Les douleurs neuropathiques
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Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient souffrant de douleurs postzostériennes
Ce que vous savez du patient
- M Z., 53 ans a été atteint d'un zona intercostal il y a quatre mois. La pathologie s'est déclarée suite à une période de stress professionnel et de fatigue physique importante. Un antiviral (Zelitrex pendant une semaine) et un antalgique de palier II (Efferalgan codéiné) lui ont été prescrits. Un mois après l'épisode aigu, des douleurs à type de brûlures et de décharges électriques sont apparues.
Un traitement par Laroxyl a été instauré par le médecin généraliste. Mais devant la persistance des symptômes, ce dernier a orienté le patient vers un centre de prise en charge de la douleur. Lyrica puis Ixprim ont été prescrits en association au Laroxyl.
Ce dont le patient se plaint
- M. Z. souffre encore. Les douleurs l'empêchent de dormir la nuit. Dans la journée il est souvent somnolent et fatigué. Il a pris du poids, 4 kg en un mois.
Ce que le médecin lui a dit
- Le médecin diminue progressivement la dose de Laroxyl en vue de le stopper complètement. Parallèlement, il augmente faiblement la posologie de Lyrica (de 150 à 200 mg) et prescrit la location d'un appareil de neurostimulation. Une nouvelle consultation est prévue dans deux jours afin d'initier le patient à l'utilisation de l'appareil.
Sa demande spontanée
- Le patient interroge le pharmacien sur le matériel nécessaire à la neurostimulation transcutanée et les modalités de location et d'achat de cet appareil.
Détection des interactions
Cette ordonnance ne comporte pas d'interactions. L'association de médicaments sédatifs (amitriptyline, tramadol et prégabaline) est toutefois à prendre en compte. L'addition des effets dépresseurs centraux contribue à diminuer la vigilance. Par ailleurs, l'association de médicaments abaissant le seuil épileptogène (amitriptyline et tramadol) expose à un risque accru de convulsions.
Analyse des posologies
- Lyrica : le pharmacien vérifie que le traitement par prégabaline a bien été instauré à faible dose (150 mg/j). Les posologies doivent en effet être augmentées progressivement par palier pour titrer individuellement les doses efficaces et permettre une meilleure tolérance. La posologie de la prégabaline passe de 150 à 200 mg par jour. Cette augmentation de posologie, faible par rapport au palier de 150 mg préconisé dans le RCP, permet d'éviter une somnolence excessive en attendant l'arrêt du Laroxyl.
- Laroxyl : la dernière ordonnance mentionnait trois comprimés par jour de Laroxyl 25 mg. Le médecin est en train de diminuer les doses de façon progressive, conformément à l'AMM, pour prévenir un syndrome de sevrage.
Avis pharmaceutique
M. Z. présente des douleurs postzostériennes qui constituent la principale complication du zona chez les adultes de plus de 50 ans. Un traitement antiviral avait pourtant été mis en place pour réduire ce risque. Ces douleurs, invalidantes, peuvent persister plusieurs mois (en moyenne six mois).
Choix du traitement
L'objectif est de soulager le patient en atténuant (à défaut de supprimer totalement) les épisodes douloureux.
Traitement médicamenteux
- Les douleurs neuropathiques ne sont pas ou peu soulagées par les antalgiques usuels (paracétamol, AINS).
- En première intention, une monothérapie par antiépileptique ou antidépresseur tricyclique est préconisée. En cas de réponse insuffisante ou de mauvaise tolérance au traitement, un changement de classe voire l'association de ces deux classes de médicaments est possible (en tenant compte des effets indésirables).
- Chez M. Z., un traitement par Laroxyl a été initié. Devant l'inefficacité de ce traitement, le prescripteur a fait le choix de changer de molécule. Il a introduit la prégabaline dont il augmente la dose par palier. Parallèlement, il diminue progressivement la dose de Laroxyl en vue de l'arrêter.
- La prescription de quatre gélules de Lyrica 25 mg pourra être remplacée par celle d'une gélule à 100 mg dès que la phase de titration sera terminée. Ici, elle permet d'augmenter plus facilement les doses de façon très progressive.
- En complément, le tramadol, indiqué dans les douleurs modérées à intenses sans toutefois bénéficier d'une indication spécifique dans les douleurs neuropathiques, peut aider à soulager certains patients.
Traitement non médicamenteux
- La neurostimulation électrique transcutanée (NSTC ou TENS) peut être utilisée en complément du traitement médicamenteux dans les douleurs neuropathiques périphériques.
- Cette technique s'avère efficace chez certains patients. Non invasive, elle est réalisable par le patient lui-même à son domicile. Les seules contre-indications sont le port d'un pacemaker ou d'un défibrillateur, la grossesse et l'utilisation à proximité du sinus carotidien.
- Le patient doit être initié à l'utilisation du neurostimulateur. La séance prévue dans deux jours au centre antidouleur permettra de déterminer les modalités optimales de la stimulation (nombre d'électrodes, localisation, fréquence, intensité), d'évaluer l'importance de l'effet analgésique produit et d'initier M. Z. à la manipulation de l'appareil.
- Une fois le patient initié à la technique, il n'y a pas de risque d'effets indésirables.
Intervention pharmaceutique
- En cas de location de l'appareil de neurostimulation par le pharmacien, préciser l'indication (douleurs à la suite d'un zona intercostal) au prestataire de services afin d'avoir un appareil adapté. Certains modèles peuvent avoir d'autres utilisations comme le traitement des nausées ou une fonction de massage (électrostimulation musculaire). Les neurostimulateurs sur le marché sont équipés de programmes préréglés pour les paramètres de stimulation (fréquence, intensité) et de programmes personnalisables par le spécialiste.
