L'hypothyroïdie - Le Moniteur des Pharmacies n° 2692 du 15/09/2007 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2692 du 15/09/2007
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une patiente atteinte d'hypothyroïdie infraclinique

Ce que vous savez de la patiente

- Marion M., 32 ans, est une femme active. Elle vient régulièrement chercher à l'officine un traitement de fer (Tardyferon) prescrit depuis 3 mois pour une anémie. Mais, depuis quelque temps, elle ressent une fatigue permanente qu'elle attribue à un surcroît de travail.

Ce dont la patiente se plaint

- Se sentant fatiguée et son dosage en fer n'étant pas normalisé, elle a reconsulté son médecin traitant. Elle se plaint également d'une prise de poids modérée (2 kg en 6 mois) et de constipation.

Ce que lui a dit le médecin

- Devant la diversité des symptômes, le généraliste a pratiqué des analyses biologiques qui ont révélé un dysfonctionnement thyroïdien : dosage anormalement élevé de la TSH à 7 mU/l. Marion M. a alors consulté un endocrinologue. Des examens complémentaires ont été prescrits. Ils ont notamment mis en évidence une T4 libre à la limite inférieure de la normale (T4 libre = 7 ng/l) et des anticorps antithyroïdiens positifs augmentés.

Au vu de ces résultats, l'endocrinologue a posé le diagnostic d'hypothyroïdie infraclinique auto-immune. Il a précisé à la patiente que le traitement instauré devra être suivi à vie. Il lui a demandé de refaire un dosage de la TSH dans 6 à 8 semaines juste avant sa prochaine visite.

Demande spontanée

- La patiente souhaite une boîte de Maalox pour remédier aux maux d'estomac dont elle souffre de temps en temps.

>Détection des interactions

Les sels de fer par voie orale et les topiques gastro-intestinaux diminuent l'absorption digestive de la lévothyroxine. Ces interactions constituent des précautions d'emploi à expliquer à la patiente.

Analyse des posologies

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes mais le médecin a oublié de préciser que Lévothyrox devait être pris le matin à jeun.

Avis pharmaceutique

Stratégie et choix du prescripteur

u Dans une hypothyroïdie infraclinique, les signes cliniques sont généralement absents ou modérés. Souvent découverte fortuitement, elle ne nécessite pas systématiquement un traitement médical.

u Dans le cas de Marion M., le traitement instauré est justifié pour deux raisons. D'une part, les symptômes cliniques dont se plaint la patiente, fatigue, constipation, légère prise de poids peuvent être en effet en relation avec la baisse des hormones thyroïdiennes. D'autre part, la présence d'un taux élevé d'anticorps antithyroïdiens est en faveur de l'évolution de l'hypothyroïdie infraclinique vers une hypothyroïdie avérée qui impose alors un traitement de substitution systématique. Le fait que l'anémie ne soit pas corrigée par le Tardyferon est également en faveur d'un hypothyroïdie.

-A noter que la constipation et les troubles digestifs dont se plaint la patiente peuvent être aussi un effet indésirable du Tardyferon.

uLa prise de poids, certes favorisée par une baisse des hormones thyroïdiennes, peut provenir d'habitudes hygiénodiététiques inadéquates.

- L'ordonnance présente les objectifs thérapeutiques suivants.

- Le traitement hormonal substitutif par Lévothyrox doit permettre de faire disparaître les symptômes de l'hypothyroïdie (constipation, fatigue, anémie), de prévenir des complications graves (notamment cardiaques et vasculaires) et d'améliorer la qualité de vie de la patiente.

- Duphalac permet le traitement symptomatique de la constipation en attendant le retour à la normale du transit lorsque l'euthyroïdie sera rétablie.

Modalités de mise en place du traitement

- Le diagnostic d'hypothyroïdie infraclinique suspecté chez Madame M. est confirmé par le bilan biologique : TSH légèrement élevée (supérieure à 4 mU/l), T4 libre normale mais dans la limite inférieure et valeurs élevées d'anticorps antithyroïdiens.

- Des examens complémentaires ont confirmé la persistance d'une anémie (pour laquelle elle est traitée) et n'ont pas mis en évidence d'autres dysfonctionnements (cholestérolémie normale, absence de problèmes cardiaque et respiratoire).

- Un rapide interrogatoire a écarté une cause iatrogène à ces troubles thyroïdiens.

Posologie du traitement substitutif

u La dose quotidienne de Lévothyrox est établie sur la base des symptômes cliniques et du dosage de la TSH. L'endocrinologue a choisi d'instaurer d'emblée une dose à 75 µg sans procéder par paliers progressifs croissants compte tenu de l'âge de la patiente (elle est jeune) et de son état de santé (absence de pathologie cardiaque associée).

Intervention pharmaceutique

- Les sels de fer et l'antiacide demandé par la patiente diminuent l'absorption digestive de la lévothyroxine. Un intervalle de 2 heures doit être respecté entre leurs prises et celle du Lévothyrox.

-Le pharmacien peut proposer à Madame M. un antisécrétoire (type famotidine ou cimétidine) à la place du Maalox de manière à réduire le nombre de prises journalières à une voire deux. Celui-ci doit aussi être pris de préférence à distance de l'hormone thyroïdienne.

Eléments à noter dans le dossier patient

- Noter dans le dossier de la patiente qu'il faut être attentif à toute demande d'automédication et qu'il est souhaitable de vérifier toute prescription pour détecter les nombreuses interactions médicamenteuses possibles avec le Lévothyrox.

- Surveiller la prise répétée de pansements gastriques.

