La coqueluche
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient souffrant d'une toux sèche depuis 15 jours
Ce que vous savez du patient
- Patient occasionnel de la pharmacie, M V. est venu il y a 15 jours pour renouveler une ordonnance de Zocor 20 mg. Il avait alors demandé un antitussif pour calmer des quintes de toux nocturnes, sans fièvre.
Ce dont le patient se plaint
- La toux ne cédant pas malgré l'antitussif et gênant le patient surtout la nuit (il en vient même à avoir du mal à retrouver son souffle), M V. a fini par consulter un médecin (autre que son médecin habituel, en vacances) 15 jours après le début de la toux.
Ce que le médecin lui a dit
- Les symptômes de M V. sont évocateurs d'une coqueluche. En attendant le résultat des examens microbiologiques (mise en culture après aspiration naso-pharyngé à la recherche de Bordetella pertussis), le médecin a prescrit au patient un traitement antibiotique. La maladie étant contagieuse, il lui a fait un arrêt de travail d'une semaine.
- Le médecin a questionné M V. sur les personnes de son entourage. L'enquête n'a pas mis en évidence d'individus contaminants. Le patient ne fréquente pas non plus de personnes à risque (nourrissons) susceptibles d'avoir été contaminées et chez qui la maladie peut être grave. En l'absence d'amélioration des symptômes cliniques dans les 7 jours ou en cas d'apparition d'un état fébrile, le patient doit faire une radiographie pulmonaire.
Sa demande spontanée
- M V. s'inquiète d'une tâche de sang apparue au niveau de son oeil et que le médecin n'a pas jugée inquiétante. Il souhaite un collyre pour la faire disparaitre.
Détection des interactions
Les médicaments de l'ordonnance ne présentent pas d'interactions entre eux. Cependant, la simvastatine (Zocor) prescrite pour lutter contre une hypercholestérolémie, est contre-indiquée en association à la clarithromycine (Mononaxy).
Analyse des posologies
Toutes les posologies des médicaments sont correctes. Compte-tenu de la dose de Tussidane prescrite, il s'agit de la présentation sucrée du sirop et non de la forme « sans sucre » qui est deux fois plus dosée.
Avis pharmaceutique
Objectif thérapeutique
-Les symptômes présentés par M V. sont évocateurs d'une coqueluche. Une toux quinteuse et spasmodique persistant plus de 15 jours, l'absence de fièvre, l'absence de vaccination récente contre la coqueluche sont autant d'éléments permettant au médecin d'envisager ce diagnostic. Il sera définitivement confirmé avec les résultats de la mise en culture du prélèvement naso-pharyngé, ce qui nécessite environ cinq jours.
- Compte-tenu de la contagiosité de la maladie, une antibiothérapie ciblée contre le germe Bordetella pertussis doit être instaurée sans attendre afin de ne pas prendre le risque d'une contamination de l'entourage et d'une propagation de la maldie. Toutefois, la mise en route de cette antibiothérapie n'est justifiée que dans les trois premières semaines suivant le début de la toux (au-delà, le risque de contagion paraît exclu). Ce qui est le cas ici.
- La radiographie pulmonaire prescrite en cas de persistance des symptômes ou en cas d'apparition de fièvre, permettra si besoin d'écarter une surinfection à type de pneumopathie.
Choix du prescripteur
- Les macrolides constituent le traitement antibiotique de choix de la coqueluche. La clarithromycine prescrite sur sept jours est désormais préférée à l'érythromycine (traitement de référence) qui nécessite 14 jours de prise.
- Face à la gêne respiratoire du patient, le bronchodilatateur (Bricanyl Turbuhaler), prescrit hors AMM, doit favoriser la dilatation des bronches et améliorer la symptomatologie respiratoire.
- L'antitussif a pour objectif de soulager le patient en diminuant la fréquence des quintes de toux.
- Concernant ces deux derniers traitement, le médecin a fait le choix d'améliorer le confort du patient. Mais l'utilisation et l'efficacité des bronchodilatateurs et des antitussifs dans le traitement de la coqueluche restent discutés.
Intervention pharmaceutique
Interaction médicamenteuse
- M V. est déjà sous traitement par Zocor 20 mg pour une hypercholestérolémie. Connaissant les propriétés des macrolides au niveau hépatique (inhibiteurs enzymatiques), le pharmacien vérifie dans le Vidal les risques inhérents à l'association clarithromycine/simvastatine. Cette association est effectivement contre-indiquée en raison du risque de majoration des effets indésirables (doses-dépendants) de la simvastatine suite à l'augmentation des concentrations sanguines de l'hypocholestérolémiant. Un risque de rhabdomyolyse est à craindre.
- Un appel téléphonique au prescripteur est nécessaire. Le médecin n'étant pas joignable à son cabinet, le pharmacien décide d'indiquer sur l'ordonnance et la boîte d'antibiotique la conduite à tenir : « Interrompre la prise de Zocor 20 mg durant les 7 jours de traitement par Mononaxy ».
- Une opinion pharmaceutique est rédigée et transmise par fax au médecin prescripteur et au médecin traitant du patient afin que tous deux soient informés de l'intervention du pharmacien.
Demande du patient
-L'hémorragie sous-conjonctivale dont se plaint le patient se rencontre souvent dans les coqueluches. Elle est probablement due aux violentes quintes de toux.`
-Expliquer au patient qu'il s'agit d'un symptôme bénin (comme le lui a dit le médecin) et qu'il n'y a effectivement pas lieu de s'en inquiéter. L'hémorragie disparaîtra seule, sans traitement.
Suivi du traitement
Effets indésirables
- Avec l'antibiothérapie peuvent survenir des manifestations digestives : nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, candidose buccale.