- Le pharmacien doit vérifier que le neurostimulateur est fourni avec des électrodes auto-adhésives réutilisables car le médecin ne les a pas prescrites sur l'ordonnance. Ces électrodes doivent être remplacées dès qu'elles sont usées et ne collent plus (environ une quarantaine d'utilisations).
- En cas d'efficacité, la location de l'appareil pourra être renouvelée pendant six mois. La prise en charge est assurée pour les patients atteints de douleurs neuropathiques à condition que la prescription émane d'un centre de prise en charge des douleurs chroniques rebelles, ce qui est le cas ici.
La prise en charge est assurée pour la location pendant six mois au maximum (LPPR : 12,20 Û/mois) puis à l'achat en cas d'efficacité de la technique (LPPR : 112,05 Û). Les électrodes sont prises en charge à hdiv d'un lot de quatre électrodes tous les 15 jours (LPPR : 5,18 Û), ce qui couvre 5 stimulations par jour en utilisant deux électrodes.
Suivi du traitement
- Le suivi porte essentiellement sur l'évaluation de l'efficacité du traitement médicamenteux et de la neurostimulation transcutanée et la surveillance des effets indésirables.
- Efficacité : des consultations médicales régulières sont nécessaires jusqu'à ce que le patient soit suffisamment soulagé.
- Effets indésirables : l'association amitriptyline et prégabaline est responsable d'une prise de poids et, comme le tramadol, de somnolence. D'autre part des effets atropiniques (bouche sèche, constipation, troubles de l'accommodation) sont fréquemment observés avec l'amitriptyline. Le tramadol peut être responsable de nausées et de vertiges. La prégabaline peut entraîner des étourdissements et une somnolence.
Conseils au patient
Vis-à-vis du traitement
- Prudence en cas de conduite automobile sous prégabaline. Le patient doit être particulièrement vigilant lors de l'augmentation des posologies de Lyrica.
- Respecter certaines mesures hygiénodiététiques : éviter l'alcool (qui majore la sédation). Avoir une alimentation équilibrée et pratiquer une activité physique comme la marche plusieurs fois par semaine pour limiter la prise de poids. Boire beaucoup et privilégier une alimentation riche en fibres pour éviter la constipation.
- Respecter les posologies des médicaments : ne pas augmenter les doses d'Ixprim ou de Lyrica sans avis médical.
- Avertir le patient que l'effet antalgique attendu suite à l'augmentation de dose de Lyrica n'est pas immédiat mais nécessite quelques jours.
- Prendre les comprimés d'Ixprim régulièrement (toutes les six heures) sans attendre que les douleurs ne réapparaissent.
u Ne pas arrêter brutalement le traitement par Laroxyl (risque de symptômes de sevrage : céphalées, nausées, troubles du sommeil...).
Vis-à-vis de la neurostimulation transcutanée
- Le neurostimulateur est dispensé avec deux câbles, deux paires d'électrodes autocollantes réutilisables et deux piles. Il peut être accroché à la ceinture ou autour du cou.
- Les modalités d'utilisation sont les suivantes : appliquer les électrodes sur une peau sèche et propre à proximité de la région douloureuse. Ne pas les coller l'une à l'autre pour éviter tout risque de brûlure. L'écart doit être supérieur au diamètre d'une électrode. Allumer le stimulateur et sélectionner le programme adapté.
La stimulation procure des picotements mais n'est pas douloureuse. La sensation doit être suffisamment intense et supportable.
Chaque séance dure au minimum une demi-heure. Après chaque utilisation, replacer les électrodes sur leur support (papier glacé) et les remettre dans leur sachet d'emballage. Elles colleront plus longtemps si elles sont stockées entre chaque utilisation au réfrigérateur.
- En pratique, le patient peut réaliser plusieurs séances dans la journée si elles lui sont bénéfiques.
Plan de prise conseillé
- Laroxyl : à prendre pendant ou à distance des repas. L'administration le soir permet de faciliter le sommeil.
- Lyrica : à prendre pendant ou à distance des repas.
- Ixprim : à prendre pendant ou à distance des repas. Espacer les prises d'au moins 6 heures.
pathologie
Les douleurs neuropathiques en 5 questions
Les douleurs neuropathiques sont liées à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux. L'affection primitive peut être périphérique (nerfs, racines, ganglions sensitifs ou plexus) ou centrale (moelle épinière et cerveau).
Quelle différence avec les douleurs inflammatoires ?
- La dichotomie entre une douleur inflammatoire et une douleur neuropathique provient en premier lieu d'une constatation clinique : la douleur neuropathique ne répond pas aux antalgiques usuels, notamment aux anti-inflammatoires.
- Les mécanismes physiopathologiques de ces deux types de douleur sont bien différenciés.
- Les douleurs associées aux lésions inflammatoires (brûlures, traumatismes...) sont liées à une stimulation excessive des systèmes nociceptifs. Elles sont par conséquent également appelées douleurs par « excès de nociception ». Elles se manifestent par des signes inflammatoires du type rougeur, oedème ou élévation de la température cutanée.
- A l'opposé, les douleurs neuropathiques résultent de lésions du système nerveux et des systèmes nociceptifs qui perturbent la transmission des signaux de la périphérie vers le système nerveux central. La douleur survient dans la zone d'innervation de la lésion (zone dite « désafférentée »), pouvant entraîner une réduction de la réponse, ou, à l'inverse, une réaction exacerbée à des stimulations diverses, notamment tactiles ou thermiques.
