Le sevrage tabagique
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Champix pour un patient fumant depuis 25 ans
Ce que vous savez du patient
- M. T., 41 ans, est suivi par son médecin généraliste pour une hypercholestérolémie essentielle. Il vient régulièrement à la pharmacie chercher son médicament hypocholestérolémiant (Tahor, 40 mg le matin).
- M. T. a fumé pendant 25 ans 20 cigarettes par jour. Il a fait plusieurs tentatives d'arrêt, dont la plus longue avec des patchs. Il a aussi essayé le bupropion mais a rapidement arrêté du fait de problèmes de sommeil.
- A la suite des conseils répétés de son médecin et de son entourage (épouse et enfants non fumeurs), il a réduit sa consommation. Depuis un an, il fume moins de 15 cigarettes par jour, sans réussir à diminuer davantage. Il est très motivé pour refaire une tentative d'arrêt avec le Champix. Il a débuté le traitement le 4 février.
Ce que le médecin lui a dit
- L'arrêt du tabac est important pour réduire les risques cardiovasculaires. Le médecin l'a averti que le médicament pouvait entraîner des nausées. Il veut le revoir dans un mois.
Ce dont le patient se plaint
- M. T. ne fume plus depuis 5 jours. Il a un bon moral mais se sent fatigué et un peu nerveux. Il dort mal et se plaint aussi de nausées, surtout le matin, et d'une constipation depuis quelques jours.
Sa demande spontanée
- Pour éviter les nausées, M. T. a pris du Motilium dans son armoire à pharmacie (restant d'un ancien traitement). Il n'en a plus et aimerait savoir s'il peut en avoir sans ordonnance. Il s'inquiète par ailleurs d'une information entendue récemment au sujet de l'apparition de symptômes dépressifs sous Champix.
Détection des interactions
L'ordonnance ne présente pas d'interaction avec le traitement de fond hypocholestérolémiant pris par M. T.
Analyse des posologies
Les posologies correspondant à un traitement d'initiation par Champix sont correctes. Sur demande du pharmacien, le patient confirme qu'il a bien respecté le schéma thérapeutique. Il prend, depuis environ 10 jours, 1 mg de Champix deux fois par jour, matin et soir. Il a arrêté de fumer à la fin de la deuxième semaine.
Avis pharmaceutique
Validité de l'ordonnance
Champix est un médicament inscrit sur la liste I et soumis à prescription médicale. Il est remboursé par la Sécurité sociale dans la limite de 50 euros par année civile et par personne. Pour cela, la prescription doit être faite sur une ordonnance consacrée exclusivement au traitement du sevrage tabagique.
Objectifs thérapeutiques
- Le bénéfice lié à l'arrêt du tabac est évident chez ce patient. L'intoxication tabagique pendant de nombreuses années expose à un risque d'effets secondaires cardiovasculaires bien connus. De plus, M. T. présente une hypercholestérolémie exposant également à des pathologies cardiovasculaires.
- Le but du sevrage tabagique est l'arrêt du tabac à court terme et l'abstinence totale à long terme afin de réduire la surmortalité et la morbidité de l'ensemble des pathologies liées au tabac.
- Champix doit permettre de limiter les effets de manque liés à l'arrêt de la consommation de tabac.
- L'accompagnement du patient dans cette démarche augmente les chances de succès du traitement.
Choix du traitement
- Avant l'instauration d'un traitement de sevrage tabagique, quel qu'il soit, il est nécessaire de prendre en compte la motivation du patient, l'importance de la dépendance à la nicotine (quantifiée à l'aide du questionnaire de Fagerström), la présence de troubles anxiodépressifs et de codépendances (en particulier alcool, cannabis), les comorbidités associées.
- Au-dessus de 20 cigarettes consommées par jour, un patient est considéré comme fortement dépendant. Cette dépendance est liée principalement à la nicotine. Dans le cas présent, M. T. s'oblige à fumer moins de 15 cigarettes par jour mais sa dépendance est forte. Elle est le résultat d'un conditionnement intense depuis plusieurs années, expliquant le fait que M. T. ne parvient pas à arrêter seul.
- M. T. ne présente pas de terrain dépressif ni de codépendances, éléments qui auraient nécessité une consultation spécialisée (tabacologue). Dans ce condiv et compte tenu des échecs successifs du patient sous substituts nicotiniques, le médecin lui propose un traitement par varénicline.
Mode d'action de Champix
- Le syndrome de sevrage, lié à un déficit en dopamine, se traduit notamment par des troubles du sommeil, un état d'anxiété, parfois des troubles de l'humeur à tonalité dépressive.
-La varénicline, en se liant aux récepteurs nicotiniques, induit une libération de dopamine (effet agoniste) qui va permettre d'atténuer les symptômes de manque. Parallèlement, elle empêche la nicotine de se fixer sur ses récepteurs (action antagoniste) et donc annule ou réduit les effets de récompense liés au tabac. L'envie de fumer est donc moindre.
Intervention pharmaceutique
- Les nausées sont des effets indésirables fréquents (³ 10 %) sous Champix mais passagers. Il faut s'informer du moment de prise du médicament par rapport aux repas. Il est possible que M. T. ne prenne pas un petit déjeuner suffisamment consistant le matin, d'où la survenue de nausées dans la matinée et non après la prise du soir. Conseiller l'administration du médicament au milieu ou à la fin d'un repas pour limiter cet effet indésirable, lequel va par ailleurs diminuer au bout de quelques semaines. Expliquer au patient qu'un traitement antinauséeux n'est pas nécessaire.
- La constipation est fréquente au cours du sevrage. La nicotine inhalée agit en effet sur les récepteurs du système nerveux autonome, avec des effets bien connus sur les sécrétions gastriques et le péristaltisme intestinal (la première cigarette du matin déclenchant fréquemment l'envie de selle). Pour agir sur la nervosité et les troubles du sommeil, un apport en magnésium et en vitamine B6 peut être proposé au patient. Le magnésium diminue l'excitabilité neuronale et la transmission neuromusculaire. De plus, il normalise le transit gastro-intestinal. Contacté par téléphone, le médecin donne son accord et propose la prise trois fois par jour de 2 comprimés de Magné B6. Il confirme que les effets indésirables cités par le patient doivent régresser dans les prochains jours.
