes. L'amélioration doit survenir dans les 48 heures.
- Vérifier que la maman de Lucas n'a pas donné d'autre anti-inflammatoire récemment.
- Déconseiller toute automédication par voie auriculaire en cas d'otalgie.
- Continuer à pratiquer un lavage régulier des fosses nasales avec du sérum physiologique ou de l'eau de mer. Penser à faire se moucher l'enfant régulièrement, notamment après la douche ou le bain, de manière à éviter le reniflement qui peut favoriser le développement d'une otite séreuse.
- Conseiller à la maman de se rapprocher d'un allergologue pour confirmer l'allergie de Lucas aux pénicillines. Il serait dommage de le priver sans raison d'une possibilité d'antibiothérapie parmi les plus courantes.
Concernant le bouchon de cérumen
- Les gouttes auriculaires ou les sprays indiqués dans l'extraction des bouchons de cérumen ne doivent pas être administrés tant que l'otite n'est pas complètement guérie. Ces produits dissolvent le cérumen, mais il est ensuite nécessaire d'effectuer un lavage de l'oreille en position assise pour faciliter l'écoulement vers l'extérieur, d'où leur contre-indication en cas de perforation tympanique d'origine infectieuse ou traumatique.
- Ne jamais utiliser de Coton-tiges pour nettoyer les oreilles car ils tendraient à repousser le cérumen vers le fond du conduit auditif.
En prévention des récidives
- La piscine (notamment en cas de sauts ou de plongeons) peut favoriser la survenue d'otites. Dans la mesure du possible, mieux vaut l'éviter en période hivernale chez les enfants sujets aux otites à répétition.
u Eviter à l'enfant les atmosphères tabagiques ainsi que les environnements pollués, lesquels favorisent la survenue de récidives d'otite moyenne aiguë.
Plan de prise conseillé
- Zinnat : reconstituer la suspension buvable à l'aide du gobelet doseur de 30 ml. Agiter puis laisser reposer 20 minutes avant la première administration. Espacer les prises de 12 heures. Administrer environ 15 à 30 minutes après les repas du matin et du soir. Conserver le flacon au réfrigérateur.
- Toprec : espacer les prises d'au moins 4 heures. Conserver 8 semaines après l'ouverture.
pathologie
Les otites en 4 questions
L'otite correspond à une inflammation aiguë ou chronique de l'oreille. L'otite aiguë d'origine infectieuse peut atteindre l'oreille externe ou l'oreille moyenne.
Quels sont les signes cliniques ?
- L'otite peut associer des signes locaux et généraux, qui sont recherchés à l'examen clinique.
- Le diagnostic est toujours confirmé par l'examen à l'otoscope. En otoscopie, un tympan normal est de couleur gris perle, transparent (on peut visualiser les osselets), réfléchissant (l'examinateur voit normalement un triangle lumineux) et concave. Un aspect bombé témoigne de la présence d'un épanchement derrière le tympan.
Otite moyenne aiguë congestive
- L'otite moyenne congestive est souvent associée à une rhinopharyngite d'origine virale. Elle peut être douloureuse. Elle est le plus souvent spontanément résolutive.
- En otoscopie, le tympan est rouge avec respect des reliefs normaux, sans bombement.
Otite moyenne aiguë purulente
- L'otite moyenne aiguë (OMA) purulente associe des symptômes fonctionnels locaux ou généraux et une inflammation tympanique avec épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non.
- Le principal signe de l'OMA purulente est l'otalgie. Les signes généraux sont dominés par la fièvre, parfois associée à une asthénie ou une anorexie.
D'autres manifestations peuvent être présentes, induites par l'infection virale déclenchante (rhinorrhée, toux, vomissements, diarrhée) ou par une localisation infectieuse associée telle une conjonctivite purulente.
Chez le petit enfant, les pleurs sans raison, l'irritabilité et l'insomnie peuvent signer une otalgie. Chez le nourrisson de moins de 3 mois, le tableau peut être dominé par des signes digestifs (diarrhée, vomissements) sans fièvre. Parfois, le tympan se perce, induisant une otorrhée purulente avec disparition des douleurs et de la fièvre. Toute otite survenant avant l'âge de trois mois justifie un avis spécialisé.
Le tableau clinique oriente parfois vers la bactérie responsable : une OMA associée à une conjonctivite purulente évoque une infection à Hæmophilus influenzæ ; une otite associée à une fièvre supérieure à 38,5 °C et à une douleur locale intense fait penser à un Streptocoque pneumoniæ.
- L'examen à l'otoscope révèle, à la phase d'état, un tympan inflammatoire. Celui-ci perd son caractère réfléchissant et devient opaque. La congestion s'associe à un épanchement rétrotympanique qui gêne la bonne visualisation des osselets et qui, s'il n'est pas extériorisé, donne un aspect bombé à la membrane tympanique.
- Certaines formes d'otites nécessitent la réalisation d'une paracentèse (voir encadré ci-dessus).