- Chez certains patients, ces deux types de douleurs (inflammatoires et neuropathiques) peuvent coexister. On parle de douleurs « mixtes ».
Quels sont les signes cliniques ?
La symptomatologie des douleurs neuropathiques est vaste et varie en fonction des patients. La plainte peut combiner des douleurs spontanées et des douleurs provoquées, associées ou non à des paresthésies.
Douleurs spontanées
Elles sont le plus souvent décrites comme des brûlures ou des sensations de décharge électrique (« éclairs douloureux »). Les patients peuvent aussi se plaindre d'élancements, de « coups de couteau », de sensations de froid douloureux ou de douleurs lancinantes. Parfois, les douleurs paraissent profondes, décrites comme des sensations d'étau, de compression ou bien encore de crampes.
Douleurs provoquées
Elles sont induites par des stimuli externes. On distingue :
- Les allodynies : douleurs pouvant être insupportables, déclenchées par un stimulus thermique (froid ou chaud) ou mécanique (port de vêtement, frottement du drap du lit...) normalement non douloureux.
- Les hyperalgésies : plaintes douloureuses parfois extrêmes provoquées par un stimulus normalement peu douloureux (utilisation d'un rasoir, pincement de la peau...).
Paresthésies
Il s'agit de sensations anormales non douloureuses, la plupart du temps présentes dans la zone douloureuse. Elles se manifestent par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des démangeaisons. Lorsque ces paresthésies sont considérées comme désagréables par les patients, on parle de dysesthésies.
Altération de la qualité de vie
Les phénomènes de douleur et/ou de gêne altèrent parfois de manière importante les activités de la vie quotidienne. A la longue, les patients peuvent devenir anxieux, irritables voire dépressifs. Les troubles du sommeil et de la libido induits par les douleurs neuropathiques sont également à prendre en compte.
Quelles sont les différentes étiologies?
Les causes des douleurs neuropathiques sont multiples. On peut les classer en fonction de la topographie de l'atteinte au sein du système nerveux, même si, dans certains cas, plusieurs niveaux peuvent être en jeu.
Atteinte du nerf périphérique
- L'origine de la lésion peut être infectieuse (zona, sida...), traumatique (amputation avec douleur de « membre fantôme », lésions partielles de nerfs...), tumorale, diabétique, carentielle (alcool, avitaminose B...), mécanique (syndrome du canal carpien, radiculalgie...) ou médicamenteuse (anticancéreux et antituberculeux notamment).
- Parmi toutes ces lésions, les plus étudiées sont les neuropathies du diabète et du zona. Cependant, les plus fréquentes en population générale sont les radiculalgies liées aux lombosciatiques et les douleurs neuropathiques postopératoires (mastectomie, thoracotomie, amputation...).
Atteinte du système nerveux central
- Toute lésion au niveau de la moelle épinière ou des vertèbres qui la protègent peut être à l'origine de douleurs neuropathiques : lésions traumatiques, vasculaires (malformation artérioveineuse, ischémie localisée...), tumorales, infections (abcès...).
- Au niveau du cerveau, les principales causes retrouvées sont les accidents vasculaires cérébraux, la sclérose en plaques, les tumeurs, les malformations artérioveineuses, les abcès intracérébraux.
- Les lésions médullaires traumatiques et la sclérose en plaques font partie des étiologies les plus fréquemment observées au niveau du système nerveux central.
Comment se fait le diagnostic ?
- Le diagnostic est essentiellement clinique. L'examen clinique permet en général de montrer que la douleur siège au niveau d'une zone déficitaire en termes sensitifs. Le « questionnaire DN4 » est un outil diagnostique couramment utilisé en France. Il regroupe dix items se rapportant aux manifestations de la douleur : brûlure, sensation de froid douloureux, décharges électriques, fourmillements, picotements, engourdissement, démangeaisons, hypoesthésie au tact, hypoesthésie à la piqûre et hyperesthésie au frottement. Un score d'au moins quatre réponses positives permet d'orienter vers le diagnostic de douleur neuropathique.
- Le fait de déterminer la nature de la douleur ne doit pas évincer la nécessité de détecter l'étiologie de cette douleur. Le diagnostic étiologique est simple quand le patient présente une maladie ou des lésions neurologiques connues. Dans d'autres cas, la douleur peut inaugurer un trouble neurologique ou être le seul symptôme visible d'une lésion nerveuse. Des examens complémentaires s'avèrent alors indispensables : électromyogramme, neuro-imagerie, bilan biologique...
Avec quelles maladies ne pas confondre ?
- Le diagnostic de douleur neuropathique peut prêter à confusion avec celui des douleurs chroniques non inflammatoires dites fonctionnelles : la fibromyalgie et les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) de type I, anciennement dénommés algodystrophies. Ces manifestations, dont l'étiologie est à ce jour inconnue, font l'objet d'un diagnostic différentiel.
- La fibromyalgie présente, contrairement à la douleur neuropathique, un caractère très diffus des manifestations douloureuses, une absence de déficit sensitif et d'allodynie au frottement.
- La différenciation entre algodystrophie (ou SDRC de type 1) et douleur neuropathique est difficile. Généralement, la douleur est plus étendue dans les SDRC de type I. Des examens complémentaires type électromyogramme peuvent s'avérer utiles mais non fiables à 100 % pour confirmer la présence d'une lésion nerveuse.
thérapeutique
Comment traiter les douleurs neuropathiques ?
