Le glaucome à angle ouvert - Le Moniteur des Pharmacies n° 2698 du 27/10/2007 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2698 du 27/10/2007
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une patiente atteinte d'un glaucome à angle ouvert

Ce que vous savez de la patiente

- Il y a deux mois, Mme S. a consulté un ophtalmologiste parce que sa vision de près baissait. Outre une presbytie, les examens ont mis en évidence plusieurs anomalies dont une trop forte pression dans les yeux (27 mmHg). Le médecin lui a parlé d'un glaucome.

La patiente sort d'une nouvelle consultation dont le but était d'évaluer l'efficacité du Timabak prescrit il y a deux mois. Une nouvelle mesure de la pression intraoculaire n'a pas satisfait le médecin.

Ce dont la patiente se plaint

- Mme S. pensait seulement devoir porter des lunettes. Elle doit à présent instiller quotidiennement un collyre. Elle craint pour sa vue. Elle se plaint également de sécheresse oculaire.

Ce que le médecin lui a dit

- Le nouveau collyre antiglaucomateux prescrit devrait faire baisser davantage la pression intraoculaire de manière à ce qu'elle atteigne une valeur cible qui stoppera l'évolution du glaucome. Un suivi à vie est désormais obligatoire.

Sa demande spontanée

- Mme S. ramène à la pharmacie des boîtes de médicaments où figure sur la notice la mention « Contre-indiqué en cas de glaucome : Actifed, Dolirhume, et Donormyl ». Inquiète, elle demande l'avis du pharmacien.

Détection des interactions

L'ordonnance ne présente pas d'interactions médicamenteuses.

Analyse des posologies

-Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

Le moment de l'instillation du collyre Ganfort n'est cependant pas précisé : il doit de préférence être administré le matin comme les autres collyres bêtabloquants.

- Il faut penser à préciser à la patiente qu'un délai de quelques minutes doit être respecté entre l'instillation des deux collyres pour ne pas risquer un effet de lavage par la deuxième goutte.

Évaluation des objectifs thérapeutiques

Diagnostic

- Madame S. a consulté un ophtalmologiste pour un simple problème de presbytie.

uL'évolution d'un glaucome se fait en effet de manière insidieuse. Aucun signe clinique n'alerte généralement les patients (sauf à un stade avancé de la pathologie où existe une altération du champ visuel). Le diagnostic est donc fréquemment posé alors que le patient ne s'y attend pas.

Pour poser le diagnostic, le médecin a réalisé plusieurs examens.

- Le fond d'oeil (ou ophtalmoscopie) permet d'examiner la papille qui correspond à la réunion des fibres optiques. Il ne nécessite pas forcément une mydriase, mais l'administration d'un collyre mydriatique type Tropicamide permet de mieux visualiser les éléments du fond d'oeil. Chez madame S., l'examen a révélé un amincissement de l'anneau neurorétinien. La dosette de Tropicamide prescrite est à rapporter au médecin pour remplacer celle utilisée la première fois.

- La mesure de la pression intraoculaire (ou tonométrie) s'effectue après l'application par le médecin d'un collyre anesthésique (collyre à usage professionnel). La pression intraoculaire (PIO) physiologique est de l'ordre de 15 ± 6 mmHg. Chez madame S., elle est de 27 mmHg.

- L'examen du champ visuel (ou périmétrie) correspond à l'espace balayé par l'oeil regardant droit devant lui et immobile. Il permet de repérer les zones où existe un déficit visuel (scotome). La patiente explique que l'examen a révélé un début d'atteinte irréversible (perte de la sensibilité rétinienne) aux deux yeux.

- Pour écarter le risque d'une crise aiguë par fermeture de l'angle (urgence ophtalmologique), le médecin a examiné également l'angle iridocornéen (gonioscopie). Dans le cas de madame S., l'examen a montré qu'il était tout à fait ouvert.

-Après avoir interrogé sa patiente, le médecin a éliminé la possibilité d'un glaucome secondaire. La patiente lui a confirmé l'existence de glaucomes à angle ouvert dans sa famille. La composante familiale étant connue, le médecin a posé le diagnostic de glaucome primitif à angle ouvert.

Stratégie thérapeutique

- La mesure de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de la pression intraoculaire. Le médecin fixe une valeur cible à atteindre. Celle-ci est notamment fonction du degré d'évolution du glaucome (en général, elle se situe en dessous de 20 mmHg).

- L'ophtalmologiste a choisi - classiquement - lors de la première consultation de prescrire un collyre bêtabloquant (Timabak).

Le délai minimal pour évaluer l'efficacité d'un collyre antiglaucomateux sur une personne atteinte de la pathologie est d'au moins trois semaines. Chez madame S., le bêtabloquant n'a pas permis, après deux mois de traitement, d'abaisser suffisamment la pression intraoculaire.

- Le médecin décide donc de renforcer le traitement en ajoutant au bêtabloquant un analogue des prostaglandines (bimatoprost). L'association fixe choisie des deux principes actifs (Ganfort) a l'avantage de diminuer le nombre de collyres à utiliser.

une prescription à la loupe

Avis pharmaceutique

- Le pharmacien peut rassurer la patiente concernant la contre-indication inscrite sur les médicaments d'automédication rapportés (antihistaminiques, vasoconstricteurs).

