Les troubles du rythme cardiaque
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient souffrant d'arythmie passe sous amiodarone
Ce que vous savez du patient
- M. Jean B., 72 ans, a été hospitalisé il y a 4 mois pour des palpitations, une fatigue inexpliquée et une tension artérielle élevée. L'ECG avait alors révélé une arythmie par fibrillation atriale. La crainte de nouvelles crises de fibrillations de l'oreillette a conduit les médecins à prescrire un anticoagulant, Préviscan, afin de prévenir une thrombose intracardiaque. Un traitement par Flécaïne et antihypertenseurs a ensuite été mis en place, une fois l'équilibre sous anticoagulant atteint. Récemment, de nouveaux épisodes d'arythmie se sont manifestés, obligeant le cardiologue à revoir la stratégie médicamenteuse.
Ce dont le patient se plaint
- Les examens cardiaques et biologiques sont contraignants pour ce patient habitué à une vie tranquille et qui a refusé une nouvelle hospitalisation.
Ce que le médecin lui a dit
- Un traitement antiarythmique de deuxième intention est prescrit : l'amiodarone. Le médecin veut que son patient réalise un Holter rythmique pour surveiller la réponse clinique au nouveau traitement. Le prochain rendez-vous est prévu dans 15 jours. Les analyses biologiques du patient indiquent : INR à 2,6 ; TSH : 1,5 mUI/l ; kaliémie : 3,6 mmol/l.
La demande spontanée du patient
- Le patient s'inquiète des effets indésirables de la Cordarone, que lui a rapidement expliqués le médecin. Il a égaré son carnet de suivi pour le médicament Préviscan.
Détection des interactions
- L'association amiodarone-vérapamil nécessite des précautions d'emploi : il existe un risque de bradycardie excessive, d'une part, et un risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, d'autre part. Une surveillance clinique et électrocardiographique doit être instaurée.
- Par ailleurs, l'amiodarone peut modifier l'équilibre de la coagulation en augmentant l'effet du Préviscan : un dosage plus fréquent de l'INR est nécessaire à l'instauration du traitement par Cordarone.
Analyse des posologies
Toutes les posologies des médicaments de cette ordonnance sont correctes, y compris celle de l'amiodarone qui correspond à un traitement d'attaque.
Avis pharmaceutique
Objectifs thérapeutiques
L'ordonnance illustre la prise en charge d'un patient souffrant d'arythmie par fibrillation atriale.
- Le cardiologue a opté pour une cardioversion pharmacologique, c'est-à-dire l'utilisation d'antiarythmiques pour réduire le dysfonctionnement du rythme cardiaque.
- Préviscan a été prescrit car la fibrillation atriale est susceptible d'être thrombogène. La prescription d'un anticoagulant est nécessaire pour diminuer ce risque.
Une fois la cardioversion réalisée avec retour à un rythme sinusal (rythme cardiaque normal), la prescription de Préviscan est maintenue au long cours afin de prévenir les accidents thromboemboliques artériels (complication la plus grave des arythmies atriales).
Par ailleurs, le patient présente des facteurs de risque justifiant l'utilisation d'un anticoagulant plutôt qu'un antiagrégant plaquettaire (âge, hypertension artérielle).
- Chez M. B., la Flécaïne LP n'a pas été suffisamment efficace (nouveaux épisodes d'arythmies) sur le rythme cardiaque et le cardiologue a préféré changer de stratégie thérapeutique en recourant à la Cordarone.
- La Cordarone n'est pas toujours utilisée en première intention compte tenu de ses effets indésirables (voir page 4). Sa prescription requiert d'avoir vérifié auparavant la fonction thyroïdienne et de mettre en place une surveillance électrocardiographique étroite. Il est normal que le cardiologue veuille revoir son patient dans une quinzaine de jours avec les résultats du Holter cardiaque.
En cas d'échec du traitement par Cordarone, le recours à des méthodes chirurgicales est possible (ablation endocavitaire de la fibrillation auriculaire). Une dose de charge est nécessaire pour créer une imprégnation tissulaire suffisante.
- Enfin, l'ordonnance comporte une trithérapie antihypertensive : deux diurétiques contenus dans la spécialité Aldactazine et un inhibiteur calcique, l'Isoptine, possédant également des propriétés bradycardisantes et antiarythmiques.
Intervention pharmaceutique
- A la lecture de l'ordonnance, l'attention du pharmacien est attirée par la manière dont le cardiologue a libellé les posologies de Cordarone et Préviscan. Il est indispensable de les expliquer plus clairement au patient. Pour Cordarone, le patient doit prendre cinq comprimés en une seule prise le 1er jour, quatre comprimés le 2e jour, trois le 3e jour, deux le 4e jour puis un seul par jour. Pour Préviscan, expliquer au patient que la posologie « 1, 3/4 » indiquée par le médecin ne signifie pas 1 comprimé le matin et trois quarts de comprimé le soir ! Elle signifie que le patient doit alterner chaque jour la prise d'1 comprimé puis de trois quarts de comprimé (à écrire explicitement sur la boîte du médicament et sur l'ordonnance pour éviter tout malentendu).
u Par ailleurs, le pharmacien doit veiller à remettre au patient un carnet de suivi des AVK. Le bon de commande peut être téléchargé sur le site de l'ordre des pharmaciens*.
Suivi du traitement
- L'amiodarone, principe actif iodé, est à l'origine d'un certain nombre d'effets indésirables.
- Manifestations oculaires : les microdépôts cornéens ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement. Ils sont toujours entièrement réversibles à l'arrêt du traitement.
- Manifestations cutanées : une photosensibilisation doit être prévenue grâce à des conseils adaptés.