Les antidépresseurs et les antiépileptiques constituent les principaux traitements des douleurs neuropathiques. Les opioïdes forts, le tramadol et certains topiques anesthésiques locaux sont utilisés en seconde intention.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs sont prescrits pour traiter les douleurs neuropathiques chroniques comme aiguës.
Tricycliques
- Ce sont des molécules efficaces, notamment dans les douleurs neuropathiques périphériques. Leur intérêt dans l'allodynie mécanique est inconstant. Ils semblent peu efficaces dans les neuropathies douloureuses du sida et dans les douleurs d'origine médullaire.
- Leur action s'observe en une semaine environ une fois la dose efficace atteinte (75 mg/jour en moyenne).
- L'amitriptyline (Laroxyl), la clomipramine (Anafranil) et l'imipramine (Tofranil) bénéficient d'une indication dans ce domaine contrairement à la doxépine (Quitaxon) ou à la maprotiline (Ludiomil) pourtant actives.
- Outre une prise de poids possible, toutes les molécules exposent à des effets anticholinergiques dose-dépendants : sécheresse buccale et lacrymale, constipation chronique avec risque d'iléus paralytique. De ce fait, certains patients ne parviennent pas à la dose optimale qui permettrait de les soulager. Par ailleurs, le risque d'hypotension orthostatique, de constipation et de troubles de la miction avec rétention d'urine rend leur prescription délicate chez le sujet âgé.
Antidépresseurs d'action duale
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline constituent une alternative aux tricycliques car leur index thérapeutique est meilleur. Toutefois, leur efficacité semble inférieure à celle des tricycliques.
- La duloxétine (Cymbalta) bénéficie d'une AMM dans le traitement des neuropathies du patient diabétique. Sa tolérance est bonne. Les effets indésirables apparaissent surtout au moment de l'augmentation des doses en début de traitement (sécheresse buccale, nausées avec anorexie, vertiges, céphalées, somnolence, hypersudation). Elle n'entraîne pas de prise de poids, contrairement aux tricycliques ou à certains antiépileptiques. En revanche, elle peut exposer à des troubles hépatiques, à une hyperglycémie et à une augmentation de la pression artérielle.
- La venlafaxine (Effexor) est employée hors AMM.
Autres antidépresseurs
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine...) sont peu efficaces sur les douleurs neuropathiques.
Antiépileptiques
Ils constituent une classe de médicaments fréquemment indiqués dans les douleurs neuropathiques.
- La gabapentine (Neurontin), un analogue cyclique du GABA (acide gamma-aminobutyrique), bénéficie d'une activité comparable à celle des antidépresseurs tricycliques dans les douleurs neuropathiques paroxystiques comme chroniques (diabétique, zona, lésions médullaires, douleurs fantômes...) ainsi que dans l'allodynie. Les effets indésirables les plus fréquents sont : infection virale, fièvre, somnolence, étourdissement, ataxie, fatigue.
- La prégabaline (Lyrica), proche de la gabapentine, induit très fréquemment (> 10 %) des étourdissements et une somnolence et fréquemment (entre 1 et 10 %) une prise de poids, une constipation, une sensation de bouche sèche, des troubles de l'érection...
- L'activité de la carbamazépine (Tégrétol), démontrée dans la névralgie du trijumeau, reste moins documentée dans les autres types de douleurs neuropathiques. Elle peut induire une hyponatrémie, notamment chez le sujet âgé, des manifestations cutanées allergiques, des nausées et vomissements, une somnolence, de la fatigue, des vertiges. Sa toxicité hématologique justifie une surveillance biologique étroite. De plus, il s'agit d'un puissant inducteur enzymatique exposant à des interactions médicamenteuses.
- L'oxcarbazépine (Trileptal), d'une puissance analogue à celle de la carbamazépine, est mieux tolérée et expose moins à un risque d'interaction (pas d'effet inducteur enzymatique) mais ne possède pas d'AMM comme antalgique.
- Le clonazépam (Rivotril), parfois prescrit dans les douleurs neuropathiques, n'a pas d'AMM en France dans cette indication. Son intérêt antalgique réside dans ses propriétés anxiolytiques et hypnotiques. En pratique, on privilégie la forme buvable (0,2 à 12 mg/jour) en une prise vespérale unique, jusqu'à obtention d'un équilibre entre bénéfice et effets indésirables (somnolence, troubles mnésiques et attentionnels).
- Le baclofène (Liorésal) est parfois prescrit (hors AMM) dans le traitement des névralgies faciales (30 à 90 mg/j).
- La phénytoïne (Di-Hydan) possède l'AMM dans le traitement de la névralgie du trijumeau mais n'est quasiment plus utilisée.
- L'intérêt des autres antiépileptiques est faible ou insuffisamment documenté (lamotrigine, topiramate).
Anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux sont des inhibiteurs des canaux sodiques ayant une action stabilisatrice de membrane (d'où, d'ailleurs, leurs propriétés antiarythmiques de classe I).
- Les emplâtres de lidocaïne (Versatis, emplâtres de 140 cm2 à l'hôpital) sont indiqués dans le traitement des douleurs postzostériennes. Ils sont efficaces sur la douleur spontanée et l'allodynie mécanique (application pendant 12 heures au maximum). Ils ont l'avantage de bénéficier d'une bonne tolérance (simples allergies locales, prurit), d'où leur intérêt chez les sujets âgés.
- L'association lidocaïne-prilocaïne (Emla) est active (hors AMM) mais sa présentation est peu adaptée au traitement de ce type de douleurs (patch de 10 cm2 applicable pendant 4 heures au maximum).
