Antipsychotiques
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Iatrogénie
effets indésirables
Madame T. a pris 9 kg
Madame T., 39 ans, est traitée depuis près de vingt ans par des antipsychotiques. Les récurrences de la schizophrénie dont elle souffre sont malgré tout fréquentes, et le psychiatre modifie régulièrement son traitement. C'est ainsi qu'elle bénéficie depuis une dizaine de mois d'un traitement par olanzapine (Zyprexa), à la posologie d'entretien de 20 mg/j. Ce traitement est associé à la prescription d'une benzodiazépine, l'oxazépam (Séresta 2 x 50 mg/jour), ainsi qu'à celle de pravastatine (Elisor 40 mg/j) et de Co-Aprovel (1 cp/j). Venant renouveler son ordonnance, elle vous confie être lassée de ce traitement qui l'a fait grossir considérablement : à l'en croire, elle aurait pris 9 kg en six mois.
Cette prise de poids est-elle une affabulation de la patiente ?
Non, une prise de poids aussi importante n'est pas exceptionnelle lors d'un traitement par antipsychotique. Elle constitue un problème important. Au-delà de la question esthétique, qui entraîne une mauvaise compliance au traitement, l'obésité est associée à diverses pathologies chroniques graves comme hypertension, angor, diabète, arthrose, apnée du sommeil, problèmes respiratoires, probablement certains cancers, etc.
Analyse du cas
L'apparition d'une surcharge pondérale et d'anomalies du profil lipidique chez les patients traités par antipsychotiques concerne jusqu'à 40 % des sujets traités par une molécule conventionnelle ; l'incidence de l'administration d'une molécule atypique, initialement sous-estimée, est également significative.
- La clozapine (Leponex) est la molécule la plus susceptible d'induire une obésité : entre 10 % et 50 % des patients traités souffrent d'une surcharge pondérale. La prise de poids est d'environ 2,4 kg en 4 mois, mais elle peut aller jusqu'à plus de 12 kg sur la même période.
- La prise de poids sous olanzapine (Zyprexa) est parfois comparable à celle induite par la clozapine, et généralement supérieure à celle observée sous rispéridone.
- La rispéridone (Risperdal, Risperdaloro) ou l'aripiprazole (Abilify) sont à l'origine de prises de poids faibles et non dose-dépendantes.
L'augmentation iatrogène de la masse pondérale des patients schizophrènes a en réalité une origine multiple : action pharmacologique des antipsychotiques en particulier sur les récepteurs 5-HT2, mais aussi inactivité, troubles de l'humeur à type de dépression, environnement socio-économique défavorable, habitudes alimentaires néfastes, aspects génétiques et phénotypiques, âge...
Ainsi, Mme T. grignote toute la journée ou a recours à des plats industriels. Elle ne pratique guère d'exercice physique.
Attitude à adopter
Malgré sa lassitude, il importe que madame T. continue à prendre régulièrement son traitement. Les patients sous antipsychotiques doivent être informés qu'ils peuvent ressentir une augmentation de l'appétit. Vos conseils doivent s'appuyer sur les recommandations du Programme national nutrition-santé : pratique régulière d'un exercice physique adapté (au minimum 30 minutes quotidiennes de marche rapide) et adaptation diététique simple (abstention de charcuteries, de fromages gras, de sodas sucrés et de grignotage), ici d'autant plus nécessaires que madame T. est hypertendue. Mais il est souvent difficile pour un patient souffrant de psychose de s'astreindre à une hygiène de vie stricte.
effets indésirables
Un électrocardiogramme de contrôle
Monsieur A., 31 ans, fortement dépendant du tabac (30 cigarettes quotidiennes), est suivi pour schizophrénie depuis l'âge de 18 ans. Il est actuellement traité par loxapine (Loxapac) à raison de 300 mg/j. Souhaitant se mettre à la pratique intensive d'un sport, il a dû fournir un certificat médical à son club. Le nouveau médecin de famille a orienté à cette occasion monsieur A. vers un cabinet de cardiologie afin de lui faire passer un électrocardiogramme de contrôle. Venu faire renouveler ses médicaments, monsieur A. vous interroge sur cette mesure qu'il vit apparemment comme une forme d'agression et semble soupçonneux à l'égard de ce nouveau médecin.
La démarche du médecin est-elle liée à la reprise du sport ?
Non, ce médecin a profité de l'occasion pour faire un bilan cardiaque de son patient sous antipsychotique conventionnel. Effectivement, les antipsychotiques, avant tout conventionnels et à forte posologie, sont susceptibles de modifier le tracé de l'électrocardiogramme, avec allongement de l'intervalle QT. Repérer précocement ces anomalies permet d'anticiper le risque de torsades de pointes parfois fatales.
Analyse du cas
La prévention des torsades de pointe impose le dépistage des allongements du QT.
Idéalement, tous les patients devraient bénéficier d'un ECG avant l'instauration du traitement par antipsychotique de façon à opérer un choix judicieux de la molécule et à adapter le traitement en fonction de l'intervalle QT révélé par l'examen. Ils devraient, de plus, être surveillés par des ECG itératifs pour dépister une augmentation anormale du QT qui impose une diminution voire une suspension du traitement antipsychotique. De même, il importe de repérer et de corriger d'éventuels désordres ioniques.
Le risque est variable selon les antipsychotiques : la clozapine est à l'origine d'anomalies de l'ECG chez environ 25 % des patients traités mais n'induit pas d'arythmie ventriculaire. Aucun trouble du rythme n'a été décrit avec l'amisulpride. Quelques cas d'allongement du QT ont été décrits sous rispéridone sans que l'imputabilité soit formelle. Le risque est quasiment nul avec l'olanzapine.
Attitude à adopter
Il faut rassurer monsieur A. et l'inciter à passer cet électrocardiogramme, indispensable avant la pratique intensive du sport.
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Monsieur F. ne tient plus en place
Monsieur F., 52 ans, ancien agriculteur, est traité par antipsychotiques pour des troubles du caractère. Volontiers agressif, agité, il fait de fréquents séjours en hôpital psychiatrique. Son traitement a été revu il y a un mois. Le psychiatre a associé deux antipsychotiques : fluphénazine (Moditen) et zuclopenthixol (Clopixol). S'ajoute à ce traitement un antidépresseur sédatif, la mirtazapine (Norset). Le psychiatre n'a pas jugé nécessaire de renouveler le traitement anxiolytique mais a conservé la prescription de zolpidem le soir.
Monsieur F. est, depuis deux semaines environ, sujet à des signes que son entourage juge inquiétants. Il ne peut tenir en place, déambule sans arrêt, se lève brutalement de la chaise ou du fauteuil pour piétiner le sol, et semble particulièrement angoissé par de nombreux détails qui jusqu'alors l'indifféraient. Son fils vous demande conseil.
Ces signes neurologiques sont-ils inquiétants ?
Ces signes sont typiquement ceux d'une akathisie : impatience avec remuement compulsif des jambes, dysphorie, anxiété, piétinement en position debout, incapacité à rester debout ou assis sans bouger pendant plusieurs minutes. Ils ne sont pas inquiétants mais nécessitent un réajustement du traitement.
Analyse du cas
L'action antidopaminergique du traitement antipsychotique explique la survenue fréquente de signes extrapyramidaux dus au déficit en dopamine.
