Les allergies alimentaires
Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
les manifestations allergiques
au comptoir
« J'ai fait de l'asthme en cuisant des crabes ! »
Je suis allergique aux crustacés et j'ai fait une crise d'asthme dans la cuisine en faisant cuire des crabes. Je n'y avais pourtant ni goûté ni même touché. »
Votre réponse
« Les allergènes des crustacés sont très volatils. Ils peuvent provoquer une allergie par simple exposition respiratoire. A l'avenir, évitez de respirer les vapeurs de cuisson ou même d'ouvrir une boîte de crabe. »
Les allergies alimentaires concernent environ 3,4 % de la population générale et 5 à 7 % des enfants. Elles auraient pratiquement doublé ces cinq dernières années. Principales causes : diversification alimentaire trop précoce, changement des modes de consommation (produits industriels, cultures intensives, produits exotiques), mode de vie plus « aseptisé »...
Les signes cliniques
Localisées ou généralisées, les manifestations allergiques d'origine alimentaire apparaissent en quelques secondes à quelques heures après l'ingestion, l'inhalation ou le contact avec l'allergène. Non spécifiques, elles s'expriment de façon très diverses.
Les formes aiguës, majoritaires, évoluent en 24 à 48 heures. Certaines manifestations, en particulier cutanées, peuvent devenir chroniques.
Symptômes cutanéomuqueux
Ils dominent largement les signes cliniques chez l'enfant : plus de 80 % des allergies chez l'enfant de moins de un an se déclarent sous forme d'une dermatite atopique, 43 % sous forme d'urticaire entre 6 et 15 ans. Ces manifestations se raréfient chez l'adulte avec respectivement 9 % et 21 % des cas.
- La dermatite atopique se manifeste, sur le visage, le siège ou au niveau des plis de flexion (le plus souvent elle est généralisée), par des lésions d'eczéma érythémateuses prurigineuses évoluant par poussées.
u L'urticaire aiguë correspond à un oedème dermique entraînant une vasodilatation locale caractérisée par des papules rosées et un prurit marqué. L'urticaire de contact péribuccal est retrouvée lors de l'ingestion des aliments. Elle est souvent généralisée.
- L'oedème de Quincke ou angio-oedème désigne un oedème hypodermique pouvant atteindre la peau ou les muqueuses. Plus ou moins étendu, il provoque une tuméfaction ferme, non érythémateuse et non prurigineuse. Siégeant le plus souvent au niveau des lèvres et des paupières, il peut s'étendre à la muqueuse pharyngolaryngée : gêne à la déglutition, dysphonie puis dyspnée constituent alors une urgence thérapeutique.
Symptômes oropharyngés
Le « syndrome oral », localisé à la muqueuse labiale et oropharyngée, est typique de l'allergie lors de l'ingestion de fruits et légumes. Il va du simple oedème prurigineux des lèvres au « syndrome oral de Lessof » : prurit, picotement, oedème (labial, palatin, gingival et quelquefois pharyngé).
Les manifestations oropharyngées concernent surtout les adultes : 17 % des symptômes pour le syndrome oral contre 2 % chez les enfants. Elles se retrouvent volontiers chez les sujets sensibilisés par ailleurs aux pollens.
Symptômes gastro-intestinaux
Souvent retrouvés chez l'enfant, à type de troubles chroniques (régurgitations, colites du nourrisson, diarrhées ou au contraire constipation), les symptômes gastro-intestinaux accompagnent parfois la dermite atopique.
Symptômes respiratoires
Ils sont retrouvés plus fréquemment chez les adolescents et jeunes adultes : 3 % des enfants en souffrent entre 0 et 3 ans contre 16 % entre 3 et 15 ans. Simple crise ou bronchospasme sévère, l'asthme aigu est la manifestation respiratoire la plus classique. L'asthme aigu grave est la première cause de décès par allergie alimentaire.
Symptômes systémiques
De survenue brutale, les réactions anaphylactiques se manifestent par de la tachycardie, une chute tensionnelle brutale, un choc hypovolémique, un collapsus cardiovasculaire, un bronchospasme (voix rauque, stridor, sifflement respiratoire) voire un arrêt circulatoire et/ou respiratoire (risque létal : environ 1 %), auxquels s'associent les autres symptômes aigus de l'allergie alimentaire. Leur fréquence augmente considérablement avec l'âge : exceptionnelles dans la petite enfance, elles représentent 30 % des symptômes après 30 ans.
Les facteurs de risque reconnus sont l'asthme sévère, l'alcool, l'effort, le cumul d'allergènes, certains médicaments (AINS, IEC, bêtabloquants...).
L'exercice physique peut induire une anaphylaxie une demi-heure à trois heures après l'ingestion d'un allergène vis-à-vis duquel le patient est sensibilisé, sans que l'effort ou l'ingestion de l'aliment en cause ne déclenchent à eux seuls les symptômes. L'anaphylaxie se retrouve plus particulièrement avec la farine de blé chez l'adulte.
Autres manifestations
L'allergie alimentaire a - rarement - été incriminée dans la survenue du syndrome du côlon irritable, de l'otite séromuqueuse, du syndrome néphrotique ou du dégoût alimentaire.
L'évolution
La plupart des allergies alimentaires débutent avant 2 ans et, pour les trois quarts, guérissent durant l'enfance. L'allergie alimentaire expose souvent au développement ultérieur d'autres allergies (respiratoires...).
Attention ! Malgré des signes cliniques proches, les intolérances alimentaires et les fausses allergies se distinguent des allergies alimentaires vraies par leur mécanisme non immunoallergique.
Intolérances alimentaires
u L'intolérance au lactose correspond à un déficit en lactase. Répandue chez l'adulte, elle se traduit par des douleurs abdominales, des ballonnements, une diarrhée. Le lait fermenté (yaourts), qui contient sa propre lactase, est mieux toléré.
u La maladie coeliaque, ou intolérance au gluten, résulte d'une réaction auto-immune à l'origine d'une atrophie des villosités intestinales avec syndrome de malabsorption. La plupart des patients restent asymptomatiques, les autres présentent des douleurs abdominales, des diarrhées, quelquefois des signes cutanés (dermatite herpétiforme). Seule l'éviction stricte du gluten permet de prévenir les complications parfois graves (retard de croissance, ostéopénie...).