- L'efficacité de la lidocaïne, par voie sous-cutanée ainsi que par voie intraveineuse sous surveillance anesthésique stricte, a été confirmée.
Antalgiques
Ils sont utilisés en seconde intention (hors AMM) car leur efficacité est moindre que celle des médicaments précédents. Les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux antalgiques de palier I (salicylés, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Opiacés de palier II
- Le tramadol agit sur toutes les douleurs neuropathiques (paroxystiques, continues, allodynie), généralement à la dose de 200 à 400 mg/j en entretien. Son efficacité sur les douleurs postzostériennes reste faible. Les effets indésirables, essentiellement d'ordre digestif et neurologique (risque de convulsion), peuvent être limités par le recours à une forme à libération prolongée. L'association à des traitements agissant sur la recapture de la sérotonine est à prendre en compte (risque de syndrome sérotoninergique).
- La codéine et le dextropropoxyphène sont insuffisamment actifs sur les douleurs neuropathiques.
Opiacés de palier III
Ils sont actifs après ajustement posologique (morphine : 30 à 300 mg/j, oxycodone : 20 à 60 mg/j). Ils exposent à des effets indésirables (nausées, constipation) susceptibles de limiter l'observance du traitement. Ils sont indiqués en seconde ou troisième ligne, sauf si les douleurs neuropathiques sont la conséquence d'une compression nerveuse d'origine tumorale. Dans ce cas, ils peuvent être prescrits en première intention. L'administration intraveineuse de morphine est possible, mais le recours à une forme orale à libération prolongée est privilégié. Une résistance des douleurs peut justifier une « rotation » des opiacés comme dans le traitement des douleurs classiques.
Glucocorticoïdes
En plus de leur action anti-inflammatoire, la dexaméthasone et la prednisone possèdent des propriétés antalgiques intrinsèques mises à profit dans certaines douleurs neuropathiques (hors AMM).
Leur mécanisme d'action purement antalgique reste mal connu (inhibition partielle de la transmission des stimuli douloureux de la périphérie vers la moelle, puis des centres médullaires vers le cerveau).
Kétamine
La kétamine (Kétalar) est un anesthésique général réservé à l'usage hospitalier, bloquant les récepteurs de type NMDA (N-méthyl-D-aspartate). Administré par voie intraveineuse hors AMM, il est actif sur des douleurs répondant mal à d'autres types de traitements. La kétamine peut aussi potentialiser l'activité antalgique de la morphine ou de ses apparentés.
Autres traitements
- Un traitement non médicamenteux est souvent associé au traitement antalgique, ce dernier n'ayant qu'une efficacité partielle sur la douleur : neurostimulation électrique transcutanée renforçant les contrôles inhibiteurs locaux de la douleur, stimulation médullaire au niveau des cordons postérieurs de la moelle, neurochirurgie détruisant les structures nerveuses transmettant l'influx douloureux...
- Les appareils de neurostimulation électrique transcutanée sont indiqués chez les patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques. Le remboursement par la Sécurité sociale est possible si la prescription émane d'une structure de prise en charge de la douleur. Il est assuré pour la location durant une durée de six mois puis à l'achat si la technique se révèle efficace. Le rythme et la durée d'utilisation sont à adapter à chaque patient.
- Les thérapies cognitivocomportementales mais également l'acupuncture et les approches thérapeutiques corporelles (sophrologie, relaxation...) permettent de soulager certains patients.
- Si nécessaire, un traitement symptomatique de l'anxiété, des troubles de l'humeur ou des troubles du sommeil est mis en place .
Stratégie thérapeutique
Les essais cliniques portent souvent sur les seules douleurs postzostériennes et diabétiques, et non sur les radiculopathies chroniques, pourtant les plus fréquemment rencontrées.
La prescription des traitements évoqués a fait l'objet de recommandations européennes en 2006.
- Le choix du traitement de première ligne dépend du type de douleur et du profil du patient (âge, retentissement psychique de la douleur...). II se porte généralement sur un antidépresseur tricyclique ou un anticonvulsivant (généralement la gabapentine ou la prégabaline). Ce sont les molécules dont l'efficacité est la mieux documentée dans les syndromes douloureux neuropathiques.
Les compresses de lidocaïne ou les antidépresseurs d'action duale ne sont indiqués en première intention que dans les situations spécifiques validées par l'AMM, c'est-à-dire les douleurs postzostériennes pour la lidocaïne et les douleurs diabétiques pour la duloxétine.
- Plusieurs traitements successifs sont parfois nécessaires avant d'obtenir un résultat clinique satisfaisant. Les paroxysmes douloureux peuvent être traités ponctuellement, en sus du traitement de fond.
Le traitement est dans tous les cas réduit de manière progressive lorsque l'étiologie des douleurs l'autorise.
- Quel que soit le traitement systémique employé, il est débuté à faible posologie. La dose est ensuite augmentée par paliers selon la tolérance et l'efficacité du traitement.
u Le délai d'action est très variable. Il dépend de la molécule employée et de la symptomatologie du patient. Parfois, quelques semaines de traitement sont nécessaires avant d'en ressentir les effets.
- En cas de réponse partielle à une monothérapie, l'association de deux types de médicament est possible : association tricyclique-antiépileptique, en veillant au cumul des effets indésirables, ou association du traitement de première intention à un antalgique (tramadol voire opioïdes forts).