Les manifestations indésirables extrapyramidales sous traitement antipsychotique peuvent survenir précocement : dystonies aiguës, piétinement incessant (akathisie), parkinsonisme iatrogène associant akinésie, hypertonie, tremblements (environ 60 % des patients souffrent de ces trois derniers symptômes). Elles peuvent aussi survenir tardivement, engendrant alors un tableau de dyskinésies tardives. Elles s'accompagnent d'angoisse voire de signes dépressifs (risque suicidaire).
L'identification des manifestations extrapyramidales reste délicate.
- Le syndrome peut se révéler avec une sévérité inusuelle : tremblements aigus, akathisies et dyskinésies tardives.
- La localisation des manifestations peut être inattendue : tremblements de la face, tremblements des seules extrémités des membres inférieurs.
- Plusieurs signes peuvent coexister ou survenir dans deux localisations différentes ou se succéder dans le temps mais affecter une même localisation.
- Chez la personne âgée, ils peuvent être confondus avec des symptômes de maladie mentale évoluée.
Les dyskinésies tardives induites par les neuroleptiques conventionnels peuvent disparaître lorsque le patient est traité par la clozapine. Cette molécule induit une atténuation de la symptomatologie rapide, mais la disparition des signes requiert plus d'une année. Inversement, des dyskinésies dites « émergentes » peuvent survenir chez des sujets traités par clozapine et jusqu'alors indemnes de dyskinésie tardive : de symptomatologie frustre, elles disparaissent en quelques mois.
Attitude à adopter
Il faut appeler rapidement le centre médicopsychologique dont dépend monsieur F. afin que la prescription soit adaptée.
Le traitement des effets extrapyramidaux installés repose sur des mesures simples.
u Réduction de la posologie du traitement antipsychotique (notamment en cas de survenue de dyskinésies tardives).
u Administration de correcteurs anticholinergiques (Akineton, Artane ou Parkinane, Lepticur).
u Choix d'un principe actif ne donnant que peu ou pas d'effets neurologiques (antipsychotique atypique).
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Emma a la mâchoire crispée
Emma est une de vos patientes habituelles, maman de deux jeunes enfants. Elle vous a annoncé sa troisième grossesse il y a peu de temps. Ce soir, elle arrive affolée à la pharmacie, accompagnée de ses enfants et de son mari. Celui-ci explique que depuis une demi-heure sa femme se plaint d'une sensation de mâchoire « tirée en arrière », incontrôlable, avec de violentes douleurs. Elle n'arrive plus à articuler et à même de plus en plus de mal à parler. Effectivement, Emma a la mâchoire crispée dans une espèce de rictus. Devant la soudaineté et l'importance des symptômes, vous conseillez à Emma et à son mari d'aller directement aux urgences, lesquelles sont proches de l'officine.
Quelle peut être la cause de ces symptômes ?
Cette dystonie aiguë oromandibulaire soudaine et très spectaculaire peut évoquer un effet secondaire aigu d'un traitement par antipsychotique, mais Emma n'est a priori pas sous neuroleptiques.
Analyse du cas
Emma ne prend pas de neuroleptique - en tout cas pas de façon consciente. Mais, à l'hôpital, l'interrogatoire révèle que, souffrant de nausées dues à sa grossesse, elle a pris du Primpéran en soluté buvable, qu'elle conservait depuis un récent épisode de gastro-entérite. Emma a renouvelé les prises trois fois dans la journée, dont la dernière fois directement au goulot. Ce surdosage en métoclopramide, neuroleptique de première génération utilisé pour ses propriétés antiémétiques, est à l'origine des troubles décrits. Les signes s'estompent en quelques heures après arrêt du médicament.
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Une fièvre suspecte
Loïc T., 30 ans, est traité par Haldol et Tercian depuis de nombreuses années. Sa mère, qui vient habituellement chercher son traitement, vous fait part de son inquiétude. Loïc s'est réveillé dans la nuit en sueur, agité, angoissé, désorienté et, surtout, très fébrile (39,2 °C). Ce matin, il a toujours 38,8 °C et semble un peu hagard. Madame T. se demande ce qu'elle doit faire.
Que penser de la fièvre de monsieur T. ?
En cette période d'épidémie, il est probable qu'il s'agisse d'une grippe. Toutefois, chez ce patient présentant un pic de température sous antipsychotique, il est indispensable de songer immédiatement à la survenue d'un syndrome malin.
Analyse du cas
Probablement induit par une dysthermorégulation centrale dopaminergique, le « syndrome malin » constitue l'accident le plus redouté lors de la prescription d'antipsychotiques en raison de sa gravité. Le taux de mortalité spontané est de 20 % en l'absence de traitement spécifique et de 10 % avec traitement. Son incidence reste cependant inférieure à 0,5 %.
S'il s'observe le plus souvent en début de traitement, chez les sujets jeunes, après administration par voie parentérale, aucune modalité d'administration, aucune molécule antipsychotique et aucun condiv ne peut prévenir totalement la survenue du syndrome malin.
Le syndrome malin associe une hyperthermie inexpliquée accompagnée de sueurs profuses, de pâleur, de lipothymie, d'une rigidité extrapyramidale importante, de signes de déshydratation, d'hypotension, de tachycardie. Des troubles de la vigilance s'installent en un à deux jours, avec fréquente confusion mentale. Il existe toutefois des présentations frustres, dominées par une confusion mentale sans pic fébrile aigu.
Attitude à adopter
Une prise en charge médicale s'impose en urgence. Le médecin traitant de monsieur T., que vous avez appelé immédiatement, décide de passer voir son patient en fin de matinée. Deux jours plus tard, madame T. viendra vous rassurer : traité pour une infection bronchique aiguë, Loïc est sorti de l'hôpital la veille.
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Une angine qui traîne depuis 2 semaines
Mademoiselle I., 47 ans, souffrant d'une schizophrénie résistante, est traitée par clozapine (Leponex) depuis quelques années. Elle est placée dans un centre d'accueil spécialisé qui vous transmet ses ordonnances. Intrigué par la soudaine multiplication des traitements anti-infectieux pour cette patiente (collutoires anesthésiques, amoxicilline, puis amoxicilline + acide clavulanique), vous demandez à l'infirmière quelle en est la raison. Celle-ci vous explique que Mlle I. souffre d'une angine qui traîne depuis deux semaines. L'interne de psychiatrie, venu voir les patients, a souhaité changer d'antibiotique.
Pourquoi devez-vous être attentif à ces signes ?
Les accidents hématologiques sous antipsychotiques ne sont pas exceptionnels. Ils ont une gravité potentielle qui doit inciter à la plus extrême vigilance et au strict respect des conditions de délivrance des médicaments. Le tableau clinique décrit par l'infirmière peut suggérer une infection sur terrain immunodéprimé par une agranulocytose.
Analyse du cas
Tous les antipsychotiques peuvent induire des atteintes sanguines. Les agranulocytoses (chute du nombre de leucocytes ou globules blancs) avérées sous traitement antipsychotique restent rares mais sont toujours graves. Sous clozapine, l'incidence élevée d'agranulocytoses (0,78 % dont 70 % pendant les 18 premières semaines) constitue une limitation majeure à son utilisation. On a émis l'hypothèse qu'un métabolite réactif serait responsable de l'agranulocytose provoquée par la clozapine. Même si l'olanzapine présente une structure semblable qui devrait s'oxyder pour former un intermédiaire réactionnel, on n'a observé aucun cas d'agranulocytose et aucun cas d'hémotoxicité pendant les essais cliniques de précommercialisation, qui ont porté sur près de 2 500 patients traités par olanzapine.