- Manifestations thyroïdiennes : de nombreuses perturbations de l'équilibre thyroïdien peuvent survenir et doivent conduire le médecin à prescrire une surveillance biologique régulière, notamment par le dosage de la TSH. En cas d'hypothyroïdie, l'arrêt de l'amiodarone n'est pas impératif si l'indication le justifie : il convient alors d'associer une opothérapie substitutive à base de L-thyroxine. Les hyperthyroïdies, quant à elles, doivent faire interrompre le traitement.
- Manifestations pulmonaires : des cas de pneumopathies interstitielles peuvent parfois contraindre le médecin à suspendre la Cordarone. L'apparition d'une dyspnée d'effort, isolée ou associée à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissement, fébricule), impose un contrôle radiologique des poumons.
- Manifestations hépatiques : un dosage régulier des transaminases permettra d'écarter toute atteinte hépatique, possible avec ce médicament.
- Effets cardiaques : une bradycardie accompagnée parfois de troubles du rythme est possible. Ces effets seront mesurés grâce au Holter cardiaque prescrit par le médecin.
- Le traitement par Préviscan impose un dosage fréquent de l'INR (cible entre 2 et 3), a fortiori suite à la modification du traitement antiarythmique. Une fois le traitement bien équilibré, un dosage de l'INR est recommandé tous les mois afin de surveiller les risques de thrombose (INR trop bas) ou d'hémorragie (INR trop élevé).
u L'Isoptine est le plus souvent à l'origine d'oedèmes des membres inférieurs et de constipation. Une surveillance de la pression artérielle et du rythme cardiaque est également recommandée à chaque consultation.
- Enfin, l'Aldactazine est surtout susceptible de perturber l'ionogramme sanguin, notamment la kaliémie, qu'il convient donc de surveiller.
Conseils au patient
Surveiller les effets indésirables
- Si les jambes gonflent, avertir le médecin afin de rechercher une éventuelle cause médicamenteuse (Isoptine).
- Ne pas s'exposer au soleil sans protection car il y a un risque de photosensibilisation avec la Cordarone.
- L'apparition d'une toux ou d'un essoufflement inhabituel associé ou non à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissement, fièvre) impose une consultation (effets pulmonaires de l'amiodarone).
Encourager l'observance
Prendre chaque jour les médicaments en respectant leur moment de prise et la décroissance des doses prévue pour la Cordarone. En cas d'oubli récent d'un comprimé (moins de deux à trois heures), le prendre immédiatement.
Pour Préviscan, l'oubli peut être rattrapé jusqu'à 8 heures après l'heure théorique de prise. Le noter dans le carnet de suivi.
A propos du Holter cardiaque
L'enregistrement électrocardiographique par la méthode Holter vise à enregistrer les variations du rythme cardiaque au cours du nycthémère (le jour et la nuit). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun au moment où les électrodes sont posées. Il ne faut pas mouiller l'appareil (pas de douches). Noter tous les événements et prises de médicaments durant la durée d'enregistrement.
* http://www.ordre.pharmacien.fr, onglets « Documents de référence »/« Documents pratiques »/« Suivi des traitements par antivitamines K ».
Plan de prise conseillé
- Cordarone : prendre les comprimés en une prise, indifférente par rapport aux repas. Bien respecter la décroissance des doses.
- Préviscan : à prendre de préférence le soir pour changer la posologie plus rapidement en cas de déséquilibre de l'INR détecté le matin.
- Aldactazine et Isoptine LP 240 : prendre les comprimés de préférence le matin. Prise indifférente par rapport aux repas.
pathologie
Les troubles du rythme cardiaque en 5 questions
Les troubles du rythme cardiaque sont responsables de symptômes variés. Qu'ils soient ventriculaires ou supraventriculaires, l'électrocardiogramme est l'examen de choix pour les déceler.
Qu'est-ce qu'un trouble du rythme ?
- Le coeur est constitué de deux types de cellules : les cellules musculaires myocardiques, contractiles, et les cellules du tissu nodal, qui en se dépolarisant génèrent l'influx électrique et le conduisent vers les cellules myocardiques. Celles-ci se dépolarisent à leur tour et se contractent (systole). Le repos électrique correspond à la diastole.
- L'onde de dépolarisation se propage (grâce à des courants ioniques sodique, calcique ou potassique) à travers le myocarde selon un itinéraire précis, des oreillettes vers la pointe des ventricules (voir infographie page 7).
- Ce modèle d'activation normal peut être perturbé, induisant soit un trouble du rythme (anomalie de l'automatisme auriculaire ou ventriculaire), soit un trouble de la conduction. L'influx électrique, au lieu de se propager normalement le long du tissu nodal, emprunte parfois un itinéraire aberrant, circulaire et plus court au sein d'une petite zone, passant ainsi plusieurs fois au même endroit. On parle de circuit de « réentrée ».
Quels sont les signes cliniques ?
u Les troubles du rythme cardiaque sont responsables de symptômes variés. Les palpitations correspondent au fait que le sujet perçoit les battements de son coeur. Cette sensation est généralement désagréable. Certains troubles du rythme sont paroxystiques, et le patient est parfois capable d'identifier le début et la fin de l'accès. Il n'y a pas de corrélation entre la présence de palpitations et la sévérité du trouble du rythme.
u Un trouble du rythme mal supporté peut induire des sueurs, des sensations de vertige ou de malaise, voire une perte de connaissance.
u L'auscultation cardiaque (plus que la prise du pouls) détermine la nature régulière ou irrégulière de l'arythmie ainsi que la fréquence cardiaque exacte. La mesure de la pression artérielle et le reste de l'examen clinique recherchent une éventuelle cardiopathie associée, des facteurs de risque cardiovasculaire ou une comorbidité.