- Un surdosage en Bricanyl peut entraîner des tremblements des extrémités, des crampes musculaires, des palpitations, une tachycardie, des céphalées. Ces effets sont rares si la dose maximale préconisée est respectée. Chez les malades sensibles à l'inhalation d'une poudre sèche, il peut apparaître une irritation de la gorge avec une toux et/ou un enrouement. Le fait de se rincer la bouche après l'administration du médicament permet de limiter cet effet indésirable.
- Le sirop Tussidane peut provoquer une constipation, une somnolence, des vertiges, des nausées, des vomissements du fait du dérivé opiacé qu'il contient.
Efficacité
- L'antibiothérapie ne modifie pas l'évolution de la maladie mais limite le risque de contagion. Il est admis qu'au bout de 5 jours de traitement antibiotique, la maladie n'est plus contagieuse : le retour en collectivité est donc possible.
- Débuté tôt, dès les premiers signes de la maladie, l'antibiotique peut permettre d'éviter la phase des quintes. Administré après le début des quintes, son effet sur la toux est nul. Les quintes peuvent donc encore persister malgré la prise de l'antibiotique et de l'antitussif (qui n'offre que peu d'efficacité mais peut rassurer le patient).
Conseils au patient
Mise en place du traitement
- Avec Tussidane, conseiller au patient de ne pas dépasser la dose maximale recommandée afin d'éviter des effets indésirables, soit 6 cuillères à soupe par jour ou 18 cuillères-mesure. Mettre en garde contre le risque de somnolence lors de la conduite de véhicule.
Prévenir qu'au cours de prochains épisodes infectieux (rhumes, bronchites), la toux peut réapparaître : c'est le « tic coquelucheux ».
- L'utilisation de Bricanyl Turbuhaler doit être réservée aux moments où la respiration est difficile, notamment après une série de quintes de toux. Ne pas utiliser plus de trois ou quatres doses dans la journée.
Le système d'administration nécessite une inspiration profonde pour que la poudre pénètre bien dans les bronches. Ne pas s'étonner de l'absence de goût une fois la dose administrée. Bien se rincer la bouche après l'inhalation.
- Bien préciser au patient que l'antibiotique Mononaxy ne doit être débuté qu'une fois le prélèvement au laboratoire effectué.
Les deux comprimés de Mononaxy sont dans une même alvéole et doivent être avalés en une prise unique. La durée du traitement doit être scrupuleusement respectée (même si la toux disparaît). Il doit être poursuivit encore deux jours après le retour en collectivité.
- La prise de Zocor doit être interrompue pendant les 7 jours de l'antibiothérapie. Le traitement sera ensuite repris à la dose habituelle.
- Expliquer au patient qu'il ne doit pas s'inquiéter pour la tâche de sang dans l'oeil. L'hémorragie, consécutive aux quintes de toux, disparaîtra spontanément en quelques jours.
Prévention de la contamination
u Le patient doit éviter les contacts familiaux ou professionnels en respectant des mesures d'isolement durant cinq jours. Période durant laquelle il reste contagieux malgré la prise de l'ant.ibiotique. L'utilisation de masques faciaux peut s'avérer utile pendant cette période car la maladie se transmet par la toux.
uIl doit alerter son entourage, notamment s'il fréquente des personnes chez qui la pathologie peut avoir des conséquences graves : nourrissons incomplètement vaccinés, jeunes parents, femme enceinte. L'apparition d'une toux ou d'un syndrome infectieux chez une personne ayant été en contact avec M V. impose une consultation médicale.
Plan de prise conseillé
- Mononaxy 50O mg : prendre les deux comprimés en une prise.
-Bricanyl Turbuhaler : faire une inhalation au moment de la gêne respiratoiresans dépasser 3 ou 4 prises par jour. Se rincer la bouche après chaque prise.
-Tussidane : répartir 6 cuillères à soupe dans la journée en cas de toux.
pathologie
La coqueluche en 6 questions
Affection bactérienne des voies respiratoires supérieures, la coqueluche est une maladie très contagieuse. L'immunité naturelle ou vaccinale étant limitée dans le temps, la pathologie affecte des sujets de tous âges. La sévérité de la maladie et la clinique varient selon l'âge et l'immunité. Les formes les plus sévères touchent les petits nourrissons.
Comment est surveillée la coqueluche ?
- La coqueluche n'est plus une maladie à déclaration obligatoire depuis 1986 mais elle est sous surveillance clinique et bactériologique.
- Depuis 1996, le réseau hospitalier RENACOQ enregistre les cas de nourrissons hospitalisés et diagnostiqués, suit l'évolution de la maladie et mesure l'impact des stratégies vaccinales. Le réseau couvre environ 30% des cas observés dans les hôpitaux français.
- La survenue de cas groupés dans une communauté doit être notifiée à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS).
- Depuis 1993, le Centre National de Référence (CNR) de la coqueluche à l'Institut Pasteur assure l'identification et la surveillance des souches en collaboration avec l'Institut de Veille Sanitaire, le réseau RENACOQ (44 pédiatres et bactériologistes hospitaliers) et le réseau ACTIV (pédiatres de ville).
Quelle est la physiopathologie ?
- Deux bactéries du genre Bordetella sont responsables de la coqueluche. En France, Bordetella pertussis, est plus fréquemment incriminée que Bordetella parapertussis.
- La bactérie est transmise par voie aérienne (toux). Elle se fixe sur les cellules ciliées grâce à des adhésines et se multiplie localement. Une phase de synthèse de toxines induit la destruction de l'épithélium.
