Les infections urinaires - Le Moniteur des Pharmacies n° 2688 du 21/07/2007 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2688 du 21/07/2007
 

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Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Agnès T., 28 ans, souffre d'une cystite

Ce que vous savez de la patiente

- Agnès T., 28 ans, est une de vos patientes habituelles. Elle est venue à la pharmacie il y a trois jours avec une ordonnance d'amoxicilline 500 mg (2 matin et soir pendant 6 jours) et d'Hexaspray, prescrits pour une angine streptococcique.

Ce dont la patiente se plaint

- Agnès est très gênée depuis la veille par des brûlures urinaires et une envie très fréquente d'uriner. Elle a déjà souffert d'une cystite il y a un an.

- Elle n'a pas pu consulter son médecin habituel, en congé ce jour, mais a vu son jeune remplaçant. Elle est étonnée qu'il ne lui ait pas prescrit d'analyse d'urine. Le médecin a simplement pratiqué au cabinet un test grâce à une bandelette urinaire. Ce test étant positif, il a prescrit un sachet de Monuril, à prendre à distance d'un repas, ainsi qu'un antispasmodique pour calmer les douleurs.

- L'intensité des symptômes ressentis laisse penser à la jeune femme qu'un seul sachet d'antibiotique n'était peut-être pas suffisant.

- Parallèlement, les symptômes de son angine ont régressé.

Ce que le médecin lui a dit

- Il lui a recommandé de boire beaucoup (plus de 2 litres d'eau par jour), de prendre le sachet de Monuril dans l'après-midi et d'avoir une hygiène génito-urinaire très rigoureuse. Il ne lui a pas précisé si elle devait terminer le traitement antibiotique prescrit pour l'angine.

Détection des interactions

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse cliniquement significative dans cette ordonnance.

Analyse des posologies

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes. La posologie d'Efferalgan 1 g (2 cp par jour) peut être portée à 4 par jour en cas de douleur intense.

Avis Pharmaceutique

Evaluation des objectifs thérapeutiques - Diagnostic clinique

Mlle T. présente des symptômes fonctionnels typiques d'une cystite aiguë (brûlures mictionnelles, fréquentes envies d'uriner). L'analyse des urines par bandelette urinaire, réalisée au cabinet du médecin, a permis de détecter la présence, entre autres, de leucocytes et de nitrites. Leur présence simultanée (leucocytes ++, nitrites ++) constitue une forte présomption d'infection urinaire.

Le condiv physiopathologique est normal : Agnès T. ne souffre ni d'infection génitale, ni de diabète, elle n'a pas d'antécédent ou de condiv clinique évoquant une anomalie urologique. L'infection urinaire n'est pas récidivante, sa dernière cystite remontant à plus d'un an. Enfin, Agnès T. n'est pas enceinte.

Le diagnostic clinique est donc celui d'une cystite aiguë « simple ».

Choix du traitement - Antibiothérapie

Le traitement de référence d'une cystite aiguë simple est un traitement antibiotique court (prise unique ou traitement de trois jours) qui vise de façon probabiliste à assurer l'éradication des principaux germes impliqués : Escherichia coli, entérocoques et Staphylococcus saprophyticus.

Le médecin a fait le choix du Monuril en prise unique, qui a l'avantage de favoriser l'observance.

Mlle T. est déjà sous couverture antibiotique (amoxicilline) pour une angine bactérienne, mais l'apparition des symptômes urinaires laisse supposer l'implication de germes résistants à l'amoxicilline (probablement Escherichia coli). Les aminopénicillines comme l'amoxicilline ne sont pas un traitement de première intention de la cystite aiguë simple. La prescription de ce second antibiotique, Monuril, est justifiée et semble tout à fait pertinente du fait de son spectre d'action large. Une prise unique assure en réalité une concentration urinaire bactéricide pendant environ 5 jours.

Traitement symptomatique

- Spasfon (phloroglucinol) est un antispasmodique qui lève le spasme des fibres musculaires lisses et calme la douleur, deux effets recherchés pour soulager Mlle T.

- Efferalgan (paracétamol) est un antalgique de palier I qui contribue à soulager la douleur mais qui pourrait masquer la fièvre le cas échéant. En cas de doute (douleurs persistantes, sensation de malaise...), la température doit être contrôlée au moins 4 heures après la prise de l'Efferalgan ou le matin au réveil.

Examens complémentaires

En l'absence de signe systémique (en particulier de fièvre), une bandelette urinaire positive est suffisante au diagnostic. Confirmer à Mlle T. qu'il n'y a pas lieu de faire d'examen cytobactériologique des urines (ECBU). Celui-ci ne sera à réaliser qu'en cas de persistance des symptômes plus de 48 heures ou de récidive de la cystite dans les jours qui suivent.