- Les troubles du sommeil dont se plaint le patient sont fréquents (³ 10 %) sous varénicline et s'accompagnent souvent de rêves qualifiés d'étranges dont on se souvient particulièrement. Rassurer et expliquer que ces effets indésirables s'atténuent avec le temps. En profiter pour lui demander quelle est sa consommation de café.
- L'arrêt du tabac (avec ou sans traitement) peut, chez certains fumeurs et dans les premières semaines, entraîner un état dépressif « réactionnel ». Ce risque est surtout à redouter en cas d'antécédents dépressifs. Ce n'est pas le cas de M. T. Il convient donc de le rassurer sur ce point.
Suivi du traitement
Effets indésirables
- Facteurs importants d'échecs de l'arrêt du tabac, les troubles anxiodépressifs doivent être identifiés et pris en charge médicalement par un traitement antidépresseur sérotoninergique ou par l'ajustement, à la hausse, d'un traitement préexistant. Ceci implique de toujours s'enquérir, en cas de précédentes tentatives d'arrêt, de la survenue d'un état dépressif.
- L'arrêt du tabac implique un changement important de comportement du patient, de ses habitudes de vie. Un sentiment de stress ou de nervosité est normal.
-Une prise de poids est fréquente au cours du sevrage tabagique.
Efficacité
- L'efficacité du traitement est évaluée par l'abstinence totale à long terme. Au besoin, les thérapies cognitivocomportementales peuvent être conseillées. Elles contribuent de façon significative au succès thérapeutique.
- En cas de rechute à l'arrêt du traitement, orienter le patient vers un tabacologue.
Conseils au patient
Féliciter et encourager
- Féliciter le patient pour sa décision de tenter à nouveau d'arrêter le tabac. Souligner les effets immédiats déjà ressentis (récupération du goût, meilleure haleine, souffle...).
- Lui faire remarquer que grâce au traitement il n'a pas de pulsions physiques à fumer (à différencier des pensées et envies qui sont le reflet d'un conditionnement très puissant, de longue durée).
-Expliquer qu'il y a tout un travail de « déprogrammation » des automatismes qui va nécessiter plusieurs mois. D'où l'importance de poursuivre le traitement suffisamment longtemps (12 semaines voire plus).
- L'inciter à repasser régulièrement à l'officine s'il a besoin de soutien.
Concernant le traitement
- Rassurer sur le caractère transitoire des effets indésirables liés au médicament et au sevrage qui ne nécessitent donc pas une prise en charge médicamenteuse.
- Concernant les nausées, conseiller au patient de se lever 15 minutes plus tôt le matin et de prendre le temps de manger avant la prise de Champix.
Hygiène de vie
- Parallèlement à la prise de Magné B6, un régime alimentaire riche en fibres végétales et une hydratation suffisante (1,5 à 2 litres par jour) doivent permettre de venir à bout de la constipation.
-Pour remédier aux troubles du sommeil, conseiller de limiter la consommation de café à 3 tasses par jour et de ne pas en consommer après 15 heures. En effet, les hydrocarbures contenus dans la fumée de cigarette stimulent la synthèse hépatique de certaines enzymes, d'où l'accélération de la dégradation de certains médicaments et de la caféine chez le fumeur. A l'arrêt du tabac, la caféinémie augmente du fait d'un moindre métabolisme hépatique.
- Pour limiter la prise de poids, prendre des repas réguliers, faire la chasse aux graisses saturées et, si possible, supprimer la prise d'alcool le temps du sevrage (trop riche en calories et favorisant les pulsions à fumer). Encourager une activité physique régulière.
- Eviter les lieux publics enfumés : club privé, zone fumeurs...
Plan de prise conseillé
- Champix 1 mg : avaler le comprimé entier avec de l'eau au milieu ou à la fin du repas.
- Tahor 40 mg : prendre le comprimé avec un verre d'eau le matin (heure de prise indifférente par rapport aux repas).
- Magné B6 : avaler les comprimés avec un grand verre d''eau au moment des repas.
pathologie
Le tabagisme en 8 questions
Le tabagisme est l'une des principales causes de mortalité qui pourrait être évitable. Il est responsable de 66 000 décès par an, en France, principalement par cancers mais aussi par maladies cardiovasculaires et bronchopneumonie chronique obstructive.
Comment s'installe la dépendance tabagique ?
L'entrée dans le tabagisme est généralement initiée par des pressions sociales et culturelles. Puis la poursuite de l'acte de fumer s'accompagne de l'installation progressive d'une dépendance psychologique et physique.
- Plus ou moins rapidement selon les fumeurs, un conditionnement comportemental et psychologique s'installe. Les fumeurs dont la dépendance est purement comportementale ont une consommation plus faible que les autres. La cigarette est perçue comme un soutien dans les situations de stress ou comme un moyen d'affirmation de soi ou tout simplement une habitude, un réflexe.
- Chez certains fumeurs apparaissent ensuite des sensations ressenties comme positives, incitant à renouveler le comportement tabagique (plaisir, détente, stimulation intellectuelle). La consommation de tabac tend à devenir régulière et à augmenter en raison d'un phénomène de tolérance. On parle de dépendance comportementale et psychique : la consommation est généralement comprise entre 5 et 20 cigarettes par jour, parfois plus.
- La dépendance physique survient après plusieurs années d'évolution. Elle impose au fumeur un certain niveau de consommation de cigarettes dans la journée sous peine de ressentir des symptômes de manque, psychiques et physiques, difficiles à surmonter : pulsion irrésistible à fumer, irritabilité, nervosité, agressivité, humeur dépressive, troubles du sommeil, difficulté à se concentrer, tremblements, sudation excessive, troubles digestifs avec constipation et ballonnements...
Quel est son mécanisme ?
- La nicotine gazeuse, arrivant au cerveau sous la forme de shoot, est le principal responsable de cette dépendance. Elle agit sur des récepteurs neuronaux cholinergiques. Au niveau du noyau accumbens, la stimulation de ces récepteurs active, via les voies dopaminergiques, le « système de récompense » impliqué dans les sensations de plaisir. Il s'ensuit des effets positifs sur l'humeur, la concentration, la mémoire, la vigilance. La déplétion en dopamine relance le besoin de nicotine. Ce mécanisme est commun à toutes les substances addictives.