- Le syndrome toxinique, secondaire à l'implantation bactérienne, induit essentiellement des réactions locales (destruction et élimination des cellules ciliées, accumulation de mucus par paralysie du système d'épuration ciliaire). La toux coquelucheuse est probablement le fait de l'action d'une toxine profondément irritante, agissant sur les terminaisons nerveuses respiratoires.
Quels sont les signes cliniques ?
- Le tableau clinique est variable selon l'âge et l'immunité. Les nourrissons et enfants complètement vaccinés sont généralement bien protégés.
- Chez l'adulte et le grand enfant anciennement vaccinés, les formes cliniques sont nombreuses allant de la forme typique de la maladie jusqu'à une forme réduite à une toux banale et de courte durée. La pathologie peut également passer inaperçue. Le diagnostic doit être évoqué devant une toux, sans cause évidente, persistant ou s'aggravant au-delà d'une semaine, surtout si cette toux est à recrudescence nocturne et survient par quintes.
- Dans la forme clinique typique (enfant ou adulte non vacciné), l'incubation, silencieuse, dure sept à quinze jours. La période d'invasion ou phase catarrhale est d'environ dix jours. Elle se manifeste par une toux sèche et une rhinopharyngite. La fièvre est absente ou modérée. La phase des quintes de toux survient ensuite et dure trois à quatre semaines. Les quintes sont des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires, se succédant sans interruption entre elles et aboutissant à la congestion du visage voire à une cyanose. Elles se terminent par une inspiration sonore comparable au chant du coq. Les quintes prédominent la nuit et peuvent s'accompagner de vomissements. Elles surviennent spontanément mais peuvent aussi être déclenchées par la déglutition ou un effort. Le sujet est asymptomatique entre deux quintes. La phase de convalescence dure plusieurs semaines durant lesquelles, la toux, redevenue non quinteuse, peut persister. Au total, elle dure un à trois mois.
- Dans la forme clinique du nourrisson non vacciné (avant six mois), la toux est quinteuse, prolongée, émétisante et cyanosante mais souvent sans chant du coq. Les quintes peuvent entraîner des accès hypoxiques prolongés ou sévères (quintes asphyxiantes), ou être à l'origine d'apnées ou de bradycardies profondes. Les vomissements sont fréquents et peuvent gêner l'alimentation. L'atteinte respiratoire peut être d'emblée sévère.
- La maladie peut être plus sévère et plus longue chez les sujets fragilisés par une hyperréactivité bronchique (asthme...).
- La contagiosité de la maladie est maximale durant la phase catarrhale. Elle diminue ensuite progressivement. En l'absence de traitement, on estime que le malade est contagieux durant environ trois semaines (par prudence et de façon règlementaire, on porte cette durée à 30 jours).
Quelles sont les complications ?
- Plus le sujet est jeune (notamment avant l'âge de trois mois), plus le risque de faire une forme sévère et compliquée augmente. L'imunité passive par transmission des anticorps de la mère à l'enfant est inéfficace dans le cas de la coqueluche.
- L'hospitalisation des nourrissons de moins de trois mois est indispensable. Elle permet la surveillance des quintes asphyxiantes (cyanose avec désaturation artérielle en oxygène), des apnées, des bradycardies.
- La « coqueluche maligne » est à redouter chez le nourrisson de moins de trois mois. Elle associe un tableau de détresse respiratoire aigue avec hypoxie réfractaire, tachycardie extrême et défaillance multiviscérale. La mortalité globale de la maladie, estimée à 0,2 %, correspond à ces formes graves
- La coqueluche est par ailleurs vraisemblablement impliquée dans la mort subite du nourrisson par le biais d'apnées.
- Les autres complications sont respiratoires (bronchopneumonies, atélectasies...) et neurologiques (convulsions, encéphalopathies...).
Comment se fait le diagnostic ?
- Le diagnostic est essentiel pour une prise en charge précoce des sujets à risque (notamment les petits nourrissons) et le traitement des sujets contagieux afin de limiter la transmission de la maladie
Il repose sur une présomption clinique établie sur trois critères et une confirmation biologique.
Diagnostic clinique
Les trois critères du diagnostic clinique sont le déroulement de la maladie (rhinite, toux d'abord légère puis se modifiant et s'aggravant au lieu de s'améliorer), le caractère de la toux (violente, quinteuse, parfois émétisante et sans signes cliniques entre les quintes) et l'identification par l'entourage de sujets contaminateurs dans les deux à trois semaines précédentes (à la différence des viroses respiratoires « classiques » où toute la famille tousse généralement en même temps).
Diagnostic biologique
- La confirmation biologique reste difficile mais nécessaire pour surveiller l'évolution des souches circulantes et confirmer le diagnostic clinique. Elle repose sur trois méthodes : la culture, la PCR (polymerase chain reaction) et la sérologie.
- La mise en culture et la PCR doivent être entreprises dans les trois premières semaines de la maladie. La culture n'est pratiquée que par certains laboratoires et par le Centre National de Référence de la coqueluche et autres bordetelloses.
- La PCR, plus sensible que la culture, nécessite des équipements particuliers et n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale.
- La sé&rologie est utile chez les patients (notamment les adolescents et les adultes) vus hors des délais précédents (au-delà de trois semaines de toux).
Quels sont les diagnostics différentiels ?
u Chez le nourrisson, la maladie peut être confondue dans les 5 premiers jours avec une infection virale sévère
La toux chronique peut faire évoquer un asthme, un reflux gastro-osophagien ou un corps étranger.
u Chez le grand enfant et l'adulte, la coqueluche étant souvent suspectée tardivement, les diagnostics différentiels sont ceux des toux chroniques : asthme décompensé, pneumonie, cancer du poumon, infections pulmonaires à chlamydiae ou à mycoplasmes.
thérapeutique
Comment traiter la coqueluche ?