Avec les phénothiazines (Largactil...), les atteintes sanguines sont bénignes : habituellement à type de leucopénie avec lymphocytose, elles ne doivent pas faire arrêter le traitement car elles sont en règle générale transitoires.
Attitude à adopter
Vous savez que mademoiselle I. est sous clozapine depuis plusieurs mois, et cela attire votre attention. L'administration de cet antipsychotique impose une surveillance régulière de la numération-formule sanguine (NFS) avant l'instauration du traitement puis pendant toute sa durée, même si celle-ci est indéfinie. Vous décidez d'appeler le médecin prescripteur pour lui faire part de vos réflexions quant à un lien possible entre angine traînante et modification de la formule sanguine. Le médecin décide de suspendre immédiatement le traitement et de vérifier la NFS. Le traitement ne sera repris que si la population de leucocytes est supérieure à 3 000/mm3 et celle de neutrophiles supérieure à 1 500/mm3.
Psychoses : des pathologies variées
Le terme de « psychose » désigne un ensemble de pathologies d'évolution aiguë mais régressive (bouffées délirantes, etc.) ou d'évolution chronique. La plus fréquente est la schizophrénie, une psychose chronique émaillée d'épisodes aigus caractérisée par l'association de signes dissociatifs (bizarrerie des idées, impénétrabilité et détachement affectif, fugues...), de signes positifs (délire, idées d'influences, hallucinations...), de signes négatifs (dépression) et de troubles cognitifs.
Stratégies de traitement
Le traitement de la schizophrénie n'est pas curatif : il améliore la qualité de vie, sociale notamment, et limite la survenue de rechutes. Les recommandations invitent à :
- prescrire en première intention un antipsychotique atypique en raison de sa bonne tolérance neurologique aux posologies usuelles, de la réduction de la symptomatologie négative, de son action favorable sur la cognition ;
- limiter les doses d'antipsychotiques ; augmenter la posologie progressivement sur une semaine ;
- prescrire une monothérapie qui constitue la règle dans le traitement du premier accès : elle facilite l'observance et limite le risque d'effets indésirables.
Le traitement d'une psychose chronique ne repose pas sur la seule chimiothérapie : il englobe toujours une prise en charge institutionnelle à long terme (hôpital, appartement thérapeutique, hôpital de jour ou de nuit, etc.) et une prise en charge psychologique et sociale.
Comment agissent les antipsychotiques ?
Le mode d'action commun à tous les antipsychotiques est un antagonisme dopaminergique D2 au niveau de la voie mésolimbique.
Les effets indésirables sont dus au déficit en dopamine au niveau des autres voies centrales.
- Au niveau de la voie nigrostriée, l'hypodopaminergie est responsable de troubles moteurs. Le blocage chronique des récepteurs D2 entraîne des dyskinésies tardives.
De plus, les antipsychotiques conventionnels, en diminuant l'activité dopaminergique, démasquent l'activité cholinergique, entraînant une hypercholinergie (troubles psychiques et moteurs). Les antipsychotiques atypiques étant, par ailleurs, des antagonistes sérotoninergiques 5-HT2, ils ont moins ou pas d'action hypercholinergique.
- Au niveau de la voie mésocorticale, les antipsychotiques conventionnels accentuent l'hypodopaminergie (dépression, troubles cognitifs).
- Au niveau de la voie tubéro-infundibulaire, la désinhibition de la libération de prolactine entraîne une hyperprolactinémie.
Par ailleurs, les antipsychotiques exercent à des niveaux variables des actions antiadrénergique, antihistaminique et muscarinique.
Les antipsychotiques dans le traitement des psychoses
Il est désormais classique de distinguer deux générations d'antipsychotiques.
- Les antipsychotiques typiques ou conventionnels (appelés jusqu'à ces dernières années neuroleptiques), formant une première génération (AP1G).
- Les antipsychotiques atypiques.
Les antipsychotiques « conventionnels »
La psychopharmacologie fut inaugurée au début des années 1950 par la découverte de la chlorpromazine (Largactil) : elle fut à l'origine du terme « neuroleptique » (littéralement « qui saisit le nerf »). Son intérêt thérapeutique et celui des nombreux médicaments similaires développés alors demeurent considérables.
Mode d'action commun
Tous les antipsychotiques sont des antagonistes dopaminergiques D2 au niveau central. Les antipsychotiques conventionnels de première génération AP1G sont actifs sur les manifestations productives (délirantes) des psychoses et sur l'agitation. Leur action antagoniste dopaminergique expose à des effets indésirables neurologiques, cardiaques et métaboliques, expliquant que l'observance soit médiocre, ce qui multiplie les rechutes et complique le traitement des patients. La commercialisation de formes injectables à libération prolongée a permis de pallier le défaut d'observance pour de nombreux patients.
Phénothiazines
Commercialisées au début des années 1950, les phénothiazines neuroleptiques sont caractérisées par une haute lipophilie expliquant leur excellente résorption, leur forte accumulation dans les graisses et une élimination urinaire lente. Certaines phénothiazines indiquées en psychiatrie sont présentées sous forme injectable retard (Modécate).
- Il existe de nombreuses phénothiazines « cachées », pour lesquelles il importe de conserver à l'esprit le risque potentiel d'iatrogénicité : métopimazine (Vogalène), prométhazine (Phénergan), méquitazine (Primalan), acépromazine associée (Noctran)...
- La flunarizine (Sibélium) n'est pas une phénothiazine mais en possède certaines propriétés : elle a notamment une action antagoniste dopaminergique puissante expliquant que cet antimigraineux puisse être à l'origine d'effets extrapyramidaux.
Effets indésirables principaux
Ils sont essentiellement neurologiques (sédation, signes extrapyramidaux, syndrome malin des neuroleptiques), dermatologiques, hématologiques (agranulocytoses), cardiologiques (hypotension orthostatique, allongement du QT avec risque de torsades de pointes) et allergiques (photosensibilisation).
Les propriétés anticholinergiques de ces molécules expliquent certains autres effets indésirables tels une sécheresse buccale, une rétention urinaire, de la constipation ou encore des troubles de l'accommodation.
Contre-indications
Rétention urinaire et risque de glaucome par fermeture de l'angle.
Interactions
L'association aux agonistes dopaminergiques est contre-indiquée, sauf chez le patient parkinsonien chez qui elle est simplement déconseillée. L'association à divers médicaments - ceux susceptibles notamment de potentialiser le risque cardiaque - est déconseillée.
Butyrophénones
L'halopéridol (Haldol), chef de file de cette famille, constitue toujours la référence dans les études sur les antipsychotiques pour son action sur les manifestations productives des psychoses. Une présentation injectable retard est disponible (Haldol Decanoas).
- Certaines butyrophénones, ne franchissant pas la barrière hématoencéphalique à dose thérapeutique, sont utilisées dans des indications non psychiatriques : c'est le cas de la dompéridone (Motilium), indiquée dans le traitement des nausées et des vomissements.
Effets indésirables principaux
Le profil de tolérance des butyrophénones indiquées en psychiatrie est voisin de celui des phénothiazines. Toutefois, elles n'exposent pas au risque de photosensibilisation, sont dénuées d'action anticholinergique mais induisent plus volontiers des signes endocriniens (hyperprolactinémie).
Interactions
Le profil d'interactions est analogue à celui des phénothiazines.