La mention « contre-indiqué dans le glaucome » présente sur certaines notices est en effet peu précise. Elle ne concerne cependant que les patients atteints (ou susceptibles d'être atteints) de glaucome par fermeture de l'angle. Il n'y a donc pas de risque à ce que Mme S. utilise ces médicaments : le glaucome par fermeture de l'angle et le glaucome à angle ouvert étant deux pathologies différentes.

- La sensation de sécheresse oculaire décrite par Mme S. est vraisemblablement un effet indésirable du timolol. Les bêtabloquants sont en effet connus pour engendrer ce type de désagrément. De plus, la consultation de l'historique médicamenteux de la patiente permet d'écarter une cause iatrogène (médicaments anticholinergiques...). La prescription de Celluvisc devrait soulager Mme S. La posologie est à adapter en fonction des symptômes.

Suivi du traitement

Surveillance

-Une nouvelle consultation chez le médecin est prévue dans quatre semaines afin de vérifier l'efficacité du traitement et sa tolérance.

- Les conséquences de l'hyperpression oculaire, objectivées par la dégradation de la tête du nerf optique, ne sont pas réversibles. En faisant baisser la PIO jusqu'à la valeur cible, le traitement ne pourra que stopper l'évolution et éviter les complications de la pathologie (troubles de la vision jusqu'à la cécité).

- En cas d'échec de ce traitement local, le médecin pourra avoir recours à une trithérapie ou s'orienter vers des traitements au laser ou chirurgicaux.

- Concernant la presbytie, une correction adaptée par des lunettes permettra à la patiente de retrouver une bonne vision de près.

Effets indésirables

- L'association timolol-bimatoprost peut provoquer des effets indésirables : une sécheresse oculaire (même si le dosage du timolol est de 0,3 % dans Ganfort, alors qu'il est de 0,5 % dans Timabak), des picotements, une sensation de corps étranger, une hyperhémie conjonctivale, une croissance des cils accrue, une pigmentation palpébrale.

- La présence d'un conservateur (chlorure de benzalkonium) peut induire des effets indésirables en cas d'utilisation prolongée chez les sujets prédisposés et hypersensibilisés.

Conseils à la patiente

Rassurer

Même si les atteintes constatées sont irréversibles, un traitement médicamenteux bien conduit freine l'évolution de la maladie.

Une surveillance régulière est cependant obligatoire pour vérifier le maintien de l'efficacité du traitement. Elle s'effectue en moyenne tous les 6 mois lorsque le traitement a atteint son objectif (PIO cible atteinte).

Expliquer l'instillation des collyres

- Pour l'instillation de Ganfort, conseiller de faire tomber la goutte dans la poche créée en baissant la paupière inférieure avec l'index. Il est préférable ensuite de presser l'angle interne de la paupière avec un doigt pendant quelques minutes pour réduire le passage systémique des bêtabloquants.

Ganfort se conserve 28 jours une fois le flacon ouvert.

- Pour Celluvisc, la patiente doit utiliser une unidose en cas de sensation d'oeil sec puis la jeter. L'instillation doit se faire à distance de Ganfort pour éviter toute interférence (au moins 5 minutes).

u Tropicamide est un collyre mydriatique à rapporter à l'ophtalmologiste. Il ne fait pas partie du traitement.

Insister sur l'observance

Pour normaliser au mieux la PIO, il est important de respecter scrupuleusement le rythme d'administration du collyre : une seule goutte suffit pour chaque oeil. Si la personne ne se souvient pas s'être ou non administré le collyre, mieux vaut attendre le lendemain plutôt que prendre le risque de doubler la dose.

La patiente doit signaler à son médecin toute manifestation inhabituelle consécutive à l'administration du collyre.

pathologie

Le glaucome en 5 questions Le glaucome à angle ouvert est une neuropathie optique qui associe une atrophie du nerf optique, une altération du champ visuel et, le plus souvent, une pression intraoculaire élevée.

La physiopathologie des glaucomes

Quels sont les signes cliniques ?

- Le glaucome à angle ouvert atteint souvent les deux yeux de façon asymétrique. Il reste longtemps asymptomatique (10 à 20 ans) : il n'y a ni rougeur ni douleur oculaire.

u L'altération du champ visuel alerte le patient après une longue évolution de la maladie. Elle se manifeste par la survenue de scotomes en périphérie du champ visuel. Ceux-ci peuvent en confluant occasionner une gêne importante : difficulté pour situer les objets latéralisés, gêne à la marche, risque de chutes, conduite automobile dangereuse. L'acuité visuelle centrale reste conservée jusqu'à un stade avancé : on parle de « vision tubulaire ».

Quelles sont les étiologies?

- Un glaucome à angle ouvert est le plus souvent primaire (cause non identifiée). On parle de « glaucome primitif à angle ouvert ». Il est responsable de la majorité des glaucomes.

- Le glaucome à pression intraoculaire (PIO) élevée est la forme la plus fréquente. Il s'observe chez le sujet de plus de 40 ans, rarement avant cet âge (forme juvénile).

- Le glaucome à pression normale ou basse est moins fréquent. Il représente 5 à 20 % de l'ensemble des glaucomes à angle ouvert (cette forme est, en revanche, plus fréquemment observée au Japon).

u On parle de « glaucome à angle ouvert secondaire » lorsque la pathologie survient suite à une cause identifiée : traumatisme oculaire accidentel ou chirurgical, utilisation prolongée de corticoïdes (quel qu'en soit le mode d'administration), existence d'une tumeur intraoculaire ou d'une rétinopathie diabétique.

