Stopper les rhinopharyngites

M on bébé de 5 mois a le nez bouché depuis deux jours et cela l'empêche de prendre correctement son biberon. Les sécrétions sont jaunes et cela m'inquiète. Les lavages de nez au sérum physiologique ne suffisent pas. Que dois-je faire ? »

Votre réponse

« Rassurez-vous, cette rhinopharyngite est plus gênante que grave. Les sécrétions jaunes prouvent que ses globules blancs sont en action. Cela ne veut donc pas dire qu'il s'agit d'une surinfection nécessitant un antibiotique. Continuez les lavages de nez 3 à 4 fois par jour et utilisez un mouche-bébé. Instillez ensuite ces gouttes désinfectantes. Fractionnez les repas, votre bébé se fatiguera moins. S'il a de la fièvre ou si son état s'altère, consultez le médecin. »

La rhinopharyngite est une infection ORL majoritairement virale très répandue chez les nourrissons et les jeunes enfants. Elle se manifeste par une obstruction nasale, associée à un écoulement clair puis mucopurulent. Elle s'accompagne souvent de fièvre (inférieure à 38,5 °C, sur 4 jours au maximum), de maux de gorge, de toux, d'une perturbation de l'alimentation (surtout chez le nourrisson), d'un changement de comportement et de troubles du sommeil. Une rhinopharyngite simple guérit sans traitement en 7 à 10 jours.

Les bonnes questions

- « Quel âge a votre enfant ? » : en fonction de l'âge, la stratégie thérapeutique varie.

- « Depuis combien de temps est-il enrhumé ? » : un rhume guérit spontanément en 7 à 10 jours. Orienter directement vers le médecin si ce délai est dépassé.

- « Son nez est-il bouché ou coule-t-il ? » : les symptômes orientent le choix du traitement (solution hypertonique ou non...).

- « Quelle est la température de votre enfant ? » : si elle est supérieure à 38,5 °C, la prise en charge n'est pas du ressort du pharmacien.

- « Votre enfant est-il plus irritable, plus agité ? » : un problème de comportement et/ou associé à des troubles du sommeil peut provenir d'une obstruction rhinopharyngée.

- « Se plaint-il de maux de gorge, de douleurs au niveau des oreilles, de céphalées, de frissons ? » : ces symptômes doivent orienter vers le médecin.

- S'il s'agit d'un nourrisson : « Les tétées sont-elles perturbées ? » : ces difficultés peuvent évoquer un rhume car l'obstruction du nez l'empêche de respirer et de s'alimenter en même temps.

Les traitements

Le traitement, symptomatique, vise à faciliter la respiration et à éviter les surinfections.

En première intention

Drainage rhinopharyngé

La désobstruction rhinopharyngée constitue l'étape essentielle du traitement. Elle permet d'éliminer les sécrétions afin de dégager le nez et d'éviter toute surinfection. Même si l'enfant n'apprécie guère, les lavages devront être réalisés 4 à 6 fois par jour, avant chaque repas pour en faciliter la prise.

Les solutions de lavage

Les solutions de lavage utilisées en pipette ou en spray nasal peuvent être constituées :

- de sérum physiologique (chlorure de sodium 0,9 %) : il draine, humidifie et favorise l'élimination des sécrétions nasales et des germes ;

- d'eau de mer isotonique partiellement désodée, laquelle renferme, outre du chlorure de sodium, de nombreux minéraux et oligoéléments, dont du cuivre (anti-infectieux), conseillé lors de rhinite infectieuse, du manganèse (anti-inflammatoire), conseillé dans les rhinites allergiques, et du soufre (stimulant immunitaire) en cas d'affections récidivantes ;

- d'eau de mer hypertonique : elle entraîne la décongestion nasale par effet osmotique (appel d'eau). Intéressante en cas de nez bouché, son usage doit être ponctuel car des picotements ou irritations nasales peuvent apparaître en début d'utilisation ;

- de solution antiseptique à base de bromure de benzododécinium et de polysorbate 80 (Prorhinel) pour fluidifier les sécrétions.

En pratique

- Allonger le nourrisson tourné sur le côté pour éviter que la solution de lavage ne descende dans la gorge.

- Introduire dans la narine supérieure la solution de lavage (en pipette ou en spray) tout en maintenant l'enfant afin d'éviter des gestes brusques.

- Surveiller l'écoulement de la solution par la narine inférieure : le lavage est ainsi correctement effectué.

- Redresser la tête pour que les mucosités s'écoulent et essuyer le nez à l'aide d'un mouchoir.

- Réitérer l'opération en positionnant le nourrisson sur l'autre côté.

- Nettoyer ensuite l'embout du spray à l'eau chaude ou à l'alcool. Un flacon spray est destiné à une seule personne, sauf s'il existe plusieurs embouts interchangeables.

Mouche-bébé

Après le lavage de nez, il est conseillé d'aspirer le liquide souillé (mucus, pus...) avec un mouche-bébé.

L'appareil à aspiration buccale permet de faire varier l'intensité d'aspiration, contrairement à une poire aspirante. Il existe également des mouche-bébé électroniques comportant plusieurs vitesses d'aspiration.

L'utilisation d'un mouche-bébé s'avère indispensable tant que l'enfant ne se mouche pas seul (vers 2 ans). Pour les plus grands, on conseille des mouchoirs en papier ainsi qu'un lavage soigneux des mains (après mouchage) pour limiter au maximum la contagion.