Le traitement de la coqueluche repose sur l'antibiothérapie qui doit être débuté dans les trois premières semaines de la maladie. En prévention, depuis 2004, le calendrier vaccinal recommande la vaccination des professionnels de santé en contact avec des nourrissons et celle des futurs parents.
Le traitement antibiotique
- Le traitement antibiotique est indiqué dans les trois premières semaines d'évolution de la maladie (à partir du début de la toux).
- L'objectif du traitement antibiotique est de réduire rapidement la contagiosité de la maladie et d'autoriser le retour à la collectivité des patients. Le retour à la collectivité peut se faire après trois jours de traitement par l'azithromycine et au bout de cinq jours d'administration des autres antibiotiques.
- Administrée précocement, dès le début des symptômes (au moment de la phase catarrhale), l'antibiothérapie peut permettre d'éviter la phase des quintes de toux. En revanche, administrés après le début de celle-ci, les antibiotiques sont sans effets sur l'évolution de la toux.
- L'antibiothérapie repose en première intention sur l'utilisation des macrolides. Les beta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) ne doivent pas être utilisées en raison de leur inefficacité à éradiquer la bactérie au niveau de l'arbre respiratoire. Les fluoroquinolones n'ont fait l'objet d'aucune étude.
- Par ailleurs, il n'existe pas de traitement efficace de la toux coquelucheuse. Les traitements à base de fluidifiants, les antitussifs, les corticoïdes et les bronchodilatateurs bêta-2-mimétiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Les macrolides
- L'antibiotique de référence est l'érythromycine. Elle s'administre à la posologie de 2 à 3 grammes par jour chez l'adulte et à raison de 30 à 50 mg/kg/jour chez le nourrisson et l'enfant. Le traitement s'administre en deux à trois prises par jour durant quatorze jours.
Du fait de ces modalités de prise et de problèmes de tolérance digestive qu'elle induit (nausées, vomissements, gastralgie, diarrhées), d'autres molécules (la clarithromycine et l'azithromycine) sont préférées à l'érythromycine dans le traitement de la coqueluche à l'heure actuelle (rapport du Conseil Supérieur d'Hygiène publique de France).
- La clarithromycine s'administre à la dose de 500 à 1000 mg par jour chez l'adulte. Chez le nourrisson et l'enfant, la posologie est de 15 mg/kg/jour. La durée du traitement est de sept jours.
- L'azithromycine s'administre en une seule prise avec une durée de traitement réduite à trois jours. En effet, du fait de son caractère lipophile, l'azithromycine diffuse fortement vers les milieux extravasculaires. Elle possède également une longue demi-vie d'élimination tissulaire (deux à quatre jours). À l'arrêt du traitement, les concentrations tissulaires d'azithromycine restent élevées pendant plusieurs jours. La molécule est employée à la posologie de 500 mg par jour chez l'adulte et à raison de 20 mg/kg/jour chez le nourrisson et l'enfant.
- La josamycine est fréquemment utilisée en pédiatrie en raison de sa facilité d'administration et de sa tolérance. Elle peut être une alternative à l'érythromycine mais nécessite, comme cette dernière, un traitement de quatorze jours. Les posologies préconisées sont de 1 à 2 grammes par jour chez l'adulte et 50 mg/kg par jour chez le nourrisson et l'enfant, à répartir en deux prises.
- La roxythromycine n'est pas recommandée dans le traitement de la coqueluche : en effet, la bactérie est sensible à la molécule mais cette sensibilité est deux à quatre fois moindre que celle retrouvée avec l'érythromycine.
Le cotrimoxazole
Le cotrimoxazole (association de sulfaméthoxazole et triméthoprime) est utilisé en cas d'intolérance ou d'allergie aux macrolides. La durée du traitement est de quatorze jours. Il est utilisé à la posologie de 320 mg de triméthoprime et 1600 mg de sulfaméthoxazole par jour chez l'adulte. Chez le nourrisson et l'enfant, la posologie est de 6 mg/kg/jour de triméthoprime et de 30 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole.
Cas particulier du nourrisson
- L'hospitalisation est systématique pour les nourrissons de moins de trois mois. Chez les nourrissons plus âgés, la décision d'hospitalisation est prise en fonction de la tolérance clinique.
- L'hospitalisation permet d'effectuer une surveillance continue des fonctions cardiorespiratoires et d'adapter la prise en charge. Le fractionnement des repas ou le recours à une alimentation par sonde gastrique, voire la mise ne place d'une perfusion en cas d'échec, évite la dénutrition secondaire aux vomissements et à l'épuisement des nourrissons. Les aspirations régulières, la kinésithérapie, l'oxygénothérapie, la position proclive, et éventuellement un traitement médicamenteux anti-reflux permet d'éviter la plupart des complications respiratoires.
La vaccination
- La vaccination est essentielle dans la prévention de la maladie. Elle repose sur la primovaccination des jeunes enfants et le renforcement des rappels vaccinaux chez l'adolescent et l'adulte.
- Les vaccins utilisés en France sont des vaccins acellulaires composés d'un ou plusieurs antigènes purifiés de Bordetella Pertussis (les vaccins coquelucheux acellulaires présentent une meilleure tolérance que les vaccins à germes entiers, pour une efficacité satisfaisante). Ils sont disponibles sous forme combinée à d'autres vaccins. L'administration se fait par voie intramusculaire profonde dans le muscle deltoïde ou au niveau de la face antérolatérale de la cuisse chez le nourrisson. Les vaccins acellulaires sont bien tolérés avec des effets indésirables qui se limitent à des réactions locales (douleurs, érythème, oedème) dans les 48 heures suivant l'administration. Des symptômes tels que la fièvre, des céphalées, des nausées, une irritabilité peuvent néanmoins survenir. Les réactions fébriles peuvent être prévenues par l'administration d'un antipyrétique.