Anisamides
- Les anisamides (= benzamides substitués) ont également été découverts dans les années 1950.
u Le sulpiride (Dogmatil, Synédil) est indiqué en psychiatrie à forte posologie (> 200 mg/j). L'amisulpride, bien qu'ayant une structure d'anisamide, se rapproche des antipsychotiques atypiques.
u Le tiapride (Tiapridal) est indiqué, à court terme, dans les états d'agitation et d'agressivité (enfant, sujet alcoolique et/ou âgé), mais aussi comme antalgique et dans les chorées, maladie des tics de Gilles de la Tourette.
u D'autres molécules, franchissant moins la barrière hématoencéphalique que les précédentes, sont indiquées dans des champs bien différents : le véralipride l'était en gynécologie (Agréal, retiré du marché en 2007 car il exposait à une iatrogénie extrapyramidale), le métoclopramide (Primpéran) l'est en gastroentérologie.
Effets indésirables principaux
Les anisamides bénéficient d'un profil de tolérance satisfaisant mais exposent potentiellement aux effets indésirables propres à tous les antipsychotiques conventionnels : signes extrapyramidaux modérés (notamment aux posologies requises dans le traitement des formes essentiellement déficitaires), syndrome malin, allongement de l'intervalle QT.
Interactions
Le profil d'interactions est analogue à celui des phénothiazines.
Les antipsychotiques atypiques
Il existe actuellement cinq molécules correspondant au concept d'antipsychotique atypique : l'amisulpride (Solian), l'aripiprazole (Abilify), la clozapine (Leponex), l'olanzapine (Zyprexa), la rispéridone (Risperdal, Risperdaloro, Risperdalconsta). Une sixième, la palipéridone (Invega), devrait être disponible prochainement.
Mode d'action commun
Les antipsychotiques atypiques possèdent, à côté de leur action antidopaminergique centrale, une action antisérotoninergique 5-HT2 améliorant leur profil de tolérance.
Ces antipsychotiques atypiques présentent :
- Une efficacité aussi importante que celle d'un antipsychotique conventionnel sur les signes productifs (délire, hallucinations, etc.).
- Une action englobant les signes déficitaires (dépression).
- Une action sur les troubles cognitifs.
- Une meilleure tolérance neurologique, aux posologies usuelles, qu'un antipsychotique de première génération.
A faible dose (50 à 300 mg/j), l'amisulpride (Solian) est efficace dans les signes négatifs (dépression) des psychoses et le devient dans les signes positifs (délire, hallucinations) à dose plus forte (400 à 800 mg/j).
D'une façon générale, les psychiatres cherchent moins à obtenir la disparition totale des symptômes psychotiques qu'à optimiser l'insertion familiale et sociale des patients, en recourant aux antipsychotiques atypiques, moins « camisolants » que les antipsychotiques conventionnels et qui permettent de réduire les durées d'hospitalisation au profit de placements extrahospitaliers.
Les antipsychotiques atypiques devraient être prescrits en première intention. Le profil d'activité et de tolérance de ces molécules explique que leurs indications soient élargies vers l'agressivité du sujet âgé et vers la maladie bipolaire.
Effets indésirables principaux
La tolérance neurologique de ces molécules est satisfaisante aux posologies usuelles, mais elles exposent à d'autres types d'effets indésirables (cardiaques, endocriniens, métaboliques), variables en intensité selon les molécules et justifiant un suivi clinique et biologique régulier permettant de dépister et traiter l'apparition ou l'aggravation d'une dysglycémie ou d'une dyslipidémie.
Certaines molécules (clozapine, olanzapine essentiellement) sont susceptibles d'induire une prise de poids parfois importante et rapide, exposant le patient à tous les risques métaboliques, cardiaques et staturaux liés à l'obésité : ce risque semble plus réduit avec les autres antipsychotiques atypiques.
Les dibenzodiazépines que sont l'olanzapine (Zyprexa) et la clozapine (Leponex) ont des propriétés anticholinergiques.
La clozapine (Leponex) se caractérise, elle seule, par sa toxicité hématologique et par un risque de cardiomyopathie bien spécifique.
Contre-indications
- L'amisulpride est contre-indiqué chez les porteurs de phéochromocytomes (risque d'accident hypertensif) ou de tumeur prolactinodépendante.
- La clozapine ne doit pas être administrée à des patients ayant des antécédents de granulopénie ou d'agranulocytose toxique ou idiosyncrasique ou à des médicaments exposant également à ce risque (carbamazépine, anticancéreux, antipsychotiques retard injectables). Sa délivrance est strictement encadrée (voir encadré page 6).
Interactions
Les interactions sont variables selon les molécules. La prescription conjointe d'agonistes dopaminergiques est souvent déconseillée, voire contre-indiquée. L'association aux antihypertenseurs expose à un risque d'hypotension.
Les antipsychotiques atypiques induisent moins d'effets indésirables neurologiques que les AP1G car, en bloquant les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2, ils augmentent localement la libération de dopamine. Leur meilleure tolérance en fait des molécules plus faciles à manier.
effets indésirables
Une glycémie à surveiller
Madame A., 32 ans, 79 kilos pour 1,72 m, est traitée pour une psychose hallucinatoire à thème mystique depuis des années. Un nouveau psychiatre a modifié il y a douze semaines son traitement en lui prescrivant, à la place de l'Haldol, de l'olanzapine sous forme orodispersible (Zyprexa Velotab, 2 lyocs à 10 mg le matin) : il espérait améliorer ainsi l'observance. En venant chercher son traitement, Mme A. vous confie être fatiguée depuis plusieurs jours et se réveiller la nuit en sueur, assoiffée. Tout ceci, pense-t-elle, est probablement lié à une infection.
Comment réagissez-vous à l'évocation de ces signes ?
Les antipsychotiques pouvant se révéler hyperglycémiants, leur administration peut être associée à la survenue d'un diabète.
Une acidocétose ou un coma hyperosmolaire sont ainsi parfois observés chez ces patients, sans signes annonciateurs.
Analyse du cas
Plusieurs facteurs conjugués expliquent l'augmentation de la prévalence de l'intolérance au glucose sous antipsychotique :
- Perturbation du contrôle glycémique par l'hypothalamus.
- Augmentation du poids.
- Insuffisance d'activité physique.
- Age des patients et utilisation d'autres types de psychotropes.
Olanzapine et molécules conventionnelles (notamment phénothiazines) peuvent ainsi perturber l'homéostasie glucidique de façon dose-dépendante au terme de quelques mois de traitement.
La glycémie des patients sous antipsychotiques doit être surveillée, même s'il n'y a pas de diabète connu.
Attitude à adopter
Vous préférez appeler sans tarder le médecin de madame A. En réalité, celui-ci ne mettra en évidence qu'une glycémie limite, mais veillera à être attentif à une éventuelle dysrégulation glucidique chez sa patiente. Chez tout patient sous antipsychotique, un régime pauvre en sucres et en lipides doit être suivi avec rigueur.
effets indésirables
Thomas part à la montagne
Thomas N., un jeune patient autiste de treize ans, est traité notamment par antipsychotiques. Le spécialiste lui a prescrit de la lévomépromazine (Nozinan 100 mg, 1/2 cp tous les matins), ce médicament ayant ici avant tout une visée sédative. Ses parents ont décidé d'aller à la montagne et de le confronter ainsi avec un milieu naturel qui lui est totalement étranger. Sa mère passe à l'officine pour renouveler son ordonnance juste avant le départ.
La montagne est-elle déconseillée pour Thomas ?