Suivi du traitement

-Le suivi du traitement est basé sur l'amélioration des signes cliniques. Cependant, du fait de la longue demi-vie de la lévothyroxine (6 à 7 jours), ses effets n'apparaissent qu'au bout de 15 jours à un mois.

-Le suivi biologique est basé sur le dosage de la TSH, l'examen de référence. Le traitement hormonal venant juste d'être instauré, le premier contrôle doit être réalisé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique supposée efficace (ici, elle est d'emblée de 75 µg par jour). Ce temps de latence est lié à la demi-vie d'élimination (longue) de la lévothyroxine. La posologie sera ainsi ajustée en fonction des résultats cliniques et biologiques.

- Une fois la dose d'équilibre atteinte, une surveillance semestrielle ou annuelle de la TSH est suffisante en l'absence de manifestations cliniques de sur- ou sous-dosage et en dehors d'une grossesse.

u Le médecin prescrira éventuellement un dosage du fer et une numération-formule sanguine afin de vérifier la correction de l'anémie.

Conseils à la patiente

Modalités de prise

- Rappeler à la patiente que le traitement instauré est un traitement à vie. Il doit être pris chaque matin à jeun car l'absorption digestive de la lévothyroxine est variable et ralentie par la prise de nourriture.

Préciser que les effets du Lévothyrox ne seront ressentis qu'au bout de 2 à 3 semaines.

- Signaler que la consommation importante de thé inhibe l'absorption de fer. Proposer une prise du fer au moment d'un repas (déjeuner ou dîner) pour une meilleure tolérance gastro-intestinale, tout en sachant qu'une prise à jeun, une demi-heure avant le déjeuner ou le dîner, permet une meilleure absorption.

- L'antisécrétoire doit être pris selon le cas au moment de la crise douloureuse, avant un repas ou au coucher mais toujours à distance du Lévothyrox (2 heures).

Si les troubles persistent, la patiente devra en informer le médecin lors de la prochaine consultation.

Respecter le calendrier des examens médicaux

La patiente doit revoir son médecin dans 2 mois, après le dosage de la TSH (dans 6 à 8 semaines), sur lequel repose l'ajustement de la dose de lévothyroxine.

Lui rappeler qu'il faut bien respecter par la suite les contrôles biologiques de la TSH (tous les 6 à 12 mois) : l'évolution éventuelle de son hypothyroïdie infraclinique vers une hypothyroïdie avérée peut nécessiter l'augmentation progressive des doses de lévothyroxine.

Surveiller les effets indésirables

Indiquer à la patiente les signes pouvant évoquer un surdosage en hormones thyroïdiennes et lui rappeler qu'ils imposent une consultation médicale : tachycardie, tremblements, insomnie, excitabilité, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée.

Conseils d'hygiène de vie

Rappeler quelques règles hygiénodiététiques qui permettront de perdre les kilos en excès (repas équilibré, limiter graisses et sucres rapides...).

Signaler que le traitement médicamenteux de la constipation n'est qu'un adjuvant au traitement hygiénodiététique et indiquer quelques mesures simples : boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour, favoriser un régime riche en fibres (fruits, légumes, son...) et avoir une activité physique régulière.

pathologie

L'hypothyroïdie en 6 questions

L'hypothyroïdie correspond à un ensemble de manifestations liées à la diminution de la concentration plasmatique des hormones thyroïdiennes.

Comment est régulée la thyroïde ?

La thyroïde fabrique les hormones thyroïdiennes, la triiodothyronine (T3) et la thyroxine ou tétra-iodothyronine (T4). Leur synthèse est contrôlée par la TSH, elle-même sous le contrôle de la thyrolibérine (ou TRH) synthétisée par l'hypothalamus. Toute chute des concentrations plasmatiques de T3 ou de T4 implique une stimulation de la synthèse de TRH et de TSH afin d'augmenter leur production par la thyroïde (voir infographie p. 7).

Quelles sont les étiologies ?

On parle d'hypothyroïdie primaire ou périphérique en cas d'atteinte de la glande thyroïde. Elle est beaucoup plus fréquente (1 000 fois) que l'hypothyroïdie secondaire ou centrale, qui correspond à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire.

Les hypothyroïdies périphériques

Elles constituent la grande majorité des hypothyroïdies.

- L'hypothyroïdie auto-immune ou thyroïdite chronique auto-immune (TCAI) est liée à une infiltration lymphoplasmocytaire de la thyroïde. Elle est fréquemment associée à la présence d'anticorps (Ac) antithyroïdiens circulants (Ac antithyroperoxydase et Ac antithyroglobuline).

uLa thyroïdite de Hashimoto correspond à une forme hypertrophique de TCAI : son incidence est plus élevée quand les apports alimentaires sont riches en iode (par exemple dans la population japonaise).

- La TCAI est une pathologie essentiellement féminine, plus fréquente après la ménopause. Elle est fréquemment associée à d'autres maladies auto-immunes (diabète de type 1, vitiligo, arthrite rhumatoïde...).

u L'hypothyroïdie secondaire au traitement d'une hyperthyroïdie peut être transitoire ou définitive lorsqu'elle survient après traitement chirurgical ou par l'iode radioactif.

- L'hypothyroïdie du post-partum concerne 6 % des femmes et survient dans les 2 à 12 mois qui suivent l'accouchement. Dans les trois quarts des cas, la fonction thyroïdienne revient à la normale mais l'hypothyroïdie peut récidiver lors d'une grossesse ultérieure. Dans 25 % des cas, les patientes restent hypothyroïdiennes. Les femmes diabétiques de type 1 sont plus fréquemment concernées.

