Le zona
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient diabétique atteint d'un zona
Ce que vous savez du patient
- Gérard D. est diabétique de type 2. Ayant négligé son traitement pendant plusieurs années, il souffre de complications (rétinopathie, insuffisance rénale modérée). Il est maintenant bien suivi et prend consciencieusement son traitement (Daonil 5 mg et Cibacène 10 mg) qu'il vient régulièrement chercher à la pharmacie.
Ce dont le patient se plaint
- De vives douleurs intercostales, comme des brûlures, l'ont empêché de dormir la nuit dernière. Ce matin, il consulte un généraliste en urgence après avoir découvert une large plaque de boutons à l'endroit des douleurs. Le simple port d'une chemise est très désagréable.
Ce que lui a dit son médecin
- Le médecin a diagnostiqué un zona. Le traitement local va permettre d'éviter une surinfection. En complément, les comprimés vont favoriser la disparition de la douleur. Le médecin a mis en garde M. D. contre une contagion possible des individus n'ayant pas eu la varicelle. M. D. doit revoir son médecin habituel si les douleurs persistent après la cicatrisation.
Demande spontanée
- Dans l'agitation, le patient n'a pas signalé au médecin ses autres traitements et ne lui a pas présenté ses nouvelles analyses de sang. Elles indiquent notamment une clairance de la créatinine à 37 ml/min (dernière valeur notifiée : 40 ml/min). Il sollicite l'avis du pharmacien.
Détection des interactions
Les médicaments prescrits sur l'ordonnance ne présentent ni d'interactions entre eux, ni avec le sulfamide hypoglycémiant pris par le patient.
Analyse des posologies
Les posologies des médicaments prescrits ce jour sont celles usuellement prescrites. Elles sont conformes au RCP pour un individu à la fonction rénale normale.
Cependant, à la lecture des examens biologiques de M. D., l'attention du pharmacien est attirée par la valeur de la clairance de la créatinine. Anormalement basse, elle est le reflet d'une fonction rénale altérée. La monographie du Vidal précise qu'une adaptation posologique doit être envisagée pour Oravir dès que la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min. Elle mentionne la posologie requise en fonction de cette valeur. Chez M. D., la posologie devrait être de un comprimé par jour. Un contact avec le prescripteur est nécessaire.
Avis pharmaceutique
Evaluation des objectifs thérapeutiques
Le médecin a posé facilement le diagnostic. Les symptômes décrits par le patient sont caractéristiques d'un zona : une douleur très localisée de type « brûlure » suivie d'une éruption typique au niveau de cette zone.
Le traitement du zona
L'objectif thérapeutique est la prise en charge d'un zona cutané.
- Oravir est prescrit pour combattre le virus et surtout pour limiter l'apparition de douleurs postzostériennes (douleurs persistant après la cicatrisation des lésions cutanées). Rares avant 50 ans, leur risque de survenue augmente chez le sujet plus âgé.
- La prescription d'un antiseptique n'est pas systématique. Ici, la Biseptine a pour rôle de désinfecter la peau et d'éviter une surinfection bactérienne des lésions chez ce patient diabétique. La forme spray est plus pratique d'emploi. Le risque de contamination est moindre qu'avec la forme flacon, ce qui assure une durée de conservation plus longue.
- Zaldiar est un antalgique. Il va soulager immédiatement les douleurs aiguës qui accompagnent l'éruption.
Le traitement chronique
Ce traitement du zona vient s'ajouter au Daonil 5 mg prescrit à M. D. dans le cadre de son diabète, et au Cibacène dans le cadre de son hypertension artérielle associée à une insuffisance rénale modérée.
- La découverte de l'hyperglycémie chronique ayant été réalisée tardivement, des examens complémentaires ont révélé des complications directement imputables au diabète : perte de sensibilité des orteils, rétinopathie et altération de la fonction rénale. u Depuis, M. D. prend régulièrement son traitement qui a presque atteint son objectif (l' endocrinologue souhaite obtenir une HbA1c à 6,5 % au lieu de 7,1 % actuellement).
- Pour ralentir l'évolution de l'insuffisance rénale et lutter contre l'hypertension artérielle, le traitement de M. D. comporte également un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Intervention pharmaceutique
- Seul l'antiviral doit faire l'objet d'un ajustement thérapeutique en raison de l'insuffisance rénale.
Pour Zaldiar, une adaptation posologique n'est nécessaire que lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
- Le pharmacien décide donc de contacter le prescripteur. Ce dernier, qui n'est pas son médecin habituel, n'avait pas connaissance de l'insuffisance rénale du patient. Il confirme la diminution de la posologie à un comprimé par jour et demande au pharmacien de mettre en garde le patient face aux éventuels effets indésirables de l'antiviral.
-Cette modification de posologie est notée sur l'ordonnance et l'existence d'une insuffisance rénale enregistrée dans le dossier du patient.
Suivi du traitement
Effets indésirables
- La surveillance des effets indésirables d'Oravir est primordiale chez monsieur D. du fait de la diminution de l'élimination rénale du médicament. Les symptômes qui doivent alerter sont des nausées et vomissements, des céphalées, une confusion, des hallucinations...
- Zaldiar contient un antalgique opioïde (tramadol) pouvant également être à l'origine de nausées, d'une sensation vertigineuse voire d'une confusion et d'une somnolence. Ces effets étant dose-dépendants, il faut recommander au patient la dose minimale efficace, à adapter ensuite en fonction de l'efficacité.