Comment se fait le diagnostic ?
Electrocardiogramme
L'ECG est l'examen clé. L'onde P correspond à la dépolarisation des oreillettes, le complexe QRS représente la dépolarisation des deux ventricules, et l'onde T la repolarisation ventriculaire. L'intervalle QT correspond à la durée de la systole ventriculaire. Si le trouble du rythme n'est pas permanent, l'ECG peut rester normal à l'état basal, c'est-à-dire en rythme sinusal. L'ECG peut aussi montrer des signes de cardiopathies.
On distingue les troubles du rythme supraventriculaires, qui prennent naissance au-dessus des ventricules (oreillettes ou jonction auriculoventriculaire), et les troubles du rythme ventriculaire.
Les extrasystoles, auriculaires ou ventriculaires sont des battements cardiaques prématurés.
- Troubles supraventriculaires
La fibrillation auriculaire se manifeste par une tachyarythmie (rythme cardiaque accéléré et irrégulier). L'activité électrique naissant de façon anarchique en de multiples endroits des oreillettes (nombreux circuits de microréentrées), il n'existe pas d'ondes P véritables et les complexes QRS apparaissent irréguliers.
Le flutter auriculaire correspond à la présence d'une macroréentrée dans une oreillette (droite le plus souvent). Sur le tracé, une série d'ondes F se succèdent rapidement (ondes de flutter), donnant un aspect en dents de scie à la ligne de base. Les oreillettes battent très rapidement : 250 à 350 par minute, les ventricules ayant généralement un rythme 2 à 3 fois moins élevé (on parle de flutter 2/1 ou 3/1).
Les tachycardies jonctionnelles (maladie de Bouveret) surviennent de manière paroxystique. Elles naissent au niveau du noeud auriculoventriculaire et surviennent le plus souvent sur un coeur sain. Le rythme cardiaque se situe entre 160 et 200/min. Chez certains patients, l'ECG révèle dans les périodes intercritiques (périodes durant lesquelles le patient ne fait pas un épisode de tachycardie jonctionnelle) un aspect particulier, appelé syndrome de Wolff-Parkinson-White, en rapport avec l'existence d'une voie de conduction « accessoire » entre oreillettes et ventricules.
- Troubles ventriculaires
Les tachycardies ventriculaires constituent une urgence rythmique. Le trouble prend naissance en dessous de la bifurcation du faisceau de His. Sur l'ECG, on visualise une série régulière d'extrasystoles ventriculaires, de fréquence comprise entre 100 et 250/min, avec des QRS larges. Les tachycardies ventriculaires peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire.
Les torsades de pointes constituent une entité particulière exposant à un arrêt cardiaque brutal.
Parmi les bradycardies, seule la bradycardie sinusale (rythme lent et régulier) est un trouble du rythme à proprement parler. Liée à un ralentissement de l'automatisme des cellules du noeud sinusal, elle est considérée comme physiologique si elle est bien tolérée (sportif).
Autres éléments diagnostics
Un Holter rythmique, une épreuve d'effort, un enregistrement du rythme par l'intermédiaire d'une sonde oesophagienne ou endocavitaire cardiaque peuvent être programmés au cas par cas. Le bilan biologique est indispensable à la recherche d'anomalies hydroélectrolytiques.
Quels sont les facteurs de risque ?
- L'âge avancé, l'hypertension artérielle, les pathologies thyroïdiennes, les troubles hydroélectrolytiques, la prise d'excitants (café, alcool), le stress, le manque de sommeil peuvent favoriser la survenue de certains troubles du rythme.
- Certains médicaments sont parfois en cause : induction d'une fibrillation auriculaire par les sympathomimétiques (salbutamol, théophylline), d'une bradycardie par les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques, d'extrasystoles ventriculaires par les digitaliques. Les antiarythmiques eux-mêmes ont un effet proarythmique : ils peuvent aggraver le trouble du rythme qu'ils sont censés réduire, voire en provoquer un autre, surtout en cas d'hypokaliémie ou de dysfonction ventriculaire gauche.
- L'existence d'une cardiopathie sous-jacente est à rechercher systématiquement (cardiomyopathie, infarctus du myocarde, pathologie valvulaire cardiaque, péricardite, dysfonction ventriculaire gauche, dysplasie arythmogène du ventricule droit...).
- Certaines anomalies génétiques comme le syndrome de Brugada ou le syndrome du QT long sont des anomalies de la conduction intracardiaque et de la repolarisation qui exposent à un risque accru de troubles du rythme ventriculaire. Elles contre-indiquent formellement, en particulier pour le QT long, la prise de certains médicaments (certains antiarythmiques, psychotropes, antihistaminiques ou diurétiques...).
Quelles sont les complications ?
- La fibrillation auriculaire augmente le risque thromboembolique (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire) et rend nécessaire le traitement antithrombotique, associé au traitement antiarythmique. Chez certains sujets, une cardioversion (choc électrique externe programmé) est nécessaire pour obtenir un retour en rythme sinusal. L'ablation par radiofréquence est une nouvelle technique endocavitaire cardiaque, proposée par certains centres spécialisés, qui permet dans quelques indications un traitement radical de la fibrillation auriculaire (voir « Point de vue » page 13).
- La tachycardie ventriculaire est une urgence vitale pouvant se manifester par un état de choc ou une insuffisance cardiaque. Elle peut conduire à la fibrillation ventriculaire, puis à l'arrêt cardiaque (mort subite).