Non, mais vous pensez immédiatement au risque de photosensibilisation que le soleil, plus puissant en montagne, peut provoquer sur Thomas.
Analyse du cas
Les phénothiazines, dont la lévomépromazine, peuvent donner lieu à divers effets indésirables dermatologiques.
Le risque de réaction allergique mais surtout de photosensibilisation est réel. Induite par des métabolites phototoxiques, la photosensibilisation se traduit par des photodermatoses pouvant survenir même pour des posologies minimes de médicaments.
En revanche, les dépôts cutanés et conjonctivaux pourpre violacé (syndrome des « purple peoples »), décrits dans les années 1950 lors de l'administration de doses massives de ces antipsychotiques, ne sont plus observés de nos jours.
Tout risque de réaction cutanée (mer comme montagne bien sûr, hiver comme été) doit être limité par une exposition au soleil de durée réduite, par le port de vêtements adaptés et par l'application d'une crème hautement protectrice, renouvelée régulièrement.
Attitude à adopter
Vous recommandez à madame N. de veiller à ce que Thomas applique régulièrement une crème solaire de protection élevée et qu'il évite le plus possible de s'exposer au soleil.
interactions médicamenteuses
Un parkinsonien agressif
Monsieur Bernard T., 68 ans, parkinsonien depuis plus de dix ans, est traité par dopathérapie (Modopar). Depuis peu y a été associé un agoniste dopaminergique, la ropinirole (Requip, 1 mg matin, midi et soir). Comme de nombreux patients parkinsoniens, monsieur T. souffre de troubles de l'humeur. Il est souvent dépressif mais présente aussi des phases d'agitation et d'agressivité difficiles à contrôler. Le médecin, face à cette agitation, prescrit un traitement par rispéridone orodispersible (Risperdaloro) à la posologie de 1 mg matin et soir. Vous êtes étonné par cette ordonnance.
Peut-on traiter ce patient par un antipsychotique ?
La réponse théorique est, bien sûr, non : en effet, il y a antagonisme pharmacologique entre la dopathérapie et l'effet antidopaminergique caractérisant l'action des antipsychotiques. En réalité, tout est question de choix de la molécule active et de dosage.
Analyse du cas
Un traitement antiparkinsonien dopaminergique peut induire ou aggraver des signes de psychose. Lorsqu'un traitement antipsychotique est indispensable chez un patient parkinsonien, il est préférable en théorie de suspendre la dopathérapie et l'administration d'agonistes dopaminergiques de façon progressive avant d'introduire le psychotrope. En pratique courante, l'association d'un traitement antiparkinsonien à un traitement antipsychotique n'est pas exceptionnelle : dans ce cas, les posologies des deux types de produits sont aussi réduites que possible. La clozapine est la seule molécule atypique ayant une AMM dans les troubles psychotiques chez le patient parkinsonien.
Attitude à adopter
Le médecin, contacté par téléphone, arguë que l'association n'est pas contre-indiquée mais simplement déconseillée, que les doses des deux médicaments ont été minimisées, et que le bénéfice psychologique pour le patient et ses proches l'emportera sur l'inconvénient pharmacologique. Une nouvelle consultation est prévue dans deux semaines
interactions médicamenteuses
Antipsychotique caché et hypokaliémiants
Madame Edmonde G., 78 ans, une de vos patientes habituelles, est traitée par de nombreux médicaments. Son fils passe vous demander conseil : sa mère souffre depuis la veille au soir de nausées et vomissements. Il pense que le Vogalib pourrait lui faire du bien en attendant la venue du médecin dans l'après-midi.
Pouvez-vous délivrer du Vogalib à madame G ?
Madame G. est traitée, entre autres, par du Co-Kenzen. Cette association antihypertensive contient de l'hydrochlorothiazide, un diurétique hypokaliémiant. De plus, madame G., malgré vos mises en garde, a largement recours à divers laxatifs à base de séné. Elle court donc un risque d'hypokaliémie, auquel cas vous ne pouvez ajouter un traitement, même délivrable sans ordonnance, dont la formulation contient un antipsychotique « masqué ».
Analyse du cas
L'hypokaliémie (taux sérique de potassium < 3,5 mmol/l) se traduit par des anomalies dans les flux ioniques transmembranaires et favorise en particulier la survenue de torsades de pointes, potentiellement fatales.
Or l'usage abusif de laxatifs peut entraîner une perte parfois importante de potassium (éliminé avec les selles) tout comme l'usage de diurétiques thiazidiques (le potassium étant alors éliminé dans l'urine) et les vomissements. Cumuler avec ceci une administration de métopimazine (Vogalib, Vogalène), une phénothiazine antagoniste dopaminergique, expose à un risque de troubles du rythme chez cette femme déjà vulnérable (âge, hypertension).
Attitude à adopter
Il est préférable de ne pas délivrer Vogalib, même si le risque est faible. En attendant la visite du médecin, madame G. doit s'hydrater en fractionnant les prises : eau, thé léger...
profils particuliers
Une patiente « difficile »
Madame T., patiente « psychotique délirante », à tendances paranoïaques, vit seule chez elle depuis la rémission - relative - de sa maladie. Son traitement actuel est limité à 200 mg/j de Leponex, auquel il faut ajouter divers psychotropes, prescrits selon les besoins allégués par cette patiente « difficile ». Madame T vient aujourd'hui renouveler son ordonnance de Leponex. Le médecin n'ayant rien précisé, l'étudiant de sixième année, qui sert Mme T. pour la première fois, va chercher dans les tiroirs un générique de Leponex et non la boîte de princeps à laquelle cette patiente est habituée depuis plusieurs années. Il a à peine posé la boîte sur le comptoir que la patiente l'interpelle, furieuse, suspicieuse, très agitée : « Qu'est ce que c'est que ce médicament ? Pourquoi m'a-t-on caché que le médecin avait changé mon traitement ? Qui a orchestré cette manoeuvre ? »...
Cette attitude est-elle étonnante ?
Non, car la substitution générique peut effectivement profondément déstabiliser des patients souffrant de psychose, pour lesquels tout changement sera vécu comme une agression personnelle.
Analyse du cas
C'est la nature particulière de la thérapeutique psychiatrique qui justifie qu'un regard particulier soit porté sur la substitution entre un antipsychotique princeps et l'un de ses génériques : elle peut en effet rompre l'« alliance thérapeutique » indispensable à la prise en charge du patient schizophrène.
La schizophrénie se traduit par un sentiment de méfiance - voire d'hostilité - à l'égard de tout changement, et ce particulièrement chez les patients présentant des tendances paranoïaques, des illusions sensorielles ou un délire interprétatif. S'il est déjà difficile à ces sujets d'accepter la prescription (ils ne reconnaissent pas ou non constamment le caractère pathologique du trouble), ils peuvent considérer que la substitution par un générique participe d'une construction volontaire susceptible de leur nuire et décider de ne pas absorber le médicament.
Le patient psychotique comme sa famille attachant une valeur symbolique considérable au médicament psychoactif et considérant fréquemment le générique comme une réelle modification de leur traitement, il n'est pas rare qu'un psychiatre mentionne qu'il refuse toute substitution.