En complément

Gouttes nasales désinfectantes

Les gouttes nasales antiseptiques peuvent être conseillées afin d'éviter une surinfection bactérienne (voir tableau ci-dessus).

Antipyrétiques

La rhinopharyngite est souvent accompagnée de fièvre et de céphalées, que l'on peut juguler avec le paracétamol (60 mg/kg/jour) ou l'ibuprofène (20 à 30 mg/kg/jour).

Attention ! si les suspensions buvables d'ibuprofène ont toutes la même concentration (20 mg/ml), elles diffèrent par leur dispositif doseur : Advil délivre 7,5 mg d'ibuprofène par dose-kilo, donc 4 prises par jour au maximum, alors que Nurofenpro et Antarène Gé en délivrent 10 mg par dose-kilo, donc 3 prises par jour au maximum.

Crèmes anti-irritation

Lutter contre les irritations périnasales en appliquant des crèmes adoucissantes ou cicatrisantes.

Huiles essentielles

Diffuser des huiles essentielles antiseptiques et stimulantes des défenses immunitaires (ravintsara et eucalyptus radié) via les diffuseurs ou les sprays à pulvériser dans la pièce.

Attention ! l'utilisation d'huiles essentielles en diffusion est à éviter chez l'enfant âgé de moins de six ans.

Les conseils associés

Pour favoriser la guérison

- En cas de fièvre, découvrir l'enfant et assurer une bonne hydratation.

- Eviter les environnements poussiéreux et enfumés car les particules de poussière et de fumée assèchent et agressent le nez. Des brèches sont alors ouvertes à une colonisation par des micro-organismes.

- Aérer les pièces quotidiennement pour éviter la stase des germes et leur propagation au sein de la famille.

- Surveiller la température de la chambre (18 °C au maximum) et son taux d'humidité (80-90 %) : cela permet d'éviter les sécheresses nasales et buccales, de fluidifier les sécrétions des voies respiratoires et de faciliter ainsi l'expulsion des mucosités. Utiliser des humidificateurs ou simplement un linge mouillé sur un radiateur.

- Fractionner les tétées ou les biberons chez le nourrisson pendant la journée et faire de nombreuses pauses au cours du même repas. Pratiquer une séance de mouche-bébé juste avant la tétée.

Pour aider le lavage de nez

Pour que le lavage de nez ne soit pas trop traumatisant pour l'enfant, créer une ambiance apaisante :

- réaliser le soin dans un environnement qu'il apprécie ;

- attirer son regard par des objets ludiques pour occuper son attention ;

- créer une ambiance relaxante, (mélodie apaisante...) ;

- donner un jouet aux plus grands...

Evolution

Si le traitement entrepris dans un premier temps n'est pas efficace dans les 2 à 3 jours suivants (aucune amélioration observée) ou si des signes de gravité apparaissent, il est judicieux d'orienter le patient vers une consultation médicale.

la rhinopharyngite chez l'adulte - au comptoir

Monsieur J. se sert en Rhinofébral

Monsieur J., la quarantaine, prend une boîte de Rhinofébral dans le rayon libre-service et s'approche du comptoir pour la régler. »

Votre intervention

« Puis-je vous demander quelle est votre profession ? Conducteur de bus ? Dans ce cas, ce produit n'est pas adapté. En effet, les antihistaminiques peuvent entraîner de la somnolence. Prenez plutôt ce remède homéopathique. »

- Le rhume chez l'adulte est fréquent (jusqu'à 4 fois par an) en raison de sa transmission aisée par contact direct (avec une personne infectée) ou indirect (objets souillés).

- Cette infection de la sphère ORL d'origine virale évolue en trois phases :

- phase d'installation : picotement, prurit nasal, éternuement ;

- phase de production : obstruction nasale uni- ou bilatérale, rhinorrhée claire, éternuements en salve ;

- phase de maturation : épaississement des sécrétions devenant muqueuses puis mucopurulentes de couleur jaune vert. Cette étape est normale et n'indique pas le recours à un antibiotique.

Parfois, d'autres symptômes peuvent s'ajouter : fièvre, frissons, toux, maux de gorge, céphalées...

- Dans la plupart des cas, un rhume est bénin et guérit spontanément en 7 à 10 jours. Parfois, des complications peuvent survenir : otite, sinusite, conjonctivite, bronchite, pneumonie...

Les bonnes questions

Il est important de déterminer à quelle phase se situe le rhume. L'interrogatoire doit également permettre de détecter des symptômes présumant d'une complication - nécessitant une consultation médicale -, des contre-indications, des interactions médicamenteuses...

- « Depuis quand êtes-vous enrhumé ? » : un rhume qui traîne depuis plus d'une semaine mérite une consultation médicale.

- « Votre nez coule-t-il ? Est-il plutôt bouché ? » : les réponses à ces questions orientent la stratégie thérapeutique (antihistaminique H1 et/ou vasoconstricteur, voir page 6).

- « Avez-vous de la fièvre ? Depuis quand ? » : une température supérieure à 38,5 °C durant plus de 48 heures nécessite une consultation.