Fausses allergies alimentaires
Elles font suite à l'ingestion d'aliments riches en certaines amines comme l'histamine (charcuterie, vins, poissons, choucroute...) ou la tyramine (certains fromages, chocolat...), ou contenant des substances histaminolibératrices (fraises, crustacés...). Migraines, troubles digestifs et urticaires chroniques en sont les symptômes classiques.
Le diagnostic
Le diagnostic commence par un interrogatoire clinique qui porte sur les conditions de survenue des réactions : aliments ingérés dans les 2 heures précédentes, activités physiques... Il permet d'orienter éventuellement vers de fausses allergies alimentaires.
Tests cutanés
L'interprétation, gênée par la prise d'antihistaminiques, impose l'arrêt de ces médicaments 15 jours auparavant.
Prick-test
- Il explore l'hypersensibilité immédiate (urticaire, angio-oedème).
- Une piqûre épidermique traverse une goutte de l'allergène suspect déposée sur l'avant-bras. L'apparition un quart d'heure plus tard d'une papule comparée à un témoin positif signe une réponse positive.
Patch-test ou test épicutané
- Il explore l'hypersensibilité retardée (dermatite atopique, signes digestifs).
- Posé en région dorsale sous occlusion, il libère les allergènes au contact de la peau. L'apparition 48 à 72 heures plus tard d'un eczéma localisé avec induration et papules rosées signe une réaction positive.
Les tests cutanés présentent l'avantage de confirmer le diagnostic suivant la clinique, mais ils ne différencient pas un état de sensibilisation (réaction positive au test) d'une allergie réelle (symptômes).
Régime d'éviction
L'amélioration des symptômes sous éviction de l'aliment pendant 3 à 4 semaines et la réapparition des symptômes lors de la réintroduction sont un argument en faveur de l'allergie.
Test de provocation
- Il différencie une réelle allergie alimentaire d'une simple sensibilisation.
- Le test labial consiste à mettre en contact l'allergène suspect et la muqueuse labiale. Les réactions positives sont d'intensité variable : urticaire locale de contact le plus souvent, rarement des signes généralisés.
- Le test oral consiste en l'ingestion de l'allergène suspect. Il est positif si des symptômes apparaissent dans les 24 heures. Potentiellement dangereux, il est réservé au milieu hospitalier. Ce test permet d'affirmer le diagnostic, d'estimer les doses réactogènes et de suivre l'évolution d'une allergie.
Examens biologiques
Anciennement appelés RAST, les examens biologiques n'ont qu'une valeur d'orientation mais, pour certains aliments (lait, oeuf, arachide, poisson), le taux d'IgE spécifiques est corrélé avec la positivité du test de provocation dans plus de 95 % des cas.
Leur négativité présente l'inconvénient de ne pas éliminer la possibilité d'une allergie alimentaire non IgE médiée et leur positivité ne signe qu'une sensibilisation.
Les traitements
Traitements curatifs
- Par ses effets vasoconstricteur (effet alpha), inotrope positif, bronchodilatateur et inhibiteur de la dégranulation des mastocytes, l'adrénaline reste le traitement de choix du choc anaphylactique. L'administration intramusculaire peut être répétée selon la gravité des symptômes à la dose recommandée de 0,15 à 0,25 mg chez l'enfant et 0,3 à 1 mg chez l'adulte.
- Le bronchospasme est traité par des bêta-2-mimétiques, un anticholinergique (bromure d'ipratropium) pouvant être associé à de l'adrénaline en cas de crise sévère.
- Les antihistaminiques injectables ne sont indiqués qu'en cas de crise d'urticaire aiguë.
- En cas de choc résistant à l'adrénaline, d'autres sympathomimétiques (noradrénaline, dobutamine) peuvent être utilisés. Une hospitalisation en réanimation s'impose.
Traitements préventifs
Eviction et désensibilisation
u En l'absence de traitement curatif reconnu, le régime d'éviction est le principe de base de l'allergie confirmée. Le régime strict est justifié. Il doit être adapté en fonction de l'âge, du ou des allergènes et de la dose réactogène déterminée par tests oraux.
u L'immunothérapie spécifique (ou désensibilisation) est peu efficace dans les allergies alimentaires. D'indication exceptionnelle, elle est utilisée pour réduire le risque vital dans le cas d'ingestions d'allergènes masqués, mais reste généralement insuffisante pour permettre la reprise de l'aliment en quantité normale.
u L'induction de tolérance par voie orale repose sur l'ingestion de l'allergène à doses progressivement croissantes jusqu'à consommation courante de l'aliment. D'une durée de deux à plusieurs mois, elle est de plus en plus utilisée après un test de provocation orale négatif (allergie guérie ou en voie de guérison).
Les traitements antiallergiques
Des traitements antiallergiques peuvent limiter certains effets de l'allergie comme les symptômes dermatologiques (antihistaminiques, kétotifène), les manifestations digestives chez l'enfant (cromoglycate disodique à fortes doses en voie orale), le risque d'asthme ou de bronchospasmes (corticoïdes inhalés en traitement de fond). Il n'existe aucun traitement pour éviter les réactions les plus sévères.
Les probiotiques
Les probiotiques pourraient protéger la flore intestinale et stimuler le système immunitaire. Des études montrent une action préventive positive sur la survenue de dermatite atopique.
pour approfondir
Le mécanisme de l'allergie alimentaire vraie
L'organisme répond de façon excessive à la présence d'allergènes alimentaires (trophallergènes) qu'il reconnaît comme étrangers par un mécanisme immunologique. Celui-ci implique souvent des réactions d'hypersensibilité de type I, immédiates et médiées par les immunoglobulines IgE, qui se déroulent en deux temps.
- La phase de sensibilisation : le premier contact de l'allergène avec l'organisme conduit à la production d'anticorps IgE spécifiques qui se fixent via la circulation sanguine sur les cellules cibles de la peau (mastocytes) et circulantes (granulocytes basophiles). Cette première étape est asymptomatique.