Les voies de conduction intracardiaques
En l'absence de pathologie, l'activité électrique du coeur prend naissance dans le noeud sinusal (noeud de Keith et Flack), situé dans l'oreillette droite. Celui-ci impose le rythme à tout le système (environ 70 battements/min). L'influx diffuse ensuite à travers les deux oreillettes, atteint le noeud auriculoventriculaire (noeud de Aschoff-Tawara), puis continue vers les ventricules à travers le faisceau de His. Ce dernier se divise en deux branches. Les voies de conduction s'achèvent par les fibres du réseau de Purkinje.
thérapeutique
Comment traiter les troubles du rythme ?
La prise en charge thérapeutique des troubles du rythme passe notamment par les antiarythmiques. Leur prescription a cependant beaucoup diminué du fait des effets délétères qu'ils peuvent induire et grâce aux progrès des thérapeutiques non médicamenteuses.
Les Antiarythmiques
La plupart des antiarythmiques ont pour effet de bloquer un ou plusieurs courants ioniques (sodique, calcique ou potassique).
Ils sont répartis en quatre classes (classification de Vaughan-Williams), en fonction de leur action électrophysiologique.
Antiarythmiques de classe I
La classe I concerne les substances qui bloquent les courants sodiques et qui possèdent des propriétés anesthésiques locales ou stabilisantes de membrane.
Ces molécules diminuent l'amplitude et la vitesse de dépolarisation. En fonction de leur effet sur la vitesse de dépolarisation, elles sont divisées en trois sous-classes.
La classe Ia comporte l'hydroquinidine et le disopyramide qui présentent la particularité d'allonger l'intervalle QT (effet retrouvé avec les antiarythmiques de classe III).
La classe Ib regroupe la lidocaïne (à l'hôpital) et la mexilétine (supprimé en janvier 2008).
Ces deux molécules n'ont aucun impact sur la conduction ni sur l'inotropisme.
La classe Ic regroupe trois molécules :
- Le flécaïnide est particulièrement efficace dans le traitement des arythmies atriales ou ventriculaires. Cependant, il prolonge la durée du complexe QRS, exposant le patient à des troubles de la conduction à l'étage ventriculaire. Il possède un effet inotrope négatif contre-indiquant son emploi en cas de dysfonction ventriculaire gauche.
- La propafénone possède la particularité de présenter des propriétés bêtabloquantes qui vont préférentiellement s'exprimer chez le métaboliseur lent.
u La cibenzoline est une molécule difficile à classer (pouvant être en classe Ia ou Ic). Elle est efficace au niveau auriculaire et ventriculaire et déprime la conduction au niveau du système His-Purkinje, mais sans pour autant allonger la repolarisation. Elle possède un effet inotrope négatif modéré.
Antiarythmiques de classe II
- Les antiarythmiques de classe II sont constitués de bêtabloquants. Ils s'opposent aux effets arythmogènes des catécholamines. Ils diminuent la dépolarisation diastolique spontanée des cellules douées d'automaticité et ralentissent la conduction du noeud auriculoventriculaire.
- Leur efficacité est modeste, sauf en cas d'arythmie d'origine adrénergique, déclenchée par le stress ou l'effort. En revanche, ils ont une activité antifibrillante par élévation du seuil de fibrillation ventriculaire et en favorisant la repolarisation simultanée des cellules myocardiques.
Antiarythmiques de classe III
La classe III est représentée par les antiarythmiques allongeant de façon importante la durée des potentiels d'action et la période réfractaire par blocage de certains canaux potassiques. Aucun médicament de classe III pure n'est commercialisé. L'amiodarone possède des effets de classe Ib, II et IV, et le sotalol de classe II.
L'amiodarone prolonge la repolarisation. Cependant, en l'absence d'hypokaliémie, elle ne provoque que très rarement des torsades de pointes. Elle est efficace dans tous les types d'arythmies. La posologie classiquement utilisée pour réduire une fibrillation auriculaire est de 600 à 800 mg/24 h en perfusion continue. Par voie orale, lorsqu'une dose de charge est nécessaire, on utilise généralement une vingtaine de comprimés répartis sur une semaine. Au long cours, une fenêtre thérapeutique de deux jours par semaine est souvent instaurée pour limiter les effets indésirables.
La prescription d'amiodarone nécessite la réalisation d'un bilan thyroïdien avant la mise sous traitement, puis tous les trois mois par la suite, ainsi qu'un dosage des transaminases.
Le sotalol associe un blocage des canaux potassiques à un effet bêtabloquant non cardiosélectif et sans activité sympathomimétique intrinsèque. Efficace sur les arythmies ventriculaires et supraventriculaires, il ralentit la fréquence sinusale, déprime la conduction nodale, allonge l'intervalle QT et a un effet inotrope négatif modéré.
L'ibutilide (Covert) est réservé à l'usage hospitalier. Il s'administre en perfusion IV afin de réduire la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire en rythme sinusal.
Antiarythmiques de classe IV
- La classe IV est composée de certains inhibiteurs calciques ayant des propriétés antiarythmiques. Ils agissent essentiellement sur le noeud sinusal et le noeud auriculoventriculaire avec une augmentation des temps de conduction et des périodes réfractaires. Les effets sont comparables à ceux des bêtabloquants, ce qui rend leur association potentiellement dangereuse par bradycardie excessive.
- Deux principes actifs composent cette classe : le vérapamil et le diltiazem (seule la forme injectable réservée à l'usage hospitalier possède une indication dans les troubles du rythme).
Digitaliques
- Un effet ralentisseur de la conduction nodale est observé au repos. Il est cependant très atténué à l'effort du fait de l'augmentation du tonus adrénergique.