Quels sont les facteurs de risque ?

- L'élévation de la PIO est le principal facteur de risque de glaucome. Cependant, certains individus présentent une hypertonie intraoculaire sans être porteurs de glaucome.

u Les autres facteurs de risque du glaucome à angle ouvert sont l'âge supérieur à 40 ans, l'origine ethnique (race noire), les antécédents familiaux de glaucome, la myopie, le diabète, les variations importantes de la pression artérielle, le tabagisme.

Quelles sont les méthodes diagnostiques ?

- Il n'existe pas de test diagnostique spécifique et unique de dépistage du glaucome.

- Le diagnostic précoce du glaucome est essentiel afin de pouvoir traiter tôt et ralentir la progression de la maladie. Il est le plus souvent posé à l'occasion d'un examen systématique pour une prescription de lunettes. Dans tous les cas, l'existence d'antécédents familiaux de glaucome doit conduire à consulter précocement un ophtalmologiste.

u Un glaucome se caractérise par une PIO élevée ou normale associée à une atrophie du nerf optique et à une altération du champ visuel.

Quatre examens ont leur place dans la démarche diagnostique.

La tonométrie

L'examen consiste à mesurer le tonus oculaire en exerçant, après instillation de collyre anesthésique, une pression sur la cornée au moyen d'un tonomètre. La valeur normale de la pression intraoculaire est égale à 15 ± 6 mmHg. L'hypertonie intraoculaire est définie - arbitrairement - par une pression supérieure à 21 mmHg. De nombreux facteurs influent la PIO : cycle circadien, âge, pression artérielle, exercice physique, alcool, drogues, épaisseur de la cornée...

L'examen de la papille optique

Il est effectué au moment du fond d'oeil par ophtalmoscopie directe ou indirecte. Les lésions caractéristiques du glaucome sont l'excavation de la papille optique (élargissement de la dépression centrale de la papille), traduisant la mort des cellules du nerf optique, une diminution de l'épaisseur de l'anneau neurorétinien et des hémorragies de la papille.

De nouvelles techniques d'imagerie de la tête du nerf optique permettent une analyse automatisée de la papille.

La périmétrie

La périmétrie correspond à l'examen du champ visuel. Des tests lumineux permettent d'établir une carte du champ visuel pour chaque oeil et de repérer les zones déficitaires.

La gonioscopie

Cet examen permet d'examiner l'angle iridocornéen et de déterminer le type de glaucome (angle ouvert ou fermé). Elle est effectuée, après instillation d'un collyre anesthésique, grâce à un petit verre de contact appliqué sur la cornée.

Quelle est l'évolution ?

- En l'absence de traitement, le glaucome évolue vers une dégradation irréversible du champ visuel qui se réduit peu à peu à un îlot central de vision. A ce stade, l'acuité visuelle centrale diminue rapidement jusqu'à la cécité. Il subsiste un croissant temporal de perception de la lumière qui va disparaître lui aussi.

- Il existe une grande variabilité interindividuelle quant à la réponse au traitement et à la progression du glaucome. En règle générale, le traitement ne suffit pas à stopper la maladie, mais il permet de la ralentir suffisamment pour que le retentissement sur la fonction visuelle soit le plus tardif possible.

thérapeutique

Comment traiter le glaucome à angle ouvert ?

L'objectif du traitement du glaucome à angle ouvert est de faire baisser la pression intraoculaire de manière à préserver la fonction visuelle

du patient. Les moyens thérapeutiques à disposition sont les collyres ou la chirurgie ou l'association des deux.

La physiopathologie des glaucomes

Le traitement médicamenteux

Les collyres

-Les collyres agissent en diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse ou en favorisant son écoulement.

Bien qu'administrés localement, ils peuvent induire des effets indésirables systémiques après résorption dans la circulation générale.

uDans tous les cas, ils doivent faire l'objet d'une instillation à heure fixe, avec un intervalle d'au moins cinq minutes entre chaque collyre.

- Il est préférable de privilégier les formes unidoses ou multidoses avec filtres. En effet, les conservateurs contenus dans les formes multidoses classiques peuvent induire au bout d'un certain temps d'utilisation une inflammation de la conjonctive, diminuant les chances de succès d'une éventuelle chirurgie ultérieure.

Les collyres diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse

Les bêtabloquants

-Les bêtabloquants agissent en réduisant la sécrétion de l'humeur aqueuse au niveau des corps ciliaires. Ils ne modifient ni le diamètre pupillaire, ni l'accommodation.

- Parmi l'ensemble des molécules utilisées, seul le bétaxolol présente une action sélective au niveau des récepteurs bêta-1 (tissu cardiaque). Les autres molécules agissent aussi bien sur les récepteurs bêta-1 que bêta-2 (tissu pulmonaire et corps ciliaire). Bufétolol et cartéolol se démarquent par leur activité parasympathomimétique intrinsèque, intéressante en cas de bradycardie modérée.

Efficacité

- La baisse pressionnelle induite est de l'ordre de 25 % pour les plus puissants (bêtabloquants non cardiosélectifs) et de 15 à 25 % pour le bétaxolol. Elle débute une demi-heure après l'instillation et se poursuit 12 à 24 heures.

A moyen ou long terme, des phénomènes d'échappement peuvent survenir (10 % des cas).