- Les causes iatrogènes

Certains médicaments favorisent l'émergence d'une hypothyroïdie transitoire et parfois définitive. Il s'agit principalement de l'amiodarone, du lithium, de l'interféron alpha, des produits de contraste radiographique, de la Bétadine (applications importantes et répétées).

- L'hypothyroïdie par carence iodée est devenue exceptionnelle en Europe.

Les hypothyroïdies centrales ou secondaires

L'étiologie la plus fréquente correspond aux adénomes hypophysaires et à leur traitement.

Quels sont les signes cliniques ?

-La carence en hormones thyroïdiennes réduit la production énergétique, la consommation d'oxygène et les différents métabolismes.

- Les signes d'appel de la maladie sont peu spécifiques : asthénie, frilosité, sécheresse cutanée, constipation, légère prise de poids, crampes. Il existe fréquemment une anémie associée. Ces signes s'installent de façon progressive, ce qui explique que le diagnostic soit souvent posé avec retard. Dans l'hypothyroïdie de Hashimoto, les patients présentent un goitre modéré mais ferme.

- Dans les formes typiques, devenues rares car la prise en charge médicale intervient avant, le patient est pâle, bouffi, la peau et les cheveux sont secs, la voix est rauque. Il existe aussi une dépilation des sourcils, parfois une hypoacousie et une macroglossie. Tous ces signes cutanéomuqueux sont la conséquence du myxoedème, une infiltration de la peau, du tissu sous-cutané et des muqueuses par une substance riche en polysaccharides acides.

- Il existe parfois des formes atypiques se manifestant par une hypothermie isolée, des troubles cardiaques, des manifestations neuropsychiatriques (dépression) ou gynécologiques (ménométrorragies).

- Dans les hypothyroïdies centrales, il existe en général des signes d'insuffisance gonadotrope et corticotrope associés.

Comment se fait le diagnostic ?

- Le diagnostic biologique confirme la pathologie. Il repose sur le dosage de la TSH, examen de référence.

- La demi-vie très prolongée de la T4 et la grande sensibilité de l'hypothalamus et de l'hypophyse à répondre à toute baisse de T4 expliquent que la TSH s'élève bien avant que les concentrations des hormones thyroïdiennes ne baissent dans le plasma.

- Le dosage de la T4 libre permet de préciser le diagnostic. Celui de la T3 libre est inutile : en partie produite par déiodination périphérique de la T4, sa concentration ne reflète pas directement le fonctionnement thyroïdien.

- Les anticorps antithyroïdiens ne sont dosés que pour étayer le diagnostic (hypothyroïdie auto-immune) et pour évaluer le pronostic d'une hypothyroïdie infraclinique.

- Une valeur de TSH normale (inférieure à 4 mU/l) écarte une hypothyroïdie primaire.

- En cas de TSH élevée (supérieure à 10 mU/l) et de T4 libre augmentée, on parle d'hypothyroïdie patente, avérée ou clinique. Le dosage de T4 libre permet alors de juger de l'importance de l'hypothyroïdie.

- L'hypothyroïdie centrale ne peut être diagnostiquée sur le seul dosage de la TSH : celle-ci est généralement normale ou basse. C'est le dosage de T4 libre qui permet le diagnostic.

Qu'est-ce que l'hypothyroïdie infraclinique ?

L'hypothyroïdie infraclinique (ou frustre ou subclinique) est une situation dans laquelle la TSH est anormalement élevée (supérieure ou égale à 4 mU/l) alors que la T4 libre est normale. Les signes cliniques sont absents ou très discrets (constipation, fatigue, intolérance au froid, sécheresse cutanée). La présence d'anticorps antithyroïdiens (dans 80 % des cas) est en faveur d'une évolution vers une hypothyroïdie avérée.

Quelle est l'évolution?

- Correctement traité, le pronostic d'une hypothyroïdie est excellent. Les complications ne s'observent que dans les formes non traitées ou mal traitées. Le risque principal étant l'augmentation du taux de LDL-cholestérol, exposant à un risque athéromateux accru.

- Chez la femme enceinte, l'hypothyroïdie augmente le risque d'avortement et d'atteinte du développement physique et cérébral du foetus.

- L'hypothyroïdie infraclinique peut être associée à une hypercholestérolémie modérée, exposant à une augmentation du risque cardiovasculaire.

thérapeutique

Comment traiter l'hypothyroïdie ?

Quelle que soit l'origine de l'hypothyroïdie, le traitement a pour but de compenser la carence en hormones thyroïdiennes. Il fait le plus souvent appel à la lévothyroxine et a pour objectif de restaurer et de maintenir l'euthyroïdie.

Les hormones thyroïdiennes

En pratique, le traitement de choix est constitué par la lévothyroxine (T4) qui possède une demi-vie longue de 6 à 7 jours, contrairement à la liothyronine (T3) dont l'action est rapide mais brève. La lévothyroxine est utilisée seule dans la grande majorité des cas.

La L-thyroxine

Propriétés

- Seuls les dérivés lévogyres de la thyroxine sont utilisés. La lévothyroxine sodique (Lévothyrox, L-thyroxine) est en fait une prohormone de la T3 : elle n'est réellement active qu'après métabolisation en T3.

u Du fait de sa demi-vie longue, l'efficacité et les éventuels signes d'intolérance au traitement n'apparaissent qu'après un temps de latence de l'ordre de 15 jours à un mois.

Utilisation

- La dose moyenne de lévothyroxine nécessaire pour traiter une hypothyroïdie symptomatique est de l'ordre de 75 à 100 µg/j pour une femme et d'environ 100 à 150 µg/j pour un homme, quelle que soit l'origine de l'hypothyroïdie, y compris après administration d'iode radioactif.