- La phase de réaction allergique : lors du deuxième contact, l'allergène se fixe sur les IgE spécifiques membranaires et active ainsi la libération de médiateurs chimiques dont les principaux sont l'histamine et des cytokines pro-inflammatoires qui déclenchent les symptômes cliniques de l'allergie.
l'allergie aux protéines de lait
au comptoir
« Mon petit-fils peut-il goûter au lait de chèvre malgré son allergie ? »
Nous visitons une ferme pédagogique avec notre petit-fils la semaine prochaine. Il est allergique au lait de vache, mais pourrait-il goûter au lait de chèvre ? »
« Il vaut mieux éviter. La composition en protéines du lait de chèvre est proche de celle du lait de vache. Il y a une forte probabilité qu'il y soit aussi allergique, tout comme au lait de brebis, d'ânesse et de jument. »
Une allergie précoce
La moitié des allergies vraies aux protéines de lait de vache se déclare avant 1 an, 92 % avant 5 ans. Au troisième rang des allergies de l'enfant avec 9 % des cas, on évalue son incidence dans la population générale entre 0,1 et 7 %.
La sensibilisation pourrait débuter in utero ou pendant l'allaitement par passage de protéines des produits laitiers ingérés par la mère. Le plus souvent, elle intervient au moment du sevrage.
Protéines en cause
Le lait contient plus de 30 protéines, toutes potentiellement allergisantes. Les plus incriminées sont la caséine, en particulier dans les allergies persistantes de l'adulte, et les protéines du lactosérum (bêtalactoglobuline, lactalbumine).
Par analogie de structure, des réactions croisées sont fréquentes avec le lait des autres mammifères. Plus rarement, elles peuvent survenir avec les viandes de boeuf et de veau.
Particularités cliniques
La dermatite atopique par allergie aux protéines de lait de vache est le symptôme le plus classique chez le nourrisson. Viennent ensuite les troubles digestifs chroniques (constipation, reflux gastro-oesophagien du nourrisson, oesophagite, syndrome de malabsorption avec troubles de croissance et anorexie). Plus rarement, cette allergie se manifeste par des symptômes digestifs aigus, de l'urticaire ou angio-oedème au moment du sevrage. Des réactions systémiques sont aussi possibles.
Particularités diagnostiques
- Les prick-tests cutanés sont réalisés avec une goutte du lait habituellement bu par l'enfant ou du lait de vache.
- Pour orienter les régimes d'éviction, les viandes de boeuf ou de veau sont également testées.
- Le patch-test au lait de vache est posé dans le dos pendant 48 heures puis lu comparativement à un témoin. Il existe dans le commerce un patch-test prêt à l'emploi (Diallertest).
- Les tests de réintroduction sont débutés vers 9 mois, âge de début des guérisons, puis tous les 6 mois. Ils sont réalisés en milieu hospitalier.
Une guérison fréquente
Environ 80 % des allergies au lait de vache disparaissent avant 3 ans, mais quelques troubles digestifs à l'ingestion de produits laitiers peuvent persister. En outre, 35 % de ces enfants développent d'autres allergies alimentaires, et, en grandissant, un asthme (60 %), des rhinites allergiques (50 %)... Des bilans allergologiques réguliers sont effectués à la recherche de nouvelles sensibilisations.
Traitements
Le traitement de l'allergie vraie aux protéines de lait de vache repose sur l'éviction des protéines lactées. Le lait est remplacé chez le nourrisson par un hydrolysat le plus souvent de caséine. Dans 1 à 10 % des cas, il existe une allergie aux hydrolysats du marché : on utilise alors un lait de substitution à base d'acides aminés libres (Neocate).
Les laits de soja ne sont pas indiqués : d'une part, ils peuvent provoquer eux-mêmes une allergie, d'autre part ils contiennent des phyto-oestrogènes qui pourraient influer le développement neuroendocrinien de l'enfant.
Prévention
Chez les enfants à risque (au moins l'un des parents ou l'un des membres de la fratrie atteint), la prévention réside dans l'allaitement maternel, exclusif si possible, pendant 4 mois au moins. Le relais se fait le plus souvent par un lait hypoallergénique contenant des protéines partiellement hydrolysées, et ce de façon exclusive jusqu'à la diversification alimentaire à 6 mois.
Lorsqu'il y a un double antécédent ou si l'allergologue le préconise, une formule à hydrolyse extensive des protéines (hydrolysat extensif) peut aussi être utilisée en prévention.
l'allergie à l'oeuf
au comptoir
« Certains médicaments peuvent-ils contenir de l'oeuf ? »
J'ai souvent des aphtes. Je voulais des comprimés à laisser fondre dans la bouche, mais mon généraliste me dit qu'ils contiennent de l'oeuf, auquel je suis allergique ! »
« Ces traitements peuvent contenir du lysozyme, une protéine issue du blanc d'oeuf. Cependant, vous n'êtes pas allergique à toutes les protéines de l'oeuf et celle-ci est rarement incriminée. Des tests cutanés chez un allergologue peuvent le déterminer mais, en attendant, mieux vaut éviter ce genre de médicaments. »
En première ligne chez l'enfant
Allergène le plus fréquent chez l'enfant, l'oeuf ne représente plus qu'une part minime des allergies de l'adulte. Les symptômes apparaissent en général entre six mois et trois ans. La sensibilisation pourrait avoir lieu par passage des protéines in utero ou pendant l'allaitement.
L'âge moyen de guérison se situe entre 3 et 5 ans, une sensibilisation ultérieure aux pneumallergènes est néanmoins fréquente.
Protéines en cause
Blanc et jaune d'oeuf peuvent contenir des protéines allergisantes. Les allergènes majeurs, présents dans le blanc d'oeuf sont l'ovalbumine, l'ovomucoïde et la conalbumine. Certains, comme la conalbumine, sont détruits par la chaleur.
Le lysozyme, très répandu, est heureusement un allergène mineur et ne représente que 3,5 % des protéines du blanc d'oeuf.
Le « syndrome oeuf-oiseau » correspond à l'allergie croisée avec les plumes des oiseaux liée à une protéine commune, la livétine.
Particularités cliniques
Les manifestations allergiques à l'oeuf sont essentiellement cutanées (urticaire, eczéma, dermatite atopique). La survenue de choc anaphylactique est relativement peu fréquente (4 à 5 % des cas).