- Un aspect tympanique évocateur d'OMA mais non associé à des signes locaux ou généraux doit orienter vers une otite séromuqueuse.
- L'otite phlycténulaire est une forme d'otite moyenne aiguë, souvent très douloureuse, avec présence de phlyctènes à la surface du tympan qui peuvent se rompre et provoquer une otorrhée minime sérosanglante.
Otite séromuqueuse
- L'otite séromuqueuse est une forme d'otite chronique survenant suite à un ou plusieurs épisodes d'otite moyenne aiguë. II n'y a pas de signes généraux ni d'otalgie persistante, mais il existe une baisse de l'audition parfois associée à une sensation de plénitude (le sujet a le sentiment d'avoir de l'eau dans les oreilles) et à une autophonie. L'hypoacousie, plus ou moins importante, est souvent bilatérale. Elle peut entraîner un retard de langage chez le petit enfant.
- A l'otoscope, le tympan est épaissi et mat, parfois un peu rouge. Il existe un épanchement et des bulles d'air rétrotympaniques. Un audiogramme (examen déterminant la capacité auditive) et une tympanométrie sont nécessaires. La tympanométrie est un examen qui teste la compliance du système tympan-osselets en faisant varier la pression de façon positive ou négative dans le conduit auditif externe.
- Chez l'adulte, la persistance d'une otite séromuqueuse unilatérale impose de rechercher une tumeur du cavum ou plus rarement de la pointe du rocher.
Otite externe
- Elle se traduit par une otalgie intense, exacerbée par la manipulation du pavillon ou la mastication. Le plus souvent, il n'y a pas de fièvre. Une otorrhée est parfois présente. L'examen à l'otoscope est douloureux. Il montre un oedème de la peau du conduit auditif externe.
- L'otite externe maligne est une infection grave correspondant à une extension osseuse (vers le rocher) d'une otite externe bénigne. Elle survient volontiers chez le diabétique mal équilibré ou le sujet immunodéprimé.
Quels sont les diagnostics différentiels ?
Toute otalgie ne signe pas une otite. Il faut savoir évoquer une pathologie de voisinage.
u Otalgies non infectieuses : atteintes du pavillon de l'oreille (plaie, hématome...), du conduit auditif externe (bouchon de cérumen, furoncle du conduit, zona auriculaire...), de l'oreille moyenne. L'otite aiguë barotraumatique correspond à une atteinte de l'oreille moyenne. Elle survient dans un condiv de plongée ou de voyage aérien.
u Otalgies réflexes : cancer des voies aérodigestives supérieures (langue, région amygdalienne, voile du palais, hypopharynx), en particulier en cas d'otalgie à tympan normal avec des facteurs de risque (alcool, tabac), névralgies essentielles de la IXe ou de la Ve paire crânienne, algies vasculaires de la face, infections ORL (angine, pharyngite), pathologies dentaires.
Quelles sont les étiologies ?
Otite moyenne aiguë
- Les principaux germes en cause dans les OMA purulentes chez l'enfant de plus de 3 mois sont Hæmophilus influenzæ (30 à 40 %), Streptococcus pneumoniæ ou pneumocoque (25 à 40 %) et Branhamella catarrhalis. La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent, recommandée à l'ensemble des enfants de moins de deux ans, diminue le nombre d'otite à pneumocoque, en particulier ceux à sensibilité diminuée à la pénicilline.
- L'hypertrophie des végétations adénoïdes, le tabagisme passif, la vie en collectivité, la présence d'un reflux gastro-oesophagien ou d'une carence martiale, l'existence d'un déficit immunitaire sont des facteurs de risque de récidive de l'OMA. L'effet bénéfique de l'allaitement sur la réduction de la fréquence des OMA a été suggéré ainsi que le rôle délétère de la tétine.
Otite externe
- Dans l'otite externe, les germes en cause sont le plus souvent Staphylococcus aureus ou epidermidis, Pseudomonas æruginosa, plus rarement Aspergillus niger ou Candida albicans à l'origine d'une mycose. L'otite externe est favorisée par plusieurs facteurs : étroitesse du conduit osseux, climat chaud et humide, baignade, traumatismes répétés (Coton-tiges), eczéma du conduit auditif externe.
Quelle est l'évolution ?
- Les complications de l'OMA sont devenues rares depuis l'avènement de l'antibiothérapie. La mastoïdite est une ostéite de l'os mastoïdien, causée par les mêmes germes que ceux de l'OMA. La labyrinthite correspond à une inflammation du labyrinthe. La paralysie faciale, la méningite purulente et l'abcès intracérébral font aussi partie de la liste des complications exceptionnelles.
- L'évolution de l'OMA sous forme d'otites récidivantes (plus de quatre par hiver) ou d'otite séromuqueuse est plus fréquente.
- L'otite séromuqueuse évolue souvent favorablement. Elle peut parfois induire la survenue d'OMA à répétition. Une hypoacousie prolongée peut nécessiter la mise en place d'aérateurs transtympaniques, le plus souvent associée à l'ablation des végétations. Dans des formes plus sévères, l'otite séromuqueuse peut être à l'origine d'une surdité de transmission. Elle peut aussi évoluer vers une otite chronique, dont il existe différentes formes (perforation tympanique, poche de rétraction...).