La biodisponibilité est assez constante, d'environ 90 à 95 %. Les taux plasmatiques sont stables sur tout le nycthémère, permettant une unique prise quotidienne. Celle-ci se fait de préférence le matin à jeun car l'absorption peut être modifiée par la prise d'aliments ou de certains médicaments.

- Les besoins tendent à diminuer avec l'âge. En revanche, ils s'élèvent d'environ 25 % durant la grossesse et sont également augmentés chez les patientes sous estroprogestatifs.

La triiodothyronine ou liothyronine

Propriétés

- La triiodothyronine ou liothyronine sodique (Cynomel) est d'un maniement plus difficile que la lévothyroxine car sa demi-vie est courte (24 heures). Les effets pharmacologiques se manifestent en quelques heures et atteignent leur maximum en 2 à 3 jours de traitement.

- Par ailleurs, chaque administration aux doses substitutives recommandées entraîne une augmentation rapide des taux sériques de T3 (en 2 à 4 heures). Ces taux redeviennent normaux en 24 heures mais exposent les patients à une hyperthyroïdie au moins plusieurs heures par jour et donc à des risques cardiaques potentiels.

Utilisation

- La liothyronine est parfois utilisée dans la phase initiale du traitement ou lorsqu'un effet rapide et transitoire est recherché, comme par exemple lorsque l'hypothyroïdie menace le pronostic vital du patient.

- En revanche, dans le traitement substitutif au long cours, elle ne doit pas être utilisée seule car son intensité d'action est beaucoup plus grande que celle de la lévothyroxine.

L'association de T3 et de T4

- La spécialité Euthyral associe dans sa formulation les deux hormones, T3 et T4. Elle se prend en prise unique le matin à jeun. Il semble cependant qu'elle ne présente pas d'avantages par rapport à l'emploi de lévothyroxine seule.

u En raison de l'augmentation transier des concentrations sériques de T3 observées lors de l'administration orale du médicament, l'emploi de la spécialité n'est pas recommandé chez le patient coronarien.

La stratégie thérapeutique

- Actuellement, un traitement substitutif est initié dès que la TSH est supérieure à 10 mU/l, seuil au-delà duquel le risque de survenue de complications (notamment cardiovasculaires) doit être pris en compte. La stratégie thérapeutique prend en compte le mécanisme de l'insuffisance thyroïdienne (primaire ou secondaire), la sévérité de l'affection, l'âge du malade et la présence d'une coronaropathie associée.

- La dose finalement retenue est aussi fonction de la constitution physique du patient et de ses besoins. L'équilibre thyroïdien est jugé sur l'absence de signes cliniques de surdosage (nervosité, tachycardie, palpitations, sueurs) ainsi que sur la normalisation des taux de TSH, évaluée tous les 6 à 12 mois, et/ou sur ceux de la T4 libre (ou de la T3 libre en cas d'utilisation de la liothyronine) pour une hypothyroïdie secondaire.

Chez l'adulte

Le traitement substitutif a pour but de supprimer les signes cliniques de l'hypothyroïdie en remplaçant les hormones thyroïdiennes insuffisamment produites. Il est théoriquement prescrit à vie, bien qu'une rémission spontanée puisse survenir dans 20 % des hypothyroïdies auto-immunes.

Chez le patient jeune

- Chez le patient jeune (moins de 50 ans) et en bonne santé (sans coronaropathie), la posologie est rapidement progressive pour atteindre une dose allant de 75 à 125 µg par jour. Le traitement peut même être d'emblée débuté à cette dose de manière à instaurer rapidement un état d'euthyroïdie tant clinique que biologique.

- En cas d'hypothyroïdie postopératoire, la posologie est généralement supérieure à celle prescrite pour une hypothyroïdie auto-immune.

- La prise médicamenteuse se pratique le matin à jeun pour une meilleure biodisponibilité. L'état d'équilibre est généralement atteint entre 4 et 6 semaines. Le dosage de TSH utilisé pour la surveillance du traitement est réalisé au moins 6 semaines après le début du traitement ou le dernier changement de dose.

Chez la femme enceinte

- En cas de grossesse, chez une patiente hypothyroïdienne traitée, la posologie doit être adaptée dès le début de la grossesse car les besoins en thyroxine augmentent de 30 à 50 %. L'hypothyroïdie de la patiente doit être parfaitement équilibrée, même avant la conception car elle est associée à une augmentation du risque de fausse couche précoce et de complications obstétricales : augmentation de la fréquence de l'hypertension artérielle liée à la grossesse, retard de croissance intra-utérin, accouchements prématurés, complications néonatales avec notamment des anomalies du développement intellectuel...

- Tout traitement substitutif doit donc être rigoureusement poursuivi durant la grossesse avec dosage et adaptation posologique à l'appui.

- Par ailleurs, l'allaitement maternel est tout à fait possible sous traitement substitutif thyroïdien.

Chez le patient âgé ou coronarien

- Chez les personnes plus âgées et chez les patients coronariens quel que soit leur âge, la mise en route du traitement est plus délicate, donc pratiquée en milieu hospitalier, le plus souvent sous surveillance clinique et électrocardiographique régulière.

- En règle générale, les posologies sont inférieures à celles d'un sujet plus jeune car les besoins en thyroxine ont tendance à diminuer avec l'âge.

- La dose initiale de 25 µg/j (ou moins) est progressivement augmentée de 12,5 (1/2 comprimé) ou 25 µg/j par paliers de 4 à 8 semaines dont la durée dépend de l'âge du patient et/ou de l'atteinte coronarienne.

- En l'absence de contre-indication chez le coronarien, il peut être instauré une prémédication par l'acébutolol (Sectral), généralement à la posologie de 100 mg/j. Cette posologie est adaptée si nécessaire en fonction de la fréquence cardiaque de manière à ne pas majorer la bradycardie liée à l'hypothyroïdie.