Perspectives thérapeutiques
- La capsaïcine est une neurotoxine extraite du paprika. Elle est utilisée aux Etats-Unis sous forme de crème dans les douleurs postzostériennes (Zostrix). Des emplâtres de capsaïcine sont actuellement en développement clinique avec des résultats variables.
- Des cannabinoïdes sont actifs dans le traitement des douleurs de la sclérose en plaques. A l'heure actuelle, aucun de ces cannabinoïdes ne bénéficie en France d'une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques.
- Le lévétiracétam (Keppra) et le zonisamide (Zonegran), utilisés comme antiépileptiques, font l'objet d'investigations cliniques comme antalgiques.
Mode d'action des principaux médicaments
Les mécanismes impliqués dans les douleurs neuropathiques sont multiples : il existe notamment des décharges électriques aberrantes, nommées décharges ectopiques, au niveau de la fibre nerveuse lésée, une surexpression de certains canaux ioniques (en particulier calciques et sodiques) impliqués dans la libération synaptique de certains neuromédiateurs, une altération des contrôles descendants (du cerveau vers la moelle épinière) et donc des systèmes de modulation de la douleur au niveau médullaire.
- Les tricycliques et la duloxétine renforcent les contrôles inhibiteurs descendants en bloquant la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
- La gabapentine et la prégabaline augmentent les taux de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), un acide aminé inhibiteur, et bloquent les canaux calciques.
- La carbamazépine et la phénytoïne diminuent la libération du glutamate, acide aminé impliqué dans l'hyperexcitabilité neuronale au niveau central.
- Les tricycliques, la carbamazépine, la phénytoïne et la lidocaïne sont impliqués dans le blocage des canaux sodiques.
conseils aux patients
Etre attentif à la plainte du patient
- De nombreuses douleurs neuropathiques restent non diagnostiquées dans la mesure où les symptômes ne se traduisent pas forcément par une douleur « bien précise ». Le patient hésite souvent à parler des sensations qu'il éprouve (décharges électriques, brûlures...) avec ses proches ou son médecin, de peur de ne pas être cru ou d'être pris pour un fou.
- A l'officine, les plaintes mentionnant des sensations anormales (picotements, chocs électriques, hypersensibilité au toucher...) méritent l'attention de l'équipe officinale. En cas de suspicion de douleurs neuropathiques, il faut inciter la personne à consulter.
Lors de la première délivrance
- Rassurer les patients : le traitement de première intention faisant appel non pas à des antalgiques mais à des antidépresseurs ou des antiépileptiques, les malades peuvent être effrayés et ne pas comprendre le rapport entre le médicament prescrit et leurs symptômes. Ils peuvent penser également que le médecin n'a pas osé leur dire qu'ils souffraient de dépression ou d'épilepsie. L'équipe officinale doit donc expliquer qu'il n'existe pas d'antalgiques spécifiques contre les douleurs neuropathiques. Les médicaments prescrits possèdent souvent plusieurs indications dont celle de régulariser l'hyperactivité des fibres nerveuses, à l'origine de ce type de douleurs.
- Insister sur l'adaptation des doses : les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants nécessitent une adaptation progressive des doses, en relation étroite avec le médecin traitant. Bien prendre le temps de détailler les étapes de l'augmentation posologique avec les patients.
- Préciser le délai d'action : expliquer au patient que le traitement ne sera pas efficace d'emblée. Plusieurs semaines sont parfois nécessaires avant d'en ressentir les effets. Ce message est essentiel à faire passer afin d'assurer une bonne observance en début de traitement.
- Informer sur la durée du traitement et les effets attendus : le traitement est instauré en général pour six mois au minimum de façon à bien tester son efficacité. Le patient doit avoir conscience que l'objectif est d'améliorer les symptômes. Dans de nombreux cas, la disparition de la douleur n'est pas totale.
Au cours du traitement
- Surveiller les effets secondaires : informer le patient des effets secondaires possibles afin qu'il prenne contact au plus vite avec le prescripteur s'ils surviennent.
Selon le cas, les doses seront adaptées au mieux ou un autre médicament sera proposé.
- Attention au risque de vertiges, de chute de tension avec les antidépresseurs tricycliques ! Donner des conseils pour lutter contre les effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation...) et le risque de prise de poids : boire beaucoup, avoir une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses.
- Sous Neurontin, toute fièvre ou autre infection doit amener le patient à consulter d'urgence son médecin.
- La prégabaline peut entraîner des vertiges et des étourdissements rendant dangereuse la conduite automobile.
- Déconseiller l'automédication : les antalgiques classiques (paracétamol, ibuprofène...) donnent des résultats médiocres sur les douleurs neuropathiques et exposent à des effets secondaires.
- Ne pas arrêter brusquement le traitement sauf à la demande du médecin (allergie au Tégrétol) : même si le médicament prescrit est reconnu inefficace, il ne doit pas être stoppé du jour au lendemain. L'arrêt doit être progressif afin d'éviter l'apparition d'un « syndrome de sevrage » : insomnies, nausées...
Prise en charge non médicamenteuse
-Les douleurs neuropathiques influencent très négativement la vie sociale, familiale et professionnelle des malades. Les patients qui souffrent d'allodynie (douleurs provoquées par un stimulus habituellement non douloureux) ont conscience que leurs réactions peuvent étonner. De ce fait, ils limitent très souvent les contacts avec d'autres personnes. L'entourage des patients ne réalise généralement pas l'ampleur de la gêne. Dans ce condiv, une prise en charge psychothérapique est bénéfique.