Typiquement, les symptômes surviennent suite à l'ingestion, parfois simplement après un contact de la peau ou des muqueuses.
Diagnostic
Les prick-tests sont réalisés avec des extraits commerciaux de blanc et de jaune d'oeuf ou l'aliment incriminé.
Les dosages d'IgE spécifiques sont également utiles, ils peuvent suffire à poser le diagnostic. Le test de provocation orale est réalisé habituellement à l'âge de deux à trois ans pour juger de l'évolution de l'allergie.
Prévention
On recommande aux enfants issus de familles atopiques de repousser l'introduction de l'oeuf dans l'alimentation après 12 mois. Ces mesures sont donc actuellement remises en cause car des travaux récents montrent que l'introduction plus précoce de l'oeuf pourrait diminuer l'incidence de l'allergie.
Une éviction difficile
Le régime d'éviction - rigoureux chez le nourrisson et le jeune enfant qui présentent des manifestations sévères et/ou une faible dose déclenchante - est discuté au cas par cas dans d'autres situations.
En pratique, ce régime est difficile car l'oeuf et ses dérivés sont largement utilisés dans de nombreux produits de base (pains spéciaux, pâtes...) ou cuisinés (viandes panées, saucisses, crèmes, sauces...), mais aussi dans les cosmétiques (shampooings aux oeufs...). Certains tolèrent des oeufs cuits (pâtisseries, pâtes...). Lorsqu'elle est nécessaire, l'exclusion complète du lysozyme complique la tâche.
Néanmoins, le suivi régulier par l'allergologue, le diététicien permet de rendre le régime plus simple.
l'allergie à l'arachide
au comptoir
« Puis-je masser mon bébé avec de l'huile d'amande douce ? »
Puis-je utiliser de l'huile d'amande douce pour masser mon bébé sachant que son père est allergique à l'arachide depuis l'enfance ? »
Votre réponse
« Non, même si votre bébé ne fait pas de réaction immédiate, c'est une voie de sensibilisation reconnue pour le développement futur de l'allergie à l'arachide. Utilisez plutôt cette huile de massage, tout aussi agréable et sans aucun risque. »
L'allergie qui grimpe
Plus de 1 % de la population générale souffrirait d'une allergie à l'arachide. Sa fréquence a doublé en quelques années.
Les raisons de cette augmentation sont une diversification alimentaire précoce et l'utilisation de plus en plus fréquente de l'arachide dans l'industrie agroalimentaire.
La sensibilisation in utero par consommation de cacahuètes pendant la grossesse et/ou l'utilisation de produits topiques contenant de l'huile d'arachide pendant l'allaitement (anticrevasses notamment) ou chez l'enfant sont deux hypothèses avancées de sensibilisation précoce à l'arachide.
Des allergènes parfois masqués
Les allergènes majeurs de l'arachide sont des protéines de réserves : conglutine, viciline...
L'arachide peut être consommée sous forme de cacahuètes, d'huile ou de beurre. L'huile d'arachide, aujourd'hui très raffinée, ne contient pratiquement plus de protéines d'arachide.
La cacahuète peut également être traitée et réaromatisée comme substitut d'autres noix plus coûteuses comme l'amande, la noix de pécan, la noix de cajou...Toutefois, l'arachide est un allergène à déclaration obligatoire. L'industriel qui l'utilise, sous quelque forme que ce soit, est tenu de le préciser sur l'étiquetage du produit sans aucune ambiguïté.
Les allergies croisées
Les patients allergiques à l'arachide présentent souvent une allergie croisée avec d'autres fruits à coque, en particulier les amandes (50 %), les noix de cajou (40 %), les pistaches (30 %) et, dans une moindre mesure, (4 à 5 %) à d'autres légumineuses comme le soja, le lupin, les lentilles, les pois chiches, les petits pois.
Des faibles doses suffisent
Dans 75 % des cas, l'allergie apparaît après ingestion de cacahuètes ou de produits à base d'arachide. La dose réactogène est souvent très faible : 100 µg de cacahuètes peuvent suffire !
Les manifestations peuvent également survenir par simple inhalation (ouverture d'une boîte de beurre de cacahuète), par contact cutané ou par ingestion de médicaments contenant de l'arachide.
Des manifestations parfois sévères
Première cause de décès par allergie alimentaire et première cause d'hospitalisation toutes allergies confondues, l'allergie à l'arachide se distingue par ses manifestations potentiellement graves : réaction systémique, choc anaphylactique et angio-oedème parfois laryngé.
L'asthme est un facteur de gravité de l'allergie à l'arachide.
Une allergie persistante
Elle est le type même de l'allergie alimentaire persistante : seuls 10 à 15 % des enfants en seront débarrassés à l'âge adulte.
Les facteurs associés à une évolution favorable (vers l'âge de 5-6 ans) sont l'absence d'une autre allergie alimentaire, un diagnostic précoce et un prick-test initial peu étendu.
Un diagnostic délicat
Le prick-test à l'arachide vraie ou à l'extrait commercial permet dans la plupart des cas de confirmer le diagnostic clinique.
Les tests de provocation orale avec des cacahuètes pilées sont parfois réalisés pour juger de l'évolution de l'allergie. Toutefois, ils doivent être effectués par une équipe hospitalière entraînée du fait du risque anaphylactique potentiel.
La prévention
Dans la mesure où elle n'est pas essentielle à la nutrition, la consommation de cacahuète n'est pas recommandée pour les femmes enceintes ayant des antécédents de ce type d'allergie pour elles-mêmes ou leurs familles. L'âge d'introduction de l'arachide dans l'alimentation sera préférentiellement repoussé à 3 ans. On recommande aussi de ne pas utiliser de produits dermatologiques à base d'arachide ou d'huile d'amande douce.
Une éviction difficile et contraignante
Seule mesure efficace, l'éviction est difficile à réaliser en raison de sa durée (allergie persistante), de l'utilisation répandue de l'arachide dans l'industrie alimentaire et pharmaceutique, des allergènes masqués et des allergies croisées.