- Avec la cigarette, s'y ajoute l'effet cinétique lié à la voie d'administration. La nicotine inhalée avec la fumée arrive au cerveau sous forme de shoot en 7 à 10 secondes. Or, plus une drogue atteint rapidement le système nerveux central, plus son pouvoir addictif est important (effet renforçateur important). Le nombre de récepteurs à la nicotine augmente avec le nombre de shoots.
Quels sont les facteurs influençant la dépendance au tabac ?
Aux facteurs individuels et environnementaux (personnalité, mode de vie, environnement social, tabagisme parental, tendance anxieuse ou dépressive) s'ajoutent des facteurs génétiques qui conditionnent le métabolisme et la biodisponibilité de la nicotine. Les métaboliseurs lents font moins de cancers du poumon, fument moins, s'arrêtent plus facilement.
Quels sont les effets nocifs du tabac ?
- Cancers : le tabac est responsable de 30 % de l'ensemble des cancers et d'environ 90 % des cancers du poumon. Une initiation précoce au tabagisme constitue un facteur de risque majeur de développement de ce type de cancer. Il est aussi impliqué dans la survenue de cancers du larynx et de cancers des voies aéro-digestives supérieures lorsque l'alcool lui est associé.
- Au niveau respiratoire : la cigarette induit un resserrement des bronches, augmente la sécrétion de mucus, favorise l'engorgement des voies respiratoires et induit une toux d'irritation. 15 à 25 % des fumeurs risquent de développer une bronchopneumopathie obstructive. Le monoxyde de carbone se fixant dans le sang à la place de l'oxygène, il y a un risque accru d'athérosclérose pouvant se traduire par un angor, un infarctus, des céphalées, des vertiges et une diminution de la résistance à l'exercice physique.
- Au niveau cardiaque : l'usage du tabac est associé à une augmentation du risque d'accident cardiaque et vasculaire. Les pics de nicotine augmentent le rythme cardiaque et la tension artérielle et favorisent la constriction des vaisseaux.
- Autres : le tabagisme joue un rôle dans le développement des ulcères gastroduodénaux, augmente le risque d'infections (pneumonies à pneumocoques, légionelloses, surinfection de bronchite chronique...) et celui de développer un diabète. Le tabagisme accélère la survenue de la ménopause et augmente le risque d'ostéoporose. Il diminue la fertilité de l'homme et de la femme, favorise le vieillissement de la peau et a des répercussions buccodentaires (parodontites...). La nicotine limite l'appétit et augmente le métabolisme, d'où le « sous-poids » du fumeur (jusqu'à 2,8 kg chez l'homme et 3,8 kg chez la femme).
Et chez la femme enceinte ?
Environ 37 % des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse et 18,5 % continuent de fumer pendant tout ou une partie de celle-ci.
Le tabagisme maternel pendant la grossesse augmente le risque de survenue d'accidents gravidiques, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de mort subite du nourrisson, et augmente la consommation globale des soins dans la petite enfance.
Quels sont les effets du tabagisme passif ?
Le tabagisme passif équivaut à une consommation de tabac estimée entre 0,1 et 2 cigarettes par jour. En effet, la fumée se dégageant de la cigarette (flux secondaire) contient plus de toxiques que le flux primaire qu'inhale le fumeur.
Le tabagisme passif augmente le risque de cancer du poumon (de l'ordre de 25 à 35 % pour le conjoint non fumeur) et de maladies cardiovasculaires. Les enfants vivant dans des familles de fumeurs sont davantage sujets aux affections ORL ou bronchiques.
Quels bénéfices à l'arrêt ?
La plupart des méfaits du tabac sur la santé sont réversibles dès que l'on arrête de fumer. Outre des bénéfices immédiats (sur le plan olfactif, gustatif et respiratoire), l'espérance de vie des fumeurs après arrêt du tabagisme se rapproche de celle des non-fumeurs en une dizaine d'années. Les bénéfices sont d'autant plus significatifs que l'arrêt intervient précocement.
Il y a aussi amélioration de l'évolution des pathologies en cours (cardiovasculaires, respiratoires...) et renforcement de l'efficacité de leur traitement.
Quel bilan avant le sevrage ?
Le degré de motivation à l'arrêt est un facteur essentiel à la réussite du sevrage. La décision d'arrêt est le résultat d'un processus de maturation passant par plusieurs stades : le sujet, d'abord réfractaire aux informations et aux conseils, prend conscience des risques du tabac. L'arrêt est d'abord envisagé avant d'aboutir à une motivation réelle (stade décisionnel).
Le test de Fagerström est le plus utilisé pour mesurer l'intensité de la dépendance à la nicotine. Il évalue essentiellement la dépendance physique. Les comorbidités et codépendances sont systématiquement recherchées (alcool, drogues, en particulier cannabis, troubles dépressifs et anxieux).
thérapeutique
Comment aider un patient durant son sevrage tabagique ?
Les substituts nicotiniques, le bupropion et la varénicline limitent le syndrome de manque et constituent par conséquent une aide pour le fumeur motivé à l'arrêt. Quelle que soit la méthode choisie, l'accompagnement du patient reste primordial. Une aide psychocomportementale est un facteur supplémentaire de réussite.u Il existe de nombreuses stratégies d'aide à l'arrêt du tabac tenant compte des diverses catégories de fumeurs, du degré de motivation, de l'importance des dépendances et de la présence de comorbidité.
- De nombreux tabacologues plaident désormais non pour un sevrage total et immédiat, mais pour une réduction du nombre quotidien de cigarettes fumées sous substituts nicotiniques. Il s'agit d'aider le patient à s'engager dans un processus de sevrage graduel.
Évaluation préalable
- La condition première et indispensable est la motivation personnelle. Plus de 50 % des fumeurs motivés, qu'ils soient peu ou moyennement dépendants, réussissent à arrêter seuls avec l'aide psychologique de leur entourage ou avec l'effet placebo de certaines méthodes dont l'efficacité n'est pas démontrée. Pour les plus dépendants, le sevrage induit la survenue de troubles conduisant rapidement à la reprise de la consommation de tabac. Une aide médicalisée est nécessaire.
- A l'officine, la dépendance peut être appréciée par le questionnaire de Fagerström (voir p. 7). Plus rapidement, les questions 1 et 4 suffisent à donner une indication du degré de dépendance (un patient fumant un paquet ou plus par jour et/ou fumant dans la demi-heure suivant son réveil est fortement ou très fortement dépendant).