Physiopathologie des otites
- OMA congestive : l'oreille moyenne communique avec le rhinopharynx par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache. Le rôle de celle-ci est d'équilibrer la pression dans l'oreille moyenne. La muqueuse ciliée qui la tapisse est de même nature que celle du rhinopharynx : les infections virales de la petite enfance atteignent sans distinction la muqueuse nasale ou pharyngée et la muqueuse de l'oreille moyenne. Les signes de congestion tympanique sont donc fréquents au cours des rhinopharyngites virales : c'est l'otite moyenne aiguë congestive.
- OMA purulente : l'agression de la muqueuse par l'infection virale peut favoriser la colonisation de l'oreille moyenne par certaines bactéries : c'est l'otite moyenne aiguë purulente. Chez l'enfant, plusieurs facteurs expliquent ce phénomène : immaturité des défenses immunitaires, hypertrophie des végétations adénoïdes, direction horizontale de la trompe d'Eustache associée à une incontinence tubaire gênant le bon drainage des bactéries.
- Otite séromuqueuse : un épanchement liquidien plus ou moins visqueux se forme derrière le tympan sous l'effet de plusieurs facteurs : toxines bactériennes, modification de la muqueuse qui s'épaissit et produit des sécrétions mucoïdes abondantes.
- Otite externe : elle correspond à une dermoépidermite aiguë du conduit auditif externe.
thérapeutique
Comment traiter les otites ?
Le traitement des otites d'origine bactérienne repose sur l'antibiothérapie par voie générale ou locale. L'antibiothérapie par voie générale est recommandée d'emblée dans l'otite moyenne aiguë purulente de l'enfant de moins de deux ans. Le traitement de base de l'otite externe repose sur l'antibiothérapie locale.
Les antibiotiques par voie générale
Bêtalactamines
Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique constitue le traitement systémique le plus fréquemment prescrit dans les otites.
Effets indésirables : outre les troubles digestifs (diarrhées, nausées...), l'effet indésirable majeur est constitué par la réaction allergique. L'allergie se manifeste le plus souvent par une éruption, mais les réactions peuvent parfois être plus sévères : choc anaphylactique, oedème de Quincke. Les céphalosporines peuvent être à l'origine du même type de réactions allergiques, mais les allergies avec signes de gravité sont plus rares. Le risque est encore plus faible avec les céphalosporines de troisième génération.
Macrolides et sulfamides
L'érythromycine est utilisée par voie générale dans le traitement des otites en association à un sulfamide, le sulfafurazole (Pédiazole). Cette association est indiquée en cas d'intolérance aux bêtalactamines chez l'enfant de moins de 6 ans.
Effets indésirables : l'association érythromycine-sulfafurazole peut induire des troubles digestifs et des manifestations cutanées et allergiques.
Synergistines
La pristinamycine est indiquée par voie générale en cas d'intolérance aux bêtalactamines chez l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans. Elle est active sur le pneumocoque et Branhamella catarrhalis mais n'est que modérément active sur Hæmophilus.
Effets indésirables : des troubles gastro-intestinaux sont fréquents. La survenue en début de traitement d'un érythème généralisé fébrile associé à des pustules impose l'arrêt immédiat du traitement.
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones (ciprofloxacine et ofloxacine) sont utilisées par voie générale dans certaines formes particulières d'otites chez l'adulte (poussées de surinfection des otites chroniques...).
Résistance aux antibiotiques
- Un quart environ des souches d'Hæmophilus influenzæ isolées d'otite moyenne aiguë (OMA) sont productrices de bêtalactamases. Ce mécanisme rend inactives l'amoxicilline et, à un degré moindre, les céphalosporines de première génération. L'ajout d'acide clavulanique, inhibiteur des bêtalactamases, permet de conserver l'activité de l'amoxicilline. L'activité des céphalosporines de deuxième et troisième génération reste souvent conservée.
- Environ 60 % des souches de Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline voire une résistance. Dans ce dernier cas, l'amoxicilline et les céphalosporines orales de 2e et 3e génération sont inactives. En revanche, les céphalosporines orales de 3e génération injectables (ceftriaxone) restent habituellement actives.
- Dans le cas de Branhamella catarrhalis, 90 à 95 % des souches sont productrices de bêtalactamase. L'amoxicilline-acide clavulanique et les céphalosporines orales de 2e et 3e génération restent actives sur ces souches.
- L'association érythromycine-sulfafurazole n'est pas recommandée en première intention : il existe en effet un risque d'échec important compte tenu du taux de résistance actuel.
Gouttes auriculaires
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont également utilisées par voie locale. Elles ne sont pas ototoxiques. Ainsi, l'ofloxacine bénéficie d'une indication dans le traitement des otorrhées purulentes.