En pratique

Deux instillations par jour sont nécessaires, sauf pour les formes retard qui ne nécessitent qu'une administration quotidienne. Elle s'effectue alors de préférence le matin dans la mesure où la pression intraoculaire (PIO), chez le glaucomateux, est plus basse la nuit. Dans tous les cas, il faut éviter une instillation juste avant le coucher en raison du risque d'hypoperfusion du nerf optique.

Effets indésirables

Les effets indésirables locaux sont minimes : rougeur, irritation, sécheresse oculaire.

Les effets indésirables systémiques sont rares mais ils sont à l'origine des nombreuses contre-indications cardiovasculaires et respiratoires des bêtabloquants : hypotension artérielle, bradycardie, bronchoconstriction (moindre avec le bétaxolol), baisse des débits circulatoires périphériques (sensation de doigts froids), effets centraux (fatigue, confusion, insomnie).

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC)

Les IAC (brinzolamide et dorzolamide) réduisent la formation d'humeur aqueuse par inhibition directe de l'anhydrase carbonique des corps ciliaires.

Efficacité

Les IAC induisent une baisse de la PIO de l'ordre de 15 à 20 %.

En pratique

Ils sont utilisés à raison de une instillation deux à trois fois par jour lorsqu'ils sont employés seuls et de une instillation deux fois par jour en association. Par précaution, ils ne doivent pas être associés à l'acétazolamide per os (Diamox).

Effets indésirables

Leur profil de tolérance est globalement bon. Le brinzolamide semble mieux toléré que le dorzolamide. Brûlures, démangeaisons, manifestations allergiques ou amertume dans la bouche sont les effets indésirables les plus fréquents.

Les collyres augmentant la résorption de l'humeur aqueuse

Les analogues des prostaglandines

Il s'agit d'analogues de la prostaglandine F2-alpha (PGF2). Ces molécules favorisent l'évacuation de l'humeur aqueuse par la voie uvéosclérale (voie annexe à celle du trabéculum). Ils agissent en relâchant le muscle ciliaire de manière réversible.

Efficacité

Ce sont les molécules les plus efficaces à très faible concentration, en monothérapie et en association. Après instillation, la baisse pressionnelle (de l'ordre de 25 à 30 %) se manifeste au bout de 3 à 4 heures pour obtenir un maximum d'activité en 8 à 12 heures. L'effet persiste au moins 24 heures.

En pratique

Administrées une fois par jour, les PGF2 entraînent une baisse de la PIO diurne et nocturne. L'effet est optimal lorsque l'instillation a lieu le soir au coucher.

Effets indésirables

Leur tolérance est généralement bonne et les effets indésirables sont surtout locaux. Chez un peu moins de 20 % des patients, un assombrissement définitif de l'iris peut survenir, avec hétérochromie en cas de traitement d'un seul oeil. Une augmentation de la longueur des cils a aussi été rapportée.

La pilocarpine

Il s'agit du seul parasympathomimétique commercialisé dans cette indication.

La stimulation cholinergique du corps ciliaire entraîne une traction des fibres musculaires. Il en résulte un élargissement des espaces du trabéculum facilitant l'écoulement de l'humeur aqueuse.

Efficacité

L'effet de la pilocarpine est identique à celui des bêtabloquants et dure 6 à 8 heures.

En pratique

La pilocarpine est peu utilisée sauf chez les aphaques et les hypermétropes. Du fait de sa courte durée d'action, elle s'administre à raison de 3 instillations par jour. Les dosages supérieurs à 1 % permettent d'augmenter le temps d'action du médicament mais pas son effet. Il est donc inutile d'augmenter les doses chez un sujet non correctement répondeur à un dosage à 1 %.

Effets indésirables

Les effets indésirables sont fréquents : myosis et/ou troubles visuels désagréables et gênants (notamment la nuit et lors de la conduite ou de l'utilisation de machines). La pilocarpine peut aussi être à l'origine de céphalées transitoires.

Les collyres d'action mixte

La dipivéfrine

Prodrogue de l'adrénaline, la dipivéfrine diminue la sécrétion de l'humeur aqueuse par action alpha-1 stimulante sur les récepteurs des corps ciliaires et augmente son élimination par effet bêta-2-stimulant sur les récepteurs du trabéculum. Elle entraîne une mydriase sans paralysie de l'accommodation.

En pratique

L'effet hypotenseur oculaire se manifeste en 1 à 3 heures et dure 12 à 24 heures, voire plus. L'administration s'effectue deux fois par jour.

Effets indésirables

La dipivéfrine peut occasionner une gêne oculaire, une vision floue, des sensations de brûlures. Les effets systémiques sont rares : céphalées, tachycardie, hypertension artérielle.

Les collyres adrénergiques

Les collyres adrénergiques utilisés (brimonidine et apraclonidine) sont des molécules alpha-2-agonistes. Ils agissent en diminuant la production de l'humeur aqueuse et en favorisant son écoulement par la voie uvéosclérale.

En pratique

La brimonidine est utilisée en monothérapie ou en association à un bêtabloquant lorsque celui-ci est insuffisamment efficace. Elle s'administre deux fois par jour. Elle ne subit pas de phénomène d'échappement sur le long terme.

L'apraclonidine est utilisée à court terme pour prévenir et contrôler les élévations de pression intraoculaires dans un condiv chirurgical.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont des irritations oculaires, une fatigue ou une somnolence, des maux de tête et une sécheresse buccale.