Efficacité du traitement
- Un zona évolue par poussées successives. De nouvelles lésions peuvent apparaître sur le même territoire nerveux pendant 5 à 7 jours en moyenne. Les vésicules évoluent ensuite vers des croûtes. La peau retrouve son aspect normal en 3 à 4 semaines. Des cicatrices sont toutefois possibles. Les principales complications sont les douleurs postzostériennes touchant plus fréquemment les patients de plus de 60 ans.
- Le traitement antiviral limite la multiplication du virus. De ce fait, il contribue à réduire l'étendue des lésions. Instauré dans les 72 heures suivant le début des manifestations cutanées, il permet aussi de limiter la survenue des douleurs postzostériennes et contribue à réduire leur durée.
- L'évolution attendue sous traitement oral et local est la guérison complète des lésions cutanées et la disparition des douleurs. Si tel n'est pas le cas, la consultation d'un dermatologue doit être envisagée et le recours à un traitement antalgique spécifique sera nécessaire.
Conseils au patient
Surveiller la cicatrisation
- Les vésicules vont laisser la place à des croûtes, lesquelles doivent disparaître progressivement. Les soins locaux sont importants pour prévenir toute surinfection bactérienne. Proscrire l'application de poudres et d'antiseptiques locaux. Privilégier des douches à l'eau tiède, une à deux fois par jour. Utiliser un savon doux (surgras ou pain dermatologique) et se sécher sans frotter les lésions mais en les tapotant.
- Toute évolution anormale des lésions doit faire l'objet d'une consultation médicale (apparition de pus, saignements, nouveaux territoires cutanés atteints...).
- En pratique : bien se laver les mains avant et après les soins. Pulvériser Biseptine en spray sur les lésions puis laisser sécher avant de s'habiller.
Porter des sous-vêtements légers en coton. Ne pas se frotter les yeux. Eviter les expositions au soleil des zones atteintes.
Prévenir les douleurs
- Expliquer au patient que le traitement doit être débuté sans attendre. Si les douleurs persistent après l'éruption, prévenir le médecin qui mettra en route un traitement particulier.
- Pour calmer les douleurs aiguës pendant la crise, Zaldiar doit être utilisé sans dépasser toutefois la dose prescrite par le médecin (six comprimés par jour). Conseiller une prise initiale d'un comprimé trois fois par jour, à renouveler au besoin toutes les 6 heures. En cas d'inefficacité, augmenter éventuellement la posologie à deux comprimés trois fois par jour. Stopper le médicament au bout de quelques jours lorsque les douleurs auront régressé.
Reconnaître les effets indésirables
- Expliquer au patient que le rein filtrant moins bien le sang, certains médicaments peuvent provoquer des effets indésirables même à faible dose. Lui signaler les symptômes à surveiller sous Oravir.
- Pour éviter la constipation que peut entraîner Zaldiar, conseiller de boire beaucoup et de privilégier une alimentation riche en fibres. Mettre en garde contre les effets sédatifs du médicament, notamment en cas de conduite automobile.
Attention à la contagion !
Le zona et la varicelle sont dus au même virus. Eviter les contacts avec les femmes enceintes et les personnes à faible immunité (atteints de cancer, du VIH, sous corticoïdes au long cours...), chez qui cette maladie peut avoir de graves conséquences.
Plan de prise conseillé
-Oravir : avaler le comprimé avec un verre d'eau. Prise indifférente par rapport au repas.
-Zaldiar : avaler le ou les comprimés avec un verre d'eau en espaçant les prises d'au moins 6 heures. Prise indifférente par rapport aux repas.
-Biseptine : après la douche ou après s'être lavé les mains, pulvériser Biseptine sur les lésions. Laisser sécher avant de s'habiller.
pathologie
Le zona en 8 questions
Le zona est la forme clinique de la réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV). Si son évolution est le plus souvent bénigne, certaines localisations (ophtalmique, viscérale) font la gravité potentielle de cette pathologie. La persistance de douleurs est aussi une complication redoutée, en particulier chez les sujets âgés.
Quels sont les signes cliniques ?
L'éruption unilatérale (ou « en bande ») suit un trajet métamérique. Elle est souvent précédée, pendant quelques heures, de douleurs allant de la simple gêne à des douleurs aiguës, qualifiées d'intolérables, souvent paroxystiques. Décrites comme une sensation de brûlure, de picotement ou de coups de poignard, ces douleurs sont proportionnelles à la surface cutanée atteinte. Elles peuvent persister jusqu'à la cicatrisation des lésions, et parfois au-delà.
Il existe également une adénopathie dans le territoire de l'éruption et parfois une fièvre modérée qui disparaît au 2e ou au 3e jour de l'éruption.
L'éruption débute par l'apparition d'un placard érythémateux dont l'évolution est semblable aux lésions de varicelle : apparition d'une macule qui devient une vésicule rouge remplie de liquide et provoque des démangeaisons. Les vésicules s'assèchent puis forment une croûte persistant quelques jours avant de tomber. Elles laissent parfois une cicatrice rosée puis blanchâtre pouvant persister.
Le zona évolue par poussées successives, ce qui explique que des éléments d'âges différents coexistent. En moyenne, deux à trois semaines s'écoulent entre la première poussée et la cicatrisation des lésions.