- En cas de survenue d'une crise angineuse, il est nécessaire d'évaluer la sévérité de l'atteinte coronarienne, après avoir diminué la dose ou suspendu le traitement, et aussi de prendre en charge la crise par de la trinitrine (Natispray) par voie sublinguale.

Chez le nourrisson et l'enfant

Les conséquences de l'hypothyroïdie

- L'hypothyroïdie congénitale concerne environ 1 naissance sur 3 500. Elle est le plus souvent liée à un fonctionnement insuffisant de la glande thyroïdienne (anomalie du développement au stade embryonnaire). Plus rarement, elle peut être due à un trouble de l'hormonosynthèse.

- Non traitée, la pathologie entraîne des troubles du développement statural, génital et surtout intellectuel. Mais, à la naissance, dans la majorité des cas, le nouveau-né ne présente pas de signes cliniques spécifiques.

- Depuis une trentaine d'années, un dépistage systématique (dosage de la TSH) est réalisé chez tous les nouveau-nés (le troisième jour après la naissance) de manière à démarrer rapidement le traitement par hormones thyroïdiennes et ainsi éviter les complications sévères de la pathologie.

La mise en place du traitement

- Le traitement de l'hypothyroïdie néonatale doit être instauré en urgence, au plus tard dans les 7 à 10 premiers jours de la période postnatale, pour prévenir ou diminuer les défauts du développement psychomoteur (crétinisme) et de la croissance osseuse. La dose initiale est élevée ( 50mg chez un enfant à terme de poids normal). Il faut bien entendu veiller à éviter tout surdosage.

- La dose appropriée d'hormone thyroïdienne au cours de la première année de vie se situe entre 5 et 6 µg/kg/j de L-thyroxine per os. Chez l'enfant plus grand, la posologie moyenne est de l'ordre de 3 µg/kg/jour.

- La forme goutte est la seule adaptée au nourrisson et au jeune enfant. Les gouttes peuvent être données dans une petite cuillère avec un peu de lait ou d'eau. Elles ne doivent pas être mises dans le biberon car, si l'enfant ne le finit pas, il se produira un sous-dosage. En revanche, en cas de petite régurgitation après la tétée, il est inutile de redonner une nouvelle dose, sous peine de provoquer un surdosage.

- La surveillance du traitement est biologique et clinique, basée sur la régression des symptômes de l'hypothyroïdie. La macroglossie et le ralentissement de la vitesse de croissance peuvent mettre plusieurs mois à se normaliser.

- La liothyronine n'est pas indiquée chez l'enfant de moins de 6 ans.

Cas particuliers

L'hypothyroïdie centrale

- L'insuffisance thyroïdienne centrale s'accompagne souvent d'autres déficits hypophysaires dont le seul à prendre en compte avant de débuter un traitement substitutif par lévothyroxine est le déficit corticotrope (déficit de stimulation de la production de cortisol surrénal). Le plus souvent asymptomatique, il ne s'exprime que lorsque les besoins en cortisol augmentent (situation de stress, infection ou accélération du métabolisme par apport thérapeutique d'hormones thyroïdiennes). La survenue d'une insuffisance surrénale aiguë, grave urgence métabolique, est toujours à redouter lors de la mise en route du traitement par lévothyroxine d'une hypothyroïdie d'origine centrale.

- Une insuffisance surrénale asymptomatique doit donc être recherchée et traitée avant d'instaurer le traitement substitutif. Le traitement par thyroxine débute alors après trois mois de traitement de l'insuffisance surrénale. Il s'effectue selon le même protocole que celui d'une hypothyroïdie périphérique.

L'hypothyroïdie infraclinique

- Dans tous les cas, un traitement est initié si la valeur de la TSH dépasse 10 mU/l.

u En dessous de ce seuil, une substitution par hormones thyroïdiennes est proposée en cas d'anticorps anti-TPO élevés, de manifestations cliniques indisposant le patient et dans certaines situations particulières (voir le « Point de vue » p. 13).

L'hypothyroïdie d'origine iatrogène

u Les médicaments le plus souvent incriminés sont l'amiodarone (22 % des patients traités développent une hypothyroïdie), les antithyroïdiens de synthèse, l'interféron alpha (hypothyroïdie permanente dans 10 à 20 % des cas) et le lithium. Les antiseptiques iodés et les produits de contraste radiographique peuvent aussi induire des hypothyroïdies, d'autant plus que le patient est prédisposé (antécédents familiaux, anticorps antithyroïdiens).

- L'arrêt du médicament responsable permet le plus souvent un retour à l'euthyroïdie, sachant qu'au cours des hypothyroïdies induites par l'amiodarone la surcharge iodée peut persister plus d'un an après l'arrêt du traitement.

- Si la prescription du médicament est maintenue, un traitement par lévothyroxine s'impose à une dose pouvant aller de 75 à 150 µg/j.

Le suivi thérapeutique

L'hypothyroïdie périphérique

- Le suivi thérapeutique s'effectue de manière clinique avec la recherche des signes de surdosage (nervosité, palpitations, insomnie), principale complication du traitement substitutif.

- Du côté des contrôles biologiques, les recommandations de l'ANAES (datant de 1999) restent d'actualité.

- L'objectif est de maintenir la concentration de TSH dans les limites de la normale, généralement entre 1 et 1,5 mU/l. La valeur cible devant être spécifiquement déterminée pour chaque malade.