La brimonidine est plus alpha-2-sélective que l'apraclonidine. Ses effets secondaires liés à une action sur les récepteurs alpha-1 sont donc moindres : mydriase, vasoconstriction.

Les collyres en association

Toutes les combinaisons sont possibles. Les associations de collyres sont toutes à base d'un bêtabloquant (timolol ou cartéolol) associé, selon le cas, à la pilocarpine, à un IAC, à un alpha-2-adrénergique ou à un analogue de la PGF2. Ces associations améliorent l'observance en limitant le nombre d'instillations et en gommant le délai de 5 minutes à respecter entre l'administration de deux collyres différents.

Les médicaments par voie générale

- La seule molécule utilisée par voie générale est l'acétazolamide (Diamox). Elle réduit la sécrétion d'humeur aqueuse. Son usage est habituellement réservé aux situations aiguës. Il est aussi utile dans les glaucomes secondaires au cours desquels la PIO est souvent plus élevée - que dans le glaucome primitif à angle ouvert - et la destruction du nerf optique plus rapide.

La posologie est de un à deux comprimés par jour (au maximum quatre comprimés par jour).

- Les effets secondaires, nombreux, provoquent fréquemment l'arrêt du traitement : intolérance digestive, hypokaliémie avec acidose métabolique, calculs urinaires. Bien que rares, des réactions d'hypersensibilité existent (aplasie médullaire, agranulocytose).

La physiopathologie des glaucomes

Le laser et la chirurgie

Le laser et la chirurgie font partie des thérapies du glaucome.

u Le laser permet d'intervenir sur les structures de l'oeil sans effectuer de geste chirurgical. Il est notamment proposé aux patients chez lesquels la chirurgie est contre-indiquée, en particuliers les personnes âgées de plus de 60 ans.

u De même, plusieurs types de gestes chirurgicaux peuvent être réalisés. Ils s'effectuent le plus souvent sous anesthésie locorégionale, lors d'une courte hospitalisation.

Stratégie thérapeutique

Choix de la pression cible

u L'objectif thérapeutique est d'abaisser la PIO, y compris dans un glaucome à pression normale, jusqu'à une valeur cible pour laquelle la pathologie est stabilisée. Cette valeur cible peut être définie comme étant la pression pour laquelle la perte des cellules ganglionnaires n'est pas supérieure à la perte liée à l'âge. Elle est fonction de facteurs de risque propres à chaque individu, parmi lesquels le niveau initial de la PIO : plus il est élevé, plus la baisse de pression doit être importante.

u Le glaucome étant une maladie au long cours, la pression cible peut varier avec le temps.

u Il n'existe pas de hiérarchie entre les trois grandes catégories de traitement. Laser, chirurgie et médicaments sont employés séparément, successivement ou de façon combinée. Le choix tient compte notamment de l'âge du patient, de l'existence d'antécédents familiaux, de l'avancée de la maladie...

En pratique

u Le choix de la molécule dépend du pourcentage d'abaissement de la PIO désiré (généralement entre 20 et 40 %) et des contre-indications locales et générales.

u Le traitement, généralement à vie, débute par une monothérapie et par le dosage le plus faible. En cas d'échec, plusieurs choix sont possibles : changement de classe thérapeutique, passage à une bi- puis à une trithérapie, en y associant au besoin de l'acétazolamide par voie orale. Si, en termes d'efficacité, l'association de trois collyres peut s'avérer nécessaire, c'est souvent au détriment de la tolérance et de l'observance. L'alternative chirurgicale est alors envisagée.

u Historiquement, les bêtabloquants constituent le traitement médicamenteux de première ligne. Cependant, les analogues des prostaglandines sont de plus en plus fréquemment prescrits en première intention. Les IAC et la brimonidine sont employés en cas d'inefficacité des molécules précédentes. La pilocarpine et la dipivéfrine ne sont plus proposées que dans des cas particuliers ou en dernier lieu.

Surveillance du traitement

u La surveillance est basée sur la mesure de la PIO, la progression de l'atteinte de la papille et l'étude du champ visuel. Une fois la pression cible atteinte, elle s'effectue tous les 6 mois.

Il est indispensable d'avoir une tension artérielle correctement équilibrée sur l'ensemble du nycthémère, sans phases hypotensives.

u La surveillance après un geste chirurgical est également semestrielle. La fistule pratiquée peut s'obstruer après avoir fonctionné durant de nombreuses années.

Perspectives thérapeutiques

Elles se dirigent vers l'utilisation de dérivés du cannabis comme le dronabinol afin de réduire la pression intraoculaire, ou encore vers l'utilisation au niveau local d'anti-TNF-alpha. En effet, le TNF-alpha, libéré au niveau de la rétine lors de l'hypertension intraoculaire, participe à la dégradation du nerf optique.

conseils aux patients

Expliquer la maladie

- Les altérations du champ visuel ne sont pas réversibles et le traitement ne peut donc que freiner la progression du glaucome. Il s'agit d'une maladie chronique, une surveillance régulière, à vie, est donc nécessaire.

- Un traitement est propre à un patient. Un traitement par collyre peut convenir à un patient en particulier et peut être pris à vie (avec, selon le cas, l'adjonction de nouveaux collyres ou un changement de molécules) sans adjonction d'autres thérapies. Pour d'autres, le laser ou la chirurgie suffit à équilibrer le glaucome au moins un certain temps.

Inciter au dépistage

La précocité du diagnostic permet de traiter avant l'apparition de lésions importantes et définitives.