Quelles sont les différentes localisations ?
- Le zona intercostal est le plus fréquent mais tous les métamères peuvent être atteints : abdominaux, lombaires (zona des membres inférieurs), sacrés, cervicaux.
- La localisation aux ganglions nerveux crâniens est moins fréquente. Elle peut aboutir à un zona ophtalmique ou, plus rarement, à un zona facial. Le zona ophtalmique atteint plus volontiers les patients de plus de 50 ans. Il est responsable de complications oculaires (dans 50 à 70 % des cas) pouvant compromettre de façon irréversible la vision. Le zona facial est responsable d'une douleur et d'une éruption au niveau du conduit auditif externe et de la conque de l'oreille. Il conduit parfois à une paralysie faciale et à des troubles cochléovestibulaires.
- Le zona généralisé ou hémorragique est très rare chez le sujet immunocompétent. Il survient en cas d'immunodépression ou de cancer sous-jacent. L'éruption est plus étendue et associée à une virémie responsable de complications viscérales hépatiques, pulmonaires ou neurologiques engageant parfois le pronostic vital.
Quelles sont les complications ?
- Douleurs postzostériennes
Elles constituent la principale complication du zona. Il s'agit de douleurs chroniques invalidantes pouvant persister plusieurs mois (voire des années) après le début de l'éruption et altérant parfois considérablement la qualité de vie des patients. Elles sont plus fréquentes et plus intenses chez les sujets de plus de 50 ans. Après 75 ans, plus de 75 % des patients sont concernés.
Outre l'âge, elles semblent favorisées par l'intensité de l'éruption, la localisation ophtalmique, l'immunodépression et l'absence de traitement précoce.
- Complications liées à certaines localisations
Temporaires ou définitives, elles restent exceptionnelles : complications ophtalmiques, paralysie dans le territoire du nerf atteint, encéphalite, risque de rétention d'urine (localisation lombosacrée).
- Surinfection bactérienne des lésions
Rare, elle est favorisée par une corticothérapie au long cours.
Comment se fait le diagnostic ?
- Le diagnostic est avant tout clinique et facile à porter si l'éruption est typique. Le recours aux examens complémentaires n'est effectué qu'en cas de doute (éruption atypique, en particulier dans l'entourage d'une personne immunodéprimée) et dans les formes graves : prélèvement du liquide des vésicules et mise en culture (cytodiagnostic spécifique mais peu sensible), recherche d'antigène viral par immunofluorescence, recherche du génome viral par PCR (« polymerase chain reaction ») sur le liquide céphalorachidien.
- Le sérodiagnostic n'est intéressant que pour évaluer le statut immunitaire d'une personne adulte sans antécédents connus de varicelle et exposée à un contage.
- La survenue d'un zona chez un individu jeune (moins de 50 ans) a priori immunocompétent peut conduire à proposer un examen sérologique à la recherche d'une infection par le VIH.
Quels sont les facteurs déclenchants ?
Chez un sujet immunocompétent, l'âge, une période de stress, un traumatisme augmentent le risque de réactivation du virus.
Toute diminution des défenses immunitaires constitue aussi un facteur de risque : patients sous traitement immunosuppresseur (dont la corticothérapie au long cours), patients séropositifs pour le VIH, ceux atteints de leucémie ou de certains cancers et traités par chimiothérapie ou radiothérapie, patients transplantés.
Quelle est l'évolution ?
Chez l'adulte immunocompétent, le zona reste localisé et la guérison s'effectue le plus souvent sans séquelles douloureuses en deux à six semaines. S'il existe des douleurs postzostériennes, celles-ci finissent généralement par diminuer en intensité puis par disparaître en moyenne au bout de 6 mois. Les antiviraux sont indiqués pour prévenir les complications oculaires du zona ophtalmique et pour limiter l'apparition de douleurs postzostériennes.
Un individu ne « fait » généralement qu'un seul zona dans sa vie, mais des récidives peuvent se voir, notamment chez des personnes immunodéprimées.
Quid de l'enfant et de la femme enceinte ?
- Le zona est très rare chez la femme enceinte. Le risque foetal est exceptionnel cas le foetus est protégé par les anticorps maternels. En revanche, un zona est préoccupant en fin de grossesse car il peut entraîner chez l'enfant une varicelle périnatale avec des conséquences graves.
- Le zona est rare également chez l'enfant de moins de 4 ans. On peut le rencontrer lorsque la mère a contracté une varicelle durant la grossesse ou chez un enfant ayant présenté une varicelle avant l'âge de un an ou encore chez des enfants immunodéprimés. Chez un enfant immunocompétent, un zona ne présente pas de caractère de gravité.
Quel est le risque de contagion ?
Il n'y a pas de risque de transmission d'un zona puisqu'il s'agit d'une réinfection endogène. En revanche, les vésicules contenant le virus peuvent être à l'origine d'une varicelle chez un sujet non immunisé même si ce risque est relativement faible. Certaines personnes non immunisées, pour qui la maladie présente un risque potentiel (femmes enceintes, nouveau-nés, immunodéprimés, cancéreux), doivent donc éviter tout contact avec une personne ayant un zona jusqu'à la disparition des croûtes
thérapeutique
Comment traiter le zona ?
Le but du traitement contre le zona est de réduire la douleur chez le sujet immunocompétent et d'inhiber la réplication virale chez le sujet immunodéprimé ou atteint d'un zona ophtalmique.