- Les comorbidités sont systématiquement recherchées. L'association « troubles psychiatriques-tabagisme » est fréquente chez les fumeurs très dépendants. La prescription d'anxiolytiques ou d'antidépresseurs sérotoninergiques est alors utile.
Substitution nicotinique
- Les substituts sont utilisés dans différentes stratégies d'aide à l'arrêt du tabac : le sevrage total immédiat, l'abstinence temporaire ou la réduction progressive de la consommation de tabac comme étapes vers l'arrêt définitif. Dans ces deux derniers cas, seules les formes orales sont employées. Les substituts nicotiniques doivent aussi être proposés avant toute intervention chirurgicale pour limiter les risques opératoires et postopératoires (risque de spasme laryngé à l'induction de l'anesthésie, d'encombrement bronchique au réveil).
- Le traitement consiste à réaliser des apports quotidiens de nicotine sous une forme différente du tabac et non toxique (il n'y a plus ni CO responsable de l'hypoxie, ni goudrons cancérigènes).
- Les substituts nicotiniques sont recommandés (Afssaps 2003) chez les fumeurs atteints de maladies coronariennes ou ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral. Les risques cardiovasculaires qui leur sont attachés sont faibles en comparaison du bénéfice attendu du sevrage.
- L'efficacité des divers types de substituts nicotiniques est comparable. Le choix de chaque forme se fait en fonction du style de vie et de la psychologie du fumeur ou d'éventuelles intolérances (allergie aux patchs).
- Les formes orales (surtout l'inhaleur et, à un degré moindre, les gommes et les comprimés ou pastilles) assurent une certaine compensation gestuelle aux fumeurs ayant une dépendance comportementale. Les dosages les plus faibles conviennent aux fumeurs faiblement ou moyennement dépendant. Les dosages plus importants sont indiqués chez les fumeurs fortement dépendants. Il est impératif de bien respecter la technique d'utilisation spécifique à chaque forme sous peine d'une diminution de leur efficacité : la nicotine, alors déglutie, subit un effet de premier passage hépatique d'où une moindre efficacité.
Par ailleurs, il importe d'éviter l'ingestion de boissons acides (sodas, jus de fruits, café ou thé) dans les 15 minutes suivant et précédant la prise des formes orales (réduction de l'absorption buccale de nicotine).
- L'arrêt total immédiat doit se faire sans symptômes de manque. La dose de nicotine prise par le patient doit donc être ajustée en conséquence.
Elle est fonction du degré de dépendance à la nicotine (test de Fagerström), de l'existence de symptômes de sous-dosage (troubles de l'humeur, irritabilité, insomnie, difficulté de concentration) ou de surdosage (bouche pâteuse, hypersudation, diarrhées, palpitations, douleurs abdominales, nausées, céphalées, insomnie). Chez les fumeurs dépendants, un surdosage est rare. Le traitement est poursuivi sur une période plus ou moins longue avant que ne soit envisagée une réduction progressive de la posologie. Le RCP des différents produits précise généralement que le traitement ne doit pas excéder 6 voire 12 mois pour certains. Dans la pratique, il peut être poursuivi au-delà si nécessaire.
Les substituts nicotiniques oraux peuvent être utilisés associés aux patchs, sur avis médical, pour ajuster l'apport en nicotine : l'inhaleur et certaines formes orales à 2 mg ont l'AMM dans cette indication.
- Dans l'abstinence temporaire, les substituts nicotiniques par voie orale sont utilisés en remplacement du tabac chaque fois que le fumeur ne veut ou ne peut pas fumer.
- La réduction progressive de la consommation de tabac consiste à alterner formes orales et tabac. La consommation de tabac s'en trouve naturellement réduite. Quand elle est arrêtée, le patient diminue progressivement le recours au substitut oral.
- La prise de poids, transitoire, est liée à l'atténuation de l'irritation de l'oesophage et de l'estomac et à une récupération sensorielle (goût, odorat). Le « deuil » du tabac est aussi compensé par l'ingestion de nourriture. Les sujets les plus à risque de prise de poids sont ceux très dépendants, les femmes, les sujets sédentaires ou ayant tendance à l'obésité et dont l'alimentation est peu adaptée (riche en matières grasses).
- Plusieurs tentatives de traitement par substitut nicotinique sont souvent nécessaires chez les fumeurs fortement dépendants avant l'arrêt définitif.
Les gommes
- Les gommes sont tamponnées avec du bicarbonate pour faciliter le passage de la nicotine à travers la muqueuse buccale. L'efficacité de la gomme est dépendante de la dose, de la durée du traitement et des conditions d'utilisation.
- Les effets locaux rapportés sont une irritation de la gorge, une hypersialorrhée. S'y ajoutent parfois des effets gastro-intestinaux (éructations, nausées).
Les pastilles et comprimés
Moins irritants pour la cavité buccale, ces formes sont indiquées en particulier chez les porteurs de prothèse dentaire ou chez les personnes ayant des troubles de l'articulé dentaire.
Les comprimés sublinguaux
- Ils sont d'une utilisation discrète car il n'y a pas à mâcher ni à sucer. Le comprimé est placé sous la langue où il diffuse lentement en 30 minutes. L'effet est ressenti en deux à trois minutes. Une hypersalivation, des sensations de brûlures gastriques, un hoquet traduisent une diffusion trop rapide de la nicotine.
- Les comprimés de Nicoprive ne contiennent pas de nicotine mais des vitamines associées à un sédatif mineur (extrait sec d'aubépine). Ils constituent une aide dont l'efficacité ne fait pas l'objet d'essais validés.
Inhaleur
- L'inhaleur (Nicorette Inhaleur) est destiné à une absorption buccale de la nicotine avec un geste évoquant celui de la consommation d'une cigarette, une bouffée d'inhaleur ne correspondant pas à une bouffée de cigarette. En début de traitement, en cas d'arrêt total immédiat, le patient utilise plusieurs cartouches par jour (au maximum 12 par jour).
Les patchs
- Le recours aux patchs ou dispositifs transdermiques évite les écueils liés à l'usage des formes orales. Le dispositif 21 mg/24 heures équivaut au dosage 15 mg/16 heures ; le dispositif 14 mg/24 heures au dosage 10 mg/16 heures ; le dispositif 7 mg/24 heures au dosage 5 mg/16 heures. Si des troubles du sommeil surviennent, le dispositif doit être retiré la nuit.