-Le dosage des hormones thyroïdiennes libres n'est pas nécessaire dans le suivi du traitement. Toutefois, le médecin peut y avoir recours dans certaines situations (doute sur l'observance du patient, traitement par l'amiodarone, instabilité inexpliquée de l'hypothyroïdie).

- Lors de l'instauration du traitement, le premier contrôle du dosage de TSH est réalisé 6 à 8 semaines après l'obtention de la dose thérapeutique supposée efficace.

Lors de l'ajustement des doses, un contrôle est effectué en attendant au moins 8 semaines après tout changement de posologie.

Lorsque le patient est correctement équilibré, le contrôle biologique de la TSH se justifie tous les 6 à 12 mois.

- Chez le sujet âgé, l'objectif est avant tout d'améliorer le confort du malade et de normaliser la concentration de T4 libre sans forcément chercher à normaliser la concentration de TSH si le risque coronarien est grand.

Par ailleurs, il est indispensable de surveiller l'évolution de l'ostéoporose chez les sujets âgés ayant une atteinte ostéoporotique sévère, celle-ci pouvant s'aggraver en cas de frénation importante de la sécrétion de TSH.

-En cas de grossesse, la surveillance de la concentration de la TSH doit être régulière et plus fréquente.

L'hypothyroïdie centrale

La surveillance biologique est réalisée par le dosage de l'hormone substituée, donc, généralement, de la fraction libre de T4. Le dosage de la TSH est inutile.

L'hypothyroïdie infraclinique

Si cela n'a pas été effectué antérieurement, un dosage des anticorps antithyroïdiens et/ou éventuellement de la T4 libre est réalisé.

Un premier contrôle de dosage de la TSH est effectué trois mois après le dosage initial. Puis, tant que le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs sont effectués tous les six mois si la recherche initiale d'anticorps est positive ou tous les deux à trois ans si elle est négative.

conseils aux patients

Informer sur l'objectif et l'observance du traitement

-Généralement, le traitement substitutif par hormones thyroïdiennes est un traitement à vie. Il permet d'avoir une vie strictement normale.

-Il est important d'insister sur l'objectif attendu du traitement (normaliser la fonction thyroïdienne) et de bien le faire comprendre aux patients de manière à améliorer l'observance, notamment lorsque le plan de prise paraît complexe : dosage différent les jours pairs et les jours impairs, recours à des gouttes buvables en complément des comprimés pour optimiser la posologie. Expliquer que ces contraintes sont nécessaires à l'obtention d'une TSH dans les valeurs cibles et permettent d'éviter tout risque de surdosage.

-Au fur et à mesure de la normalisation de l'hypothyroïdie, les différents symptômes liés à l'état d'hypothyroïdie vont s'améliorer. Rappeler toutefois que l'efficacité du traitement n'apparaît qu'après un temps de latence de l'ordre de 15 jours à un mois.

-Conseiller aux patients de ne pas conserver les dosages précédents (en cas de modification de posologie), au risque de les prendre par mégarde et d'entraîner des perturbations de la fonction thyroïdienne.

Rappeler les modalités de prise

-Informer le patient que la prise d'aliments diminue l'absorption digestive de la lévothyroxine, d'où une prise le matin à jeun indispensable.

uPar ailleurs, rappeler qu'un oubli ponctuel est sans conséquence : il faut le signaler lors du contrôle mais il n'est pas nécessaire de le rattraper. De même, en cas de voyage à l'étranger, il n'est pas nécessaire de chercher à tout prix un remplacement (de qualité discutable) en cas de perte ou d'oubli de la boîte de médicaments. Il faut en revanche signaler la période d'arrêt au médecin de manière à interpréter correctement les dosages biologiques éventuellement prescrits.

-Chez le nourrisson, ne pas donner les gouttes dans des laits à base de soja, substance qui modifie l'absorption des hormones thyroïdiennes.

Mettre en garde contre un risque de surdosage

-Le risque lié à un surdosage est bien réel : il est essentiellement cardiaque (troubles du rythme ou coronarien si coronaropathie sous-jacente) et probablement osseux à long terme.

-Rappeler aux patients les signes qui lui sont liés : insomnie, nervosité, sueurs, palpitations, tremblements, diarrhée... Ils nécessitent de contacter le médecin en vue de réaliser un contrôle biologique.

Donner des conseils hygiénodiététiques

-Avoir une alimentation équilibrée afin de limiter la prise de poids (passagère mais souvent présente).

uPrévenir la constipation par des mesures hygiénodiététiques. Si elles ne suffisent pas, proposer durant quelque temps la prise d'un laxatif osmotique doux.

Expliquer les adaptations de posologie

-Dans certaines situations et en fonction de la valeur de la TSH, une adaptation du dosage de la lévothyroxine peut être nécessaire. Augmentation en période de froid (en hiver), lors de la puberté, d'une grossesse ou en cas de survenue d'une maladie au long cours. Diminution en été, en cas de survenue de troubles du rythme cardiaque et de cardiopathies, ou avec l'âge.

-Chez le sujet âgé ou chez un patient ayant une insuffisance cardiaque ou coronarienne ou en cas de troubles du rythme, la normalisation de la TSH est parfois plus longue à obtenir que pour un sujet jeune en bonne santé. Il peut être nécessaire de soutenir le patient pour éviter qu'il ne se décourage.

Respecter le calendrier des examens

La surveillance est effectuée sur la clinique (recherche des signes de surdosage) et sur la biologie. Rappeler que les dosages de la TSH, s'ils peuvent paraître fréquents au début, s'espacent une fois l'équilibre obtenu (une ou deux fois par an) mais restent indispensables. Ils permettent, en effet, de repérer toute dégradation de l'équilibre thérapeutique.