- La seule molécule encore commercialisée aujourd'hui est la digoxine. La posologie classiquement prescrite dans la réduction de la fibrillation auriculaire est de un comprimé par jour ou de une demi à une ampoule 2 à 3 fois par 24 heures (voie IV).
Agonistes purinergiques
Les agonistes purinergiques, adénosine triphosphate (Stryadine) et adénosine (Krenosin), utilisés à l'hôpital, ont des effets dépresseurs sur le noeud auriculoventriculaire. Ils permettent de réduire les tachycardies jonctionnelles.
Stratégie thérapeutique
Le choix du médicament se fait habituellement en fonction du site d'origine du trouble du rythme.
Il convient d'assurer une surveillance clinique et électrocardiographique en début de traitement et à chaque augmentation de posologie.
Extrasystoles auriculaires
Leur prise en charge passe par la recherche et l'éviction des facteurs favorisants : hypokaliémie, consommation d'excitants (thé, café). En cas de persistance, les antiarythmiques de classe I sont généralement prescrits.
Fibrillation auriculaire
- Le traitement pharmacologique antiarythmique tient une place importante pour prévenir les récidives de fibrillation auriculaire.
- Il existe deux alternatives thérapeutiques ne donnant pas de différence significative en termes de survie.
La première consiste à réduire la fibrillation auriculaire et à prévenir les rechutes. La seconde vise à respecter la fibrillation tout en contrôlant le rythme cardiaque si nécessaire.
- Dans tous les cas, un traitement par aspirine ou AVK est le plus souvent nécessaire pour prévenir les accidents thromboemboliques.
Réduction de la fibrillation
- Elle est possible soit par cardioversion électrique, soit par cardioversion pharmacologique. Un traitement par AVK est recommandé (INR entre 2 et 3) au moins trois semaines avant la cardioversion. En cas d'urgence (état hémodynamique instable), on peut être amené à réduire la fibrillation auriculaire sans délai.
- En cas de cardioversion pharmacologique, l'amiodarone est intéressante car douée d'un effet clinique très rapide. Le traitement d'attaque s'effectue sur une période brève. L'utilisation de la voie parentérale est possible, mais est réservée aux situations hémodynamiques nécessitant une conversion rapide de la fibrillation auriculaire.
Toutefois, au long cours, l'amiodarone ne constitue pas un traitement de première intention du fait de son profil d'effets indésirables extracardiaques.
Le sotalol et l'ibutilide ont une activité intéressante dans cette indication, mais ils présentent un risque de torsades de pointes supérieur à celui enregistré avec l'amiodarone.
Flécaïnide et propafénone sont également efficaces dans cette indication.
Prévention des rechutes
Généralement, un antiarythmique de classe Ic (cibenzoline, flécaïnide ou propafénone) est prescrit aux patients ne présentant pas de cardiopathie sous-jacente. Dans le cas contraire, un antiarythmique de classe III, sotalol ou amiodarone (à la dose minimale efficace avec parfois instauration d'une fenêtre thérapeutique) est indiqué.
Contrôle de la fréquence cardiaque Si l'option thérapeutique retenue est de respecter la fibrillation , il est alors nécessaire de contrôler la fréquence ventriculaire. Les médicaments utilisables sont les digitaliques (mais parfois insuffisamment efficaces en cas d'effort), les bêtabloquants ainsi que les inhibiteurs calciques bradycardisants (type vérapamil).
Flutter auriculaire
- Le traitement est peu différent de celui de la fibrillation auriculaire. Toutefois, la réduction du flutter est facilement obtenue par stimulation endocavitaire ou transoesophagienne ou par la technique d'ablation par radiofréquence (voir « Point de vue » ci-dessous).
- Par ailleurs, l'utilisation d'antiarythmiques de classe I risque de transformer un flutter 2/1 en flutter 1/1. Ceci justifie l'association d'un digitalique, d'un bêtabloquant ou d'un inhibiteur calcique afin de réduire la conduction nodale.
Tachycardie atriale
Le traitement est également peu différent de celui de la fibrillation auriculaire. Certaines tachycardies atriales pouvant survenir en cas de surcharge digitalique.
Tachycardies jonctionnelles
- Dans certains cas, les crises peuvent être réduites par les manoeuvres vagales. Elles consistent à interrompre ou ralentir la conduction du noeud auriculoventriculaire par stimulation du système nerveux végétatif : massage du cou au niveau de la carotide, manoeuvre de Valsalva (expiration forcée, nez et bouche fermée), ingestion rapide d'une grosse gorgée de liquide, petite cuillère dans la gorge pour déclencher le réflexe nauséeux.
- Comme pour le flutter, les patients peuvent bénéficier notamment de la technique d'ablation par radiofréquence.
- Si un antiarythmique est prescrit, le choix se porte sur les inhibiteurs calciques ou les bêtabloquants ou encore sur les antiarythmiques de classe Ia ou Ic (en présence d'une voie accessoire ou d'une fibrillation atriale).
- Lorsque l'on cherche à faire céder rapidement la crise, on utilise la Striadyne (adénosine triphosphate).
Extrasystoles ventriculaires
- Les extrasystoles ventriculaires font l'objet d'une prise en charge thérapeutique à partir du moment où elles sont symptomatiques. Dans le cas contraire, il est préférable de les respecter. Si l'option choisie est de traiter, le choix se porte sur les bêtabloquants.
- Comme pour les extrasystoles auriculaires, il est nécessaire d'éliminer tout facteur favorisant comme les hypokaliémies, notamment chez les patients insuffisants cardiaques traités par diurétiques hypokaliémiants. Dans ce cas, les diurétiques épargneurs potassiques ont toute leur place.