- « Hormis le nez, avez-vous d'autres signes (frissons, toux, maux de tête, mal de gorge, douleurs au niveau des oreilles) ? » : il s'agit de mettre en évidence les signes associés au rhume pour proposer un traitement complet et de détecter les facteurs de gravité afin d'orienter vers un médecin si besoin.

- « Etes-vous sujet aux rhinites allergiques ? » : si la rhinite est d'origine allergique, la stratégie thérapeutique diffère : lavage de nez, antihistaminique de deuxième génération, spray nasal antiallergique.

- « Etes-vous suivi par votre médecin pour une maladie chronique (hypertension artérielle, asthme, troubles prostatiques) ? » : le but est de détecter les contre-indications.

- « Suivez-vous un traitement ? : certains principes actifs peuvent interagir avec ceux des médicaments contre le rhume ou augmenter certains de leurs effets indésirables.

- « Souffrez-vous de maux d'estomac, d'ulcère ? » : l'ibuprofène contre-indique l'utilisation de certaines spécialités chez les patients ayant une sensibilité au niveau de l'estomac.

- « Fumez-vous ? » : une consommation de tabac ou un environnement enfumé diminue la clairance mucociliaire et la fonction de filtre du nez, entraînant l'irritation.

Quels traitements ?

Les traitements du rhume ne sont que symptomatiques. Ils visent à diminuer son intensité et sa durée, donc à apporter plus de confort au patient.

Traitement oral

Nez qui coule : antihistaminiques

- Lors d'un rhume, l'augmentation des sécrétions des muqueuses est responsable de l'apparition d'une rhinorrhée.

- Pour lutter contre ce symptôme, les antihistaminiques H1 de première génération (chlorphénamine, phéniramine, diphénhydramine, triprolidine, doxylamine) s'avèrent le traitement de choix grâce à leur effet anticholinergique.

- Par ailleurs, leurs effets parasympatholytiques permettent de limiter éternuements, larmoiements et démangeaisons nasales. Ces anti-H1 facilitent l'endormissement en raison de leurs propriétés sédatives.

- Ils ont en revanche l'inconvénient d'induire une somnolence diurne (majorée par l'alcool et tous les dépresseurs du système nerveux central), une sécheresse buccale, une constipation, des troubles de l'accommodation, une mydriase et une rétention urinaire. Ces deux derniers effets indésirables justifient que les anti-H1 soient contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé ou d'adénome prostatique. Du fait des somnolences, ces antihistaminiques sont à proscrire chez les conducteurs de véhicules et les manipulateurs d'engins.

Nez bouché : vasoconstricteurs

- La sensation d'obstruction nasale provient de la réaction inflammatoire responsable de l'oedème des muqueuses rhinopharyngées. Le traitement le plus efficace est le vasoconstricteur sympathomimétique, lequel diminue le calibre des vaisseaux sanguins dilatés.

- Cependant, les vasoconstricteurs sont à conseiller avec prudence car ils augmentent la libération de la noradrénaline, induisant des risques de céphalées, de tachycardies, de poussées hypertensives, de sueurs, d'anxiété, d'insomnie, de sécheresse buccale, de nausées, de rétention urinaire, de dysurie et de mydriase. C'est pourquoi ils sont contre-indiqués chez les malades souffrant d'hypertension artérielle sévère ou non contrôlée, d'insuffisance coronarienne, d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, de glaucome à angle fermé, de rétention ou de risque de rétention urinaire en cas de troubles urétroprostatiques.

- Tous les médicaments contre le rhume sont à conseiller avec prudence chez la personne âgée, plus sensible aux effets indésirables.

Nez bouché et qui coule

Le traitement nécessite l'association d'un antihistaminique et d'un vasoconstricteur. De nombreuses spécialités contiennent cette association : certaines dans la même forme galénique, d'autres séparément : vasoconstricteur à prendre le jour et antihistaminique le soir (effets sédatifs pour la nuit). Cependant, les formes jour et nuit sont globalement moins efficaces, les deux molécules ayant un effet alternatif et non cumulatif.

Fièvre et maux de tête

De la fièvre et/ou des maux de tête s'ajoutent très souvent à un rhume. C'est pourquoi, en l'absence de contre-indication, un antalgique antipyrétique peut être conseillé : paracétamol (3 voire 4 g/j en 4 prises en cas de douleurs intenses), aspirine (4 g/j en 3 prises) ou ibuprofène (1, 2 g/j en 3 prises). Attention ! de nombreux médicaments contiennent déjà l'un de ces principes actifs. Prévenez des risques de surdosage.

Traitement local

Afin de désencombrer le nez (traitement de première intention), le traitement oral s'accompagne toujours du lavage du nez et d'un mouchage soigneux. Des gouttes nasales antiseptiques peuvent être conseillées pour désinfecter les muqueuses et éviter toute surinfection. Des inhalations ou inhalateurs de poche permettent d'aseptiser et de dégager le nez.

Traitements des symptômes associés

Toux grasse et toux sèche

- Si le rhume s'accompagne d'une toux productive avec expectorations, des sirops ou des sachets à base de carbocistéine ou d'acétylcystéine permettent de fluidifier ces dernières.

- A l'inverse, si une toux sèche d'irritation apparaît, les sirops à base de dérivés opiacés sont à privilégier. Ils risquent néanmoins de provoquer de la somnolence. En cas de contre-indication à ces médicaments (asthme, risques de dépression respiratoire...), il est possible de conseiller un sirop homéopathique ou un sirop à base d'antihistaminique H1 (chlorphénamine, prométhazine...) à condition que le patient ne prenne pas déjà une spécialité antirhume en contenant.