En pratique, la prise en charge thérapeutique de la cystite aiguë simple visant à soulager la gêne ne se résume pas à un traitement médicamenteux. Des mesures hygiénodiététiques sont également recommandées :

- boissons abondantes (2 litres par jour),

- mictions fréquentes et complètes (au moins 5 à 6 par jour),

- en cas de cystites survenant après les rapports sexuels, uriner systématiquement après chaque rapport,

- hygiène périnéale.

Intervention pharmaceutique

En plus des conseils de prise relatifs au Monuril et aux conseils hygiénodiététiques, il est primordial de rassurer la patiente, peu convaincue par le traitement qui lui a été prescrit. Ce traitement monodose n'est pas conforme au schéma de prise en charge qu'elle avait en tête (ECBU et traitement antibiotique long).

Que lui dire ?

- Le traitement par Monuril en prise unique est bien adapté aux symptômes de Mlle T. Les concentrations d'antibiotiques restent efficaces d'un point de vue bactériologique pendant plusieurs jours. Il est possible que les symptômes persistent 24 à 48 heures après la prise du sachet, sans que cela signifie un échec du traitement.

- Il n'y a pas lieu de faire un ECBU. Le médecin a eu tout à fait raison de pratiquer un test par simple bandelette urinaire.

-Le traitement à base d'amoxicilline pour l'angine doit être poursuivi car les deux antibiotiques n'ont pas les mêmes spectres d'activité.

A noter dans le dossier de la patiente

L'infection urinaire doit être notée dans le dossier patient, ce qui permettra, en cas de nouvel épisode, de préciser la notion d'échec thérapeutique ou de récidive et d'adapter le traitement. Les antibiotiques en traitement court ne sont pas adaptés au traitement des cystites récidivantes.

Suivi du traitement

Effets indésirables

Les principaux effets indésirables attendus sont surtout d'ordre digestif : nausées ou diarrhées avec Monuril et avec l'amoxicilline, régressant spontanément à l'arrêt du traitement. Les colites pseudo-membraneuses dues à l'amoxicilline, qui se manifesteraient par une diarrhée importante, glaireuse, et des douleurs abdominales, sont très rares.

uLe risque d'allergie à l'amoxicilline existe chez tout patient et se manifeste le plus souvent par des réactions cutanées. Toute éruption doit être signalée au médecin.

Efficacité du traitement

En général, l'évolution est rapidement favorable, avec rémission des symptômes urinaires. En cas d'apparition de fièvre, de douleurs lombaires ou de persistance des symptômes au-delà de 2 à 3 jours, le médecin doit être recontacté.

Conseils à la patiente

Rassurer la patiente

uL'infection urinaire répond très bien aux « traitements minute » et elle devrait être soulagée rapidement. Reconsulter en cas de persistance des symptômes plus de 48 heures ou d'apparition de fièvre.

uLe diagnostic par bandelette urinaire, que le médecin a réalisé lors de sa consultation, est fiable. En cas de nouvel épisode de cystite, il sera possible à Agnès T. d'acheter en pharmacie des bandelettes de contrôle (type Multistix 8 SG ou Combur 2 Test LN).

Prise des médicaments

-Il est primordial de prendre le sachet de Monuril à jeun ou à distance des repas (2 à 3 heures), par exemple vers 17 heures en ayant prévu de dîner vers 20 heures.

-Le traitement par amoxicilline est poursuivi normalement jusqu'à son terme.

-Efferalgan et Spasfon-lyoc sont pris en fonction de l'évolution des symptômes.

Conseils diététiques

-Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour.

-Rendre les urines acides en consommant tomate, citron, orange, pamplemousse.

-Eviter les épices et le vin blanc, irritants.

-Ne pas laisser une constipation s'installer. A l'inverse, combattre une diarrhée. Toutes deux peuvent favoriser l'infection (prolifération des germes).

Conseils d'hygiène

-Uriner au moins 5 à 6 fois par jour, et notamment avant le coucher.

-Si la cystite semble avoir été déclenchée par un rapport sexuel, il est conseillé dans le futur d'uriner systématiquement après chaque rapport, ce qui éliminera de façon mécanique les germes ayant contaminé l'urètre.

-Effectuer régulièrement 1 fois par jour (pas plus) une toilette intime à l'eau et au savon (savon pour usage intime quotidien ou savon surgras).