- A l'officine, pour un fumeur consommant un paquet par jour ou plus ou dont le résultat au test de Fagerström est supérieur ou égal à 5, le traitement est initié à l'aide d'un patch 21 mg/24 heures ou 15 mg/16 heures. Les fumeurs plus faiblement dépendants (test de Fagerström inférieur à 5) débutent par un patch 14 mg/24 heures. Concernant les patchs 16 heures, le sevrage débute par le dosage le plus fort quel que soit le niveau de dépendance. Les patchs de petite taille (7 ou 5 mg) ne sont utilisés que dans la phase de décroissance de posologie.
- Pour les fumeurs les plus fortement dépendants (test de Fagerström supérieur à 7), deux patchs voire plus (hors AMM) peuvent être nécessaires mais un avis médical s'impose.
- La libération de la nicotine par voie transdermique étant très lente, certains fumeurs ne peuvent être satisfaits par l'emploi d'un patch seul, d'où l'association à une forme orale.
Bupropion
- Le bupropion (Zyban) est un antidépresseur dont la structure se rapproche des amphétamines. En inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, il renforce le tonus dopaminergique et limite les effets du sevrage en nicotine. Il est possible d'associer bupropion et substitut nicotinique (association non recommandée par l'Afssaps).
- L'arrêt du tabac s'effectue dans les 15 premiers jours de traitement (de préférence entre le 7e et le 14e jour). La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. Insomnies, céphalées et sécheresse de la bouche sont fréquemment rapportées. Chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être réduite. Le bupropion fait l'objet d'une surveillance étroite par l'Afssaps (risque de survenue de convulsions, d'usage abusif ou de dépendance).
Varénicline
- La varénicline (Champix) est un agoniste partiel du récepteur cholinergique nicotinique alpha4bêta2. En se fixant sur les récepteurs nicotiniques au niveau des circuits de « récompense », la varénicline n'empêche pas la libération de la dopamine mais évite les décharges de dopamine. De plus, l'affinité de la varénicline pour les récepteurs étant supérieure à celle de la nicotine, le patient n'éprouve aucune satisfaction à fumer sous traitement.
- La molécule a une action supérieure à celle d'un placebo et du bupropion. L'association bupropion-varénicline n'a pas donné lieu à évaluation. L'association aux substituts nicotiniques n'est pas recommandée du fait des propriétés antagonistes de la varénicline sur les récepteurs nicotiniques.
- Le traitement est débuté 1 à 2 semaines avant la date de sevrage programmée. Après une augmentation progressive de la posologie sur une semaine, il est poursuivi à raison de 1 mg deux fois par jour pendant 12 semaines. En cas de succès, il peut être prolongé 12 autres semaines pour réduire le risque de rechute.
- Les effets indésirables les plus fréquents sont des nausées, des troubles du sommeil, des céphalées et des flatulences. Il n'y a ni interactions ni contre-indications en dehors de la grossesse. La posologie doit être réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min).
- L'Afssaps a mis en garde contre des risques de dépression, d'idées suicidaires ou de tentatives - exceptionnelles - de suicide (modifications du RCP en décembre 2007). La relation de causalité n'est cependant pas démontrée entre ces symptômes, observés parfois lors du sevrage tabagique avec les substituts nicotiniques ou hors prise de médicament, et le traitement par la varénicline.
- Comme le bupropion, la varénicline n'est indiquée que chez les fumeurs motivés pour l'arrêt total.
Thérapie cognitivo-comportementale
- La thérapie cognitivocomportementale (technique validée et recommandée par l'Afssaps) est fondée sur l'analyse, l'évaluation et la modification des facteurs individuels et environnementaux influant sur les comportements. Elle permet de remplacer, grâce à un apprentissage, un comportement pathologique par un comportement contractuellement défini par le patient et le thérapeute.
- Le postulat préalable à l'application de cette thérapie est que le tabagisme est une conduite apprise. Il est donc possible de la « désapprendre » en reconnaissant les situations à risque et en luttant contre elles.
Perspectives
Snus (snuff)
Le snus est un tabac à mâcher commercialisé en Suède. Il est interdit à la vente en dehors de ce pays. Si son usage comporte moins de risques que le tabac fumé, en particuliers respiratoires et cardio-vasculaires, des études montrent un risque accru de cancer du pancréas, de prééclampsies chez la femme enceinte, de maladies inflammatoires des voies digestives. Sa substitution à la cigarette ne diminue pas le risque vasculaire et aucune étude n'a montré son efficacité dans le sevrage du tabac fumé.
Rimonabant
Le rimonabant (Acomplia) est un antagoniste des récepteurs aux cannabinoïdes CB-1. L'administration d'une dose quotidienne de 20 mg de rimonabant double les chances d'arrêter de fumer par rapport au placebo après dix semaines de traitement, sans gain de poids et avec des effets indésirables modérés et bénins (nausées, troubles digestifs, étourdissements). Le médicament n'est commercialisé en France que dans l'indication « traitement des patients obèses ou en surpoids avec facteurs de risque associés ».
Agoniste nicotinique
Un médicament proche de la varénicline, la dianicline, est en cours d'expérimentation.
Vaccination
Recevant des doses successives d'un complexe immunoconjugué, composé de plusieurs molécules de nicotine fixées sur une protéine porteuse hétérologue, l'organisme humain synthétise des anticorps antinicotine. Ces anticorps piègent la nicotine de manière spécifique et avec une très haute affinité, ce qui réduit son passage dans le système nerveux central et donc son activité pharmacologique et sa toxicité. Toutefois, la capacité des anticorps à neutraliser des quantités massives de nicotine reste hypothétique et n'est probablement pas suffisante pour prévenir le passage du psychotrope dans le cerveau, y compris si des rappels vaccinaux réguliers sont réalisés. De plus, les résultats ne sont jamais supérieurs à ceux obtenus avec un traitement médicamenteux adapté (substituts nicotiniques, bupropion).
Les mécanismes des aides au sevrage tabagique
- Les substituts nicotiniques induisent une libération lente et continue de nicotine qui diffuse par voie veineuse. Ce mécanisme diffère de la cigarette où la nicotine gazeuse inhalée diffuse par voie artérielle sous forme de « shoot » : elle est responsable de l'installation et de l'entretien des mécanismes de dépendance.