Le traitement du zona en phase aiguë
La prescription des antiviraux
- L'antiviral contribue à réduire la durée des manifestations aiguës de l'infection, y compris algiques, limite la survenue de nouvelles lésions, améliore la qualité de vie du patient en phase aiguë et réduit les complications algiques ultérieures (douleurs postzostériennes).
- Famciclovir (Oravir) et valaciclovir (Zelitrex) ont une activité similaire et supérieure à celle de l'aciclovir (Zovirax). Ce dernier nécessite un plus grand nombre de prises quotidiennes (cinq au lieu de trois pour les deux autres antiviraux) en raison d'une plus faible biodisponibilité, d'où une moins bonne observance.
- L'indication du traitement antiviral diffère selon le statut immunologique du patient et, lorsque celui-ci est immunocompétent, selon son âge et/ou la localisation de l'atteinte.
- Dans tous les cas et quel que soit l'état immunitaire du patient, un traitement antiviral par voie intraveineuse (aciclovir) est justifié en présence d'une forme clinique sévère de la maladie.
Chez le sujet immunocompétent
- Chez le sujet jeune de moins de 50 ans, non immunodéprimé, atteint d'un zona sans gravité particulière, le risque de complication est réduit et les douleurs peu intenses. Un traitement local et antalgique est le plus souvent suffisant.
- Chez le sujet de plus de 50 ans, le traitement antiviral a pour objectif de prévenir la survenue ultérieure de névralgies postzostériennes.
Les molécules utilisées sont le famciclovir (Oravir) et le valaciclovir (Zelitrex) à raison respectivement de 500 mg et 1 g trois fois par jour durant sept jours. L'aciclovir (Zovirax) ne dispose pas d'AMM dans cette indication. Il est cependant actif à la posologie de 800 mg cinq fois par jour pendant 7 à 10 jours.
- Chez le sujet de moins de 50 ans, un traitement antiviral est instauré pour prévenir les douleurs postzostériennes lorsqu'il existe des facteurs prédictifs d'évolution vers cette complication : gravité de l'éruption cutanée, intensité des douleurs à la phase éruptive, importance des prodromes algiques survenant plusieurs jours avant que n'apparaissent les lésions cutanées. Oravir et Zelitrex sont alors utilisés hors AMM dans cette indication aux mêmes posologies que précédemment.
En pratique
- Les molécules, actives sur les virus en phase de réplication, sont indiquées à la phase aiguë de l'infection.
- Ainsi, le traitement par Oravir ou Zelitrex doit être instauré dans les 72 heures suivant l'éruption. Au-delà de ce délai, leur administration reste discutée. Elle est probablement pertinente si la réplication virale se poursuit (apparition de nouvelles vésicules) ou chez le sujet âgé et/ou ayant des douleurs aiguës handicapantes.
- Le traitement peut être poursuivi plus de sept jours dans les cas graves.
Tolérance
Le traitement est bien toléré. Les effets indésirables (10 à 20 % des patients) se limitent en général à des nausées, des vomissements, des troubles digestifs, des céphalées, de la fièvre ou des vertiges. La toxicité rénale des antiviraux doit être prise en compte chez les sujets insuffisants rénaux. La posologie est alors adaptée en fonction de la clairance de la créatinine.
Chez le sujet immunodéprimé
L'administration d'un antiviral est toujours nécessaire.
- L'aciclovir par voie intraveineuse constitue le traitement de choix, à la posologie de 10 mg/kg chez l'adulte ou de 500 mg/m2 chez l'enfant, avec administration toutes les 8 heures pendant huit à dix jours.
- Une fois l'infection contrôlée, un relais oral est recommandé (durée variable selon la clinique). La présence de lésions neurologiques centrales ou de complications cliniques neurologiques fait augmenter à la fois la dose et la durée de ce traitement.
- Chez un patient ayant un cancer des tissus solides (sauf s'il est traité par un protocole cytotoxique), et sous réserve d'une localisation monométamérique et d'une surveillance clinique rigoureuse, le même schéma thérapeutique que celui utilisé chez l'immunocompétent est proposé (Oravir et Zelitrex).
- Le patient doit apprendre à reconnaître les signes annonciateurs d'une récurrence zostérienne de manière à débuter le traitement le plus rapidement possible en cas de récidive.
- Bien que rares, des souches résistantes à l'aciclovir sont décrites. Elles imposent le recours à des alternatives par voie intraveineuse, comme foscarnet (Foscavir, médicament hospitalier) utilisé hors AMM à la posologie de 40 mg/kg toutes les 12 heures.
Dans le zona ophtalmique
La prescription d'un antiviral doit être systématique, tout comme l'examen ophtalmologique par un spécialiste.
- L'aciclovir, en comprimé ou suspension buvable, le valaciclovir ou le famciclovir sont d'une efficacité analogue dans la prévention des complications oculaires du zona.
- Le traitement doit être instauré dans les 48 h suivant le début de l'éruption cutanée pour l'aciclovir ou dans les 72 h pour le valaciclovir et le famciclovir. Le recours à une forme IV est parfois préconisé en cas d'atteinte du segment postérieur de l'oeil.
- L'application locale d'antibiotiques peut être indiquée pour protéger la surface oculaire de surinfections bactériennes.