Attitude à adopter
D'une façon générale, et pour éviter des esclandres comme celle vécue par ce pharmacien, il importe d'accueillir un patient schizophrène avec empathie, de lui consacrer du temps pour détailler le traitement et établir un plan de prise des médicaments facile à mémoriser. Au-delà même, il peut être pertinent de lui conseiller l'utilisation d'un pilulier journalier ou hebdomadaire, de le conforter dans la connaissance qu'il a de sa maladie et de la prescription, en un mot, de lui donner confiance dans la prescription et dans l'efficacité du traitement. Il n'est pas forcément pertinent de risquer de le déstabiliser ou de réactiver un délire interprétatif en lui proposant une substitution générique inadaptée à ses capacités cognitives et à la spécificité de sa pathologie.
profils particuliers
Rémi préfère le haschich
Rémi, 23 ans, est soigné pour schizophrénie depuis l'âge de 17 ans. Après plusieurs hospitalisations, il est désormais suivi dans un centre médicopsychologique et traité par Tercian 100 mg/j, Norset LP 75 mg/j et Atarax 25. Sa mère, que vous voyez régulièrement, vous confie ses préoccupations : Rémi, déjà gros fumeur de tabac, consomme de plus en plus fréquemment du haschich, une drogue à laquelle il a commencé à toucher avant sa maladie, et il consacre de longs moments, quotidiennement, à la fumer au narguilé. Il prétend que le haschich lui est plus bénéfique que le traitement du psychiatre, et commence à sauter certaines prises de médicaments.
Le cannabis peut-il être une automédication d'une psychose ?
Certainement pas, et cette situation est effectivement préoccupante. Les liens nombreux entre une consommation importante de cannabis et les psychoses n'autorisent plus désormais à considérer cette drogue comme douce.
Analyse du cas
La consommation de cannabis a toujours des conséquences négatives sur l'évolution d'un trouble psychotique : les rechutes (même sous traitement médicamenteux) et donc les réhospitalisations sont plus fréquentes, car le cannabis a des effets opposés à ceux des traitements prescrits : le tétrahydrocannabinol, composant psychoactif du cannabis, est en effet un agoniste dopaminergique.
Les patients schizophrènes font souvent une importante consommation de cannabis car celui-ci aurait une action anxiolytique, antidépressive et socialisante qu'ils vivent comme thérapeutique, même si, en fait, un usage à forte dose et sur une période prolongée de la drogue exacerbe les signes productifs (hallucinations, délire, paranoïa) de la maladie.
Plus tard, lorsqu'ils sont traités, ces mêmes patients recourent au cannabis pour atténuer les signes indésirables extrapyramidaux induits par les antipsychotiques conventionnels. Il est démontré que la consommation de cannabis est également corrélée à une diminution de l'observance du traitement médicamenteux et à une moindre compliance aux programmes de réhabilitation du patient schizophrène.
De plus, le cannabis, inducteur enzymatique, peut diminuer les taux plasmatiques de médicaments tels les antipsychotiques (mais les études manquent dans ce domaine), et ce d'autant plus qu'il convient d'y ajouter l'effet du tabagisme de ce patient, également connu comme susceptible de modifier la cinétique de certains antipsychotiques (Zyprexa...).
Attitude à adopter
Les recommandations actuelles stipulent que l'usage de cannabis et le trouble psychiatrique doivent bénéficier d'une prise en charge conjointe par une même équipe.
Il faut donc conseiller à la mère de Rémi de contacter l'équipe soignante de son fils pour lui faire part de ses inquiétudes. Les effets indésirables neurologiques du traitement doivent être atténués par une adaptation de celui-ci, par l'éventuelle prescription de correcteurs, de façon à essayer de réduire la consommation de cannabis.
L'utilisation d'un antipsychotique atypique (moins d'effets indésirables) pourrait améliorer l'observance du traitement.
profils particuliers
Zoé veut être maman
Zoé a maintenant 28 ans. En rémission durable de sa schizophrénie, elle vit avec Johan, 29 ans, psychotique lui aussi et rencontré en institution. Elle prend actuellement tous les jours 6 mg de rispéridone (Risperdal), 6 mg de bromazépam (Lexomil) et un comprimé de 37,5 mg de venlafaxine (Effexor). Zoé souhaite avoir un enfant mais n'ose pas trop évoquer cette question avec son psychiatre car elle craint de s'entendre répondre qu'une grossesse n'est pas compatible avec son traitement. Elle profite du renouvellement de son ordonnance pour vous poser la question.
Une grossesse est-elle envisageable pour Zoé ?
Le traitement psychoactif n'est pas en lui-même incompatible avec une grossesse (voir le Centre de référence sur les agents tératogènes, Lecrat.org), mais il faut que cette jeune femme en parle ouvertement à son médecin.
Analyse du cas
La position des experts de l'Afssaps (« Médicaments et grossesse : psychiatrie », version 4, novembre 2007) est claire : la prescription pendant la grossesse des phénothiazines, de la loxapine et des antipsychotiques atypiques est envisageable, voire possible pour la chlorpromazine (Largactil), l'halopéridol (Haldol), les benzamides. Le recours à la clozapine est envisageable en l'absence d'alternative (risque de neutropénie chez l'enfant). La prudence fait déconseiller la prescription de zuclopenthixol (Clopixol), de flupentixol (Fluanxol), de pipampérone (Dipipéron). L'aripiprazole (Abilify) n'est pas contre-indiqué mais ne bénéficie pas d'un recul suffisant pour être inclus dans les données de l'Afssaps.
Lorsque l'état clinique de la future maman le nécessite, le traitement antipsychotique doit être poursuivi jusqu'à la délivrance, et ce même parfois à dose forte. Dans ce cas, il faut tenir compte d'un risque possible de signes atropiniques (tachycardie, etc.) chez le nouveau-né (si traitement par phénothiazines ou benzamides) ou de signes extrapyramidaux (hypertonie, etc.) et de sédation (si traitement par phénothiazines, halopéridol ou benzamides). La glycorégulation maternelle doit être étroitement contrôlée si la prescription comporte des molécules atypiques.
contre-indications
Adénome prostatique
Monsieur P., 67 ans, souffre d'une démence d'origine vasculaire de sévérité moyenne. N'étant plus suffisamment autonome, sa femme vient chercher son traitement à l'officine. Vous découvrez que le médecin a prescrit un sédatif, de la cyamémazine (Tercian 25 mg x 3/j). Ce traitement complète une ordonnance associant un traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant, et un traitement contre la rétention urinaire par adénome de la prostate (Xatral LP).
En quoi cette ordonnance doit-elle vous faire réagir ?
Monsieur P. souffre d'un adénome de la prostate, pathologie à l'origine de restrictions d'emploi à de multiples classes de médicaments, dont certains antipsychotiques.
Analyse du cas
La cyamémazine (Tercian) est bien sédative, mais il s'agit d'un antipsychotique de la classe des phénothiazines. Elle est contre-indiquée en cas de troubles urétroprostatiques car elle est susceptible de majorer la rétention urinaire (action anticholinergique). Attitude à adopter
Bien que la posologie de la cyamémazine reste faible, le risque d'effet indésirable iatrogène ne doit pas être négligé. Vous contactez le cabinet médical.
Le médecin n'a pas pensé, lors de sa visite, à l'adénome de la prostate dont souffre son patient. Il décide de substituer au Tercian du Risperdal (3 x 1 mg /j).
Lors de la dispensation, pensez à attirer l'attention du patient ou de sa femme sur deux autres risques liés à l'administration de rispéridone : l'hypotension orthostatique et la dysrégulation glycémique.
Ce qu'il faut retenir
Prescription dans le cadre d'une pathologie psychiatrique
Etre attentif aux effets indésirables
Ils peuvent compromettre l'observance au traitement.