Des traces de protéines dans des denrées issues d'une même chaîne de fabrication peuvent suffire ! Les contaminants accidentels exposent un certain nombre de patients à des réactions allergiques car leur étiquetage n'est pas obligatoire.
Proscrire les mélanges apéritifs, céréales, gâteaux, pains, produits de grignotage, glaces et entremets, laits et dérivés, substituts de viande et charcuteries, mais aussi cosmétiques, shampooings, savons à base d'huile d'arachide. Le degré d'éviction varie selon la dose réactogène (à réévaluer tous les 2 à 3 ans si possible).
vers une cacahuète hypoallergénique ?
La prévention pourrait un jour passer par une « cacahuète hypoallergénique », rendue moins allergisante par modification génétique ou traitement chimique. Par ailleurs, le Peanut PAKtm est un test ELISA, commercialisé à l'étranger, qui permet de détecter de très petites quantités d'allergènes dans les aliments. Réservé pour le moment aux industries agroalimentaires et cosmétiques, il pourrait prochainement être mis à disposition des patients allergiques sévères.
les mots pour convaincre
Une vigilance de chaque instant
L'accompagnement d'un patient dans la prévention et le traitement d'une allergie alimentaire nécessite la connaissance des risques et des moyens de les prévenir ainsi que l'expérience des traitements d'urgence à mettre en oeuvre.
Participez à la prévention
Face aux allergies alimentaires, il existe deux types de patients : les « laxistes » et les « surdocumentés ». Sachez remotiver la vigilance des premiers et modérer celle des seconds : « Vous ne devez pas exclure ces aliments de l'alimentation de votre enfant sans l'avis de l'allergologue. Seuls des tests peuvent déterminer s'ils présentent des risques allergiques pour lui. Si ce n'est pas le cas, il est dommage de le priver d'aliments bénéfiques pour sa croissance. »
- Aidez à lire les étiquettes
L'annexe III bis de la directive 2000/13/CE du Parlement européen et du Conseil, modifiée par la directive 2007/68/CE de la Commission du 27 novembre 2007, a permis d'éclaircir la lecture des étiquettes des denrées alimentaires. Elle a fixé une liste de quatorze ingrédients susceptibles de provoquer des allergies ou des intolérances alimentaires, qu'ils soient isolés ou contenus dans un ingrédient composé (confiture, chocolat...). Les allergènes doivent être clairement indiqués sous leur appellation commune (exemple : « lysozyme d'oeuf » et non « lysozyme» ou « E1105 »).
Vous pouvez proposer, en collaboration avec le médecin, une liste récapitulative des ingrédients à éviter adaptée à chaque patient : « Venez me voir si vous avez un doute sur un aliment. Nous décrypterons l'étiquette. »
- Contrôlez les excipients
Vérifiez systématiquement les excipients de tous les médicaments que vous délivrez ou conseillez. Attention au changement de formulation ! Il est préférable de regarder les excipients des médicaments habituellement pris à chaque délivrance pour les allergies à risque vital (l'arachide par exemple).
Demandez au patient de rappeler à chaque membre de l'équipe officinale l'existence de l'allergie, notamment lors de conseils.
Evitez de conseiller des médicaments non indispensables. Répertoriez ceux auxquels le patient n'a pas réagi et notez tous ceux que vous délivrez dans son dossier pharmaceutique. Recommandez-lui de ne pas prendre de médicaments qu'il ne connaît pas sans un avis médical ou pharmaceutique. « Evitez de prendre un médicament sans notre avis ou celui de votre médecin. Si vous devez en utiliser un, lisez attentivement la liste des excipients. »
- Attention aux cosmétiques !
Soyez aussi vigilants lors de conseils de cosmétiques. Certains peuvent contenir des allergènes alimentaires qui pourraient être responsables par contact de manifestations allergiques.
- Préparez un voyage à l'étranger
Il existe des certificats rédigés en plusieurs langues que le patient peut compléter. Ils sont disponibles sur le site du Cercle d'investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire (CICBAA). Ce certificat permet d'informer les secours locaux lors d'une réaction allergique.
Un lexique traduisant le nom des principaux allergènes est aussi disponible. Incitez votre patient à se munir de ces documents et à les joindre à sa trousse de secours de voyage.
La prise en charge d'une allergie
Les manifestations d'une allergie alimentaire peuvent arriver à tout moment, y compris dans votre officine. Il est important de connaître le protocole d'urgence afin d'agir le plus rapidement possible, mais aussi d'apprendre ces gestes d'urgence au patient ou à son entourage.
- La trousse d'urgence
La trousse d'urgence doit être facile à transporter afin de suivre le patient dans tous ses déplacements. Elle ne comporte que les médicaments indispensables accompagnés de leur ordonnance de prescription : « Pour être rapide et efficace, votre trousse ne doit comporter que les médicaments inscrits sur le protocole de soins prévu par votre allergologue. » Les produits utilisés ou périmés doivent être remplacés. Les conditions de conservation doivent être respectées (température, lumière...). Un répertoire téléphonique accompagne la trousse d'urgence afin de pouvoir prévenir rapidement les urgences, le médecin traitant, les parents... Elle doit aussi contenir le projet d'accueil individualisé et le protocole de soins remis par l'allergologue. Vous pouvez proposer à vos patients allergiques une vérification de la trousse d'urgence : « Apportez votre trousse à la pharmacie, nous la vérifierons ensemble. »
- Contrôlez la compréhension du protocole d'urgence
Proposez un rendez-vous pour les patients qui souhaitent revoir les protocoles d'urgence qui ont pu être mis en place par l'allergologue. Faites manipuler les stylos d'injection d'adrénaline par le patient et, surtout, par l'entourage qui doit être présent.
Orientez vers des spécialistes
Pensez à orienter vos patients allergiques vers des personnes compétentes afin qu'ils gèrent au mieux les risques au quotidien.
- Les allergologues
En présence d'une suspicion d'allergie aux protéines de lait de vache, par exemple, ne laissez pas les parents essayer tous les laits de l'officine pour trouver celui auquel l'enfant ne réagit pas. Orientez-les vers un allergologue d'emblée. Les médecins sont souvent réticents à pratiquer des tests dès les premiers mois de la vie. Ceux-ci sont pourtant le seul moyen de déterminer s'il y a allergie ou pas et d'envisager le changement de lait.