Aminosides
Les aminosides (néomycine, framycétine...) sont largement administrés par voie locale dans les otites externes d'origine bactérienne à tympan fermé. Aucun aminoside n'est indiqué par voie générale dans le traitement des otites.
Effets indésirables : les aminosides sont contre-indiqués dans les otites à tympan ouvert en raison de leur forte ototoxicité. Ils peuvent aussi être à l'origine de réactions d'intolérance cutanée au niveau du conduit auditif externe et du pavillon de l'oreille. Cet effet est évoqué devant tout échec thérapeutique, en cas d'otalgie d'apparition retardée ou en cas de diffusion des lésions infectieuses ou inflammatoires.
Autres
- La polymyxine B est un antibiotique de la famille des polypeptides. Elle est uniquement prescrite sous forme locale.
- Les tétracyclines et la nystatine (antimycosique) entrent dans la composition de certaines formes locales destinées au traitement des otites externes.
- Un anesthésique (dans Otipax, Otoralgyl) ou des corticoïdes entrent fréquemment dans la composition des gouttes auriculaires car l'otite externe est douloureuse.
Stratégie thérapeutique
Otite moyenne aiguë
La stratégie thérapeutique tient compte de la nature de l'OMA (congestive ou purulente), de l'âge du patient et de la sévérité des signes cliniques accompagnant l'infection.
Indications de l'antibiothérapie
- Dans l'OMA congestive, l'antibiothérapie n'est pas recommandée car son origine est généralement virale (extension d'une rhinopharyngite).
- Dans l'OMA purulente, le traitement antibiotique a pour objectif de traiter rapidement le foyer infectieux, d'éviter une diffusion locorégionale ou systémique et de soulager rapidement le patient.
Enfant de moins de deux ans
Une antibiothérapie est recommandée d'emblée chez l'enfant âgé de moins de 2 ans et de plus de 3 mois. Avant l'âge de deux ans, le risque de complications infectieuses graves (méningites, mastoïdites) est en effet plus important. En dessous de 3 mois, un avis spécialisé s'impose car il est alors souvent nécessaire de pratiquer une paracentèse.
Enfant de plus de deux ans
- L'antibiothérapie est recommandée d'emblée si l'enfant présente un risque infectieux particulier (immunodépression, malformation de la face, antécédents de mastoïdite) ou si les signes cliniques sont marqués (fièvre élevée, otalgie aiguë).
- Si l'enfant est peu symptomatique, il est possible, en première intention, de ne proposer qu'un traitement antalgique. Le choix de l'abstention doit s'accompagner d'une réévaluation de l'enfant dans les 48 à 72 heures.
Choix de l'antibiotique
Le choix de l'antibiotique (recommandations Afssaps 2005) tient compte des germes responsables et de l'émergence de souches de pneumocoques ayant une sensibilité diminuée à la pénicilline.
- Chez l'enfant, les antibiotiques recommandés sont l'association amoxicilline-acide clavulanique ou le cefpodoxime proxétil ou le céfuroxime axétil (céphalosporines de deuxième génération). Ces trois antibiotiques ont le profil le plus adapté aux bactéries impliquées dans l'OMA purulente. En cas d'allergie à la pénicilline sans signes de gravité, la prescription d'une céphalosporine orale de 2e ou 3e génération est possible (Afssaps). En cas de contre-indication avérée aux bêtalactamines, il est possible de recourir à l'association érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole) chez l'enfant de moins de 6 ans ou à la pristinamycine chez l'enfant de plus de 6 ans.
Dans le cas particulier du syndrome otite-conjonctivite purulente (orientant vers H. influenzæ), le choix se porte en première intention sur le cefpodoxime proxétil (Orelox).
- Chez l'adulte, les antibiotiques recommandés sont l'association amoxicilline-acide clavulanique (la dose totale d'amoxicilline ne devant pas être inférieure à 3 g par jour en 3 prises), le céfuroxime axétil, le cefpodoxime proxétil ou le céfotiam hexétil. La pristinamycine est indiquée en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
Durée de l'antibiothérapie
L'antibiothérapie est poursuivie pendant 8 à 10 jours chez l'enfant de moins de 2 ans, pendant 5 jours après cet âge. En cas d'évolution clinique favorable, le contrôle systématique des tympans à la fin du traitement n'est pas nécessaire. Chez l'adulte, la durée du traitement est de 7 à 10 jours.
Prise en charge des échecs
L'échec du traitement antibiotique est défini par l'aggravation ou la persistance des symptômes au-delà de 48 heures d'antibiothérapie, ou par la réapparition, dans les 4 jours suivants la fin du traitement, des signes cliniques associés à des signes otoscopiques d'OMA purulente. Un isolement bactériologique (paracentèse ou prélèvement de l'otorrhée) et un antibiogramme s'imposent. Chez l'enfant, la prescription repose alors, en général sur de fortes doses d'amoxicilline (150 mg/kg/jour) ou sur la ceftriaxone injectable (Rocéphine). La forme Rocéphine IM (50 mg/kg/jour en une injection pendant 3 jours) contient un solvant à base de lidocaïne. Chez l'enfant, ce solvant ne doit pas être utilisé pour reconstituer la solution injectable. Remplacer par de l'eau pour préparation injectable.