-Eviter les pantalons et les collants trop serrés ainsi que les sous-vêtements en synthétique (risque de macération).

-A la piscine ou à la plage, ne pas laisser sécher sur soi son maillot de bain, en changer pour un sec en sortant de l'eau.

-Ne pas faire d'irrigations vaginales.

-La toilette intime doit toujours s'effectuer d'avant en arrière pour éviter de ramener des germes fécaux vers le méat urinaire.

Plan de prise conseillé

-Monuril : dissoudre les granulés contenus dans le sachet dans un demi-verre d'eau et prendre à distance d'un repas.

uSpasfon-lyoc : laisser fondre les comprimés dans la bouche ou diluer dans un demi-verre d'eau.

uEfferalgan 1 g : dissoudre les comprimés effervescents dans un verre d'eau.

TESTEZ VOS CONNAISSANCES

1

Une cystite aiguë peut être qualifiée de « simple », « compliquée » ou « récidivante », ce qui conditionne sa prise en charge. Quelles sont les affirmations exactes ? a) Une cystite « simple » est une infection urinaire de la femme ou de l'homme de moins de 65 ans ne présentant pas de facteurs de risque (diabète, immunodépression, antécédents urologiques...) b) Toute cystite chez une femme enceinte est une cystite « compliquée » c) La majorité des cystites simples est due à Escherichia coli

2

En cas de cystite simple, chez une jeune femme de 25 ans, en dehors d'une grossesse et d'un terrain particulier (diabète, immunodépression...) : a) un ECBU est vivement recommandé avant la mise en route de l'antibiothérapie b) un ECBU de contrôle est recommandé 2 à 3 jours après la fin du traitement c) il est inutile de pratiquer un ECBU avant ou après le traitement

3

La fosfomycine-trométamol est l'un des antibiotiques urinaires les plus utilisés : a) Elle ne nécessite qu'une seule prise b) Le sachet doit être pris au cours du repas pour améliorer la tolérance c) Elle est photosensibilisante

4

Les fluoroquinolones prescrites dans les cystites : a) sont photosensibilisantes b) peuvent provoquer des tendinopathies en particulier du tendon d'Achille c) sont indiquées uniquement en traitement long (7 à 10 jours)

5

Les sulfamides antibactériens : a) peuvent être prescrits en « traitement minute » dans les cystites aiguës b) présentent un risque de thrombopénie et d'agranulocytose nécessitant une surveillance en cas de traitement long c) ne nécessitent pas d'adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale

6

Les nitrofuranes sont indiqués dans les traitements longs de la cystite aiguë compliquée. a) Ils doivent être pris strictement à jeun pour favoriser leur absorption. b) Ils colorent les urines en brun c) Ils ne doivent pas être associés au méthotrexate (toxicité hématologique)

7

Les « traitements minute » de la cystite : a) agissent en réalité pendant plusieurs jours car ils bénéficient d'une élimination urinaire prolongée b) ne sont pas adaptés chez la femme jeune car ils ne sont pas efficaces sur Escherichia Coli c) ont pour avantage d'améliorer l'observance et de diminuer le risque de résistance

8

Chez la femme enceinte souffrant d'une cystite : a) une bactériurie ne doit être traitée que si elle est symptomatique b) les céphalosporines et la nitrofurantoïne sont contre-indiquées c) le traitement antibiotique est prescrit pour 7 à 10 jours d) Une surveillance mensuelle avec ECBU de contrôle est impérative après un premier épisode de cystite

9

Chez l'homme : a) une infection urinaire basse implique le plus souvent celle de la prostate b) les infections urinaires sont plus fréquentes avant 50 ans c) la durée de traitement d'une prostatite est de 5 à 7 jours

10

Quelles sont les mesures hygiénodiététiques qui doivent accompagner le traitement d'une cystite ? a) Boissons abondantes, mictions régulières et complètes b) Uriner systématiquement avant tout rapport sexuel c) Toilette vulvaire soigneuse d'avant vers l'arrière.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Frédéric Martin

Médecin généraliste

12, rue de la Gare

55800 Neufchâteau

Tél. : 03 41 29 75 78

55 1 99999 8

Sur rendez-vous

Bactrim : 3 comprimés en prise unique.

Dafalgan 500 mg : 1 ou 2 gélules en cas de douleurs, sans dépasser 6 gélules/jour.

Ordonnance 2

Docteur Valérie Guignou

Médecin généraliste 4, place de l'Eglise

55800 Neufchâteau

Tél. : 03 41 29 75 78

55 1 99999 8

Sur rendez-vous

Uridoz : 1 sachet, à renouveler si nécessaire.