- Effets communs à tous les antipsychotiques : insomnie, fatigue, somnolence diurne, indifférence psychique (surtout les antipsychotiques de première génération), réactions anxieuses, céphalées, hypotension orthostatique.
- Prise de poids. Rappeler l'importance des règles d'hygiène de vie, et notamment des principes diététiques de base, permettant de limiter la prise de poids voire l'obésité, l'hyperglycémie, la constipation.
- Signes extrapyramidaux : notamment avec les molécules de première génération (phénothiazines, butyrophénones, anisamide).
- Signes d'hypercholinergie (troubles moteurs et psychiques). Ils peuvent nécessiter la prescription d'anticholinergiques, qui eux-mêmes sont responsables de sécheresse buccale, sécheresse lacrymale, troubles de l'accommodation, risque de rétention urinaire, constipation...
Intervenir rapidement en cas d'effet indésirable grave
- Syndrome malin : être attentif en cas de fièvre soudaine accompagnée de sueurs, pâleur, vertiges chez un patient sous antipsychotique : le syndrome malin est rare mais grave.
- Agranulocytose : toute fièvre sous clozapine (Leponex) doit faire contrôler la formule sanguine à la recherche d'une agranulocytose.
Etre vigilant à l'égard des interactions médicamenteuses
- Certaines sont susceptibles d'induire ou d'aggraver des troubles cardiaques (allongement du QT avec risque de torsades de pointes).
Anticiper les situations à risque
- Hypokaliémie : toutes les situations pouvant entraîner une hypokaliémie (prise de diurétiques hypokaliémiants, de laxatifs à base de séné, diarrhée ou vomissements, fortes chaleurs...) majorent le risque de troubles cardiaques.
- Soleil, UV : déconseiller l'exposition au soleil aux patients sous phénothiazines. Elles sont photosensibilisantes.
Rassurer le patient
- Etre rassurant avec le patient et ses proches, en particulier s'il y a suspicion à l'égard du traitement (changement de présentation d'un produit, générique...) pouvant remettre en cause l'alliance thérapeutique.
- Grande prudence en cas de substitution.
Vérifier la NFS à chaque délivrance de clozapine
- La clozapine (Leponex) est un médicament à délivrance particulière. Elle doit donner lieu à une surveillance particulière de la NFS car elle peut induire des anomalies importantes de la formule sanguine (agranulocytose).
Cas particulier du patient parkinsonien
- Chez le patient parkinsonien, la prescription d'antipsychotiques est déconseillée mais ne peut parfois pas être évitée. La plus extrême prudence s'impose.
Prescription d'un antipsychotique « masqué »
- Certains antipsychotiques peuvent être prescrits sous forme « masquée » dans d'autres pathologies (antinauséeux, antimigraineux, anxiolytiques, hypnotiques, etc.). Ils peuvent donner lieu aux mêmes effets indésirables.
Evaluez vos connaissances
1-Zyprexa entraîne rarement une prise de poids.
2-Les antipsychotiques de première génération peuvent entraîner des troubles du rythme cardiaque.
3-Primpéran est un antipsychotique indiqué comme antiémétique.
4-Le syndrome malin est mortel dans 20 % des cas en l'absence de traitement.
5-La délivrance de Leponex impose de vérifier qu'une NFS est bien réalisée une fois par mois pendant toute la durée du traitement.
6-La prescription d'antipsychotique chez un patient parkinsonien est contre-indiquée, en particulier celle de Leponex.
Evaluez vos connaissances 1 : faux. 2 : vrai. 3 : vrai. 4 : vrai. 5 : faux. 6 : faux.
À RETENIR
Une surcharge pondérale est fréquente sous antipsychotique. Elle est liée à la maladie elle-même mais aussi à ses traitements. Essayer de mettre en oeuvre des mesures d'hygiène de vie.
Des effets indésirables fréquents
- Le recours aux antipsychotiques est fréquent. Ils sont indiqués notamment dans la schizophrénie qui touche en France presque 1 % de la population.
- Tous les antipsychotiques exercent une activité dopaminergique centrale et/ou périphérique et peuvent induire des effets indésirables sévères, surtout dans le cas de traitements psychiatriques indéfinis :
- troubles neurologiques : 60 % environ des patients lors d'un traitement par une molécule de première génération ;
- troubles hématologiques : 0,5 % à 2 % des patients sous clozapine (Leponex) ;
- troubles métaboliques : multiplication de 150 % de la prévalence du diabète et de l'obésité chez les patients schizophrènes traités par antipsychotiques.
La compliance au traitement est généralement médiocre, notamment avec les molécules de première génération prescrite au long cours.
- Les antipsychotiques « masqués », utilisés dans d'autres indications (métoclopramide et métopimazine dans les nausées et vomissements, flunarizine dans les migraines, acépromazine comme sédatif...), peuvent également présenter des effets indésirables gênants comme des dyskinésies tardives irréversibles.
ATTENTION
Un allongement du QT sous antipsychotique impose l'arrêt du traitement et l'équilibrage des anomalies hydroélectrolytiques éventuelles (potassium, magnésium).
Torsades de pointes : une anomalie grave du tracé de l'électrocardiogramme
- L'allongement de l'intervalle QT par les antipsychotiques est un effet iatrogène pris en considération de manière récente. Est considéré comme pathologique un QTc (QT calculé en fonction de la fréquence cardiaque) > 500 ms ou allongé de plus de 10 % par rapport à un tracé antérieur. Un QTc pathologique prédispose à la survenue de torsades de pointes (voir tracé ci-dessus), qui traduisent la survenue d'arythmies ventriculaires.
Il est impératif d'écarter ou de corriger les autres facteurs de risque de torsades de pointes :
- L'hypokaliémie (prise de diurétiques, de laxatifs, vomissements...), l'hypomagnésémie et l'hypocalcémie.
- Les interactions médicamenteuses avec des molécules connues pour augmenter l'intervalle QT : quinidine, disopyramide, amiodarone, sotalol, bépridil, nombreux diurétiques, terfénadine, cotrimoxazole, imipramine, désipramine, amitriptyline, doxépine et antipsychotiques associés entre eux.
- Les interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs enzymatiques du CYP 450-1A2 (ciprofloxacine, cimétidine...), du CYP 450-3A4 (fluvoxamine, kétoconazole...) ou du CYP 450-2D6 (fluoxétine, paroxétine, ritonavir...).
Etre très prudent en cas de comorbidité cardiovasculaire et, dans tous les cas, éviter les posologies trop élevées.
ATTENTION
Les signes extrapyramidaux peuvent être traités par des correcteurs anticholinergiques mais cela ne doit jamais être systématique. L'efficacité des correcteurs est variable. Ils induisent eux-mêmes de nombreux effets indésirables pouvant nécessiter des corrections pharmacologiques.
Les correcteurs anticholinergiques
- La baisse de concentration en dopamine qu'entraînent les antipsychotiques conventionnels au niveau du striatum provoque une hypercholinergie. Cette hypercholinergie se traduit par des troubles moteurs et psychiques, lesquels peuvent nécessiter l'introduction de correcteurs anticholinergiques : Akineton, Artane, Parkinane ou Lepticur.
- L'action périphérique de ces correcteurs induit cependant des manifestations indésirables atropiniques (sécheresse buccale, troubles mictionnels, troubles de l'accommodation, troubles digestifs) susceptibles d'imposer à leur tour une correction ou de faire contre-indiquer le traitement chez certains patients (adénome prostatique, glaucome à angle fermé) !