- Les associations de patients
Les associations de patients apportent une aide en termes d'éviction d'aliments et proposent des recettes adaptées aux risques allergiques. Elles répondent aussi aux questions des patients et apportent leur soutien dans l'élaboration du projet d'accueil individualisé. Elles sont au fait des nouvelles directives et certaines associations proposent des programmes d'éducation thérapeutique.
Le réseau de surveillance des réactions allergiques alimentaires coordonné par le CICBAA diffuse aussi des « allergo-alertes » informatives sur leur site http://www.cicbaa.com.
documentez-vous
LIVRES ET DOCUMENTS
Les allergies alimentaires de l'enfant et de l'adulte
Denise-Anne Monneret-Vautrin, Gisèle Kanny, Martine Morisset, éditions Masson, 2 006
Cet ouvrage dresse un éventail complet des connaissances acquises dans le domaine des allergies alimentaires : signes cliniques, particularités de l'enfant et de l'adulte, diagnostic, conduites thérapeutiques et préventives... Stratégies actuelles de surveillance et thérapeutiques du futur sont aussi abordées. Les régimes d'éviction, très documentés, sont un atout indéniable pour accompagner le patient au comptoir.
Rapport : « Allergies alimentaires, connaissances, clinique et prévention »
Consultable et téléchargeable sur le site http://www.sante.gouv.fr, rubrique documentation, sous-rubrique rapports
Réalisé en 2004, ce rapport propose une synthèse du Programme national nutrition-santé dont un objectif majeur est la limitation de la survenue d'allergies alimentaires. Dirigée vers les professionnels de santé, cette version édulcorée du très complet document de référence publié par l'AFSSA en 2002 (« Allergies alimentaires : états des lieux et propositions d'orientations »), résume toutes les connaissances scientifiques utiles à une meilleure prise en charge des patients allergiques et/ou à risque atopique.
ASSOCIATION
Association française pour la prévention des allergies
Technocentre, bureau 100, 22-23, quai Carnot, 92212 Saint-Cloud Cedex - tél. : 01 49 11 38 88 - http://www.afpral.asso.fr
Association de patients, l'Afpral a pour objectif d'informer le public et d'aider, par ses actions auprès des pouvoirs publics, à obtenir une meilleure prise en charge des allergiques. Réunions, dossiers, publications, forums..., tout est mis en oeuvre pour diffuser l'information. L'adhésion (payante) offre un abonnement à « Oasis », le bulletin trimestriel de l'association (avancées de la recherche, témoignages, recettes et conseils...).
INTERNET
Cercle d'investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire
Sous la responsabilité de médecins allergologues, le site Internet du CICBAA offre des informations pratiques (recettes, régimes, soins d'urgence, certificats et lexiques pour voyageurs allergiques...). Son atout majeur : les alertes d'allergovigilance, visibles dès la page d'accueil, informent sur les risques des nouveaux produits (réactions recensées).
A retenir - les allergies alimentaires
A dire aux patients
Conseils généraux
- Garder toujours avec vous votre trousse d'urgence.
- Ayez toujours deux auto-injecteurs (pour effectuer éventuellement une seconde dose).
- Rapprochez-vous des associations de patients : elles possèdent des données sur les produits et diffusent des alertes d'allergovigilance.
- A l'étranger, munissez-vous d'une carte d'allergique et d'un guide de traduction spécifique à votre allergie.
- En complément du régime d'éviction :
- nettoyez les ustensiles de cuisine et planches à découper en contact avec les aliments en cause ;
- ne les respirez pas afin d'éviter une allergie par inhalation ;
- évitez de les manipuler ou lavez-vous les mains ensuite.
Aux parents d'enfants
allergiques
- Parlez-en le plus possible autour de vous.
- Engagez si besoin un plan d'accueil individualisé avec l'établissement scolaire.
- Veillez à ce que vos enfants portent sur eux en permanence une carte d'allergique.
- Apprenez à vos enfants :
- à reconnaître les premiers signes d'une crise ;
- à ne pas partager les collations, les ustensiles, les pailles... ;
- à utiliser un auto-injecteur dès qu'ils en sont capables.
Que faire en cas d'urgence ?
- Stopper l'administration ou le contact avec l'allergène présumé.
- Allonger le patient, relever les jambes afin de favoriser la perfusion cérébrale (sauf en cas d'asthme).
- Commencer l'injection intramusculaire d'adrénaline le plus rapidement possible.
- Appeler rapidement
les secours.
Infos clés
- La dermatite atopique est la manifestation la plus classique de l'allergie alimentaire de l'enfant.
- Le risque de choc anaphylactique augmente avec l'âge.
- Le régime d'éviction est le traitement de base des allergies alimentaires.
Infos clés
- Troisième cause d'allergie alimentaire de l'enfant.
- 80 % des signes disparaissent avant l'âge de 3 ans.
- La dermatite atopique est le symptôme le plus classique.
- Le lait est remplacé par un hydrolysat extensif ou des acides aminés de synthèse. Aucun d'entre eux n'est équivalent, leur prescription doit être respectée.
- La prévention primaire reste l'allaitement maternel exclusif le plus longtemps possible.
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Aliments
Les aliments préparés contiennent souvent des protéines de lait plus ou moins masquées. Le patient allergique devra éviter les composants suivants : protéines de lait, protéines de lactosérum, caséine et caséinates, lactalbumine, lactose, margarine et crème.
Médicaments
- Les médicaments qui incluent dans leur composition des protéines de lait de vache doivent être évités. Parmi les plus courantes : la caséine (Vénirène, Préparation H Veinotonic cp...), les caséinates (Renutryl...), les lactoprotéines (Sacolène, Baume Premières Dents, Loramyc...), les lactoglobulines (Maxilase...), le lactosérum (Lactéol...).
- Le lactose, classé excipient à effet notoire, peut contenir des traces de protéines suffisantes pour déclencher une allergie chez une personne très gravement allergique aux protéines de lait de vache. L'attention est surtout portée sur les produits inhalés à poudre sèche contenant du lactose (Foradil, Spiriva, Symbicort, Miflonil...), incriminés dans les réactions asthmatiques.