Un patient sans facteur de risque doit se faire dépister vers la quarantaine, au début de la presbytie. S'il existe des facteurs de risque (antécédents familiaux, myopie...), la première consultation doit être plus précoce. Si le dépistage s'avère négatif, le suivi doit rester régulier : prévoir une visite de contrôle chez l'ophtalmologiste tous les deux ans.

Insister sur l'observance

- L'efficacité du traitement médicamenteux dépend grandement de la régularité de l'instillation du collyre.

Inciter le patient à bien respecter le rythme d'administration du ou des collyres prescrits. Diminuer le nombre de gouttes expose à un mauvais contrôle de la pression intraoculaire (PIO) et donc à des complications. A l'inverse, un surdosage peut provoquer des effets indésirables parfois graves. En cas d'oubli ponctuel, il ne faut pas doubler le nombre de gouttes le lendemain.

Pour ne pas se tromper, proposer d'associer la prise des médicaments à des rituels quotidiens (brossage des dents, repas, lever ou coucher...).

- Se conformer aux recommandations du médecin concernant l'ordre d'administration de deux collyres. Respecter un intervalle de cinq minutes entre chaque instillation.

Bien utiliser un collyre

Pour une efficacité optimale du traitement, expliquer au patient la manière d'instiller le collyre.

- Vérifier que la durée d'utilisation du flacon n'est pas dépassée. Généralement, elle est de un mois.

- Bien se laver les mains avant l'instillation.

- Pour mieux sentir l'arrivée de la goutte dans l'oeil, conseiller de placer le flacon au réfrigérateur.

- Instillation du collyre : tirer la paupière inférieure vers le bas tout en regardant vers le haut et faire tomber la goutte sans toucher l'oeil ni les cils. Fermer l'oeil durant une à deux minutes et appuyer en même temps sur la racine du nez (occlusion des points lacrymaux). Ce geste permet de garder plus longtemps le collyre au contact de l'oeil (il s'écoule ensuite vers la narine et la gorge) et diminue le passage systémique.

Surveiller les traitements

- Signaler au médecin l'apparition d'effets indésirables ou de signes inhabituels (picotements, flou visuel, modification de l'aspect des cils ou coloration du blanc de l'oeil...).

- Indiquer la prise du traitement à tous les médecins susceptibles d'intervenir dans le parcours de soins.

- En cas de traitement prolongé par corticoïdes, inciter le patient à avertir son ophtalmologiste : la surveillance du glaucome sera renforcée car les corticoïdes diminuent la perméabilité du trabéculum et peuvent donc aggraver la pathologie.

Avoir une bonne hygiène de vie

-Le tabac, y compris le tabagisme passif, aggrave le risque d'évolution du glaucome vers la cécité (composants vasoconstricteurs).

Proscrire également les fortes doses d'alcool (qui favorisent les atteintes du nerf optique).

- La pratique d'un sport est favorable car elle contribue à diminuer la PIO. Certains sont toutefois contre-indiqués : plongée sous-marine, certaines postures de yoga (tête en bas).

Se préparer aux examens ophtalmologiques

- Les visites de contrôle chez l'ophtalmologiste font appel à des examens complémentaires pour lesquels une mydriase est parfois nécessaire. Le patient doit penser à se faire accompagner car la dilatation de la pupille provoque une gêne visuelle rendant difficile la conduite automobile, voire la marche à pied chez certaines personnes.

- Bien expliquer que le mode d'instillation des collyres mydriatiques est parfois particulier (toutes les demi-heures avant le rendez-vous par exemple) et qu'il peut ne concerner qu'un oeil.

Ne pas confondre avec un glaucome par fermeture de l'angle

-Faire préciser au patient de quel type de glaucome il est atteint. Les deux pathologies ne font pas appel à la même prise en charge.

- La présence sur la notice de certains médicaments (contre le rhume, le mal des transports, l'allergie...) d'une contre-indication relative à un glaucome concerne le glaucome par fermeture de l'angle.

Contacter des associations

Lorsque la baisse de l'acuité visuelle gêne de façon importante les patients, les associations de malades se révèlent d'une grande aide : apprentissage du braille, démarches administratives (invalidité, handicap civil), aides au travail...

documentez-vous

Les livres

Glaucomes : savoir utile !

Professeur Alain Bron, Editions Medi-Text, 2003

Si l'ouvrage s'adresse avant tout au grand public, il est d'une aide précieuse pour qui veut, d'un coup d'oeil, se remémorer les différents types de glaucomes et leurs traitements. Elaboré sous la forme de questions-réponses, il explique clairement les spécificités de chaque glaucome, leurs différences d'évolution et de traitement, les précautions requises pour chacun quant à la prise de certains médicaments. Les points abordant le traitement par collyre insistent particulièrement sur l'importance d'une bonne observance et expliquent, schémas à l'appui, la façon d'instiller correctement un collyre.

Atlas en ophtalmologie. Glaucome

Corinne Schnyder, André Mermoud et collaborateurs, Editions Elsevier, 2005

Il s'agit d'un ouvrage conçu pour les spécialistes en ophtalmologie. Pour autant, la partie décrivant le traitement médical intéresse le pharmacien. Après un chapitre consacré à la détermination de la pression intraoculaire cible, les différentes molécules disponibles dans le traitement du glaucome sont passées en revue (mécanisme d'action, efficacité, effets indésirables). Côté stratégie thérapeutique, le point est fait sur les différentes combinaisons possibles des collyres, l'enjeu d'une bonne observance. Par ailleurs l'ouvrage propose un rappel sur l'anatomie et la physiopathologie de l'oeil. Les autres chapitres détaillent les méthodes diagnostiques, les différents types de glaucome, le traitement au laser et le traitement chirurgical.