En cas de dégradation de l'équilibre thérapeutique

-Inciter le patient à revoir son médecin. Les causes peuvent être multiples : problème d'observance, interactions avec une prise alimentaire ou médicamenteuse (introduction récente d'antiépileptiques, rifampicine, estrogénothérapie substitutive, sels de fer, inhibiteurs de la pompe à protons...). Tous ces médicaments peuvent réduire l'action des hormones thyroïdiennes, avec pour conséquence l'augmentation de la TSH lors d'un dosage.

-Certaines situations pathologiques (maladie intestinale chronique, infection à Helicobacter pylori) peuvent aussi être en cause.

Vigilance face à l'automédication !

Attention aux médicaments en vente libre susceptibles de modifier l'absorption digestive de la lévothyroxine, comme les topiques gastro-intestinaux, les antiacides. Proposer un plan de prise précis au patient.

Rassurer sur la grossesse

Lors de la grossesse, une adaptation de la posologie est nécessaire, d'où une surveillance clinique et biologique stricte. Mais dès lors que le traitement est bien conduit il n'y a pas de risque pour le foetus.

documentez-vous

Livre

Traité d'endocrinologie, édition 2007

Sous la direction de Philippe Chanson et Jacques Young, Médecine-Sciences Flammarion.

Bien évidemment, il s'agit d'un ouvrage complet traitant de toutes les glandes endocrines. Concernant la glande thyroïde, pas moins de 30 chapitres lui sont consacrés. Plusieurs expliquent de façon détaillée les notions d'embryologie, de biosynthèse et de régulation des hormones thyroïdiennes, ou encore le métabolisme de l'iode dans la glande thyroïde. On trouve également les principes et stratégies de dosages de la TSH et des hormones thyroïdiennes et les moyens d'exploration de la glande.

Concernant l'hypothyroïdie proprement dite, après un rappel sur le diagnostic et les examens biologiques à entreprendre, les étiologies sont passées en revue. Les objectifs thérapeutiques (indications et modalités de traitement) sont clairement définis. Un chapitre est consacré à l'hypothyroïdie infraclinique. La partie « Hypothyroïdie et grossesse » est détaillée. Enfin, dans un chapitre intitulé « Médicaments et fonction thyroïdienne », on retrouve l'ensemble des médicaments susceptibles d'interférer sur la synthèse, le transport, le métabolisme ou l'absorption des hormones thyroïdiennes. Le tout est accompagné de nombreuses illustrations (photos, arbres décisionnels, infographies...).

Document

« Hypothyroïdies frustres chez l'adulte : diagnostic et prise en charge »

http://www.has-sante.fr

La Haute Autorité de Santé prévoit la publication de recommandations professionnelles concernant l'hypothyroïdie infraclinique.

Téléchargeable dans les prochaines semaines sur son site, ces recommandations ont été élaborées par le Groupe de Recherche sur la Thyroïde. Le document fait le point sur les situations dans lesquelles le traitement de l'hypothyroïdie infraclinique (par un apport d'hormones thyroidiennes) est utile.

Ce qu'il faut retenir

- La grande majorité des hypothyroïdies sont dites primaires ou périphériques, c'est-à-dire qu'elles sont dues à une atteinte de la glande thyroïde. 50 % sont auto-immunes, 40 % sont secondaires au traitement d'une hyperthyroïdie.

- Les signes cliniques, conséquences de la diminution plasmatique des hormones thyroïdiennes, sont souvent peu spécifiques et d'installation progressive : asthénie, frilosité, sécheresse cutanée, constipation.

- Le diagnostic biologique de la pathologie repose sur le dosage de la TSH, hormone hypophysaire contrôlant la libération des hormones thyroïdiennes, et sur celui de la T4 libre (thyroxine) qui témoigne de l'importance de l'hypothyroïdie.

- Le traitement de référence, instauré à vie, vise à restaurer et à maintenir l'euthyroïdie. Il repose principalement sur l'administration de lévothyroxine dont la posologie est ajustée en fonction des dosages de la TSH.

- Chez le sujet âgé ou chez l'insuffisant coronarien, le traitement est débuté à faibles doses, augmentées ensuite par paliers.

- Chez la femme enceinte, les besoins en hormones thyroïdiennes sont accrus, ce qui implique une majoration des posologies et des contrôles biologiques plus fréquents.

Evaluez vos connaissances

1-Sécheresse cutanée, fatigue, constipation peuvent constituer des signes d'appel d'une hypothyroïdie.

2-Les besoins en thyroxine diminuent durant la grossesse.

3-Le dosage biologique de la TSH permet l'adaptation des posologies et le suivi du traitement.

4-L'administration des hormones thyroïdiennes doit se faire au cours d'un repas.

5-Chez le sujet âgé ou coronarien, l'instauration du traitement se fait d'emblée à posologie élevée.

6-En cas d'oubli de prise d'un comprimé de Lévothyrox, il faut doubler la prise suivante.

7-Les topiques gastro-intestinaux diminuent l'absorption des hormones thyroïdiennes.

Evaluez vos connaissances 1. vrai ; 2. faux ; 3. vrai ; 4. faux ; 5. faux ; 6. faux ; 7. vrai.

Les médicaments prescrits

Lévothyrox 75 mg (lévothyroxine sodique)

- Hormone thyroïdienne correspondant à la forme lévogyre de l'hormone naturelle thyroïdienne T4 (tétra-iodothyronine). Elle augmente la consommation tissulaire d'oxygène, le métabolisme de base et le rythme cardiaque.

- Indiquée dans le traitement de l'hypothyroïdie.

- La posologie moyenne est de 100 à 150 mg en une seule prise le matin à jeun. Selon les sujets, cette posologie est établie progressivement en débutant, par exemple, par 25 mg par jour. La dose quotidienne est ensuite augmentée de 25 mg par palier d'une semaine environ.