Maux de gorge

Pour soulager les douleurs pharyngées, un antiseptique peut être utilisé sous forme de pastilles, collutoires. Un anti-inflammatoire peut y être associé localement ou par voie générale.

Fatigue

Lors de cet épisode infectieux, des stimulants et antiasthéniques peuvent compléter le traitement symptomatique du rhume : guarana, ginseng, gelée royale, complexes vitamines, minéraux, oligoéléments...

Irritation

Des pommades adoucissantes ou cicatrisantes permettent de lutter contre les irritations cutanées périnasales.

les profils particuliers - au comptoir

« J'ai un rhume et je dois participer à une compétition dans deux jours »

Je cours le semi-marathon dans deux jours et j'ai un rhume carabiné qui risque de m'empêcher de respirer correctement. Un coureur avec lequel je m'entraîne m'a raconté que certains médicaments contre le rhume pouvaient rendre positif mon contrôle antidopage. J'ai du mal à le croire ! Qu'en pensez-vous ? »

Votre réponse

« Certains médicaments traitant le rhume, comme les vasoconstricteurs, étaient considérés comme dopants il y a encore peu de temps. Mais la réglementation ayant changé, ils ne sont plus interdits chez les sportifs. Leur usage reste cependant sous la surveillance de l'Agence mondiale antidopage. Pour dégager votre nez au plus vite, effectuez des lavages des fosses nasales avec cette solution marine, puis instillez ces gouttes antiseptiques dans chaque narine. Utilisez en association pendant cinq jours ce vasoconstricteur décongestionnant sous forme de comprimés. »

Plusieurs cas de figure nécessitent de prendre certaines précautions avec les médicaments contre le rhume. Il en est ainsi du sport de compétition, de différentes pathologies (hypertension artérielle, insuffisance coronarienne, glaucome à angle fermé, adénome prostatique) et situations physiologiques (grossesse, allaitement).

Il convient donc d'identifier, lors de l'interrogatoire, ces patients au profil particulier et d'adapter son conseil.

Sport

Les vasoconstricteurs et les antihistaminiques H1 antirhume doivent être conseillés avec prudence chez les sportifs.

Vasoconstricteurs

- Avant 2006, certains vasoconstricteurs présents dans les spécialités antirhume, tels que la pseudo-éphédrine et la phényléphrine, appartenaient à la liste des substances dopantes validée par l'Agence mondiale antidopage (AMA). Ils étaient classés dans la catégorie des stimulants. Tout sportif, professionnel ou amateur, participant à des manifestations officielles ne pouvait donc pas soigner son rhume avec de telles substances, aussi bien lors des compétitions que le reste de l'année du fait des contrôles inopinés.

u Depuis 2006, ces vasoconstricteurs ne sont plus interdits mais figurent dans le programme de surveillance de l'année en cours de l'AMA. Leur utilisation doit être restreinte : fréquence faible, dose minimale efficace et durée thérapeutique la plus courte possible (arrêt de la prise des médicaments dès la disparition des symptômes).

Antihistaminiques H1

Les antihistaminiques sont autorisés chez les sportifs lors des compétitions. Néanmoins, au comptoir, il est important de mettre en garde ces patients sur les risques d'effets indésirables pouvant perturber la pratique sportive : somnolence, hypotension orthostatique, vertiges, sécheresse buccale, incoordination motrice, tremblements, troubles visuels...

Ces effets indésirables ne sont pas à négliger, notamment dans les sports d'adresse et de précision.

Autres traitements

Hormis ces deux classes thérapeutiques qu'il convient de manier avec précaution, le sportif peut soigner sa rhinopharyngite à l'aide de toute autre méthode locale ou naturelle de son choix.

HTA ou insuffisance coronarienne

L'hypertension artérielle et l'insuffisance coronarienne peuvent contre-indiquer, dans certaines conditions, l'utilisation des spécialités contenant des vasoconstricteurs.Vasoconstricteurs

- Quelle que soit leur voie d'administration (risque de passage systémique avec les décongestionnants administrés par voie nasale), les vasoconstricteurs sont contre-indiqués chez les patients souffrant d'hypertension artérielle non traitée ou mal équilibrée, mais aussi chez les patients souffrant d'insuffisance coronaire sévère.

- Ces substances augmentent la libération d'adrénaline. Elles entraînent par conséquent une stimulation majorée des récepteurs sympathiques alpha (vasculaires) et bêta (cardiaques), ce qui peut provoquer des poussées hypertensives et des tachycardies.

Formes effervescentes

Concernant les formes orales, il vaut mieux éviter les formes effervescentes (paracétamol, ibuprofène). Trop riches en sel, elles risquent de majorer l'hypertension artérielle.

Traitements alternatifs

- En cas de nez bouché, les solutés de mer hypertoniques permettent de décongestionner les fosses nasales. u D'autres thérapeutiques comme l'homéopathie et l'aromathérapie peuvent y être aussi associées.

Glaucome à angle fermé et adénome prostatique

Le glaucome à angle fermé et l'adénome prostatique (ou hypertrophie bénigne de la prostate) réduisent le choix des médicaments pouvant être conseillés contre le rhume.