Association

Association France Glaucome

Numéro Vert : 0 800 505 501

L'Association France Glaucome a pour objectif d'informer et d'aider les patients malades. Elle fournit, via des documents, des descriptions de la maladie glaucomateuse, de ses causes et effets, des informations sur des cas particuliers, sur la prévention et le dépistage, des explications sur les traitements... L'Association France Glaucome édite une revue trimestrielle et propose aux adhérents un livre sur la pathologie.

Evaluez vos connaissances

1-Le glaucome primitif à angle ouvert provoque de vives douleurs oculaires accompagnées de vomissements.

2-En l'absence de traitement, la pathologie évolue vers la cécité.

3-L'objectif du traitement est de diminuer la pression intraoculaire.

4-L'instillation d'un collyre bêtabloquant s'effectue systématiquement le soir.

5-Dans la pratique, les analogues des prostaglandines sont fréquemment prescrits en première intention.

6-Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique peuvent induire un assombrissement de l'iris.

7-Tous les collyres analogues des prostaglandines se conservent au réfrigérateur.

Evaluez vos connaissances 1 : faux. 2 : vrai. 3 : vrai. 4 : faux. 5 : vrai. 6 : faux. 7 : faux.

Les médicaments prescrits

Ganfort (timolol et bimatoprost)

- Association indiquée chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert ou d'hypertension oculaire et chez qui la réponse aux bêtabloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines (employés seuls) est insuffisante.

- Posologie : 1 goutte dans chaque oeil atteint, le matin.

Celluvisc (carmellose sodique)

- Traitement symptomatique du syndrome de l'oeil sec dans ses manifestations modérées.

- Posologie : une goutte deux à quatre fois par jour et jusqu'à huit fois si les troubles oculaires liés à l'hypolacrymie le nécessitent.

Tropicamide Faure 0,5 % (tropicamide)

- Collyre permettant la réalisation des examens du fond d'oeil et utilisé pour obtenir une mydriase.

- Posologie : une à deux gouttes 15 minutes environ avant l'examen.

Dr Sylvie Renouf Ophtalmologiste 1, avenue de la République 78000 Bernes Tél. : 01 41 55 44 22 78 1 99999 1

Arrêt de Timabak 0,5 %

Ganfort : 1 goutte dans les deux yeux

Celluvisc : 1 unidose si besoin, plusieurs fois par jour

Traitement pour 30 jours

Ramener 1 unidose de Tropicamide O,5 % à la prochaine consultation

Plan de prise conseillé

- Ganfort : se laver les mains avant l'instillation. Mettre une goutte dans chaque oeil une fois par jour, toujours à la même heure, le matin.

- Celluvisc : instiller Celluvisc à distance de Ganfort (environ cinq minutes) en cas de sensation d'oeil sec. Jeter l'unidose entamée.

La physiopathologie des glaucomes

1 L'humeur aqueuse, produite par les corps ciliaires, passe à travers la pupille puis rejoint l'angle iridocornéen afin de s'évacuer, via le trabéculum, vers la circulation veineuse. Une petite quantité d'humeur aqueuse s'évacue aussi à travers la sclère (tunique protectrice externe de l'oeil) : c'est la voie uvéosclérale.

- La quantité d'humeur aqueuse conditionne le niveau de la pression intraoculaire. Tout obstacle à son évacuation induit une augmentation de la pression intraoculaire, ce qui provoque la destruction progressive des fibres optiques.

D'autres mécanismes physiopathologiques entrent aussi en jeu expliquant l'existence de glaucomes à pression normale.

- La destruction des fibres optiques peut être en rapport avec un trouble de la perfusion sanguine au niveau de la rétine et du nerf optique.

- Il semble qu'il existe aussi au cours de la maladie une dégénérescence des cellules nerveuses ganglionnaires entraînant une diminution des fibres optiques.

2 Dans le glaucome à angle ouvert, l'ouverture de l'angle entre l'iris et la cornée est normale. Mais l'obturation du trabéculum (au niveau microscopique) peut empêcher l'humeur aqueuse de s'évacuer librement. D'où une élévation de la tension oculaire.

3 Dans le glaucome à angle fermé, la fermeture de l'angle iridocornéen retient l'humeur aqueuse derrière l'iris. La pression intraoculaire s'élève brutalement.

LES CHIFFRES

- Dans les pays industrialisés, le glaucome est à l'origine de 10 à 15 % des cas de cécité et/ou de basse vision. Il représente

la deuxième cause de cécité après le diabète.

- Le glaucome primitif à angle ouvert représente 65 à 90 % des glaucomes.

- Cette forme touche l'adulte à partir de 40 ans avec une fréquence qui augmente avec l'âge.

- En France, on estime que 2 % des plus de 40 ans sont traités pour un glaucome (chiffres 2003). Environ 400 000 patients seraient porteurs d'un glaucome non diagnostiqué.

Les autres types de glaucome

A côté du glaucome à angle ouvert, deux autres types de glaucome sont observés.