- Il est possible d'appliquer des corticoïdes locaux en cas de kératite ou d'uvéite antérieure, en prenant en compte le risque d'aggravation de l'infection. Une nécrose rétinienne aiguë ou une neuropathie optique ischémique font discuter le recours à une corticothérapie par voie générale, dans l'espoir de sauver la vision.
- L'application d'un antiviral local (hors AMM, pommade ophtalmique à l'aciclovir ou collyre à la trifluridine, Virophta) fait l'objet d'un avis spécialisé et reste controversée.
- L'instillation régulière d'une suppléance lacrymale améliore le confort optique du patient.
- L'augmentation de la pression oculaire peut faire indiquer un traitement antiglaucomateux.
La prescription d'antalgiques
- Les douleurs de la phase aiguë peuvent justifier une consultation ou un suivi régulier dans un centre spécialisé dans la prise en charge de la douleur. Les antalgiques sont utilisés quel que soit le statut immunologique du patient.
- La couverture antalgique doit être constante sur le nycthémère, sans attendre de ressentir des douleurs pour y avoir recours. L'efficacité de ce traitement est évaluée régulièrement.
- Le paracétamol étant le plus souvent insuffisant, les antalgiques de palier 2 (associations paracétamol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène) sont fréquemment utilisés.
- Les antalgiques de palier 3, notamment à la morphine, ne sont indiqués qu'en cas de persistance des douleurs ou de douleurs particulièrement intenses. Ils sont utilisés par voie orale chez l'adulte jeune ou par voie parentérale chez le sujet plus âgé, mais toujours à faible posologie (de l'ordre de deux fois 10 mg de morphine par jour chez l'adulte jeune).
- La prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée (une aggravation de la varicelle a été observée chez des enfants traités par eux pendant l'infection).
- Certains médecins prescrivent des corticoïdes, mais ces derniers n'empêchent pas la survenue de douleurs postzostériennes. En règle générale, cette pratique est déconseillée (risque d'immunodépression aggravant la maladie). L'association antiviral et corticoïde n'a pas d'intérêt démontré.
Le traitement des douleurs post-zostériennes
- Les névralgies postzostériennes peuvent altérer durablement la qualité de vie des patients après la cicatrisation des lésions. Elles sont traitées par des moyens spécifiques car les antalgiques classiques sont insuffisamment efficaces sur ce type de douleurs.
- Parmi toutes les molécules utilisées, seule la gabapentine a l'indication spécifique « douleurs postzostériennes ». Les autres spécialités sont indiquées dans le traitement des douleurs neuropathiques.
- L'amitriptyline (Laroxyl) a fait la preuve de son efficacité dans le traitement de ce type de douleurs. Il en est de même pour la carbamazépine (Tégrétol) et le clonazépam (Rivotril 5 mg/jour) utilisé hors AMM. La gabapentine (Neurontin) est active sur la douleur et la qualité du sommeil dès la première semaine chez 60 % des patients. La prégabaline (Lyrica), analogue structural du GABA, proche de la gabapentine, est également indiquée. Le traitement est toujours débuté à faible dose, progressivement augmentée si nécessaire.
- Les effets indésirables de l'amitriptyline sont principalement constitués de troubles atropiniques (bouche sèche, constipation, troubles de l'accommodation...), de somnolences et de céphalées. La gabapentine et la prégabaline exposent à des effets indésirables neuropsychiques (somnolence, vertiges, céphalées...), à une prise de poids, à des troubles digestifs et à des atteintes hépatiques.
- Les traitements topiques (patchs à la lidocaïne à 5 %, Versatis à l'hôpital) bénéficient d'une excellente tolérance mais donnent des résultats moins probants que les tricycliques ou les anticonvulsivants.
- D'autres techniques peuvent être mises en oeuvre en cas de douleurs rebelles, et notamment l'électrostimulation transcutanée.
Dans tous les cas, l'efficacité du traitement antalgique doit être évaluée régulièrement.
Les traitements adjuvants
- Le paracétamol est indiqué en cas de fièvre. L'aspirine est contre-indiqué car elle expose à un risque de syndrome de Reye.
u Le prurit peut être réduit par l'administration d'un antihistaminique sédatif type hydroxyzine (Atarax) ou dexchlorphéniramine (Polaramine), voire simplement par la prise de spécialités phytothérapiques sédatives (Euphytose...). Ce traitement limite les lésions de grattage à l'origine de surinfections bactériennes et contribue à restaurer un sommeil de qualité.
- Il est conseillé de prendre de façon quotidienne ou biquotidienne des douches à l'eau fraîche ou tiède, jamais chaude. Les bains doivent être évités pour limiter le risque de macération. L'utilisation d'un pain dermatologique dépourvu d'antiseptiques (sauf cas particulier relevant de l'avis médical) est recommandé.
Le risque de surinfection peut être prévenu par le recours à des solutions aqueuses contenant de la chlorhexidine et par une stricte hygiène des mains et des ongles. Il ne faut pas appliquer de topiques (crème, pommade ou gel) ni de talc sur les lésions. Les antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux et anesthésiques locaux sont fortement déconseillés.
- En cas de surinfection bactérienne des lésions (rare), une antibiothérapie systémique à la fois antistaphylococcique et antistreptococcique est prescrite (pénicilline, macrolide, lincosamide, synergistine ou acide fusidique).
Les mesures prophylactiques
- La survenue d'un zona chez une personne âgée en institution n'est pas une indication d'isolement.