Vasoconstricteurs, antihistaminiques H1

- Les vasoconstricteurs et les antihistaminiques H1 sont contre-indiqués en cas d'antécédent de glaucome à angle fermé (voir « Pour approfondir » page 11) ou d'adénome prostatique. Ces substances peuvent induire une mydriase (un des éléments déclencheurs de la crise de glaucome aiguë), une rétention urinaire et/ou des dysuries (aggravant la symptomatologie de l'hypertrophie bénigne de la prostate).

- Avoir à l'esprit, lors d'un conseil pour une rhinopharyngite, qu'à 60 ans la moitié des hommes est concernée par les troubles dus à l'adénome prostatique. Il s'agit d'une évolution quasi normale de la taille de la prostate. Interroger donc plus particulièrement les hommes de cette tranche d'âge sur la possibilité d'une hypertrophie bénigne de la prostate.

Traitements alternatifs

- Privilégier les traitements locaux : lavages du nez avec une solution isotonique ou hypertonique selon les symptômes, instillation d'un antiseptique nasal.

- Associer ces topiques à des thérapeutiques dénuées d'effets indésirables comme l'homéopathie.

Grossesse et allaitement

Au cours d'une grossesse ou d'un allaitement, le choix thérapeuthiquepossibe est considérablement réduit, en particulier lors d'un rhume.

Vasoconstricteurs,

antihistaminiques H1

Les vasoconstricteurs et les antihistaminiques H1 utilisés dans les spécialités contre le rhume sont déconseillés, voire contre-indiqués tout au long de la grossesse, aussi bien par voie orale que nasale (risque de passage systémique) en raison du manque d'études et de recul, ou parfois suite à des données néfastes sur les animaux.

Phytothérapie et aromathérapie

Le recours aux plantes et aux huiles essentielles au cours de la grossesse ou de l'allaitement est par précaution à éviter (manque de données).

Traitements alternatifs

- L'Afssaps recommande en première intention le lavage du nez au sérum physiologique et le mouchage.

- Hormis ces mesures locales d'hygiène, aucune substance médicamenteuse n'est autorisée chez la femme enceinte ou allaitante.

- L'homéopathie reste donc la seule alternative thérapeutique pour soulager les femmes enceintes.

Attention ! les teintures mères et les dillutions 1 DH homéopathiques s'apparentent plus à de la phytothérapie qu'à de l'homéopathie. Elles ne doivent pas être conseillées aux femmes enceintes ou à celles qui allaitent.

Prévenir pour ne pas guérir

Pour les patients sensibles au rhume et ayant un choix thérapeutique réduit, il est intéressant de proposer des solutions de prévention.

- Rappeler en premier lieu les règles d'hygiène préventive que sont notamment le lavage des mains afin d'éviter la contamination par les agents pathogènes. Les gels hydroalccoliques peuvent d'ailleurs être proposés en conseil associé.

- Le lavage des fosses nasales (solution isotonique) associé au mouchage permet de limiter le nombre de rhinopharyngite.

- Un traitement visant à renforcer les défenses immunitaires du patient (probiotiques, oligothérapie, homéopathie, phytothérapie...) peut être également conseillé.

pour approfondir

Antihistaminiques H1 et glaucome : une contre-indication rare

Le glaucome est une atteinte oculaire grave caractérisée par une élévation de la pression intraoculaire au niveau de la chambre antérieure de l'oeil. Cette pathologie peut avoir deux origines bien distinctes. Seul le glaucome à angle fermé contre-indique les antihistaminique H1.

Le glaucome déclenché par fermeture de l'angle iridocornéen (GFA)

- Très rare, d'évolution aiguë, le GFA est caractérisé par l'iris qui se colle aux structures de résorption trabéculaires, empêchant l'évacuation physiologique de l'humeur aqueuse, augmentant ainsi brutalement la pression intraoculaire. L'oeil est rouge, très douloureux. Une baisse de l'acuité visuelle avec vision floue et perception de halos autour des lumières accompagne ces symptômes. Sans traitement, cette crise aboutit à la cécité. Le patient doit donc être transféré aux urgences rapidement pour subir un traitement local, général voire chirurgical (iridectomie abaissant la pression intraoculaire).

- La mydriase engendrée par les substances anticholinergiques (comme les antihistaminiques H1 traitant le rhume) peuvent induire cette fermeture de l'angle, d'où leur contre-indication lors d'un risque de GFA.

- Les facteurs de risque de la fermeture de l'angle iridocornéen sont une étroitesse de l'angle iridocornéen, anomalie anatomique que l'on peut rencontrer chez les hypermétropes (la myopie diminue ce risque), une augmentation du volume du cristallin (cataracte sénile) ou encore un antécédent familial. Toutefois, dans la pratique professionnelle, il est difficile de détecter les personnes prédisposées au GFA. L'équipe officinale doit donc surtout être sensibilisée aux symptômes de cette crise pour orienter efficacement le patient vers les urgences.

Le glaucome à angle iridocornéen ouvert (GAO)

Le plus répandu des glaucomes, le GAO est consécutif à l'obstruction du trabeculum empêchant l'évacuation de l'humeur aqueuse. Ce glaucome évolue lentement et s'accompagne de très peu de signes fonctionnels. La mydriase, provoquée par les substances anticholinergiques, n'a aucune incidence sur ce type de glaucome et les antihistaminiques H1 ne sont donc pas contre-indiqués dans le glaucome à angle iridocornéen.