- Le bupropion inhibe la recapture de la dopamine et donc augmente sa concentration synaptique. Il inhibe également la recapture de la noradrénaline.
- La varénicline est un agoniste partiel. En se fixant sur les récepteurs nicotiniques, elle induit une libération modérée de dopamine. Son affinité pour ces récepteurs étant supérieure à celle de la nicotine, celle-ci ne peut s'y fixer : le patient n'éprouve aucune satisfaction à fumer sous traitement.
conseils aux patients
Expliquer les enjeux
- Après un infarctus du myocarde, le risque relatif de décès est diminué de 54 % chez les patients arrêtant le tabac.
- Dans l'asthme et la bronchopneumopathie obstructive une amélioration de la capacité respiratoire apparaît l'année suivant le sevrage.
- Le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral ou d'un infarctus diminue de moitié dans les deux ans suivant l'arrêt.
- Stopper le tabac est capital avant une intervention chirurgicale.
Rappeler la place de l'aide médicamenteuse
- Il n'existe aucun traitement miracle. La motivation personnelle est la clé de l'arrêt. L'accompagnement des patients est indispensable parallèlement à l'aide médicamenteuse. Une aide psychocomportementale augmente la réussite du traitement.
- L'objectif est l'arrêt définitif du tabac et non la consommation au long cours de substituts. Cependant, pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) - chez qui l'arrêt ou la réduction du tabac est primordiale pour ralentir la dégradation de la fonction pulmonaire -, le traitement peut être proposé au long cours.
Combattre les réticences
- « Cela ne sert à rien d'arrêter à mon âge » : même si le sevrage survient tardivement, le fait d'arrêter de fumer augmente l'espérance de vie.
- « Je ne risque pas grand-chose avec mes 3 ou 4 cigarettes par jour » : les personnes fumant 1 à 4 cigarettes par jour ont une mortalité totale 1,5 fois plus élevée que les non fumeurs.
- « Je ne veux pas devenir dépendant des substituts nicotiniques » : la nicotine délivrée par les substituts n'induit pas de dépendance contrairement au « shoot » nicotinique d'une cigarette.
- « Je ne veux pas grossir » : le fumeur a en effet une dépense énergétique supérieure. Au cours du sevrage, la prise de poids devrait être minime si la dépense calorique est augmentée de 300 calories en moyenne. Il suffit généralement de pratiquer un peu plus d'activité physique et d'équilibrer son alimentation (se méfier des plats en sauce, alléchants lors du retour des sensations olfactives).
- « Le narguilé est moins dangereux que la cigarette » : la production de goudrons par une seule chicha est 10 à 100 fois plus élevée que celle d'une cigarette et la combustion génère beaucoup plus de CO.
Inciter et aider au sevrage
- Encourager les personnes qui envisagent d'arrêter en leur proposant de lister les éléments qui sont un obstacle à l'arrêt (prise de poids, énervement...) et les raisons qui sont source de motivation (odeur du tabac, dépenser moins, avoir plus de souffle...). Prévenir l'entourage pour être soutenu. Conseiller d'anticiper le problème du manque.
- Encourager le patient à chaque nouvelle visite. Chaque jour sans fumer est une victoire de plus.
- Au cours du sevrage, l'effet inducteur enzymatique du tabac sur la caféine disparaît. Conseiller de limiter la consommation de café à 2 à 3 tasses par jour prises avant 15 heures.
Bien conseiller les substituts nicotiniques
- Les substituts nicotiniques sont indiqués en cas de dépendance faible, moyenne ou forte. Il est possible d'associer patchs et formes orales pour gérer envies et phases de manque, même chez la femme enceinte. Chez cette dernière, préférer les patchs « 16 heures ». Le patient gère lui-même la prise de substituts d'appoint. La marge thérapeutique de la nicotine est large chez les fumeurs dépendants.
- Placer le patch sur une zone bien vascularisée et dépourvue de poils : face externe du bras, haut de la fesse. Une transpiration importante (activité sportive...) peut décoller le patch. Préférer alors un substitut oral.
- Ne pas enlever le patch si l'on fume une cigarette. Mais décourager cette pratique qui témoigne d'un sous-dosage.
- Etre attentif aux signes de sous-dosage (pulsions très fortes à fumer, irritabilité très importante...). Un surdosage est beaucoup plus rare (palpitations, diarrhées, nausées...).
- Les dispositifs transdermiques transparents laissent davantage passer la lumière. En cas de sensation de brûlures, de picotements lors d'une exposition solaire, arrêter momentanément le traitement.
- La dose de nicotine contenue dans un substitut nicotinique peut intoxiquer gravement un enfant en cas d'inhalation (inhaleur), d'application ou d'ingestion (formes orales, patch). Bien replier un patch avant de le jeter car il contient encore de la nicotine.
- Orienter vers le médecin en cas de grossesse, de pathologie cardiovasculaire récente et/ou d'hypertension artérielle sévère, d'hyperthyroïdie, d'ulcère gastroduodénal, de diabète. Un avis médical s'impose aussi pour les fumeurs très fortement dépendants ou présentant une coaddiction ou un terrain anxiodépressif connu.
Sevrage et médicaments associés
La fumée du tabac est riche en goudrons, et en particulier en hydrocarbures aromatiques polycycliques. Ces hydrocarbures sont des inducteurs enzymatiques pour certains cytochromes. Ceci explique le métabolisme accéléré de certains médicaments (certains antidépresseurs, théophylline, bêtabloquants...) et de la caféine.
Les posologies de ces médicaments devront être revues à la baisse lors de l'arrêt du tabac.
documentez-vous
Site internet
http://www.tabac-info-sevice.fr
Le site d'aide à l'arrêt du tabac du ministère de la Santé regorge d'informations et d'outils à l'intention des professionnels de santé. Différentes fiches à destination des patients peuvent être téléchargées : « J'arrête de fumer », « Bilan aides et freins à l'arrêt », « Mon planning cigarette », « Gestion des envies », « Prévention des reprises »... Il est également possible de contacter un tabacologue pour lui poser des questions au sujet d'un patient fumeur (0 825 309 310). Un onglet spécifique pour le grand public (« J'arrête de fumer » ou « J'aide un proche ») informe et accompagne les patients désireux d'arrêter le tabac (avec un programme de coaching).