- Il importe, en revanche, d'éviter tout contact entre une personne atteinte d'un zona et un sujet immunodéprimé, une femme enceinte ou un enfant n'ayant pas contracté la varicelle.
- Le traitement par l'aciclovir d'une varicelle aiguë atténue son expression clinique mais ne prévient pas l'apparition ultérieure d'un zona.
- Le recours aux antiviraux en prophylaxie des infections à virus varicelle-zona est peu documenté.
Il n'existe pas de chimioprophylaxie primaire des infections à VZV chez les patients séropositifs pour le VIH.
Une prévention par l'aciclovir peut être recommandée chez un nouveau-né dont la mère a eu la varicelle dans les 5 jours précédant ou dans les deux jours suivant l'accouchement, ainsi que chez un sujet ayant subi une greffe de moelle à la phase d'immunosuppression maximale.
- Le vaccin contre la varicelle, constitué du virus vivant atténué, est indiqué chez les enfants de plus de un an et chez les adultes sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative dans certaines situations : personnes travaillant au contact de la petite enfance ou dans des services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynécologie-obstétrique, maladies infectieuses...), personnes en contact étroit avec des sujets immunodéprimés, adultes de plus de 18 ans dans les trois jours suivant l'exposition à une personne ayant la varicelle, enfants candidats à une greffe d'organe. Les recommandations vaccinales de 2007 élargissent ces indications aux adolescents de 12 à 18 ans et aux femmes en âge de procréer n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle.
Perspectives thérapeutiques
- Le vaccin Zostavax devrait être disponible en France courant 2008. Il est préparé avec la même souche que le vaccin dirigé contre la varicelle mais à une concentration dix fois plus élevée. Il est indiqué dans la prévention du zona et des douleurs postzostériennes chez les sujets de plus de 60 ans (voir « Point de vue » page 11).
- La brivudine est un antiviral également actif contre le VZV. Agréée dans divers pays, elle pourrait l'être également en France (125 mg en une prise/jour pendant une semaine).
conseils aux patients
Pour les soins
Expliquer aux patients que plusieurs poussées de boutons sont possibles et que les soins doivent être poursuivis jusqu'à complète cicatrisation des lésions.
Quelques règles d'hygiène doivent être respectées.
- Ne jamais percer les vésicules, au risque de provoquer une infection des lésions.
- Lors de la formation des croûtes, attendre qu'elles tombent d'elles-mêmes sans les gratter.
Concernant la toilette et la désinfection :
- La toilette doit être quotidienne ou biquotidienne, en privilégiant les douches et en utilisant un savon doux (surgras, pain dermatologique ou syndet). Se sécher sans frotter. Ne pas partager le linge de toilette avec les autres membres de la famille.
- L'application d'un antiseptique (chlorhexidine aqueuse) n'est pas systématique. Si la prescription le mentionne, désinfecter les vésicules en utilisant une compresse non tissée et en tapotant pour ne pas faire saigner les lésions.
- Proscrire l'application de poudre comme le talc qui favorise le risque de surinfection. De même, les crèmes, pommades ou gels (anesthésiques, antibiotiques, antiseptiques, antiprurigineux) ne sont pas recommandés. Ils peuvent entraîner une macération des lésions.
- Si besoin, les lésions peuvent être protégées par un pansement sec non adhérent pour éviter les frottements à l'origine de douleurs.
- Eviter toute exposition solaire (ou UV) des zones atteintes afin de ne pas créer de zones hyperpigmentées et de ne pas entretenir l'inflammation.
Pour calmer les douleurs
- Se conformer à la prescription du médecin en matière de médicaments contre la douleur et ne pas recourir à l'automédication : il est préférable notamment d'éviter l'aspirine et l'ibuprofène ou autres anti-inflammatoires.
- En règle générale, les antalgiques de pallier 1 sont souvent insuffisants pour soulager les douleurs. Les antalgiques prescrits (paracétamol et codéine ou dextropropoxyphène) sont susceptibles de provoquer une somnolence. Attention donc en cas de conduite de véhicule !
- Quelques conseils peuvent soulager le patient : appliquer une vessie de glace en cas de démangeaisons sur une grande surface, prendre un bain tiède de quelques minutes additionné d'amidon (agent émollient) ou une douche. Porter de préférence des vêtements amples et légers en coton.
Si les démangeaisons perturbent le sommeil, conseiller la prise d'un antihistaminique.
- Dans tous les cas, si la douleur est trop importante, ne pas hésiter à recontacter le médecin qui adaptera le traitement.
- Une fois les lésions cicatrisées, des douleurs peuvent persister, surtout chez les personnes de plus de 50 ans ou en cas de zona ophtalmique, et ce durant plusieurs semaines. Une nouvelle consultation médicale est alors nécessaire pour pouvoir bénéficier de médicaments adaptés et éviter que ces douleurs ne deviennent chroniques.
A propos de la contagion
- Rappeler que le virus responsable du zona chez l'adulte est le même que celui qui provoque la varicelle chez les enfants.
En cas de zona, la transmission du virus est possible à partir d'une semaine après l'apparition de l'éruption. Le virus peut provoquer une varicelle chez les sujets non immunisés. Il convient donc d'éviter tout contact avec des personnes fragiles non immunisées : nourrissons, femmes enceintes quel que soit le stade d'avancement de la grossesse, immunodéprimés.
u Attention à ne pas se frotter les yeux car le virus peut infecter l'oeil !