Paracentèse
Les indications actuelles de la paracentèse, autrefois très pratiquée, sont plus limitées. Elles concernent notamment le nourrisson de moins de trois mois, l'enfant ou le patient hyperalgique quand le tympan est fortement bombé, les échecs du traitement antibiotique (prélèvement pour examen bactériologique), le sujet immunodéprimé.
Autres traitements médicamenteux
- Un traitement antalgique et antipyrétique est recommandé. Des douleurs intenses peuvent justifier la prescription d'une association de type codéine-paracétamol.
- Corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires, mucolytiques et décongestionnants n'ont pas d'utilité démontrée dans le traitement des otites moyennes aiguës.
- L'antibiothérapie locale n'a pas prouvé son efficacité dans le traitement des otites de l'oreille moyenne.
Otite externe
- Le traitement de base de l'otite externe repose sur l'antibiothérapie locale. L'antibiothérapie par voie générale n'est pas indiquée sauf exception (diabète, otite maligne externe...). L'examen otoscopique permet d'éliminer une perforation tympanique et de réaliser un nettoyage du conduit auditif externe. Si le tympan est mal vu par le médecin généraliste, l'avis de l'ORL est souhaitable.
- L'utilisation des préparations contenant des aminosides est licite du fait de la rareté des perforations tympaniques au cours des otites externes. En cas de perforation tympanique, les fluoroquinolones (ofloxacine) sont indiquées en première intention. La durée du traitement est habituellement de 7 jours.
- Un traitement antalgique per os est souvent nécessaire.
Otite séromuqueuse
- L'otite séromuqueuse a généralement une résolution spontanée. Dans certaines situations, une antibiothérapie peut être prescrite après avis d'un médecin ORL. En cas d'échec, la pose d'aérateurs transtympaniques, associée ou non à une adénoïdectomie, est envisagée. L'aérateur transtympanique (ou « yo-yo »), placé dans la membrane du tympan, met en communication l'oreille moyenne avec l'oreille externe. La ventilation obtenue permet l'élimination continue des sécrétions de l'oreille moyenne.
- Les antibiotiques par voie locale n'ont pas d'intérêt dans l'otite séromuqueuse.
Otite barotraumatique
- Elle impose une évaluation auditive afin de déterminer si l'atteinte concerne l'oreille moyenne ou l'oreille interne. Dans ce dernier cas, une corticothérapie à forte dose s'avère nécessaire.
- Lorsqu'elle reste bénigne, l'otite barotraumatique guérit sans séquelle. Selon le cas, on a recours aux antalgiques et aux AINS pour soulager la douleur et rétablir la perméabilité de la trompe d'Eustache, à un traitement local (antibiotiques, vasoconstricteurs, anti-inflammatoires) voire à une antibiothérapie générale.
- Chez le sujet à risque devant faire un voyage aérien, et en l'absence de contre-indication, il est possible de pulvériser dans les narines un décongestionnant local quelques minutes avant le décollage et l'atterrissage.
Comment agissent les antibiotiques dans l'otite
?
- La paroi des bactéries Gram positif et Gram négatif est essentiellement constituée du peptidoglycane (chaînes de polysaccharides reliées par des chaînes peptidiques). Les bêtalactamines inhibent la synthèse de la paroi bactérienne en se fixant sur des protéines de la membrane cytoplasmique, les PLP (protéines liant la pénicilline), lesquelles sont impliquées dans la synthèse du peptidoglycane. Des bêtalactamases produites par les bactéries peuvent inhiber l'action de certaines bêtalactamines. L'adjonction d'un inhibiteur de bêtalactamase, type acide clavulanique, permet à la molécule antibiotique de conserver son efficacité.
- Les macrolides et la pristinamycine inhibent la synthèse protéique en se fixant sur la sous-unité 50s du ribosome.
- Les sulfamides sont des analogues structuraux de l'acide para-aminobenzoïque. Ils empêchent la formation d'acide folique, indispensable à la synthèse des bases puriques.
conseils aux patients
Respecter le traitement prescrit
- Inscrire en toutes lettres les dates d'arrêt du traitement sur les conditionnements des boîtes d'antibiotiques.
- L'aggravation des symptômes sous traitement ou leur persistance quatre jours après la fin du traitement doivent conduire à consulter un médecin.
Proscrire l'automédication
Quel que soit le type d'otites, l'otalgie est souvent intense et gênante. Elle peut être soulagée par la prise d'antalgique comme le paracétamol. En revanche, expliquer qu'il ne faut pas mettre soi-même de gouttes auriculaires dans le but de soulager la douleur. Seul le médecin pourra juger utile leur prescription. Certaines gouttes peuvent en effet induire des effets indésirables en cas de perforation du tympan.