Office français de prévention du tabagisme
Le site propose, entre autres, les adresses et coordonnées des consultations de tabacologie ainsi que différentes fiches d'information. Des CD-Roms spécifiques d'information pour le grand public et les professionnels de santé sont proposés et envoyés sur demande.
Livre
Le tabac en 200 questions
Béatrice Le Maître, Edition De Vecchi, 2006
Destiné au grand public, ce livre intéressera le pharmacien en quête de conseils pratiques et d'éléments de réponses aux questions des fumeurs : « Est-il dangereux de fumer avec un patch ? », « Je dors mal sous patch : pourquoi ? »... On y trouve aussi des explications sur les différentes habitudes de consommation (snuff, chique, cigare, narghilé...).
Document
Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique. Efficacité, efficience et prise en charge financière
Outre son aspect économique, ce rapport fait le point sur la sécurité et l'efficacité à court et à long terme des différentes thérapeutiques d'aide à l'arrêt du tabac (substituts nicotiniques, bupropion, varénicline et thérapies non médicamenteuses).
Evaluez vos connaissances
1-Les substituts nicotiniques oraux (comprimés, gommes, inhaleurs) peuvent être utilisés dans l'abstinence temporaire.
2-Les substituts nicotiniques sont contre-indiqués chez la femme enceinte.
3-Il est possible d'associer aux patchs un substitut nicotinique oral.
4-La varénicline (Champix) est contre-indiquée en cas de dépression.
5-Le traitement par Champix induit des diarrhées.
6-Chez les fumeurs dépendants, un surdosage en nicotine est rare et se manifeste par des nausées, des vomissements, de la diarrhée.
7-Les patchs « petits modèles » (5 ou 7 mg) conviennent en fin de sevrage (lorsque la posologie est réduite).
Evaluez vos connaissances 1 : vrai . 2 : faux. 3 : vrai . 4 : faux. 5 : faux. 6 : vrai. 7 : vrai.
Dr Patrick Leroy Généraliste 3, rue des Glycines 57600 Forbach Tél. : 03 12 25 00 15 57 1 99999 1
Champix
J1 à J3 : 0,5 mg le matin
J4 à J7 : 0,5 mg matin et soir
A partir de J8 : 1 mg matin et soir
Prendre rendez-vous dans un mois.
4 février 2008
Pour Luc T.,
41 ans, 94 kg
Le patient a débuté le traitement depuis 2 semaines et demi.
Demande spontanée du patient : du Motilium en comprimés.
Les médicaments prescrits Champix (varénicline)
- Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques neuronaux à l'acétylcholine (alpha4bêta2).
- Indiqué dans le sevrage tabagique chez l'adulte.
- Posologie : le traitement débute à la dose de 0,5 mg par jour durant 3 jours, puis 0,5 mg deux fois par jour pendant 4 jours. La dose recommandée est ensuite de 1 mg deux fois par jour. Le traitement débute une à deux semaines avant la date d'arrêt du tabac fixée par le patient.
La durée totale du traitement est de douze semaines. Pour les patients qui ont réussi à arrêter de fumer, une cure supplémentaire de douze autres semaines de traitement peut être envisagée.
CONTACTER LE MÉDECIN
Informé des effets indésirables de son patient, le médecin valide la prise d'une association magnésium-vitamine B6.
les chiffres
- Français fumant quotidiennement en en 2003 : 13 millions, âgés de 12 à 75 ans.
- Prévalence en baisse : 35 % de fumeurs quotidiens ou occasionnels âgés de plus de 15 ans en 2000 ; 30 % en 2003. Les hommes sont plus nombreux (33 % se déclarent fumeurs) que les femmes (27 %).
- 13 ans et demi : âge moyen de la première cigarette.
- Nombre de décès attribuables au tabac en France : 66 000 par an, soit 10 % de la mortalité globale. L'espérance de vie du fumeur est réduite en moyenne de 8 ans. Environ un fumeur sur deux meurt d'une maladie favorisée ou causée par le tabagisme.
- Le tabagisme passif est à l'origine de 5000 décès environ par an.
Que contient la fumée du tabac ?
Si la nicotine est responsable de la dépendance, la dangerosité du tabac réside dans les 4 000 autres composés chimiques présents dans la fumée et inhalés plus ou moins profondément à chaque bouffée : goudrons produits par la combustion de la cigarette et autres substances cancérigènes (naphtylamine, pyrène, benzopyrène, chlorure de vinyle, polonium...), éléments métalliques (cadmium, mercure, arsenic, plomb...), substances irritantes (cétones, phénols, aldéhydes...). La phase gazeuse de la fumée de cigarette contient 3 à 6 % de monoxyde de carbone, facteur irritant de l'endothélium artériel, impliqué dans l'athérosclérose, et source d'hypoxie tissulaire.
Quels sont les marqueurs du tabagisme ?
Le dosage des marqueurs biologiques ne reflétant pas suffisamment le degré de dépendance, il n'est réalisé qu'en consultations de tabacologie dans des situations particulières.
- La mesure du CO dans l'air expiré reflète la consommation tabagique des heures précédant la mesure.
- Le dosage de la cotinine (principal métabolite de la nicotine) apprécie les apports de nicotine des 2 à 3 jours précédents.
Grossesse et allaitement
- Il est possible de proposer à la femme enceinte des substituts nicotiniques en cas d'échec d'une thérapie cognitivocomportementale et d'une prise en charge psychologique. On privilégie alors les formes orales aux patchs. Si le recours à un patch est nécessaire, une présentation « 16 heures » est recommandée.
- Pendant l'allaitement, l'utilisation d'une substitution nicotinique est également possible, faute de succès d'une thérapie cognitivocomportementale. Les patchs sont déconseillés. Les formes orales sont privilégiées juste après la tétée pour limiter l'ingestion par l'enfant.
Les techniques non recommandées
L'efficacité de nombreuses techniques d'aide au sevrage n'est pas clairement documentée* : acupuncture, auriculothérapie, homéopathie (l'extrait de Tabacum est destiné à traiter les rares allergies au tabac et non à sevrer), mésothérapie, hypnose, « plan de 5 jours » (thérapie cognitive brève excluant tout suivi postsevrage), thérapies de groupe... Lorsque le fumeur y croit, un effet placebo renforçant sa motivation facilite le sevrage. En cas de forte dépendance, aucune de ces méthodes n'est efficace.
*Source : Afssaps 2003.