- Une forte imprégnation peut induire des troubles confusionnels ainsi qu'une altération des fonctions cognitives, voire favoriser la survenue ultérieure de dyskinésies tardives.
- Les correcteurs sont prescrits au maximum quatre mois, et pas systématiquement. Passé ce délai, leur administration est réduite progressivement, quitte à être reconduite par la suite.
ATTENTION
Certains médicaments prescrits hors cadre psychiatrique sont en réalité des antipsychotiques masqués : Plitican, Primpéran, Vogalène et Vogalib prescrits comme antiémétiques, Sibélium comme antimigraineux, Noctran et Théralène comme sédatifs. Ils peuvent entraîner les mêmes effets secondaires.
ATTENTION
Chez un patient traité par antipsychotique, quel qu'il soit (y compris les neuroleptiques masqués), toute fièvre élevée accompagnée de sueurs, pâleur et lipothymie nécessite un contact rapide avec le médecin ou le SAMU. Même s'il reste rare, le syndrome malin, parfois mortel, peut être observé avec n'importe quel antipsychotique.
ATTENTION
L'administration de clozapine impose une surveillance régulière de la formule sanguine pour éviter tout risque d'agranulocytose.
Leponex : médicament à délivrance particulière
La délivrance de clozapine (Leponex), responsable d'agranulocytose, est strictement encadrée.
- Prescription initiale hospitalière
Leponex nécessite une prescription initiale hospitalière, rédigée par un spécialiste en psychiatrie, en neurologie ou en gériatrie. Elle est valable un an. Dans cet intervalle, le renouvellement est possible par tout spécialiste en psychiatrie, neurologie ou gériatrie, en ville ou à l'hôpital.
- Surveillance de la NFS
La prescription de Leponex doit être accompagnée d'une surveillance particulière de la numération-formule sanguine une fois par semaine les 18 premières semaines, puis une fois par mois tout au long du traitement. L'ordonnance doit impérativement préciser la date de la dernière NFS et indiquer si les valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles. L'arrêt immédiat de la clozapine est impératif si le nombre de leucocytes baisse à moins de 3 000/mm3 ou le nombre absolu de polynucléaires neutrophiles à moins de 1 500/mm3. Le patient possède un carnet de suivi dans lequel les résultats sont notés et qu'il peut présenter à la pharmacie.
- Posologie
Le traitement doit être instauré très progressivement, en commençant par un demi-comprimé à 25 mg une ou deux fois le premier jour, puis, si la tolérance est bonne, augmentation par paliers de 25 à 50 mg. La dose efficace, atteinte en deux à trois semaines, se situe généralement entre 200 et 450 mg/jour en deux ou trois prises. La dose maximale est de 900 mg/jour.
- Durée de prescription
Si le patient est sous Leponex depuis moins de 18 semaines, l'ordonnance est rédigée pour sept jours. S'il l'est depuis plus de 18 semaines, l'ordonnance peut être établie et délivrée pour un mois au maximum.
À RETENIR
Tout traitement antipsychotique étant potentiellement associé à une dysrégulation glycémique, tout signe susceptible d'annoncer un diabète ou l'aggravation d'un diabète doit être pris en compte.
ATTENTION
Les phénothiazines sont toutes photosensibilisantes, qu'elles soient utilisées par voie systémique ou locale. Les antidépresseurs tricycliques, également prescrits à certains patients psychotiques, peuvent aussi être phototoxiques.
À RETENIR
Seule la clozapine (Leponex) devrait être prescrite chez un patient parkinsonien présentant des signes de psychose, cette situation étant validée par son AMM. Les autres antipsychotiques sont déconseillés mais non contre-indiqués. Lorsque leur prescription s'avère nécessaire, la plus extrême prudence s'impose.
ATTENTION
De nombreux médicaments, dont les diurétiques et les laxatifs stimulants, peuvent entraîner une déplétion potassique. Celle-ci va potentialiser les effets indésirables cardiaques de divers médicaments tels les antipsychotiques.
À RETENIR
La compliance au traitement antipsychotique n'est jamais acquise chez
les patients schizophrènes. La substitution doit être pratiquée avec la plus extrême prudence, tenant compte de l'« alliance thérapeutique » établie avec le médecin.
Schizophrénie : la plus fréquente des psychoses chroniques
La schizophrénie, une psychose chronique émaillée d'épisodes aigus, débute chez l'adolescent ou l'adulte jeune souvent entre 17 et 25 ans. Entraînant en quelques années une détérioration de la personnalité, elle est caractérisée par :
- un syndrome dissociatif avec ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement affectif. Le comportement est dominé par des conduites négativistes (mutisme, refus des regards, fugues, claustration, tendance à rester allongé...) ;
- des signes positifs (productifs) avec délire (étrangeté des perceptions, vécu de morcellement du corps, idées d'influences, hallucinations, etc.) ;
- des signes négatifs (déficitaires) à type de dépression ;
- des troubles cognitifs.
L'évolution de la maladie se fait vers une désagrégation totale de la personnalité, mais des rémissions totales ou partielles sont parfois décrites.
Le traitement n'est pas curatif de la maladie mais il permet d'optimiser la qualité de vie, sociale notamment, du patient en veillant à prévenir la survenue de rechutes et en minimisant l'incidence des effets indésirables. Il doit être mis en oeuvre le plus précocement possible. Malgré les inévitables rechutes émaillant le cours d'une schizophrénie, entre 20 % et 30 % des sujets schizophrènes peuvent être aujourd'hui considérés comme bénéficiaires d'une rémission.
À RETENIR
Tout problème d'observance chez un patient psychotique nécessite un contact avec le médecin prescripteur pour améliorer la prise en charge globale du patient.
Drogues et psychoses
Dans un condiv où, à l'âge de 17 ans, en France, 15 % des garçons et 6,3 % des filles utilisent régulièrement du cannabis et où, dans les douze derniers mois, 200 000 personnes ont consommé de la cocaïne et 180 000 une amphétamine type ecstasy, les travaux, nombreux, soulignant une corrélation entre l'usage de certaines drogues et la décompensation de psychoses prennent aujourd'hui un relief particulier.
La survenue des hallucinations ou d'un délire résulterait d'une hyperactivité dopaminergique : cocaïne, amphétamines comme cannabis, des drogues prodopaminergiques, peuvent donc déclencher des épisodes psychotiques dont la sévérité est aggravée par un état de stress. L'usage répété de ces drogues sensibilise progressivement le système dopaminergique : il facilite donc l'émergence des signes cliniques de psychose et rend les usagers de plus en plus vulnérables aux situations de stress et aux drogues prodopaminergiques. La répétition des épisodes aigus (bouffées délirantes notamment) contribue à désorganiser les réseaux neuronaux et l'incapacité du cerveau à traiter efficacement les informations explique la survenue de manifestations déficitaires. Les individus les plus vulnérables, probablement pour des raisons génétiques, peuvent alors développer une psychose chronique (schizophrénie).
ATTENTION
La surveillance clinique et biologique doit être renforcée lors d'une grossesse sous antipsychotiques.
ATTENTION
Les contre-indications à la prescription d'antipsychotiques sont rares, mais elles nécessitent une particulière vigilance car les patients, souffrant souvent de troubles cognitifs, ne peuvent juger eux-mêmes des risques et/ou signaler une éventuelle iatrogénie.
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