Tachycardies ventriculaires
- La mort subite est le plus souvent due à une tachycardie ventriculaire dégénérant en fibrillation ventriculaire. Les médicaments indiqués sont les bêtabloquants et l'amiodarone. En termes de prévention secondaire, l'utilisation d'un défibrillateur implantable est actuellement le traitement de référence.
- Chez les patients équipés d'un défibrillateur et recevant des chocs trop fréquents, l'association d'un bêtabloquant et de l'amiodarone permet généralement de prévenir ces chocs.
Torsades de pointes
- Le traitement des torsades de pointes consiste en l'injection d'un bolus de 2 g de sulfate ou de chlorure de magnésium, suivie d'une perfusion continue de 3 à 20 mg par minute, à laquelle on ajoute habituellement du potassium.
u Le traitement préventif consiste ensuite à élever le taux de potassium intracellulaire par l'emploi d'un diurétique épargneur potassique et à supprimer les médicaments allongeant l'espace QT : certains anti-infectieux, psychotropes, antihistaminiques...
Les interactions médicamenteuses
conseils aux patients
Mise en place du traitement antiarythmique
- En concertation avec le cardiologue, savoir reconnaître les signes d'alarme qui doivent conduire à une adaptation du traitement et/ou à une consultation en urgence : malaise, essoufflement soudain, tachycardie, grande fatigue, vertiges...
- Ne pas interrompre un traitement médicamenteux sans avis du médecin. Ne jamais s'automédiquer mais toujours prendre un avis médical ou pharmaceutique. Attention notamment à certains laxatifs susceptibles d'induire une hypokaliémie (séné, bourdaine, bisacodyl...) : ils peuvent interférer avec le traitement et/ou le trouble du rythme.
- Signaler au médecin la survenue d'éventuels effets indésirables.
- Toujours avoir sur soi une ordonnance mentionnant les traitements en cours.
Vivre au quotidien
- L'utilisation d'un autotensiomètre est parfois déconseillée en cas de trouble du rythme à cause des risques d'erreur de mesure que celui-ci peut occasionner.
- Lutter activement contre la sédentarité, le surpoids, le tabagisme ou l'obésité. Ces mesures interviennent à toutes les étapes de la prise en charge du risque cardiovasculaire.
- Maintenir une activité physique régulière comme une marche de 30 à 40 minutes trois fois par semaine.
- Eviter l'excès de stimulants : caféine (café, thé, Coca-Cola, chocolat), tabac, alcool...
- Se reposer et se détendre le plus possible car la fatigue et le stress facilitent la survenue de troubles du rythme.
Patients sous AVK
- Prendre l'anticoagulant tous les jours à la même heure, de préférence le soir pour une adaptation rapide de la posologie si nécessaire en fonction des résultats de l'INR du jour même.
- Informer tout professionnel de santé de la prise de l'anticoagulant. Avoir sur soi une carte du traitement ou une photocopie de l'ordonnance.
- La mesure de l'INR est au minimum mensuelle. Toujours réaliser la prise de sang dans le même laboratoire.
- Noter les résultats de l'INR dans un carnet de suivi.
Porteurs d'un défibrillateur implantable
Pour les patients porteurs d'un stimulateur (pacemaker) ou d'un défibrillateur implantable, les recommandations suivantes s'imposent.
- Avoir sur soi la carte signalant cette situation.
- Au bout de quelques semaines, il est possible de reprendre une activité sportive (sauf activités à risque : escalade, plongée...). Dans certains cas, la conduite automobile est déconseillée durant quelques mois. La conduite de poids lourds ou de transports collectifs est contre-indiquée.
- Attention aux interférences électromagnétiques ! : éviter la proximité des plaques de chauffage à induction, la pratique de la soudure à l'arc ; ne pas mettre le téléphone portable dans une poche près du dispositif ; éviter de stationner près des arceaux antivols des magasins (les traverser à un rythme normal). L'utilisation d'un four à micro-ondes en bon état n'est pas dangereuse. Avertir en cas de passage sous des portiques détecteurs de métaux (aéroports...).
- Les appareils d'électrothérapie ou d'électrostimulation sont contre-indiqués.
- Actes médicaux : l'IRM est en principe contre-indiqué, même si des examens ont pu être réalisés sans problème majeur. Prévenir du port d'un défibrillateur en cas d'utilisation du bistouri électrique ou de radiothérapie.
- Eviter l'exposition solaire (risque de brûlure au niveau de la masse métallique ).
Le Holter cardiaque
Il n'y a aucune contre-indication à la pratique de cet examen (signaler néanmoins une allergie au sparadrap !). Après la pose des électrodes, le patient peut retourner à son domicile et reprendre ses occupations. Ne pas prendre de bains ni de douches pendant la durée de l'enregistrement. Au bout de 24 heures, 1'appareil est rapporté au centre.
documentez-vous
Document
Fibrillation auriculaire. Guide Affection de longue durée
Haute Autorité de santé, juillet 2007
Ce guide de 30 pages, avant tout à destination des médecins, est téléchargeable sur le site de la HAS (http://www.has-sante.fr). Il a pour objectif d'expliciter la prise en charge et le parcours de soins d'un patient souffrant d'une fibrillation auriculaire. Le document aide à évaluer le risque thromboembolique et à mettre en place un traitement antithrombotique par aspirine ou AVK. Un arbre décisionnel indique la stratégie thérapeutique à adopter pour traiter le trouble du rythme : contrôle de la fréquence cardiaque (bêtabloquants ou inhibiteurs calciques bradycardisants) ou contrôle du rythme cardiaque (cardioversion électrique ou pharmacologique par amiodarone, flécaïnide, propafénone, sotalol essentiellement). La prévention secondaire des maladies cardiovasculaires est également abordée.