Les thérapies cognitivocomportementales peuvent donner de bons résultats car elles aident à mieux réagir face à la douleur. La relaxation ou la sophrologie sont bénéfiques à certains patients. Des séances de kinésithérapie peuvent également être proposées.
documentez-vous
Livre
Douleurs neuropathiques
Coordonné par Didier Bouhassira et Nadine Attal, Edition Arnette, 2007
Il s'agit d'un ouvrage complet et détaillé sur les douleurs neuropathiques. Pour le pharmacien d'officine, il constitue une source intéressante et pratique pour faire le point sur les différentes molécules utilisables (les divs précisent celles bénéficiant d'une AMM) et leur efficacité : antidépresseurs tricycliques et autres, opiacés, tramadol et topiques anesthésiques locaux sont passés en revue (études à l'appui). Les principales règles de prescription des traitements et la stratégie thérapeutique sont développées.
La prise en charge non pharmacologique fait l'objet d'un chapitre dans lequel les techniques de stimulation sont bien expliquées et détaillées.
L'épidémiologie, les différentes étiologies et les aspects cliniques, les méthodes d'évaluation clinique et les mécanismes de physiopathologie sont également développés.
Document
Quelle place pour la prégabaline (Lyrica) dans les douleurs neuropathiques ?
Fiche « Bon usage du médicament », Haute Autorité de santé, juin 2007
Consultable sur le site de l'HAS, cette fiche fait le point sur la place de la prégabaline dans la stratégie thérapeutique des douleurs neuropathiques. Elle rappelle et met en avant le traitement de première ligne (tricycliques ou antiépileptiques) et celui à mettre en place en cas d'échec.
Concernant la prégabaline, le document conclut que la molécule n'apporte pas d'efficacité supérieure par rapport aux autres traitements des douleurs neuropathiques. Il rappelle également que les effets indésirables sont proportionnels à la dose utilisée. Or, la posologie maximale recommandée de 600 mg/jour est la plus efficace. C'est également celle qui génère le plus d'effets indésirables (étourdissement, somnolence, prise de poids) et le plus d'arrêt du traitement.
Ce qu'il faut retenir
Pathologie
Les causes des douleurs neuropathiques sont multiples : diabète, zona, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral... Dans la population générale, les douleurs neuropathiques les plus fréquentes sont liées aux lombosciatiques et aux traumatismes nerveux accidentels postchirurgicaux.
Traitement pharmacologique
- Objectif : améliorer les symptômes (sans toujours parvenir à supprimer totalement la douleur).
- Généralement, antidépresseurs tricycliques (AMM pour amitriptyline, clomipramine et imipramine) et antiépileptiques (AMM pour carbamazépine, gabapentine, phénytoïne et prégabaline) sont utilisés en première intention.
- Traitement débuté à faible dose, augmenté par paliers selon la tolérance et l'efficacité. Délai d'action : de quelques jours à plusieurs semaines.
- En cas d'inefficacité, association possible des deux classes pharmacologiques.
- En cas d'échec, de contre-indication ou d'effets indésirables : tramadol (hors AMM), voire opioïdes forts associés ou non aux traitements précédents.
- Indications spécifiques :
- duloxétine indiquée dans les douleurs diabétiques ;
- emplâtres de lidocaïne (Versatis à l'hôpital) dans les douleurs postzostériennes.
Autres traitements
- Thérapies cognitivocomportementales, acupuncture, sophrologie, relaxation... : efficaces en association au traitement médical chez certains patients.
- Neurostimulation électrique transcutanée (prise en charge possible par la sécurité sociale si prescrite par un centre antidouleur), neurochirurgie.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur K. Boudou
Médecin généraliste
84120 Pertuis
Tél. : 03 41 29 75 78
84 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 25 juin 2008
Mme Michèle R.,
37 ans, 60 kilos
Tégrétol LP 200 : 1 comprimé, 2 fois par jour qsp 1 mois.
Initiation du traitement chez une patiente atteinte de névralgie du trijumeau.
Ordonnance 1 : OUI, mais seulement après avoir vérifié que la patiente ne prend pas de contraceptifs oraux, la carbamazépine étant un inducteur enzymatique susceptible d'entraîner une augmentation du métabolisme des oestroprogestatifs, et ainsi de diminuer leur pouvoir contraceptif.
Ordonnance 2
Docteur Lapeyre Anne
Service d'endocrinologie
Hôpital Central
34000 Montpellier
Tél. : 03 41 29 75 78
34 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 26 juin 2008
M. Jacques B.,
62 ans, 70 kilos
Cymbalta : 1 gélulel le matin
Le patient présente une ordonnance de son médecin généraliste comportant du Ciflox.
Ordonnance 2 : NON, le médecin généraliste doit être contacté car la ciprofloxacine est un puissant inhibiteur enzymatique pouvant augmenter les concentrations plasmatiques de la duloxétine. Cette interaction figure dans le paragraphe « Contre-indications» des RCP de Cymbalta, mais pas dans le paragraphe « Interactions ».
Les médicaments prescrits
Laroxyl (amitriptyline)
- Antidépresseur tricyclique indiqué notamment dans les douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte.
- Posologie : la posologie varie de 50 à 150 mg par jour en une à deux prises. Le traitement est débuté à faibles doses, 12,5 mg à 25 mg par jour pendant une semaine. La dose est ensuite progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 mg toutes les semaines selon la tolérance.
Lyrica (prégabaline)
- Antiépileptique, analogue de l'acide gamma-aminobutyrique. Indiqué notamment dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte.