Expliquer le traitement antibiotique
- Certains antibiotiques se prennent de préférence en début de repas (amoxicilline-acide clavulanique), d'autres 15 à 30 minutes après (céfuroxime).
- Mettre en garde contre la survenue possible d'effets indésirables digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) mais ne pas arrêter le traitement sans avis médical. Le cas échéant, le médecin pourra prescrire une autre thérapeutique, mieux supportée. Proposer éventuellement la prise de levures ou de probiotiques afin de pallier les effets indésirables digestifs des antibiotiques.
- Une fois reconstituées, les suspensions buvables se conservent au réfrigérateur pendant 7 à 10 jours au maximum. Penser à inscrire sur la boîte le dernier jour du traitement et inciter à se débarrasser des flacons entamés après cette date.
- Bien expliquer le mode d'utilisation des gouttes auriculaires prescrites dans les otites externes. Réchauffer le flacon dans la paume de la main avant instillation pour éviter la sensation désagréable de froid. Sortir du réfrigérateur le flacon d'Auricularum reconstitué au moins 30 minutes avant instillation. Ne pas mettre en contact l'embout avec les oreilles ou les doigts (pour éviter tout risque de contamination). Instiller les gouttes tête inclinée en tirant sur le pavillon de l'oreille. Garder la tête penchée environ cinq minutes. S'il s'agit d'unidoses et que le traitement concerne les deux oreilles, utiliser une unidose par oreille. Jeter le flacon à la fin du traitement.
Pendant le traitement
- En cas d'otite, suspendre l'utilisation des solutions d'hygiène auriculaire. Ne reprendre leur administration qu'une fois l'otite guérie.
- Eviter que l'eau ne pénètre dans l'oreille malade en conseillant l'utilisation de bouchons d'oreilles lors de la douche ou du bain.
La prévention au quotidien
- Eviter les facteurs de risque comme une exposition à la fumée du tabac, un environnement pollué. Chez le nouveau-né, privilégier l'allaitement plutôt que l'alimentation au biberon.
- Prévenir la survenue des rhumes ou des rhinopharyngites (qui peuvent se compliquer en otites). Traiter également les allergies respiratoires et notamment la rhinite allergique.
- Pratiquer régulièrement un lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique ou de l'eau de mer éventuellement enrichis en oligo-éléments. Inciter l'enfant à se moucher plusieurs fois dans la journée. S'aider d'un mouche-bébé chez les nourrissons.
- Informer sur une bonne hygiène auriculaire, visant d'une part à débarrasser le pavillon de l'oreille d'un excès de cérumen, et, d'autre part, à éviter la stagnation d'eau dans le conduit. En cas d'otite, le conduit auditif sera plus facilement visible par le médecin. Ne pas utiliser de Coton-tiges (qui favorisent la survenue d'otites externes). Préférer des solutions d'hygiène adaptées.
- Toujours bien essuyer et sécher l'entrée du conduit avec une serviette éponge ou un morceau de coton en penchant la tête d'un côté puis de l'autre pour permettre l'écoulement vers l'extérieur. Bien se moucher après une baignade.
En cas de port « yo-yo »
Les recommandations diffèrent selon les prescripteurs mais, classiquement, la piscine est possible en évitant les plongeons et en recommandant des bouchons obturateurs (mousse ou silicone). Des bouchons obturateurs peuvent être moulés sur mesure par un audioprothésiste.
documentez-vous
Document
Deux documents peuvent être téléchargés sur le site de l'Afssaps en tapant « otites » dans le moteur de recherche.
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant
Argumentaire et recommandations, Afssaps 2005
Ces recommandations de bonne pratique précisent ce qui est utile et inutile de mettre en oeuvre dans quatre pathologies ORL : rhinopharyngite, angine aiguë à streptocoque du groupe A, sinusite aiguë de l'adulte et de l'enfant et otite moyenne aiguë. Ces recommandations ne concernent pas les enfants de moins de trois mois ni ceux ayant une immunodépression. Les schémas thérapeutiques et notamment le choix des traitements antibiotiques recommandés en première intention tiennent compte des données actuelles en matière d'épidémiologie bactérienne et de résistance des antibiotiques. L'argumentaire fait le point sur ces données. En annexe de ces documents figurent des recommandations concernant l'allergie à la pénicilline et aux céphalosporines. Les signes en faveur d'une allergie y sont détaillés ainsi que le risque d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines. Dans tous les cas, une consultation en allergologie est recommandée.
Antibiothérapie locale en ORL
Argumentaire et recommandations, Afssaps 2004
Ces documents font référence aux antibiotiques locaux utilisés par voie auriculaire, nasale ou oropharyngée. Concernant les otites, le point est fait sur les réactions d'intolérance et la toxicité des antibiotiques locaux à usage auriculaire ainsi que sur leur utilisation et leur efficacité dans les otites externes. Sont détaillées également les conduites à tenir en cas d'otorrhée sur otite chronique à tympan ouvert et d'otorrhée sur aérateurs transtympaniques (pas d'aminosides). Dans l'otite séromuqueuse et l'otite moyenne aiguë, avec ou sans otorrhée, les antibiotiques locaux n'ont pas démontré leur intérêt.