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Rhume : objectif lavage de nez

Le concept

L'événement : la prise en charge du rhume

Le message : le traitement du rhume passe par une bonne hygiène nasale

Les produits : dosettes de sérum physiologique, sprays à base d'eau de mer ou de chlorure de sodium isotoniques ou hypertoniques, mouche-bébé...

La couleur : bleu et rouge

Les slogans

- « Nettoyer son nez, guérison assurée »

- « Un nez propre, des germes en moins »

- « Les germes n'aiment pas les nez propres »

Les fournitures

- Panneau de polystyrène extrudé de 2,5 m de haut - 2 baguettes de bois u Nez de farce et attrapes - 4 boules transparentes de 20 cm de diamètre u Bombe de peinture bleue u Gouache ou acrylique noir - Feuille de papier gris métallisé type Chromolux - Peinture ou papier de couleur - Lettres-pochoir ou adhésives rouges - Fil de nylon ou tiges métalliques fines u Colle en bombe - Adhésif transparent double face

Plan de la vitrine

Couper le panneau de polystyrène extrudé en deux morceaux (60 et 190 cm). Renforcer le grand panneau avec deux baguettes de bois et dessiner une machine à laver. Découper le cercle correspondant au hublot. Peindre le petit panneau et le fond du grand. Fixer le nez sur le petit panneau. Ajouter le contour du hublot. Coller ou peindre le slogan. Accrocher les deux panneaux à l'aide de fil de nylon ou de tiges métalliques. Suspendre les boules transparentes remplies de produits d'hygiène nasale avec du fil de nylon.

Détail d'un élément du décor

Pour dessiner la machine à laver, tracer ses contours au crayon à papier sur le grand panneau. Cacher la surface avec du journal et bomber le reste du panneau avec la peinture bleue. Enlever le papier journal et repasser les contours à la peinture ou feutre noir. Il est possible de peindre ou de coller du papier coloré pour figurer les boutons de la machine.

Malin !

Fabriquer le hublot à l'aide de papier type Chromolux métallisé, de fort grammage afin qu'il se tienne et fasse un petit volume sur le panneau. Dessiner les deux diamètres à l'aide d'objets usuels ronds (couvercle de poubelle et grande assiette). Découper la forme ainsi obtenue et la coller avec une bombe ou de l'adhésif double face sur le panneau au niveau de l'évidement préalablement réalisé.

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De la rigueur dans le rayon libre accès

Depuis cet été, un certain nombre de médicaments peuvent être mis en accès libre dans l'espace client. Attention ! Pour le moment, aucune spécialité antirhume n'en fait partie (mis à part Rhinofébral classé dans les traitements de la rhinite allergique !). Seul un certain nombre de traitements complémentaires au rhume sont concernés : pastilles pour le mal de gorge, sirops pour la toux... Toutefois, pour ceux qui souhaitent se lancer dans l'aventure, il existe quelques règles à respecter.

Choisir les médicaments

Les médicaments disposés dans l'espace client doivent faire partie de la liste définie par les autorités de santé. La liste est diponible sur le site de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (http://www.afssaps.sante.fr, rubrique « Médicaments en accès direct »).

Parmi ces spécialités, il paraît judicieux de faire une sélection par indication afin que le patient ne se sente pas désemparé devant un choix trop important.

Un espace spécifique

Le rayon réservé aux médicaments en libre accès doit être clairement identifié et situé à proximité immédiate des postes de dispensation de façon à permettre un contrôle par le pharmacien. Ces médicaments ne doivent pas être mélangés avec les spécialités sans autorisation de mise sur le marché. Une signalétique claire doit permettre au patient de distinguer les médicaments des différentes pathologies. Leur prix doit être également lisible.

Des fiches d'information

Les autorités sanitaires recommandent la mise à disposition de fiches permettant d'éclairer les patients sur des thématiques d'éducation thérapeutique, de prévention, sur des pathologies ou sur les produits eux-mêmes. L'Afssaps met à disposition une brochure sur le thème du rhume de l'adulte. Le site WK-Pharma.fr vous propose également deux fiches conseil destinées au patient (accès gratuit pour les abonnés au Moniteur) : « Rhume de l'adulte » et « Rhume de l'enfant ».

Si vous souhaitez confectionner vous-même vos fiches conseil, respectez quelques impératifs : un div concis, un vocabulaire simple, une mise en forme aérée. Pensez également à mettre dans un encadré bien visible les critères qui nécessitent une consultation médicale.

Derrière le comptoir

La mise en place d'un rayon en accès libre ne doit pas faire oublier l'exposition des spécialités du rhume derrière le comptoir. Les produits doivent être bien en vue dans le segment « conseil familial ». Sur cinq meubles par exemple, un meuble entier peut être consacré à l'ORL, avec de bas en haut, pour huit étagères : quatre pour le rhume et la grippe, deux pour les maux de gorge, une pour la toux, une pour l'hygiène nasale. Juste à côté de ce meuble se trouvent positionnés les antalgiques. Soyez explicite sur les réglettes et particulièrement vigilant quant au facing (pas moins de 30 cm de largeur d'exposition par produit).

les mots pour convaincre

Savoir réorienter le patient

Le libre accès de certains médicaments doit accroître votre vigilance, notamment en terme de conseils.