- Posologie : de 150 à 600 mg par jour, en deux ou trois prises. Le traitement est généralement instauré à la dose de 150 mg par jour. En fonction de la réponse et de la tolérance au traitement, la posologie peut être portée à 300 mg/jour après un intervalle de 3 à 7 jours puis à 600 mg/jour après un intervalle supplémentaire de 7 jours.
Ixprim (tramadol, paracétamol)
- Antalgique de palier II associant au paracétamol un analgésique opioïde d'action centrale.
Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses.
- Posologie : la dose initiale recommandée est de deux comprimés en une prise. Des doses complémentaires peuvent être administrées si nécessaire, sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 300 mg de tramadol et 2 600 mg de paracétamol).
LES CHIFFRES
- Douleurs neuropathiques : concernent 6,9 % de la population générale.
- Prévalence deux fois plus élevée chez les agriculteurs et les ouvriers que dans le reste de la population.
- Cause principale de ces douleurs : lombosciatiques et névralgies cervicobrachiales.
- Incidence des douleurs postzostériennes : 12 % à 3 mois ; 2 à 8 % à un an.
Incidence des douleurs après un accident vasculaire cérébral : environ 8 % à un an.
- 20 à 40 % des diabétiques et 50 % des traumatismes médullaires présentent ce type de douleurs.
Le mécanisme de la douleur neuropathique
La physiopathologie de la douleur neuropathique a été essentiellement étudiée à partir de modèles expérimentaux chez l'animal, reproduisant des comportements douloureux.
Au niveau périphérique
- Il se produit des décharges ectopiques (activités électriques anormales) au sein des fibres lésées.
- On observe une surexpression des canaux sodiques et calciques augmentant la libération de neurotransmetteurs excitateurs.
- On observe également une modification (augmentation ou réduction) de la synthèse des neuropeptides.
Au niveau central
- Il existe une sensibilisation au niveau médullaire conduisant à des phénomènes d'hyperexcitabilité des neurones.
- Des phénomènes de neuroplasticité centrale (remaniements anatomiques au niveau médullaire ou cérébral) et de désinhibition centrale des systèmes nociceptifs sont également mis en jeu.
La neuropathie du patient diabétique
Les fluctuations de la glycémie peuvent avoir des effets néfastes sur les nerfs et entraîner des douleurs neuropathiques de deux types.
- Les douleurs aiguës se manifestent en début de traitement ou en cas de mauvais suivi, lors des variations importantes de la glycémie. Elles touchent surtout les jambes et les pieds, les patients se plaignant de « marcher sur du sable chaud ».
- Les douleurs chroniques se développent après plusieurs années et se situent également au niveau des extrémités : sensation de marcher sur des cailloux ou du coton. Elles sont aggravées la nuit.
- L'atteinte des nerfs peut aussi entraîner à terme une diminution de la sensibilité, en particulier au niveau des pieds où les blessures passent alors inaperçues. Il y a alors un risque accru de surinfection et de nécrose pouvant mener à une amputation.
Contre-indications absolues
- Antidépresseurs tricycliques : risque connu de glaucome par fermeture de l'angle, risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.
- Carbamazépine : bloc auriculoventriculaire, antécédents d'hypoplasie médullaire, antécédents de porphyrie aiguë intermittente, occlusion intestinale pour les comprimés LP (présence d'huile de ricin).
- Duloxétine : maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère, hypertension artérielle non équilibrée.
- Emplâtres de lidocaïne (à l'hôpital) : inflammation de la peau, lésions actives de zona, plaies au site d'application.
point de vue
« Le traitement est poursuivi au minimum 6 mois »Au bout de combien de temps évaluer l'efficacité du traitement ?
En pratique, la posologie efficace étant instaurée de manière très progressive (surtout chez les personnes âgées), l'efficacité du traitement est généralement jugée au bout de 5 à 6 semaines. Si les résultats sont satisfaisants, le traitement est poursuivi au minimum 6 mois et jusqu'à 1 voire 2 ans. Les doses sont ensuite réduites très progressivement.
A qui s'adresse la neurostimulation transcutanée ?
Cette technique s'adresse, en complément du traitement médicamenteux, aux patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques bien localisées. Le but est de masquer la douleur en produisant des paresthésies au niveau du territoire douloureux. L'avantage est que le patient peut gérer lui-même les séances (de 30 minutes à plusieurs heures). La méthode se révèle efficace chez certains patients, avec un effet bénéfique sur la perception de la douleur pendant la séance (au moment de la stimulation), mais aussi de façon prolongée dans le temps (entre chaque séance). La seule contre-indication à la neurostimulation transcutanée concerne les patients souffrant d'une allodynie.
Et les neurostimulateurs implantables ?
Leur intérêt est d'être généralement plus efficaces et de couvrir une zone douloureuse beaucoup plus grande que la voie transcutanée. Ils s'adressent notamment aux personnes souffrant de lombosciatique chronique ou de douleurs postopératoires. La stimulation médullaire est la méthode la plus utilisée. Le système est implanté par voie transcutanée, sous anesthésie locale, sur la dure-mère.
Dr Didier
Bouhassira
Neurologue
Le patient diabétique
Toute douleur ou changement de sensibilité au niveau des membres doit conduire à un examen neurologique afin de déceler une neuropathie éventuelle.
Une fois la neuropathie installée, les patients doivent être vigilants. En effet, leur sensibilité au niveau des pieds diminue fortement. L'important est de les inspecter régulièrement pour détecter la moindre petite blessure et pouvoir la soigner à temps, avant qu'elle ne se surinfecte.
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