Ce qu'il faut retenir
Otite moyenne aiguë
- Enfant de moins de deux ans Antibiothérapie recommandée d'emblée pendant 8 à 10 jours : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime (Orelox) ou céfuroxime (Zinnat). Si contre-indication aux bêtalactamines : érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole) chez les moins de 6 ans et pristinamycine (Pyostacine) chez les plus de 6 ans.
- Enfant de plus de deux ans Pas d'antibiotiques d'emblée si l'enfant est peu symptomatique. Antibiothérapie (idem ci-dessus) pendant 5 jours si signes cliniques marqués (fièvre élevée, otalgie importante).
- Adulte, amoxicilline-acide clavulanique (3 g/jour), céfuroxime, cefpodoxime ou céfotiam durant 7 à 10 jours. Si contre-indication aux bêtalactamines : pristinamycine.
- Traitement antalgique et/ou antipyrétique associé.
- Antibiothérapie locale, AINS à dose anti-inflammatoire et corticoïdes : non recommandés.
- Si échec de l'antibiothérapie : amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/jour chez l'enfant) ou ceftriaxone injectable.
Otite séromuqueuse
Evaluation de la perte auditive et surveillance. Antibiothérapie si otite moyenne aiguë à répétition. Selon l'importance de la perte auditive : pose d'aérateurs transtympaniques +/- adénoïdectomie.
Otite externe
Antibiothérapie locale pendant 7 jours et traitement antalgique per os. Fluoroquinolones (Oflocet) en première intention si perforation tympanique.
Prévention de l'otite moyenne aiguë
Importance de la prévention des rhumes et des rhinopharyngites notamment chez l'enfant (lavages de nez, mouchage).
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Dominique Entendre
Médecin généraliste
16, allée des Jacinthes
83000 Toulon
Tél. : 04 94 56 85 41
83 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 22 octobre 2008
Alexandra S.,
23 ans, 65 kilos
Augmentin 1 g : 1 sachet matin et soir pendant 1 semaine
La patiente précise qu'elle souffre d'une otite moyenne aiguë.
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 1 : OUI, mais il est logique de contacter le médecin pour réévaluer la posologie. En effet, dans l'otite moyenne aiguë, la posologie chez l'adulte est de 1 g 3 fois par jour.
Ordonnance 2
Docteur Marc Lobe
Médecin généraliste
25, boulevard de Belgique
87 000 Limoges
Tél. : 05 55 29 67 23
87 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 24 octobre 2008
Paul L.,
16 ans
Eau oxygénée boratée matin et soir
Oflocet : 1 unidose matin et soir
Paracétamol 1g cp : 3/jour si douleurs
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 2 : OUI, en délivrant les conseils adéquats au patient. Instiller d'abord l'eau oxygénée boratée (préparée extemporanément), qui permet de nettoyer le conduit auditif externe, puis les gouttes antibiotiques Oflocet. Si les deux oreilles sont atteintes, utiliser une unidose pour chaque oreille. Bien réchauffer le produit entre les mains avant instillation. Jeter la solution d'eau oxygénée boratée à la fin du traitement.
Dr Gilles Eustaches Médecin généraliste 46, rue des Trompettes 38000 Grenoble Tél. : 04 76 58 45 63 38 1 99999 1
Zinnat : 1 dose 27 kg matin et soir pendant 5 jours.
Toprec sirop : 1 dose 27 kg 3 à 4 fois par jour en cas de fièvre ou de douleurs (1 flacon).
Le 24 octobre 2008
Pour Lucas V.,
7 ans, 27 kg
Les médicaments prescrits
Zinnat (céfuroxime)
- Antibiotique de la famille des bêtalactamines, du groupe des céphalosporines de deuxième génération. Spectre d'activité bactérienne notamment actif sur Streptococcus pneumoniæ et Hæmophilus influenzæ. Il est indiqué, entre autres, dans le traitement de l'otite moyenne aiguë de l'enfant et du nourrisson.
- Posologie : 30 mg/kg/jour en deux prises espacées de 12 heures chez l'enfant et le nourrisson de moins de 17 kg, soit une dose-poids deux fois par jour. Dans tous les cas, la posologie enfant ne doit pas dépasser la posologie adulte, soit, dans le cas de l'otite, 500 mg par jour en deux prises. Cette posologie est atteinte pour une dose-poids de 17 kg. L'administration se fait environ 15 à 30 minutes après les repas du matin et du soir.
Toprec (kétoprofène)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien. Le sirop (1 mg/ml) est indiqué dans le traitement symptomatique des affections fébriles chez le nourrisson à partir de 6 mois et chez l'enfant jusqu'à 11 ans.
- Posologie : 0,5 mg/kg/prise (soit 1 dose-kg) trois à quatre fois par jour, sans dépasser 2 mg/kg/jour. Les prises doivent être espacées d'au moins 4 heures. La durée du traitement est habituellement de deux à trois jours.