Que votre patient ait choisi lui-même son produit en libre accès ou qu'il vous le demande au comptoir, assurez-vous de la pertinence de son choix. Faites lui préciser ses symptômes. Dans le cas où le médicament est bien adapté, n'oubliez pas de vérifier les contre-indications et rappelez la posologie, le mode d'emploi ainsi que les effets indésirables, en particulier le risque de somnolence. Ces conseils représentent votre valeur ajoutée par rapport à un simple encaissement !

Si la référence choisie ne correspond pas aux signes cliniques, expliquez à votre patient que le produit n'est pas adapté : « Ce vasoconstricteur était bien adapté au symptôme de nez bouché lors de votre dernier rhume, mais il ne l'est pas aujourd'hui d'après ce que vous m'avez décrit. Prenez plutôt cet antihistaminique trois fois par jour afin de stopper votre écoulement nasal. »

Une association plutôt qu'un seul produit

Les traitements du rhume nécessitent le plus souvent une association de produits pour prendre en charge l'ensemble des symptômes. Il n'est pas toujours facile de faire accepter cette notion au patient. Mais un conseil bien mené permet d'éviter la plupart des objections.

Après avoir cerné le symptôme majeur à l'aide de questions ouvertes, identifiez les signes cliniques associés : « En plus de votre écoulement nasal, quels sont les autres symptômes? » Les signes cliniques cités vous permettent d'affiner la stratégie thérapeutique.

Ensuite, présentez chaque médicament en les reliant à chaque symptôme évoqué. « Pour arrêter votre écoulement nasal, prenez ces sachets et, pour soulager votre mal de gorge, pulvérisez ce collutoire. Le nettoyage de nez à l'aide de cette solution d'eau de mer permet d'éliminer les sécrétions ainsi que les germes afin d'obtenir une guérison plus rapide. »

Mouche-bébé essentiel

Pour convaincre les jeunes parents des bienfaits du mouche-bébé, laissez-les imaginer qu'ils passent une journée avec un gros rhume... sans se moucher ! L'horreur assurée ! Même si le bébé ne semble pas apprécier la manoeuvre sur le moment, il en sera certainement soulagé.

En collaboration avec Christine Caminade, docteur en pharmacie, responsable de l'organisme de formation Christine Caminade Conseil.

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INTERNET

Infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant - Afssaps 2005

http://www.afssaps.sante.fr, onglet « Documentation et publications », rubrique « Recommandations de bonne pratique »

L'Afssaps retrace les directives prises en matière d'infections respiratoires, notamment les traitements à privilégier. Les informations sur la rhinopharyngite soulignent sa nature bénigne, précisent les signes d'une complication bactérienne et confirment que le traitement est avant tout symptomatique.

Infections ORL et bronchiques des jeunes enfants. Des repères au quotidien

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/CNAM-LIVRETSENSIBILISATION-BAG.pdf

Destinée aux professionnels de la petite enfance, cette brochure, issue de la collaboration entre l'Assurance maladie, le ministère de la Santé et la Société française de pédiatrie, fait un point rapide sur différentes pathologies des voies respiratoires et apporte des conseils pratiques pour limiter la contagion et soulager l'enfant.

à retenir - Stopper les rhinopharyngites

A dire aux parents

- Jusqu'à 5 ans, les rhinopharyngites chez l'enfant sont incontournables et lui permettent d'acquérir une maturité immunitaire.

- Chez le nourrisson et le jeune enfant, les drainages rhinopharyngés constituent la première et la plus importante étape du traitement de la rhinopharyngite.

- Privilégier un environnement sain pour lutter contre les rhumes : température (£ 18 °C), humidité (80-90 %), aération des pièces, absence de tabac et de poussières...

- Les antihistaminiques H1 peuvent être conseillés à partir de 6 ans, mais les vasoconstricteurs oraux sont contre-indiqués avant l'âge de 12 ans.

A déconseiller chez l'adulte

- Vasoconstricteurs chez les hypertendus sévères, les insuffisants coronariens, les sujets prédisposés au glaucome aigu par fermeture de l'angle (rare), les sujets souffrant d'adénome prostatique, les femmes enceintes ou allaitantes.

- Anti-H1 chez les sujets prédisposés au glaucome par fermeture de l'angle, souffrant d'adénome prostatique, de constipation, de sécheresse buccale. Ils sont à proscrire chez les personnes conduisant ou manipulant des engins dangereux et chez les femmes enceintes ou allaitantes.

Infos clés

- Laver le nez de l'enfant est le geste essentiel à réaliser en cas de rhume : cela draine, humidifie, favorise l'élimination des sécrétions nasales et, donc, permet d'éviter les surinfections.

- Réaliser le lavage nasal quatre à six fois par jour. Jusqu'à l'âge de 2-3 ans, aspirer ensuite les sécrétions à l'aide d'un mouche-bébé, de préférence à aspiration buccale ou électrique.

Quand orienter vers le médecin ?

Une rhinopharyngite chez un enfant de moins de 3 mois nécessite une consultation médicale, en particulier en cas de fièvre.