Chez l'enfant
La vaccination coquelucheuse n'est pas obligatoire mais recommandée. Le calendrier vaccinal en précise le protocole.
u La primovaccination, dès l'âge de deux mois, comporte tois injections à réaliser à un mois d'intervalle. Cet intervalle de un mois ne doit pas être raccourci. En cas d'omission ou d'allongement de ce délai, la vaccination reste valable et aucune injection supplémentaire ne sera réalisée.
u Un premier rappel est réalisé entre l'âge de 16 et 18 mois. Un second rappel effectué entre 11 et 13 ans vise à limiter la recrudescence des coqueluches néo-natales chez de jeunes nourrissons contaminés par des adolescents ou des jeunes adultes. Ce rappel est réalisé en même temps que le troisième rappel diphtérie-tétanos-polio.
Chez l'adulte
Depuis 2004, la vaccination de rappel est recommandée pour certains professionnels de santé et dans certaines circonstances.
- Elle concerne les professionnels de santé en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux : personnel médical et paramédical des maternités, services de néonatologie, services de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois et élèves des écoles médicales et paramédicales.
- Un rappel est également recommandé aux adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années avenir.
- À l'occasion d'une grossesse, la vaccination est recommandée pour les membres du foyer (enfants non à jour pour cette vaccination et adultes n'ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années). Le rappel est alors réalisé, pour le père et les enfants, durant la grossesse de la mère. Pour la mère, il est effectué le plus tôt possible après l'accouchement.
- Les seuls vaccins disponibles pour l'adulte sont des vaccins anticoquelucheux combinés aux antigènes diphtérique, tétanique et poliomyélitique (vaccins tétravalents) avec des concentrations réduites en anatoxines pour une meilleure tolérance locale. Une seule injection de rappel est recommandée. En cas de nécessité (survenue d'un ou de plusieurs cas de coqueluche), ce rappel peut être réalisé deux ans après un vaccin diphtérie-tétanos-polyomyélite (DTP) sans attendre l'intervalle habitue des dix ans l entre deux rappels.
Conduite à tenir devant un cas de coqueluche
Le rapport du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (septembre 2006) définit la conduite à tenir devant un cas de coqueluche.
Isolement respiratoire
L'isolement respiratoire s'effectue selon les modalités suivantes.
- À la maison, éviter tout contact avec les nourrissons non ou insuffisamment protégés : les nourrissons de 0 à 16 mois n'ayant pas reçu trois injections de vaccin et les nourrissons de plus de 16 mois n'ayant pas reçu quatre doses de vaccin.
- Le malade doit respecter un isolement durant les cinq premiers jours d'antibiothérapie (trois jours si traitement par azythromycine).
-En l'absence d'antibiothérapie, le retour du patient en collectivité n'est recommandé qu'à la fin de la période de contagiosité c'est à dire après trois semaines de toux.
L'entourage du cas
- La mise en route d'une antibioprophylaxie concerne les sujets à haut risque ayant eu un contact proche ou occasionnel avec le malade. Il s'agit des nourrissons non ou incomplètement vaccinés, des femmes enceintes, des sujets atteints de maladies respiratoires chroniques, des parents de nourrissons non encore vaccinés.
-L'antibioprophylaxie est aussi indiquée chez les enfants, les adolescents et les adultes appartenant à l'entourage familial du malade, non vaccinés contre la coqueluche ou dont la vaccination remonte à plus de cinq ans.
-Cette antibioprophylaxie repose sur l'utilisation des macrolides selon les mêmes modalités que celles du traitement curatif.
L'administration de l'antibiotique doit se faire le plus tôt possible.
- La mise à jour de la vaccination doit être effectuée selon le schéma vaccinal en vigueur.
- L'entourage du patient doit également être prévenu de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition d'une toux dans les 21 jours suivant le contact avec le malade.
- Le patient doit rapidement informer la médecine du travail de son lieu professionnel, notamment s'il s'agit d'un établissement de santé.
Perspectives thérapeutiques
- Malgré les recommandations du calendrier vaccinal, le rappel tardif de vaccination de l'adulte qui vise à limiter les risques de transmission aux nourrissons reste peu réalisé. Une meilleure communication sur l'importance de cette vaccination et la mise à disposition par l'industrie pharmaceutique d'un vaccin anticoquelucheux monovalent pour l'adulte sont nécessaires.
u Par ailleurs, la durée de l'immunité conférée par les vaccins anticoquelucheux acellulaires utilisés reste à préciser pour optimiser les stratégies vaccinales actuelles.
u La recherche en matière de traitement et de prévention de la maladie s'oriente actuellement vers l'utilisation d'anticorps spécifiques de toxines de Bordetella pertussis et le développement d'un vaccin nasal pour les jeunes nourrissons.
Mécanisme d'action des anticoquelucheux
- Les macrolides inhibent la synthèse protéique essentielle à la survie de la bactérie. Ils se fixent au niveau de la sous-unité 50 S du ribosome.
u Les deux principes actifs du cotrimoxazole (sulfaméthoxazole et triméthoprime) agissent en synergie. Ils inhibent à différents niveaux la synthèse de l'acide folique. L'acide folique étant un cofacteur de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques, il en résulte une inhibition de la réplication de l'ADN bactérien.
conseils aux patients
Inciter à consulter
- Une toux sèche, persistant plus d'une semaine, même sans fièvre, doit conduire à consulter un médecin. Parmi les diagnostics possibles figure la coqueluche. La maladie tire son appellation du caractère bruyant de la reprise inspiratoire qui ressemble au chant du coq.