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« Lorsqu'un allergologue prescrit un hydrolysat, il veut vraiment celui-là, pas un autre »
Quelle est la place respective des hydrolysats par rapport aux laits hypoallergéniques dans la prévention de l'allergie aux protéines de lait de vache ?
On a toujours préconisé en prévention un hydrolysat de protéines dans certains cas d'allergies familiales. La tendance actuelle est de dire qu'il y a une place pour les hydrolysats et les laits hypoallergéniques, mais il faudrait des études correctes pour permettre de soutenir soit l'un, soit l'autre. On ne peut pas affirmer que les hydrolysats sont plus efficaces que les formules hypoallergéniques en préventif, mais, ce que l'on sait, c'est qu'ils n'ont pas tous la même efficacité. Le message important à faire passer aux pharmaciens, c'est que lorsqu'un allergologue prescrit un hydrolysat, il veut vraiment celui-là et pas un autre. L'un peut marcher en termes de prévention, l'autre pas. La différence d'action ne dépend pas de l'hydrolyse des protéines ou de leur poids moléculaire mais d'une association de plusieurs éléments, en particulier des procédés de fabrication : traitement pas la chaleur, par les enzymes... Il n'est donc pas indiqué de substituer ce type de prescription. Pour aller plus loin, on ne peut pas aujourd'hui avoir d'attitude bien tranchée chez le nourrisson à risque, on n'est pas très sûr que ces évictions strictes soient réellement préventives, elles pourraient couper la tolérance et, au contraire, favoriser les allergies.
Infos clés
- L'allergie à l'oeuf est la plus fréquente des allergies alimentaires du jeune enfant.
- Elle disparaît généralement avant l'âge de 3 ans.
- Les signes cliniques sont essentiellement cutanés.
- Le traitement consiste en une éviction partielle ou totale, difficile à mettre en place.
- L'utilisation de vaccins pouvant contenir des protéines d'oeufs est rarement contre-indiquée. Elle doit cependant être réalisée sous surveillance.
Allergies croisées
Les réactions allergiques croisées apparaissent entre protéines de structure analogue. On distingue trois types de réactions croisées : la réactivité croisée, lorsque les tests IgE spécifiques croisés sont positifs, la sensibilisation croisée, en cas de tests cutanés croisés positifs, et l'allergie croisée, vérifiée par test de provocation orale et responsable de manifestations cliniques.
En pratique, il est fréquent que seules les deux premières soient positives : ainsi, la réactivité croisée entre arachide et autres légumineuses est observée dans 40 % des cas alors que l'allergie croisée concerne moins de 10 % des sujets.
Parmi les allergies croisées, on retrouve :
- allergies aliments/aliments : appartenant ou non à la même famille. Elles sont fréquentes dans le groupe des légumineuses (arachide, soja, petits pois, lentilles...) ;
- allergies aliments/pneumallergènes : par exemple les pollens de bétulacées (bouleaux) avec les fruits et légumes de la famille des rosacées (pomme, poire, fraise, framboise...), la noisette ;
- allergies aliments/latex : les plus connues sont l'avocat, le kiwi, la banane et la châtaigne.
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Aliments
Eviter tous les produits contenant : oeuf, blanc d'oeuf, jaune d'oeuf, protéines d'oeuf, protéines animales, ovalbumine, ovotransferrine, ovomucoïde, ovomucine, livétine, ovoglobuline, ovolivétine, lysozyme ou E1105, lécithine d'oeuf et lécithine (pour les deux derniers, voir avec le médecin selon les tests).
Médicaments
Certains médicaments contenant du lysozyme doivent être proscrits : Cantalène, Glossithiase, Hexalyse, Lyso-6, Lysopaïne...
Les solutés pour nutrition parentérale peuvent aussi contenir de la lécithine ou des phospholipides d'oeuf (Kabiven, Nutriflex, Oliclinomel, Perikabiven, Intralipide).
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Vaccins et allergie à l'oeuf
Les vaccins cultivés sur embryons de poulet (oreillons, rougeole) ou sur oeuf embryonné de poule (grippe, fièvre jaune) peuvent contenir des protéines aviaires comme l'ovalbumine.
Longtemps en vigueur, la contre-indication de ces vaccins chez les personnes allergiques à l'oeuf est remise en cause. Pour le ROR et le Priorix, en particulier, les réactions sont aussi fréquentes chez les enfants allergiques à l'oeuf que dans la population générale. Ces réactions sont dues en majeure partie à d'autres constituants (gélatine et néomycine).
En pratique, il est actuellement recommandé :
u De vacciner sans précautions particulières les enfants allergiques avec signes modérés. Une surveillance médicale peut être envisagée au cabinet médical.
- De vacciner sous surveillance hospitalière ceux qui ont montré des réactions allergiques graves. La sensibilité est alors évaluée par intradermoréaction avec le vaccin dilué et l'administration du vaccin peut se faire à doses croissantes.
- D'explorer par tests allergologiques une sensibilisation à l'ovalbumine, la gélatine, ou la néomycine en cas de réaction après vaccination antérieure.
- En cas d'allergies sévères à l'oeuf, il convient de proposer des tests cutanés avant de vacciner contre la grippe, le contenu en protéines pouvant varier d'une année sur l'autre. Un prick-test est également possible pour la vaccination antiamarile.
Il est possible de prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et jusqu'à deux jours après celle-ci.
Infos clés
- La prévalence de l'allergie à l'arachide a doublé en France en quelques années.
-C'est une allergie qui persiste fréquemment à l'âge adulte.
- La dose réactogène peut être très faible et les réactions particulièrement sévères : les chocs anaphylactiques sont plus fréquents que dans les autres allergies alimentaires.
- Les patients allergiques doivent se méfier de l'arachide cachée dans de nombreux plats cuisinés, mais aussi des fréquentes allergies croisées aux autres noix et légumineuses.
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Aliments
Les allergiques à l'arachide doivent éviter les produits dont l'étiquette mentionne :
- arachide, cacahuète (sous toutes les formes) ;
- beurre de cacahuète, beurre d'arachide ;
- huile et farine d'arachide ;
- saveur/arôme d'arachide ;
- noix, fruits secs, fruits oléagineux, fruits secs oléagineux, fruits gras, fruits à coque, fruits secs à coque (sans précision).