Duphalac (lactulose)

- Laxatif osmotique, hypoammoniémiant augmentant l'hydratation et le volume du contenu colique.

- Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation.

- La posologie usuelle chez l'adulte est de 1 à 3 sachets par jour en traitement d'attaque et de 1 à 2 sachets par jour en traitement d'entretien.

Plan de prise conseillé

- Lévothyrox 75 mg : à prendre le matin une demi-heure avant le petit déjeuner.

- Duphalac : à prendre pur ou dilué dans une boisson.

- Tardyferon : à prendre de préférence avant les repas ou pendant, en fonction de la tolérance digestive.

- Antisécrétoire gastrique type anti-H2 : à prendre au moment de la crise douloureuse, avant un repas (par exemple avant le déjeuner) ou au coucher. Par précaution, le prendre à distance (au moins deux heures) du Lévothyrox.

LES CHIFFRES

- La prévalence de l'hypothyroïdie chez l'adulte est estimée entre 0,5 et 2 % en France. Elle est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes. Son incidence augmente avec l'âge.

- Parmi les causes d'hypothyroïdie, 50 % sont auto-immunes, 40 % sont secondaires au traitement d'une hyperthyroïdie,

les 10 % restants ont des causes variées (mauvaise observance, effets secondaires médicamenteux...).

- L'hypothyroïdie infraclinique toucherait 4 à 8 % de la population générale, avec une nette prépondérance féminine (sex-ratio compris entre 2 et 3) et 9 à 16 % des plus de 60 ans.

Régulation des hormones thyroïdiennes

1) Sous l'influence de la TSH, sécrétée par l'hypophyse, les ions iodure circulants (I-) sont captés et transformés en iode organique (I°) grâce à une peroxydase.

2) L'iode et la thyroglobuline (glycoprotéine précurseur, riche en tyrosine) sont libérés dans la lumière folliculaire.

3) Leur association permet de former des dérivés mono-iodotyrosine (MIT) et diiodotyrosine (DIT).

4) Le couplage de deux DIT ou d'un DIT avec un MIT conduit respectivement à la formation de T4 et de T3.

5) T3 et T4 réintègrent la cellule thyroïdienne puis sont libérés dans la circulation sanguine.

6) L'augmentation des concentrations de T3 et T4 exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de TSH et de TRH.

Contre-indications

- Absolues : hyperthyroïdie, angor rebelle aux antiangoreux.

-Relatives : insuffisance coronarienne, cardiopathies décompensées, troubles du rythme cardiaque non contrôlés.

Effets indésirables les plus fréquents

-Aggravation des troubles cardiaques préexistants (angor, infarctus, trouble du rythme...).

-Signes d'hyperthyroïdie : tachycardie, insomnie, excitabilité, céphalées, diarrhées, sueurs... Ils nécessitent de faire pratiquer un dosage afin de diminuer voire d'interrompre le traitement durant quelques jours.

-Possibilité d'hypercalciurie chez l'enfant.

Le coma myxoedémateux

- Le coma myxoedémateux, complication ultime de l'insuffisance thyroïdienne, est exceptionnel. Il s'observe surtout chez la personne âgée après une longue évolution d'insuffisance thyroïdienne non traitée. Il est favorisé par l'exposition au froid, une infection, un infarctus du myocarde ou la prise de sédatifs.

-Le traitement doit assurer les fonctions vitales : ventilation, réchauffement lent et progressif, surveillance par ECG. L'hormonothérapie thyroïdienne doit être précoce : administration de doses élevées de T4 (500 mg IV) car la TBG doit être saturée pour que l'hormone libre puisse agir. Un relais par voie orale est ensuite établi à la dose de 100 à 200 mg/j.

point de vue

« Dans certaines situations, il y a un bénéfice certain à traiter l'hypothyroïdie infraclinique »Il semble que l'on traite de plus en plus tôt une hypothyroïdie infraclinique...

La prise en charge d'une hypothyroïdie infraclinique relève du bon sens. D'abord, avoir une réflexion sur l'étiologie : mécanisme auto-immun, anomalies congénitales, causes iatrogènes voire même agents polluants, qui peuvent entraîner des altérations discrètes et transitoires du fonctionnement de la thyroïde. Ensuite, il n'y a pas d'intérêt certain à traiter tous les patients. Mais, dans certaines situations, il est recommandé de mettre en route un traitement substitutif de manière précoce : grossesse, infertilité, présence d'un goitre, hypercholestérolémie même modérée et présence d'anticorps antithyroïdiens, facteur important de conversion vers une hypothyroïdie clinique. Il faut tout de même garder à l'esprit qu'un surdosage en hormones thyroïdiennes est plus délétère sur le plan cardiaque et osseux que l'hypothyroïdie elle-même.

Que faut-il conseiller concernant les apports iodés ?

Au Japon, où les apports iodés sont importants, le risque d'hypothyroïdie auto-immune est augmenté. En France, les apports iodés sont légèrement inférieurs aux recommandations de l'OMS, ce qui contribue à une fréquence plus grande des goitres ou encore des nodules. Cet état de carence relative est moindre chez les enfants du fait de leur consommation importante de lait (enrichissement des fourrages en iode). A l'heure actuelle, on encourage plutôt la consommation iodée (produits de la mer, utilisation préférentielle d'un sel enrichi en iode) car il semble qu'il y ait moins de problèmes thyroïdiens dans les pays où les apports iodés ont été légèrement accrus. En cas de grossesse, les besoins en iode sont majorés et une supplémentation en iode doit être envisagée.

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