Ordonnance 1 : Non, elle est imprécise.

La posologie du Bactrim en prise unique dans les cystites simples est de 6 comprimés de Bactrim Adulte ou de 3 comprimés de Bactrim Forte. Vérifier auprès du prescripteur qu'il voulait effectivement prescrire Bactrim Forte.

Ordonnance 2 : Oui.

Néanmoins, la mention « A renouveler » doit être expliquée à la patiente. Uridoz est un traitement actif pendant environ 5 jours. Mademoiselle F. ne doit donc pas renouveler le traitement pendant ces 5 jours, même si les symptômes persistent 24 ou 48 heures. D'autre part, si la cystite récidive dès la fin du traitement (quelques jours après la prise d'Uridoz), un ECBU et un antibiogramme seraient nécessaires. Prendre un deuxième sachet d'Uridoz ne serait pas une stratégie adaptée. Le renouvellement d'Uridoz ne sera adéquat qu'en cas de nouvelle cystite à distance de celle-ci.

Réponses « Testez vos connaissances »

1 : b et c. 2 : c. 3 : a. 4 : a et b. 5 : a et b. 6 : b. 7 : a et c. 8 : c et d. 9 : a. 10 : a et c.

Votre pharmacien vous conseille

Vous souffrez de cystite aiguë

Des symptômes qui ne passent pas inaperçus

Près d'une femme sur deux souffre au moins une fois dans sa vie de cystite.

Les symptômes se manifestent de façon assez brutale : envie d'uriner très fréquentes, par petites quantités et sensations de brûlures lors de la miction.

Que faire ?

En attendant de consulter un médecin, le premier geste à faire est de boire beaucoup : 1,5 litre à 2 litres par jour. Eau, mais aussi jus de citron, d'orange, de pamplemousse qui acidifient les urines et aident à combattre l'infection.

Il faut aller uriner souvent et essayer de bien vider sa vessie à chaque fois. Cela permet d'éliminer de façon mécanique une grande partie des bactéries qui ont contaminé la vessie.

Faut-il consulter un médecin ?

Oui, en urgence si vous avez de la fièvre (#gt;38°C) ou si vous êtes enceinte.

Dans les autres cas, le simple fait d'augmenter les boissons peut résoudre le problème, mais bien souvent, la prescription d'un antibiotique par le médecin s'avère incontournable. Selon votre âge et le condiv, votre médecin choisira un antibiotique « minute », qui, bien qu'administré en une seule prise, agit en réalité pendant plusieurs jours, un traitement « court » de trois jours ou un traitement classique d'une semaine.

Dans tous les cas, conformez-vous à l'ordonnance du médecin, en continuant à boire beaucoup !

Si vous devez faire une analyse d'urines

L'analyse d'urine n'est pas systématique. Elle n'a pas d'utilité si vous êtes jeune, et faites une première cystite banale. Elle est par contre indispensable si vous êtes enceinte ou si vous avez déjà souffert d'une cystite il y a moins de trois mois. Pour que le résultat soit correct, bien désinfecter localement à l'aide de soluté de Dakin pur avant le recueil. Prélever les urines de milieu de jet dans le flacon stérile. Noter sur le flacon l'heure du recueil. Si vous ne pouvez pas apporter immédiatement le flacon au laboratoire, placez-le au réfrigérateur à 4°C et apportez-le dans la journée.

Dr Luc Modize Médecin généraliste Avenue Beautilleul 47000 Saint-Charles Tél. : 08 25 15 12 41 47 1 99999 8

Monuril : 1 sachet

Spasfon-lyoc : 2 comprimés en cas de douleurs, à renouveler si besoin. 2 boîtes.

Efferalgan 1 g effervescent : 1 comprimé matin et soir pendant 3 jours.

Les médicaments prescrits

- Antibiotique phosphonique bactéricide.

- Traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans.

u Posologie : 1 sachet en prise unique à distance des repas.

Spasfon-lyoc (phloroglucinol)

- Antispasmodique musculotrope.

- Indiqué notamment dans le traitement symptomatique des douleurs aiguës des voies urinaires, digestives et en gynécologie.

u Posologie usuelle chez l'adulte : 2 lyophilisats oraux au moment de la crise, prise pouvant êtres renouvelées en cas de spasmes importants.

Efferalgan 1 g (paracétamol)

- Antipyrétique et antalgique périphérique (palier 1 de l'OMS).

- Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

u Chez l'adulte et l'enfant de plus de 50 kg, la dose totale ne doit pas excéder 4 g par jour (1 g toutes les 6 heures).

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