CONTACTER LE MÉDECIN
Après appel de la pharmacie, le prescripteur diminue la posologie de Zinnat à 1 dose 17 kg deux fois par jour.
les chiffres
- Otite moyenne aiguë : pathologie infectieuse bactérienne la plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Pic d'incidence à 9 mois. Une des premières causes de prescription d'antibiotiques chez l'enfant. Plus rare chez l'adulte.
- Otite externe : majorité des causes d'otalgie de l'adulte.
- Otite séromuqueuse : fréquente chez l'enfant (1 à 4 % des enfants de 3 à 8 ans). Rare chez l'adulte.
La paracentèse
La paracentèse consiste à pratiquer une ouverture à travers le tympan pour permettre le drainage des sécrétions présentes dans l'oreille moyenne. Ce geste peut avoir une double finalité : diagnostique (l'analyse microbiologique des sécrétions permettant de connaître le germe en cause) et antalgique, lorsque le tympan est fortement bombé.
Eau oxygénée boratée
L'eau oxygénée boratée (ou boriquée) peut être prescrite en cas d'otorrhée purulente pour nettoyer le conduit auditif externe avant, éventuellement, l'instillation de gouttes auriculaires. Il s'agit d'une préparation extemporanée obtenue par dissolution à froid de 2,5 g d'acide borique et 0,5 g de borate de sodium dans 100 ml d'eau oxygénée à 10 volumes. Cette solution ne se conserve pas plus d'une semaine.
Contre-indications absolues hors allergies
- Amoxicilline-acide clavulanique : antécédent d'atteinte hépatique liée à l'association amoxicilline-acide clavulanique.
- Céfotiam : insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine inférieure à 20 ml/min), insuffisance hépatique.
- Ceftriaxone : nouveau-né à terme et jusqu'à 28 jours de vie si hyperbilirubinémie ou apports calciques, prématuré jusqu'à l'âge corrigé de 41 semaines d'aménorrhée.
- Erythromycine-sulfafurazole : nourrissons de moins de 2 mois, déficit en G6PD (y compris chez l'enfant allaité), allaitement si nouveau-né de moins de 1 mois.
- Pristinamycine : antécédent d'éruption pustuleuse avec la pristinamycine, allaitement.
point de vue
« Il faut évaluer la perte auditive dans l'otite séreuse »Quelles thérapies utiliser en cas d'otite séromuqueuse ?
La perte auditive doit être évaluée. Si elle est supérieure à 30 dB et se prolonge plus de trois mois, les aérateurs sont indiqués. Pour ma part, je prescris parfois des corticoïdes par voie nasale, efficaces dans l'otite séreuse (action sur la perméabilité tubaire) et qui peuvent éviter les aérateurs. L'antibiothérapie n'est indiquée que s'il existe un condiv d'otite moyenne aiguë à répétition. En cas d'otite séreuse isolée, si le tympan n'a pas tendance à se rétracter et si l'audition n'est pas touchée, abstention et surveillance sont de règle. Une otite séreuse disparaît habituellement en 4 à 6 semaines. Il faut s'en assurer cliniquement et audiométriquement. Chez le petit enfant, un RGO peut expliquer la persistance ou la récidive d'une otite séreuse. Chez l'adulte, l'otite séreuse est rare. En cas d'otite séreuse unilatérale, il faut toujours vérifier l'orifice tubaire au niveau du cavum par une fibroscopie (cancer). Des recommandations devraient paraître fin 2008, début 2009.
Combien de temps l'aérateur reste-t-il en place ?
Il existe deux types d'aérateurs transtympaniques, posés sous anesthésie générale chez l'enfant, parfois sous anesthésie locale chez l'adulte. Les aérateurs type Shepard tombent spontanément avec la cicatrisation du tympan. Ils restent en place 3 à 6 mois, parfois plus. Les aérateurs de type T-tube sont mis en place pour une durée plus longue (environ dix-huit mois) avant d'être retirés. Ils ne s'excluent jamais spontanément. Ils sont indiqués, par exemple, chez des enfants ayant des anomalies craniofaciales ou une fente palatine à l'origine d'une otite séreuse risquant de durer plusieurs années.
Pr Rémi Marianowski,
Otorhino-laryngologiste
Prévention de l'otite barotraumatique
- Traiter avec soin toute infection ORL, si nécessaire reporter un vol ou une plongée jusqu'à complète guérison.
- Au moment du décollage de l'avion et surtout lors de la descente, pratiquer certaines manoeuvres consistant à provoquer l'ouverture de la trompe d'Eustache : proposer un biberon ou une tétine aux nourrissons, mâcher un chewing-gum, pratiquer la manoeuvre de Valsalva (expiration bouche fermée en pinçant le nez) ou de Toynbee (mouvements de déglutition à vide bouche fermée en pinçant le nez).
- Les bouchons d'oreilles spécifiques (munis d'une valve qui régule les flux de pression atmosphérique, type Quies Ear Plane) doivent être mis en place avant le décollage.
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