- La protection vaccinale dure en moyenne 10 ans. La maladie affecte les adultes et les adolescents anciennement vaccinés. Ces derniers sont responsables de la transmission de la maladie aux très jeunes nourrissons non vaccinés ou incomplètement vaccinés.
-Si la pathologie n'a pas de conséquences sévères chez l'adulte et peut même passer inaperçue, les nourrissons en revanche font des formes graves parfois mortelles.
Respecter le traitement prescrit
- Le traitement antibiotique est prescrit au sujet malade et selon le cas à son entourage immédiat (antibioprophylaxie). Il permet de réduire rapidement la contagiosité de la maladie. Le retour à la collectivité est autorisé après 5 jours de traitement ou 3 jours si l'antibiotique prescrit est l'azithromycine.
- Préciser au patient qu'il faut bien respecter la durée de traitement indiquée par le médecin pour assurer la guérison complète de la coqueluche. Cette durée peut aller jusqu'à 14 jours pour l'érythromycine, la josamycine et le cotrimoxazol. Elle est de 7 jours pour la clarithromycine et de 3 jours pour l'azithromycine.
- La toux de la coqueluche est particulièrement gênante. Expliquer qu'il est inutile d'augmenter les doses des antitussifs éventuellement prescrits par le médecin : leur efficacité ne sera pas augmentée contrairement aux effets indésirables.
- Prévenir les patients que la toux peut parfois persister plusieurs semaines (tic coquelucheux).
Expliquer le traitement antibiotique
- Certains antibiotiques se prennent de préférence avant les repas (érythromycine), d'autres au cours des repas (cotrimoxazole), d'autres enfin de manière indifférente (azithromycine, clarithromycine).
- Conseiller au patient de signaler à tous médecins le traitement en cours car les antibiotiques utilisés peuvent être à l'origine d'interactions médicamenteuses.
- Mettre en garde contre la possibilité de survenue d'effets indésirables digestifs (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées) notamment avec l'érythromycine. Dans tous les cas, ne pas arrêter le traitement sans avis médical. Le cas échéant, le médecin pourra proposer une thérapeutique alternative mieux supportée.
Prévenir la contamination de l'entourage
- Inciter le patient à bien respecter la période d'isolement.
- Aviser de la maladie le plus rapidement possible l'entourage familial, social ou professionnel, notamment si le patient fréquente des sujets à haut risque (nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques, parents de nourrissons non encore vaccinés). Ces personnes doivent consulter leur médecin traitant en cas d'apparition de toux dans les 21 jours qui suivent le dernier contact. Si le malade travaille dans un établissement de santé, il doit prévenir la médecine du travail le plus rapidement possible.
- Dans tous les cas, une toux persistante doit conduire à éviter tout contact avec des nourrissons non vaccinés ou insuffisamment protégés. Il s'agit en particulier des nourrissons de moins de 16 mois n'ayant pas reçu 3 injections de vaccin anticoquelucheux et des nourrissons âgés de plus de 16 mois n'ayant pas encore reçu 4 doses de vaccin.
- Inciter à respecter des mesures d'hygiène durant la maladie vis à vis de son entourage (même s'il n'y a pas de nourrissons) afin de tenter d'interrompre la chaîne de transmission : lavage soigneux et fréquent des mains avec du savon (après avoir éternué, toussé ou s'être mouché, avant la préparation d'un repas...), utilisation de mouchoirs en papier. Mettre sa main devant la bouche en cas de toux ou d'éternuements et se détourner des autres, ne pas échanger les objets personnels (serviettes de table, gants de toilette...), porter un « masque chirurgical » et le changer toutes les 4 heures ou lorsqu'il est mouillé. Penser à bien aérer les pièces, ne pas les surchauffer. Eventuellement humidifier l'atmosphère et l'assainir au moyen d'un diffuseur d'huiles essentielles (eucalyptus, niaouli, etc).
- La croyance populaire fondée sur l'idée que la coqueluche se guérit après un vol en avion est un remède de grand-mère totalement inefficace voire dangereux puisqu'il ne supprime pas la contagiosité.
Informer sur la vaccination
- Inciter les jeunes adultes susceptibles de devenir parents à réaliser un rappel vaccinal.
- En cas de grossesse, vérifier la vaccination des membres du foyer : un rappel est recommandé pour le père et les enfants s'ils n'ont pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années. La maman sera vaccinée le plus vite possible après l'accouchement.
documentez-vous
Document
Rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (séance du 22 septembre 2006
)
http://www.sante.gouv.fr (taper «coqueluche » dans le moteur de recherche)
Le rapport fait le point sur l'épidémiologie, la transmission de la maladie et les différentes formes cliniques de la coqueluche. Les méthodes diagnostiques sont passées en revue (clinique et biologique). Le paragraphe mentionnant les antibiotiques indiqués dans la maladie précise les molécules à privilégier. Les moyens de prévention de la pathologie détaillent les vaccins disponibles, le schéma vaccinal pratiqué chez l'enfant et l'adolescent et l'intérêt de la vaccination de rappel pour certains adultes. Enfin le document précise la conduite à tenir devant un cas de coqueluche ou face à des cas groupés de la maladie.
Surveillance de la coqueluche
Réunion mondiale Genève, 16 au 18 octobre 2000, Organisation Mondiale de la Santé
http://www.who.int/fr (taper «surveillance de la coqueluche » dans le moteur de recherche)
Le document récapitule les manifestations cliniques de la coqueluche et de la paracoqueluche (Bordetella parapertussis) dans différentes tranches d'âge. Il examine et compare les données épidémiologiques de la maladie dans les pays à forte et à faible couverture vaccinale. L'objectif est de déteminer les besoins en matière de surveillance pour orienter et ajuster les stratégies de lutte.