A propos de l'antiviral
- Expliquer au patient que la prise d'un médicament antiviral n'est pas systématique. Sa prescription est réservée à certaines situations (état de santé du patient, âge, localisation du zona...). Il permet notamment chez le sujet de plus de 50 ans de limiter le risque d'apparition de certaines complications.
u Insister sur le fait que le traitement antiviral doit être débuté rapidement en respectant bien le nombre de prises indiquées, sous peine d'inefficacité du traitement (concentration insuffisante de la molécule pour stopper la multiplication virale).
En cas de zona ophtalmique
Une prise en charge médicale spécifique s'impose avec la réalisation d'examens ophtalmiques.
Conseiller au patient de respecter scrupuleusement l'ordonnance du médecin en ce qui concerne le rythme d'administration des collyres et la prise du traitement oral.
Toute évolution suspecte de l'infection (apparition de vives douleurs, troubles de la vision) doit amener à consulter en urgence.
Surveiller l'évolution
Dans la grande majorité des cas, chez le sujet en bonne santé, le zona cutané évolue favorablement et ne laisse aucune séquelle. Des cicatrices peuvent toutefois persister.
La durée moyenne de disparition des lésions est de l'ordre de trois à quatre semaines.
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Prise en charge des infections à VZV
Seule la version courte de la conférence de consensus sur la prise en charge des infections à VZV est téléchargeable. Les recommandations datent de 1998 mais ont toujours leur place dans la stratégie thérapeutique du zona. Elles définissent notamment les personnes à risque d'infections à VZV compliquées et/ou graves. Elles précisent la prise en charge thérapeutique de la varicelle et du zona en particulier, le traitement du zona à la phase aiguë (y compris le traitement local des lésions), le traitement du zona ophtalmique et celui des douleurs associées (aiguës et chroniques).
Recommandations
vaccinales concernant
la varicelle
Ces recommandations, datant de juillet 2007 et validées par le Haut Conseil de la santé publique, ont été motivées par l'arrivée imminente sur le marché de vaccins quadrivalents rougeole-rubéole-oreillons-varicelle. Elles s'appuient sur les études épidémiologiques de la varicelle, la clinique et le traitement de la pathologie chez l'enfant, l'adulte et la femme enceinte. Le rapport soulève également des questions autour de cette vaccination, notamment le déplacement de l'âge de la maladie et la possibilité, en cas de généralisation de la vaccination, d'une hausse de l'incidence du zona.
Livre
Traité de virologie médicale
Coordonné par J.-M. Huraux, J.-C. Nicolas, Henri Agut , H. Peigue-Lafeuille, éditions ESTEM, 2003
L'ouvrage s'adresse aux professionnels de santé intéressés par la pathologie virale. Il expose en 40 chapitres les mécanismes des infections virales et les traitements. Un chapitre est consacré aux virus de la famille des Herpesviridæ. La partie consacrée au VZV détaille la structure du virus, son mécanisme de multiplication, avant d'aborder son pouvoir pathogène. Les formes graves et compliquées du zona sont passées en revue puis le traitement curatif reprend les indications des différents antiviraux.
Ce qu'il faut retenir
- Le zona est la forme clinique de la réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV). Chez le sujet jeune (moins de 50 ans) immunocompétent, son évolution est le plus souvent bénigne et ne nécessite pas le recours aux antiviraux. Un traitement local (douche quotidienne ou biquotidienne, éventuellement chlorhexidine aqueuse) et antalgique est le plus souvent suffisant.
- La gravité de la pathologie est liée à certaines localisations, notamment ophtalmiques. La persistance de douleurs après la cicatrisation des lésions (douleurs postzostériennes) est aussi une complication redoutée chez les sujets âgés. La prise en charge de ces douleurs nécessite le recours à des antalgiques spécifiques (amitriptyline, anticonvulsivants).
- Le traitement antiviral per os est indiqué chez le sujet de plus de 50 ans pour réduire la survenue des douleurs postzostériennes et, hors AMM, chez le sujet de moins de 50 ans lorsqu'il existe des facteurs prédictifs d'évolution vers cette complication (gravité de l'éruption, intensité des douleurs...).
Un traitement antiviral est également systématiquement prescrit pour prévenir les complications oculaires du zona ophtalmique.
- Le recours à l'aciclovir par voie IV s'impose dans les formes cliniques sévères de la maladie, quel que soit le statut immunitaire du patient, et chez le sujet immunodéprimé.
Evaluez vos connaissances
1-Chez un sujet jeune en bonne santé, un zona est le plus souvent bénin et guérit sans séquelles.
2-Les antiviraux ne sont indiqués que chez les sujets de plus de 50 ans.
3-Pour éviter la surinfection des lésions, l'application d'une pommade antibiotique est recommandée.
4-Zelitrex (valaciclovir) et Oravir (famciclovir) s'administrent en trois prises quotidiennes.
5-Les AINS sont recommandés dans les douleurs de la phase aiguë.
6-L'aciclovir doit être administré dans les 48 heures suivant l'apparition des lésions.
7-Un patient atteint d'un zona peut transmettre le virus de la varicelle à un sujet non immunisé.
Evaluez vos connaissances 1. vrai . 2. faux. 3. faux . 4. vrai. 5. faux. 6. vrai. 7. vrai
Les médicaments prescrits
Oravir (famciclovir)
- Antiviral indiqué dans la prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans.