Livre
Les troubles du rythme cardiaque chez l'enfant
Par Jean Kachaner et Elisabeth Villain - Edition Médecine-Sciences Flammarion, 2006
Cet ouvrage détaille les principaux antiarythmiques utilisés en pédiatrie (amiodarone, digoxine, disopyramide, flécaïnide, propafénone, vérapamil, bêtabloquants). Le mécanisme d'action des différentes molécules, leur indication, contre-indication et effets indésirables sont passés en revue. Le diagnostic, les orientations pronostiques et les choix thérapeutiques des troubles du rythme cardiaque chez l'enfant sont également expliqués.
Association
Bien vivre avec le QT long
http://www.asso.orpha.net/QTlong
L'association Bien vivre avec le QT long possède un site d'information riche et pratique : explication de la maladie, conseils aux patients... Le syndrome du QT long congénital concerne souvent des sujets jeunes qui présentent dans certaines circonstances (exercice physique, stress, émotion, prise de médicaments) des syncopes ou des malaises par trouble du rythme ventriculaire pouvant évoluer vers la mort subite. Le traitement par les bêtabloquants est généralement efficace. La liste des médicaments dont la prescription est contre-indiquée ou déconseillée (certains antihistaminiques, antipaludéens...) chez ces patients est disponible sur le site de l'association.
Ce qu'il faut retenir
Fibrillation auriculaire
- Un traitement antithrombotique (aspirine ou AVK) est le plus souvent associé au traitement antiarythmique.
- Pour les patients sous AVK : mesure de l'INR (cible comprise entre 2 et 3 dans la majorité des cas) une fois par mois et à chaque changement dans le traitement médicamenteux.
Flutter auriculaire et tachycardies jonctionnelles
- Place des antiarythmiques réduite.
- Technique d'ablation par radiofréquence (méthode curative empêchant la survenue de récidives) fréquemment proposée.
Tachycardie ventriculaire
- Peut conduire à la fibrillation ventriculaire puis à l'arrêt cardiaque (mort subite).
- Les patients à haut risque de mort subite ou ayant eu une mort subite rattrapée par réanimation relèvent d'un défibrillateur automatique implantable. S'ils reçoivent des chocs trop fréquents, l'association d'un bêtabloquant et de l'amiodarone permet de diminuer la fréquence des troubles du rythme.
Antiarythmiques
- Interactions médicamenteuses : à vérifier particulièrement avec tous les antiarythmiques.
- Attention à l'amiodarone ! : effets indésirables fréquents et potentiellement graves (dépôts cornéens, photosensibilisation, dysthyroïdies, manifestations pulmonaires et hépatiques).
Au quotidien
- Eviter fatigue, stress et excitants (tabac, café, thé, alcool...) qui favorisent la survenue de troubles du rythme.
Délivreriez-vous ces ordonnances
?
Ordonnance 1
Docteur Victor Legeay
Cardiologue
3, avenue du Parc
78 499 Le Chesnay
Tél. : 01 41 29 96 98
78 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 5 juin 2008
Mme Simone F.,
62 ans
Prescription en rapport avec l'ALD
Cordarone : 1 comprimé le matin
Lasilix 20 mg : 1 comprimé le matin
Triatec 5 mg : 1 comprimé le matin
Mme F. présente une deuxième ordonnance comportant Mizollen et Nasonex.
Ordonnance 1 : Non, la mizolastine (Mizollen) est un antihistaminique susceptible d'induire des torsades de pointes en association avec l'amiodarone (Cordarone). Le médecin doit être contacté afin de prescrire un autre anti-H1.
Ordonnance 2
Docteur Virginie Desfieux
Généraliste
25, rue de la Mairie
80 166 Montfort
Tél. : 01 41 29 75 78
80 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 3 juin 2008
M. Henri W.,
66 ans
Digoxine : 1 comprimé par jour
Préviscan : 1 comprimé tous les soirs à adapter selon INR
Burinex : 1 comprimé le matin
Le patient demande deux boîtes de Dulcolax.
Ordonnance 2 : L'ordonnance doit être délivrée mais pas les boîtes de Dulcolax ! Expliquer les risques d'hypokaliémie susceptibles d'être provoqués par l'utilisation régulière de laxatifs stimulants. D'autres laxatifs non stimulants peuvent être proposés au patient.
Les médicaments prescrits
Cordarone (amiodarone)
- Antiarythmique de classe III indiqué entre autres dans la prévention des récidives des tachycardies ventriculaires et dans le traitement des tachycardies supraventriculaires : ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire.
- Posologie : en traitement d'attaque, la posologie habituelle est de 3 comprimés par jour pendant 8 à 10 jours. Au maximum, elle peut atteindre 4 à 5 comprimés par jour, toujours sur des périodes brèves et sous surveillance électrocardiographique. Traitement d'entretien : de 1/2 comprimé par jour (1 comprimé tous les deux jours) à 2 comprimés tous les jours.
Préviscan (fluindione)
- Antithrombotique, antivitamine K, indiqué notamment dans la prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certaines fibrillations auriculaires, certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
- Posologie moyenne : 20 mg par jour, à adapter selon l'INR.
Isoptine LP 240 (vérapamil)
- Inhibiteur calcique sélectif indiqué dans l'hypertension artérielle et le traitement de l'angor stable.
- Posologie : dans l'hypertension artérielle, 1 comprimé à 240 mg le matin. Si nécessaire, ajouter 1/2 comprimé le matin ou le soir (comprimés LP sécables).