- Le glaucome à angle fermé

Lorsque la fermeture de l'angle iridocornéen survient de façon aiguë, le sujet présente des douleurs oculaires violentes avec nausées, vomissements, un oeil rouge et une baisse rapide de l'acuité visuelle. Il s'agit d'une urgence médicale.

Dans les formes chroniques (plus rares), les douleurs sont moins nettes et les signes cliniques se réduisent à l'existence de halos colorés autour des sources lumineuses ou à une hypersensibilité à la lumière.

- Le glaucome congénital

Il s'agit d'une forme rare de glaucome survenant avant l'âge de 3 ans. Les deux yeux sont souvent atteints, à des degrés variables (augmentation du volume de l'oeil avec

un larmoiement).

Chacun de ces types de glaucome peut être primaire ou secondaire à une pathologie ophtalmique ou systémique retentissant sur le nerf optique.

Contre-indications absolues

- Bêtabloquants : asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive et maladie de Raynaud (sauf bétaxolol), bloc auriculoventriculaire de haut degré non appareillé, bradycardie importante, insuffisance cardiaque congestive non contrôlée. Et, pour certains (timolol, cartéolol, métipranolol, lévobunolol) : hypotension, angor de Prinzmetal, phéochromocytome non traité, maladie du sinus, choc cardiogénique.

- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique : insuffisance rénale sévère, acidose hyperchlorémique, hypersensibilité aux sulfamides.

- Pilocarpine : affections pour lesquelles un myosis est à éviter (uvéites antérieures).

- Dipivéfrine : patients présentant un angle étroit.

- Alpha-2-adrénergiques : antécédents de pathologie cardiovasculaire sévères.

- Acétazolamide par voie générale : insuffisances hépatiques, rénales ou surrénales sévères, antécédents de colique néphrétique.

Traitement d'une crise aiguë de fermeture de l'angle

Outre l'acétazolamide par voie IV, la perfusion d'une substance osmotique (mannitol) permet de diminuer la pression oculaire et le volume vitréen en cas de glaucome par fermeture de l'angle. Parallèlement, des bêtabloquants en collyre peuvent être prescrits. L'acétazolamide est ensuite prescrit per os et l'adjonction d'un collyre myotique (pilocarpine) dans les deux yeux permet de rouvrir l'angle iridocornéen.

Ce traitement est poursuivi jusqu'au laser (iridotomie) ou au geste chirurgical (iridectomie) qui permettront d'éviter toute récidive.

point de vue

Que dire à un patient porteur d'un glaucome ?

Le pharmacien a un rôle essentiel à jouer dans l'éducation du patient. En le rassurant tout d'abord, et en lui expliquant qu'il ne faut craindre ni la chirurgie ni les médicaments, malgré leurs inconvénients. Les deux techniques limitent la progression et l'aggravation de la maladie. Il faut prendre du temps ensuite pour expliquer la manière d'instiller correctement les gouttes, d'autant plus s'il s'agit d'une personne âgée, et en insistant sur la régularité des prises : le décalage d'une prise de quelques heures est préférable à un oubli. Le pharmacien a aussi un rôle important à jouer au niveau du dépistage. Le fait qu'il existe dans une famille des antécédents de glaucome multiplie par quinze le risque d'être atteint. Il faut donc sensibiliser ces patients et les inciter à consulter un ophtalmologiste pour se faire dépister.

Quelle est la place actuelle des prostaglandines ?

Du fait de leur efficacité supérieure à celle des bêtabloquants, les prostaglandines sont très souvent proposées en première intention. Lorsqu'un patient accepte mal le risque d'une éventuelle coloration de l'iris, le choix se porte sur les bêtabloquants.

Quelle stratégie faut-il adopter chez la femme enceinte ?

Le laser et la chirurgie peuvent tout à fait s'envisager au cours de la grossesse. Concernant les collyres, seuls les bêtabloquants peuvent être utilisés chez la femme enceinte.

Ce qu'il faut retenir

- Le glaucome primitif à angle ouvert représente 65 à 90 % des glaucomes. Il touche l'adulte à partir de 40 ans et sa fréquence augmente avec l'âge. L'existence d'antécédents familiaux est un facteur favorisant.

- Un glaucome à angle ouvert peut aussi être secondaire : il survient alors suite à une cause identifiée (traumatisme oculaire, prise de corticoïdes au long cours).

- La pathologie reste longtemps asymptomatique. L'altération du champ visuel n'alerte que tardivement le patient. De ce fait, le diagnostic est fréquemment posé à l'occasion d'un examen de routine, par exemple pour une prescription de lunettes.

- Le traitement du glaucome fait appel aux médicaments (collyres et acétazolamide par voie générale), au laser et à la chirurgie. Ces thérapies peuvent être utilisées successivement ou conjointement.

- Le traitement par collyre vise à réduire la pression intraoculaire jusqu'à une valeur cible fixée par l'ophtalmologiste. Il est généralement prescrit à vie en débutant par une monothérapie. Les bêtabloquants et les analogues des prostaglandines constituent le traitement de première intention.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON, le médecin doit être contacté pour réévaluer le traitement antiglaucomateux : un asthme ou une BPCO sont une contre-indication formelle à l'utilisation des bêtabloquants, même sous forme de collyre.

Ordonnance 2 : OUI. Mais il faut bien s'assurer que le patient est porteur d'un glaucome chronique à angle ouvert. En effet, Bentos peut aussi être indiqué dans le glaucome à angle fermé et, dans ce cas, l'administration de Rhinadvil est contre-indiquée.

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