- Egalement indiqué dans la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez le sujet immunocompétent de plus de 50
ans.
-Posologie : 500 mg trois fois par jour pendant sept jours, à adapter en cas d'insuffisance rénale. Le traitement doit être débuté dans les 72 heures suivant le début des manifestations cutanées.
Biseptine (chlorhexidine et chlorure de benzalkonium)
- Antiseptique à large spectre associant deux principes actifs, notamment indiqué en traitement d'appoint des affections dermatologiques susceptibles de se surinfecter.
uPosologie : en règle générale, une application deux fois par jour.
Zaldiar (tramadol et paracétamol)
- Antalgique de palier 2 associant deux principes actifs. Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses.
- Posologie : elle est fonction de l'intensité de la douleur. La dose initiale recommandée est de deux comprimés par jour. La dose maximale est de huit comprimés par jour.
Dr Jean-Paul RICHARD Généraliste 1, avenue des Mimosas 78000 Rosay Tél. : 01 41 55 44 22 78 1 99999 1
Prescription hors ALD
Oravir : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 7 jours.
Biseptine spray : 1 application 1 à 2 fois par jour.
Zaldiar : 1 à 2 comprimés
3 fois par jour si douleurs
Continuer le traitement
habituel
CONTACTER LE PRESCRI-PTEUR
L'insuffisance rénale modérée de M. D. implique une adaptation de la dose d'Oravir. Contacté, le prescripteur donne son accord pour porter la posologie à un comprimé par jour au lieu de trois.
les chiffres
- Environ 95 % de la population est immunisée contre le virus de la varicelle et du zona (primo-infection contractée dans l'enfance).
u Le zona atteint 10 à 20 % de la population. Son incidence (estimée à 3,2 cas/1 000 habitants/an) augmente avec l'âge avec un pic entre 50 et 80 ans. Age médian : 65 ans.
- Le thorax est
le territoire le plus souvent touché (environ 50 % des cas). Les zonas ophtalmiques et faciaux sont beaucoup plus rares mais potentiellement graves.
- La pathologie est plus fréquente et plus grave (atteintes systémiques et complications viscérales) chez les sujets immunodéprimés que dans le reste de la population.
Le déclenchement du zona
- Le VZV appartient à la famille des Herpesviridæ. Après la primo-infection, qui se traduit par la varicelle, le virus gagne les ganglions sensitifs par voie neurogène et/ou hématogène et y persiste à l'état latent.
- Sous l'influence de facteurs favorisants, le virus se réactive et se multiplie dans un ou plusieurs ganglions. Il se produit une inflammation aiguë du nerf sensitif et du ganglion aboutissant à des lésions nerveuses (démyélinisation du nerf sensitif) à l'origine de douleurs.
- Le virus se propage le long des fibres nerveuses jusqu'à la peau ou les muqueuses, où se produit l'éruption vésiculeuse. D'où la topographie particulière des lésions du zona : elle est limitée aux métamères des ganglions dans lesquels le virus s'est réactivé. Les vésicules sont remplies de virus VZV. Elles sont contagieuses et peuvent provoquer une varicelle chez des sujets non immunisés.
Contre-indications des antalgiques utilisés dans les douleurs postzostériennes
Amitriptyline : risque connu de glaucome par fermeture de l'angle, risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.
Carbamazépine : bloc auriculoventriculaire, antécédents d'hypoplasie médullaire et de porphyrie aiguë intermittente, occlusion intestinale.
point de vue Une vaccination contre le zona n'est pas recommandée à l'heure actuelle
Que penser du vaccin contre le zona ?
Le vaccin s'adresse à ce jour aux personnes de plus de 60 ans dans le but de diminuer l'incidence du zona et réduire le risque de survenue de douleurs postzostériennes. Or, si l'efficacité de ce vaccin est d'environ 65 % à l'âge de 60 ans, il est moins efficace après 70 ans. De plus, on ne connaît pas sa durée de protection ni l'utilité de rappels après 70 ans. En vaccinant les personnes de 60 ans, on prend donc le risque de retarder l'apparition d'un zona et de voir apparaître la pathologie à un âge plus avancé où le risque d'algies postzostériennes est plus fréquent. Le vaccin n'est donc pas à l'heure actuelle recommandé.
Quel est l'intérêt d'une vaccination généralisée contre la varicelle?
Généraliser la vaccination contre la varicelle impose d'obtenir une couverture vaccinale de 90 % si l'on veut éviter un déplacement de la maladie de l'enfance vers l'adolescence ou l'âge adulte. Or, on sait qu'un tel taux est impossible à obtenir en France du fait de la réputation de bénignité de la maladie. De plus, des études ont montré que les adultes vivant au contact de jeunes enfants ont un risque plus faible de développer un zona que les autres. Ceci s'explique par le fait que le contact avec le virus circulant stimule et entretient l'immunité en réalisant des « rappels naturels ». Le fait de vacciner largement contre la varicelle supprime ces rappels naturels, d'où un risque d'augmentation de l'incidence du zona. Il découle de ces données que le vaccin quadrivalent rougeole-rubéole-oreillon-varicelle n'est pas pour le moment recommandé en France.
Pr Daniel floret
Chef du service d'urgence et de réanimation pédiatrique de l'hôpital Edouard-Herriot de Lyon et membre du Comité technique des vaccinations
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