Aldactazine (spironolactone/altizide)
- Association d'un diurétique thiazidique (altizide) et d'un diurétique épargneur potassique (spironolactone), indiqué dans l'hypertension artérielle et les oedèmes d'origine rénale, cardiaque et hépatique.
- Posologie usuelle : dans l'hypertension artérielle, de 1/2 à 1 comprimé par jour.
LES CHIFFRES
- Fibrillation auriculaire : trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Sa fréquence augmente avec l'âge : 2 à 5 % des plus de 60 ans, 10 à 15 % des plus de 80 ans.
- Fibrillation ventriculaire : environ 40 000 décès par mort subite chaque année, la plupart en rapport avec une fibrillation ventriculaire.
Contre-indications absolues
- Hydroquinidine, disopyramide, flécaïnide, propafénone, cibenzoline : bloc auriculoventriculaire non appareillé, bloc de branche complet, troubles de l'automatisme sinusal non appareillé, infarctus du myocarde (sauf hydroquinidine), insuffisance cardiaque.
- Hydroquinidine : intoxication digitalique, torsades de pointes, intervalle QT long.
- Disopyramide : allongement de l'intervalle QT, glaucome, myasthénie, hypertrophie prostatique. Forme LP 250 contre-indiquée chez l'insuffisant rénal.
- Propafénone : cirrhose.
- Bêtabloquants : asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive sévères, insuffisance cardiaque non contrôlée, choc cardiogénique, bloc auriculoventriculaire non appareillé, angor de Prinzmetal, maladie du sinus, bradycardies, phénomènes de Raynaud, phéochromocytome non traité, hypotension.
- Amiodarone : bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire non appareillé, maladie du sinus non appareillée, troubles conductifs auriculoventriculaires non appareillés, hyperthyroïdie.
- Vérapamil : bloc auriculoventriculaire non appareillé, insuffisance cardiaque non contrôlée, hypotension artérielle, dysfonctions sinusales.
- Digoxine : bloc auriculoventriculaire non appareillé, extrasystoles ventriculaires, tachycardies atriales et fibrillation auriculaire associées à un syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathies, tachycardies et fibrillations ventriculaires.
Principaux effets indésirables extracardiaques
- Hydroquinidine : cinchonisme*, diarrhées, nausées, vomissements.
- Disopyramide : effets atropiniques (rétention urinaire, troubles de l'accommodation, sécheresse buccale, constipation), nausées, vomissements.
- Flécaïnide, propafénone, cibenzoline : nausées, troubles digestifs, tremblements, vertiges, troubles visuels.
- Bêtabloquants : asthénie, troubles digestifs, impuissance, refroidissement des extrémités. Métoprolol, oxprénolol, pindolol, propranolol : insomnies, cauchemars.
- Amiodarone : photosensibilisation, dépôts cornéens, dysthyroïdies, pneumopathies interstitielles, neuropathies périphériques, atteintes hépatiques.
- Vérapamil : constipation, oedème des membres inférieurs.
- Digoxine : troubles digestifs, troubles de la vision.
* Cinchonisme : réaction associant vertiges, troubles de la vision, photophobie, bourdonnements d'oreille,
hypoacousie.
point de vue
« Privilégier le défibrillateur en cas de haut risque de mort subite »Quels patients bénéficient du défibrillateur implantable ?
Le défibrillateur automatique implantable enregistre en permanence le rythme cardiaque. Son rôle est de détecter une tachycardie dangereuse voire une fibrillation ventriculaire et d'envoyer une ou des décharges électriques pour l'interrompre. Son utilisation a pris du retard en France par rapport à d'autres pays, notamment du fait de son coût élevé. Mais, dans les essais randomisés, il se révèle plus efficace que les antiarythmiques (amiodarone notamment) sur la prévention de la mort subite rythmique. Son utilisation est de ce fait de plus en plus privilégiée chez les patients ayant eu une mort subite rattrapée par une réanimation, ou ceux à haut risque de mort subite : troubles graves du rythme cardiaque, certaines cardiomyopathies, insuffisance cardiaque sévère.
Qu'est-ce que la technique d'ablation par radiofréquence ?
La méthode consiste à détruire directement ou à isoler définitivement le foyer arythmogène en cautérisant le tissu cardiaque qui l'entoure. Il s'agit d'une méthode lourde, mais curative, contrairement à la stimulation par sonde endocavitaire ou transoesophagienne qui permet d'interrompre le trouble de rythme par une stimulation électrique mais qui n'empêche pas une récidive.
Le défibrillateur automatique externe
Le défibrillateur automatique externe est capable d'analyser le rythme cardiaque et d'envoyer un courant électrique (choc électrique) en cas de fibrillation ventriculaire (arrêt cardiaque). Des instructions écrites sur l'appareil et des instructions orales indiquent la marche à suivre pour toute personne non obligatoirement formée auparavant.
- Après s'être assuré que la victime est sur une surface sèche, non métallique, appliquer les deux électrodes autocollantes sur le torse de la victime : l'une sous la clavicule droite, l'autre sous l'aisselle gauche. En cas de fibrillation, l'appareil déclenche automatiquement l'envoi d'un courant électrique ou demande à l'utilisateur de le faire (appareil semi-automatique).
- Après avoir prévenu les secours, il faut pratiquer la réanimation cardiopulmonaire (bouche-à-bouche associé aux compressions thoraciques) avant et pendant la pose du défibrillateur.
- Il ne faut jamais toucher la victime pendant que l'appareil effectue l'analyse du rythme cardiaque ni pendant les chocs électriques.
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