Organisme
Centre National de Référence de la Coqueluche et autres bordetelloses
http://www.pasteur.fr (onglet Santé, Centres Nationaux de Référence et Centres Collaborateurs de l'OMS)
Le CNR de la Coqueluche et autres bordetelloses contribue notamment à la surveillance épidémiologique de la coqueluche. Il est chargé entre autres de suivre le profil des souches circulantes de Bordetella en France, de développer le diagnostic biologique, de participer à l'évaluation du programme de vaccination contre la coqueluche. Il est également chargé d'alerter l'Institut de veille sanitaire de tout évènement inhabituel : augmentation inhabituelle des cas isolés, apparition de cas groupés, apparition de souches mutantes de B. pertussis.
une prescription à la loupe
Dr Hervé Tique
Généraliste
1, avenue de la République
78 000 Limourt
Tél. : 01 41 55 44 22
78 1 99999 1
Mononaxy : 2 comprimés par jour pendant 7 jours
Bricanyl Turbuhaler : 1 dose si besoin, 3 à 4 fois par jour
Tussidane : max 6 cuillères à soupe par jour si toux
2 avril 2008
Monsieur Christian V.,
37 ans, 71 kg 1,75 m
u Le patient est en cours de traitement par Zocor 20 mg
u Analyses biologiques : mise en culture après aspiration naso-pharyngé.
u Radiographie pulmonaire en l'absence d'amélioration de la symptomatologie dans les 7 jours ou si fièvre.
Les médicaments prescrits
Mononaxy (clarithromycine)
- Antibiotique de la famille des macrolides dont le spectre d'activité bactérienne est actif sur Bordetella pertussis.
- Posologie : selon les indications, elle varie entre 500 et 1000 mg en une prise.
Bricanyl Turbuhaler 500 ug/dose (terbutaline)
- Bronchodilatateur bêta-2-mimétique par voie inhalée à action rapide et de courte durée. Notamment indiqué dans l'asthme et la bronchite chronique obstructive.
- Posologie : elle est fonction des symptômes respiratoires. La dose quotidienne ne doit généralement pas dépasser 8 inhalations par 24 heures.
Tussidane sirop à 1,5 mg/ml (dextrométhorphane)
- Antitussif dérivé morphinique d'action centrale indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes.
- Posologie : la dose usuelle chez l'adulte et l'enfant de plus de 15 ans est de 3 à 4 cuillères à soupe par jour. Elle ne doit pas dépasser 6 cuillères à soupe par jour.
CONTACTER LE MÉDECIN
Le pharamacien informe le médecin par fax de l'arrêt du Zocor durant les 7 jours de traitement par Mononaxy.
Les points clé de l'histoire de la coqueluche
- Avant la généralisation de la vaccination (1966), on pensait que la maladie conférait une immunité durable., La coqueluche était endémique, touchant chaque année en France des centaines d'enfants âgés de 4 à 8 ans. Après la maladie, les sujets renforcaient leur immunité de façon répétée et pendant toute leur vie à chaque nouveau contact avec un coquelucheux (« rappel vaccinal naturel »).
- On sait désormais que ni la coqueluche maladie ni le vaccin anticoquelucheux n'entraîne une immunité durable. Sous l'effet de la vaccination infantile, la coqueluche est devenue plus rare (réduction rapide et spectaculaire des cas de coqueluche), retardant ainsi la possibilité de contamination. Après une période d'apparent contrôle de la maladie, une recrudescence des cas de coqueluche a été observée chez l'adulte et l'adolescent anciennement vaccinés. Ce phénomène s'explique par la diminution progressive de la protection vaccinale avec le temps et par l'absence de «rappels naturels» par contact. Les adultes et adolescents constituant ainsi un réservoir de « remise en circulation » de la bactérie, à l'origine d'une recrudescence des cas de coqueluche chez les jeunes nourrissons non encore vaccinés.
- Pour limiter la réapparition de la maladie, un rappel vaccinal a d'abord été introduit chez les 11-13 ans en 1998. La surveillance continue des cas de coqueluche ayant confirmé le maintien de la transmission de la maladie par les adultes, depuis 2004, une vaccination de rappel est recommandée chez certains adultes (voir partie thérapeutique).
LES CHIFFRES
- Mortalité globale de la maladie tous âges confondus : 0,2 %.
- Première cause de décès par infection bactérienne communautaire chez le nourrisson de moins de 2 mois.
- Incidence moyenne nationale de la maladie chez les moins de 3 mois : 279 cas/100 000.
- En moyenne, 3 décès par an depuis 1979 dont 80 % chez les moins de 3 mois.
- 15 % des nourrissons hospitalisés sont admis en réanimation.
- Taux d'incidence annuel chez l'adulte estimé à 884 cas/100 000.
Grossesse et allaitement
L'utilisation des macrolides (érythromycine, josamycine, azithromycine et clarithromycine) est possible chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse. En cas d'allergie aux macrolides, le recours au cotrimoxazole peut s'envisager à condition de lui associer une supplémentation en acide folique en début de grossesse.
Par ailleurs, l'allaitement est possible durant un traitement par macrolides. Des troubles digestifs peuvent cependant survenir chez le nouveau-né. L'allaitement est en revanche déconseillé durant un traitement par cotrimoxazole.
Contre-indications absolues
Macrolides
Allergie à la molécule.
Cotrimoxazole
Prématurés et nouveau-nés (en raison de l'immaturité de leur système enzymatique), atteinte sévère du parenchyme hépatique, déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase y compris chez l'enfant allaité (risque d'hémolyse), allaitement si le nouveau-né a moins de un mois.