Contre-indications absolues
Substituts nicotiniques
- Selon les formes galéniques : moins de 15 ans ou moins de 18 ans sans prescription médicale. Bupropion
- Antécédents convulsifs, antécédents d'anorexie ou de boulimie, sevrage alcoolique, sevrage aux benzodiazépines ou médicaments apparentés, tumeur du SNC, insuffisance hépatique sévère, psychose maniaco-dépressive, trouble bipolaire.
Varénicline
- Femme enceinte ou allaitante.
point de vue
« Le pharmacien doit accompagner le sevrage et assurer le suivi »Quelle est la place du pharmacien dans le sevrage tabagique ?
Elle est essentielle. En premier lieu, il doit poser la question du statut tabagique. Au sein d'une population pas forcément malade venant à l'officine, il peut déstabiliser le fumeur et le faire réfléchir à un éventuel arrêt. Il peut et doit susciter l'arrêt au détour d'une conversation (« Est-ce que vous fumez ? », « Avez-vous déjà songé à arrêter ? »...). Si la personne n'est pas encore prête, il peut suggérer de revenir plus tard en disant « Nous pouvons vous aider efficacement ». On peut également aider à trouver des motivations pour s'arrêter. Enfin, on doit accompagner le sevrage et assurer le suivi en proposant par exemple au patient de remplir une fiche au fil de la substitution*.
Concrètement, que faut-il faire face à une demande d'arrêt ?
Faire d'abord un test de Fagerström pour évaluer le degré de dépendance, et proposer un dosage adapté en expliquant le mécanisme d'action du patch et le rôle des substituts d'appoint pour gérer les phases de manque. Proposer une auto-évaluation grâce à la fiche de suivi dans laquelle il notera ses « pulsions à fumer », ses humeurs, sa consommation de substituts et ses « faux pas ». Cette fiche est un réel soutien et une aide à la motivation car il y a des moments difficiles. On propose au futur ex-fumeur de revenir 4 à 5 jours après la date de l'arrêt puis régulièrement à sa convenance.
Quand orienter vers une consultation spécialisée ?
On oriente vers un tabacologue les patients chez qui l'arrêt a révélé un état dépressif ou une dépendance sévère associée à d'autres conduites addictives.
* La fiche est téléchargeable sur le site http://www.ordre.pharmacien.fr, « Documents de référence », « Documents pratiques » : « Aide à l'arrêt du tabac : fiche de suivi ».
La fiche technique « Pharmacien et tabac » peut également y être téléchargée : elle comporte des conseils et informations utiles pour inciter et accompagner les patients au cours du sevrage.
Jean-Marc Leder
Pharmacien expert, membre du comité de validation des recommandations de l'Afssaps (2003) « Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac ».
Ce qu'il faut retenir
- Quelle que soit l'aide médicamenteuse utilisée, la motivation et l'accompagnement du patient durant le sevrage sont des éléments clés pour la réussite du traitement.
- Les substituts nicotiniques sont indiqués chez le fumeur dépendant dans différentes stratégies : sevrage total immédiat (patchs et formes orales), réduction progressive de la consommation de tabac comme étape vers l'arrêt complet, abstinence temporaire (formes orales uniquement).
- Le traitement par substitut nicotinique doit se faire sans sensation de manque. L'association patchs et formes orales permet au patient de gérer au mieux ses envies de fumer.
- En début de sevrage, les patchs 21 mg/24 h ou 15 mg/16 h sont conseillés aux fumeurs moyennement ou fortement dépendants (test de Fagerström supérieur à 5). Les patchs 14 mg/24 h conviennent à ceux faiblement dépendants (test de Fagerström inférieur à 5). Pour les patchs 16 h, le sevrage débute toujours par le dosage le plus fort quel que soit le niveau de dépendance. Chez les fumeurs les plus fortement dépendants (test de Fagerström supérieur à 7), l'association de plusieurs patchs est nécessaire (hors AMM) dans le cadre d'une prise en charge médicale. Après plusieurs semaines de traitement, la dose est diminuée progressivement.
uBupropion et varénicline ne s'adressent qu'aux fumeurs motivés pour l'arrêt total.
uLes thérapies cognitives et comportementales sont des techniques validées et recommandées dans l'aide à l'arrêt du tabac. L'acupuncture, l'hypnose, et l'homéopathie n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Guy Durand
Médecin généraliste
10, place de l'Hôtel-de-Ville
62000 La Prairie
Tél. : 03 57 82 36 51
62 1 87569 9
Sur rendez-vous
Le 12 février 2008
M. Paul S.,
45 ans, 74 kilos, 1 m 80
Champix 0,5 mg pendant 3 jours puis 1 mg par jour
qsp 1 mois
Il s'agit d'une première prescription de Champix. Le patient fume 20 cigarettes par jour.
Habitué de la pharmacie, il renouvelle son ordonnance de Lopril pour le traitement d'une insuffisance rénale sévère.
Ordonnance 1 : OUI. Le médecin a tenu comte de l'insuffisance rénale sévère du patient et a diminué la posologie de Champix. Lorsque la clairance à la créatinine est inférieure à 30 ml/min, la dose recommandée de Champix est de 1 mg une fois par jour (l'élimination de la molécule se fait principalement par voie rénale). La posologie initiale est de 0,5 mg en une fois durant les trois premiers jours. Elle est portée à 1 mg par jour ensuite.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 2
Docteur Marie Meunier
Médecin généraliste
5, rue de la Mairie
33 000 Le Village
Tél. : 04 25 85 22 36
33 1 87777 6
Sur rendez-vous
Le 16 février 2008
M Robert M.,
33 ans, 85 kilos, 1 m 78
Nicorette 15 mg/16 heures : 2 patchs par jour, dès le lever
Gommes 4 mg : à la demande
M. M., chauffeur routier, fume deux paquets de cigarettes par jour.
Ordonnance 2 : OUI. L'association de deux patchs, hors AMM mais sur avis médical, est tout à fait justifiée chez ce gros fumeur. Il en est de même pour l'association aux gommes 4 mg. En principe, seules les formes orales à 2 mg ont l'indication « en association aux patchs ». Toutefois, ce dosage aurait vraisemblablement été insuffisant chez ce patient. Lui dire à nouveau d'utiliser suffisamment de gommes dans la journée dès que l'envie de fumer apparaît.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
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