Dans les autres cas, l'aspect mucopurulent d'un écoulement nasal est une étape courante de la rhinopharyngite. Ce n'est pas le signe d'une surinfection et cela n'implique pas le recours à un antibiotique. Cependant, certains signes nécessitent d'orienter vers le médecin :

- forte fièvre (> 38,5 °C) persistant plus de 48 heures ;

- pharyngite intense, avec douleur à la déglutition ;

- otalgie, otorrhée ;

- conjonctivite purulente, oedème palpébral ;

- sinusite et maux de tête ;

- difficultés respiratoires ;

- troubles digestifs (diarrhée, vomissements, anorexie).

L'utilisation du mouche-bébé

- Placer l'embout nasal (jetable) sur le corps de l'appareil.

- Prendre l'embout buccal dans sa bouche puis positionner l'extrémité de l'embout nasal dans la narine du bébé.

- Aspirer doucement et régulièrement.

- Evacuer le mucus de l'embout nasal dans un mouchoir en soufflant dans l'embout buccal.

- Effectuer la même opération d'aspiration sur la deuxième narine.

- A la fin du mouchage, jeter l'embout nasal.

pour approfondir

De la rhinopharyngite à l'otite

La rhinopharyngite est incontournable jusqu'à 5 ans, à raison de sept à huit rhumes par an ! En effet, après avoir été protégé par les anticorps maternels pendant les premiers mois, le nourrisson va progressivement fabriquer ses défenses immunitaires au contact de nombreux germes.

Dans la plupart des cas, il s'agit de virus (Rhinovirus, avec plus de 100 sérotypes, Coronavirus, virus para-influenzæ, virus respiratoire syncytial, Adénovirus, Entérovirus...) et l'évolution est spontanément favorable.

Quelquefois, une surinfection bactérienne peut survenir au niveau de l'oreille. L'otite moyenne aiguë est en effet la principale complication de la rhinopharyngite. Et contrairement à un simple rhume, elle nécessite la prise en charge par un médecin afin qu'il prescrive éventuellement un antibiotique.

Infos clés

- Voie locale : lavage de nez et mouchage +/- antiseptique nasal.

- Voie orale : vasoconstricteur (nez bouché) et/ou anti- H1 de première génération (nez qui coule ).

- En association si nécessaire : antipyrétique, anti-inflammatoire, antitussif, antiseptique local pour la gorge...

- Sans amélioration au bout de 7 jours : médecin.

Quel est le risque de somnolence avec les antihistaminiques H1 ?

- Les antihistaminiques H1 de première génération possèdent un pouvoir sédatif marqué. Cet effet, lié à leur passage au niveau de la barrière hématoencéphalique, apparaît entre 10 à 30 minutes après l'administration du médicament et dure de 4 à 10 heures. Il augmente en fonction de la dose.

- Les anti-H1 de deuxième génération (cétirizine, loratadine, mizolastine...) ne possèdent pas d'effet sédatif en raison d'un très faible passage de la barrière hématoencéphalique. Cependant, ils sont peu efficaces sur la rhinorrhée d'origine virale car ils n'ont pas d'effet anticholinergique, responsable de la diminution de la production de mucus. Ils sont, en revanche, actifs sur la rhinite allergique par inhibition de la libération de l'histamine ainsi que de diverses cytokines et de leucotriènes.

pour approfondir

De la rhinopharyngite à la sinusite

Un rhume non ou mal soigné, localisé au niveau des fosses nasales, peut gagner les sinus via les ostia. A la suite d'une agression prolongée (principalement virale), les muqueuses nasales et sinusales deviennent très inflammatoires. Elles augmentent de volume et produisent du mucus : on parle alors de rhinosinusite. Les orifices d'évacuation des sinus étant bouchés, le mucus stagne dans les sinus, ce qui est propice à une surinfection bactérienne.

Symptômes

La sinusite se manifeste par une vive douleur en regard des sinus atteints (majorée à la palpation ou en position penchée). Cette douleur peut irradier vers les dents et, dans certains cas, diffuser sur toute la face. Une obstruction nasale accompagnée d'une diminution de l'odorat ainsi qu'une rhinorrhée, très souvent unilatérale et mucopurulente s'y ajoutent. Un état fébrile peut compléter ce tableau. Très souvent, une consultation médicale s'impose.

Fréquence

Jusqu'à 10 % des rhumes se compliquent d'une sinusite bactérienne. Seuls les adultes et grands enfants sont concernés, les sinus des jeunes enfants se formant au cours de leur croissance : sinus maxillaires vers 2-3 ans, sinus frontaux après 7 ans.

Pour éviter une telle évolution, il est donc primordial de prendre au sérieux le traitement d'un « simple » rhume !

Infos clés

- Les vasoconstricteurs ne sont plus interdits dans les pratiques sportives, mais restent sous surveillance.

- Les effets indésirables des antihistaminiques H1 peuvent nuire à la performance sportive (somnolence, tremblements, troubles de la vision...).

- Face à un rhume, détecter les patients pouvant présenter des contre-indications :

- vasoconstricteurs et antihistaminique H1 contre-indiqués lors de risque de glaucome à angle fermé, de risque d'adénome prostatique, de grossesse, d'allaitement ;

- vasoconstricteurs contre-indiqués chez les malades souffrant d'hypertension artérielle non traitée ou mal équilibrée ou les patients souffrant d'insuffisance coronaire sévère.