Médicaments
L'allergique doit éviter les médicaments contenant de l'arachide. Les plus courants :
- injectables : Syncortyl, Stérogyl 15 H ;
- oraux : certains génériques de l'allopurinol, de la mébévérine et de l'alfacalcidol, Atouxx capsule molle, Colopriv, Estima, Tadenan, Survitine ;
- locaux : Bronchodermine pommade, Effederm crème, Nestosyl solution.
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Un projet d'accueil individualisé pour les enfants à l'école
Le « projet d'accueil individualisé » est un document établi par le directeur de l'établissement éducatif à la demande des parents. Son but est de permettre l'accès aux établissements, de limiter les risques allergiques et de préciser la conduite à tenir de chaque intervenant en cas d'accident.
Qui est concerné ?
Les enfants atteints d'une allergie alimentaire sévère (environ 1 sur 1 000 dans le premier degré) accueillis dans des établissements d'enseignement, des crèches, des haltes-garderies et des centres de loisirs.
En pratique, l'allergologue rédige un document individualisé avec le régime alimentaire, les aménagements à apporter dans le cadre de la collectivité et l'ordonnance des médicaments à administrer.
Comment agir ?
- A la cantine : la restauration scolaire est discutée en fonction des possibilités d'éviction ; soit les services de restauration peuvent fournir des repas adaptés, soit l'enfant est autorisé à manger un panier-repas préparé par ses parents.
- Formation du personnel : les informations nécessaires à la sécurité de l'enfant (pas de partage des collations, lecture des étiquettes...) et un protocole d'intervention décrivant les signes d'appel, les symptômes, les mesures à prendre et les personnes à prévenir en cas d'accident doivent être portés à la connaissance de tous les personnels intervenant auprès des enfants.
- En cas d'accident allergique : le personnel est autorisé à administrer des médicaments à l'enfant par voie orale, inhalée ou par injection en cas d'urgence selon un protocole de soin d'urgence. Une ligne téléphonique doit être disponible pour prévenir le SAMU à tout moment.
Liste des ingrédients devant être mentionnés sur les étiquettes
1° Céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou leurs souches hybridées) et produits à base de ces céréales, à l'exception :
- des sirops de glucose à base de blé (dont le dextrose*) ;
- des maltodextrines à base de blé* ;
- des sirops de glucose à base d'orge ;
- des céréales utilisées pour la fabrication de distillats ou d'alcool éthylique d'origine agricole pour les boissons spiritueuses ou alcoolisées.
2° Crustacés et produits à base de crustacés.
3° OEufs et produits à base d'oeufs.
4° Poissons et produits à base de poissons, à l'exception :
- de la gélatine de poisson utilisée comme support pour les préparations de vitamines ou de caroténoïdes ;
- de la gélatine de poisson ou de l'ichtyocolle utilisée comme agent de clarification dans la bière et le vin.
5° Arachides et produits à base d'arachides.
6° Soja et produits à base de soja, à l'exception :
- de l'huile et de la graisse de soja entièrement raffinées* ;
- des tocophérols mixtes naturels (E306), du D-alphatocophérol naturel, de l'acétate de D-alphatocophéryl naturel et du succinate de D-alphatocophéryl naturel dérivés du soja ;
- des phytostérols et des esters de phytostérol dérivés d'huiles végétales de soja ;
- de l'ester de stanol végétal produit à partir de stérols dérivés d'huiles végétales de soja.
7° Lait et produits à base de lait (y compris le lactose), à l'exception :
- du lactosérum utilisé pour la fabrication de distillats ou d'alcool éthylique d'origine agricole pour les boissons spiritueuses et alcoolisées ;
- du lactitol.
8° Fruits à coque : amandes (Amygdalus communis L.), noisettes (Corylus avellana), noix (Juglans regia), noix de cajou (Anacardium occidentale), noix de pécan [Carya illinoinensis (Wangenh.) K. Koch], noix du Brésil (Bertholletia excelsa), pistaches (Pistacia vera), noix de macadamia et noix du Queensland (Macadamia ternifolia), et produits à base de ces fruits, à l'exception des fruits à coque utilisés pour la fabrication de distillats ou d'alcool éthylique d'origine agricole pour les boissons spiritueuses et alcoolisées.
9° Céleri et produits à base de céleri.
10° Moutarde et produits à base de moutarde.
11° Graines de sésame et produits à base de graines de sésame.
12° Anhydride sulfureux et sulfites en concentrations de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/litre exprimées en SO2.
13° Lupin et produits à base de lupin.
14° Mollusques et produits à base de mollusques.
* Et les produits dérivés, dans la mesure où la transformation qu'ils ont subie n'est pas susceptible d'élever le niveau d'allergénicité évalué par l'Autorité européenne de sécurité des aliments pour le produit de base.
Identifier une allergie alimentaire
1° Si la réaction nécessite une hospitalisation, il faut prévoir un dosage de tryptase sérique et un prélèvement de 3 ml de sérum à congeler, pour analyses, qui seront ultérieurement déterminées par l'immunoallergologue.
2° Noter immédiatement le menu dans ses moindres détails (y compris le ou les médicaments pris avant de passer à table ou au cours du repas, ou après). Ne pas oublier les boissons. Noter l'adresse ou la personne à contacter pour connaître la composition du repas s'il a été pris au restaurant ou dans une cantine.
3° Garder toutes les étiquettes des aliments ingérés.
4° Garder au congélateur ce qu'il reste des aliments et boissons.
5° Eventuellement, se procurer le plus vite possible dans le même magasin un échantillon identique de l'aliment consommé.
6° Envisager une consultation immunoallergologique le plus rapidement possible. Il faut savoir que, souvent, l'immunoallergologue fera un second bilan environ un mois après.
7° Arriver chez l'immunoallergologue en ayant arrêté tout antihistaminique depuis 8 jours en moyenne.
8° Le jour de la consultation et du bilan, apporter toutes les étiquettes et un petit échantillon de chaque aliment congelé.
Source : Dr Moneret-Vautrin et Dr Kanny (CICBAA
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