Vaccins acellulaires anticoquelucheux
Réaction allergique grave (anaphylaxie) consécutive à une vaccination précédente, encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non d'étiologie inconnue, affection fébrile sévère aigue, forte réaction survenant dans les 48 heures suivant une injection vaccinale antérieure (fièvre supérieure ou égale à 40 °C, convulsion fébrile ou non fébrile, syndrome du cri persistant, syndrome d'hypotonie-hyporéactivité). Dans ce dernier cas, la décision de réadministrer le vaccin doit être sérieusement évaluée.
point de vue
«La stratégie du cocooning est mal comprise et très mal appliquée »«Que signifie La stratégie du cocooning ?»
La stratégie du cocooning consiste à protéger les bébés de moins de 6 mois qui n'ont pas eu le schéma complet de vaccination en incitant les adultes de leur entourage à se faire vacciner. Mais parce qu'il s'agit de limiter une transmission adulte-enfant, cette stratégie est très mal comprise et très mal appliquée.
«Pourquoi ne pas vacciner alors tous les adultes avec des rappels tous les 10 ans ?»
Effectivement, si l'on voulait une plus grande efficacité, la cible devrait être plus large. Seraient concernés par le rappel vaccinal les adultes susceptibles d'être parents et donc d'être en contact avec de très jeunes nourrissons. On ignore cependant si cette stratégie serait rééllement efficace sur le terrain. Et quant à faire des rappels systématiquement tous les 10 ans, personne ne peut se prononcer sur l'efficacité et l'innocuité d'un tel schéma. Le but de la stratégie vaccinale n'est pas l'éradication (impossible pour une maladie bactérienne), mais le contrôle de la coqueluche afin de limiter le nombre de cas et de décès.
«Comment acquérir une immunité correcte contre la coqueluche ?»
Que vous ayez fait la maladie ou que vous ayez eu le schéma complet de vaccination (primovaccination et rappel à 16-18 mois), la protection dure environ 10 ans, guère plus. Il est possible que ce schéma vaccinal associé à un second rappel à l'adolescence et à un troisième à l'âge adulte entraîne une protection supérieure à 10 ans. Mais, pour l'instant, nous manquons de données. S'il y a probablement moins de cas chez l'adolescent (grâce au rappel vers 11-13 ans), la circulation de la maladie persiste à l'âge adulte.
Pr Emmanuel Grimprel
Chef de service Urgences pédiatriques et Consultations à l'hôpital Armand Trousseau (Paris).
Ce qu'il faut retenir
- La coqueluche est une maladie grave, parfois mortelle chez les nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Ces derniers sont contaminés par les adolescents ou adultes anciennement vaccinés. On estime que la durée moyenne de protection de la vaccination est de 10 ans.
- Chez l'adulte, le diagnostic doit être évoqué face à une toux chronique persistant plus de 7 jours, notamment si elle est à prédominance nocturne .
- L'antibiothérapie doit être débutée dans les trois semaines suivant le début de la maladie.. L'antibiotique ne modifie pas l'évolution de la maladie mais limite la contagion.
- La clarithromycine durant 7 jours et l'azitrhomycine durant 3 jours sont actuellement préférés à l'érythromycine, molécule de référence nécessitant 14 jours de traitement. La josamycine peut être employée également durant 14 jours. Le cotrimoxazole est utilisé pendant 14 jours en cas d'intolérance aux macrolides.
-Le retour à la collectivité s'effectue après 3 jours de traitement par l'azithromycine, après 5 jours de traitement par les autres molecules.
- Depuis 2004, une vaccination de rappel est recommandée en particulier aux professionnels de santé en contact avec des nourrissons non vaccinés et aux adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir. Cette vaccination s'ajoute au rappel vaccinal recommandé entre 11 et 13 ans. L'objectif est de limiter la propagation de la maladie chez l'adolescent et l'adulte afin de limiter la transmission de la coqueluche aux nourrissons.
Délivreriez-vous ces ordonnances ? Ordonnance 1
Docteur Hélène Llorens
Généraliste
3, avenue du Parc
78 499 Le Chesnay
Tél. : 01 41 29 96 98
78 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 2 avril 2008
M. Cédric L.,
35 ans, 68 kilos
Ery 500 : 2 comprimés matin midi et soir pendant 10 jours
Toplexil : 10 ml 3 à 4 fois par jour.
Le client signale que le médecin a évoqué la coqueluche.
Ordonnance 1 : Non, le médecin doit être contacté pour réévaluer la durée du traitement antibiotique. Dans la coqueluche, la durée de prescription recommandée de l'érythromycine est de 14 jours. Un traitement plus court peut être mis en place à l'aide de la clarithromycine (7 jours) ou de l'azithromycine (3 jours). L'utilisation de ces deux molécules estt d'ailleurs actuellement privilégiée.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 2
Docteur Laurent Desroches
Généraliste
25, rue de la Mairie
80 166 Montfort
Tél. : 03 41 29 75 78
80 1 99999 8
Sur rendez-vous
Erythrocine 1000 : 1 sachet le matin et 1 sachet le soir pendant 14 jours.
Ordonnance délivrée il y a 8 jours : Advil 400 mg et Relpax 40 mg.
Le 4 avril 2008
Mlle Stéphanie V.,
19 ans, 49 kilos
Ordonnance 2 : Oui, mais après avoir signalé à la patiente l'impossibilité de prendre Relpax pendant la durée de l'antibiothérapie. En effet, l'érythromycine est un puissant inhibiteur du cytochrome P450. Elle est susceptible d'augmenter dangereusement les concentrations sériques de l'antimigraineux.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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