1,225 milliard d'économies

De concert, Roselyne Bachelot et Eric Woerth, ministres de la Santé et du Budget, ont annoncé le plan gouvernemental d'économies pour faire face au dépassement de l'ONDAM 2007 - finalement évalué à 2,6 milliards d'euros - et à l'aggravation prévisible du déficit de la Sécurité sociale pour la première fois en trois ans. Des dérapages en série qui conduisent à retrouver d'urgence une trajectoire sinon bonne, au moins correcte passant par une économie de 1,225 milliard d'euros. Avec des coupes franches sur l'ensemble des produits de santé puisque les économies vont devoir porter sur 270 millions en année pleine.

« Avec une augmentation de 0,8 % du chiffre d'affaires des médicaments remboursables sur les quatre premiers mois de l'année, l'officine est parfaitement dans les clous par rapport à l'ONDAM dont l'objectif initial était de 1,1 % sur les dépenses de ville », tient à faire remarquer Pierre Leportier, président de la FSPF. « La note est lourde mais moins élevée que prévue, concède Claude Japhet, président de l'UNPF. On partait sur une base de 200 millions d'euros d'économies grâce aux baisses de prix et 60 millions sur les génériques. Au final, on est à 160-60. Le gouvernement a donc a priori pris en compte les efforts faits par la profession et a revu à la baisse les impacts trop dévastateurs. »

Pourquoi un tel différentiel entre 1,1 % et l'augmentation annoncée de 3,6 % pour les dépenses de ville ? « Il faut notamment mettre ceci sur le compte d'une augmentation substantielle des dépenses des ALD et sur un transfert de prescription des vignettes bleues sur les blanches », répond Pierre Leportier. Toujours est-il que face à l'ampleur du phénomène, le gouvernement ressort les bonnes vieilles méthodes. Et propose de nouvelles variantes. Même si le Leem constate avec résignation que le médicament reste la traditionnelle variable d'ajustement.

Les baisses de prix, forcément

160 millions d'économies en année pleine sont attendus grâce aux baisses de prix ciblées sur le médicament. « Nous ne sommes pas d'accord avec les baisses de prix. L'économie officinale va devoir supporter les conséquences d'un plan de financement alors qu'elle est déjà fragilisée par le plan 2006 », explique Pierre Leportier. L'USPO, par la voix de Gilles Bonnefond, son secrétaire général, souligne que « les molécules du Répertoire qui ont déjà été fortement contributives aux économies ne doivent pas être concernées ». Ces baisses de prix devraient en principe concerner essentiellement les molécules les plus coûteuses, de surcroît avec une forte progression en volume. Voilà qui devrait faire mal aux molécules sorties de la réserve hospitalière. Pour Claude Japhet, « cibler les produits chers à faible marge et remboursés à 100 %, ce qui entraîne un rendement total, vaut tout de même mieux que des baisses à l'aveugle ». Christian Lajoux, président du Leem, met lui en avant l'économie qui pourrait être tirée d'un plus fort recours aux grands conditionnements (170 MEuro(s) en année pleine selon lui). Il revient aussi sur le développement de l'automédication : 400 à 700 millions d'économies possibles, affirme-t-il.

Le « tiers payant contre génériques » dans toute la France

La généralisation de cette mesure qui donne de bons résultats dans les régions où elle est expérimentée depuis décembre 2006 doit permettre d'économiser 60 millions d'euros en année pleine. Les syndicats ont rendez-vous le 18 juillet avec l'Assurance maladie afin de s'entendre sur un avenant élargissant le recours à cette mesure. « C'est une mesure brutale et sans nuance que nous refuserons de signer. Elle va à l'encontre des accords passés. On peut réfléchir à d'autres méthodes comme une légère augmentation de l'objectif ou un élargissement de la substitution à d'autres molécules », s'insurge le président de la FSPF.

A fin mai 2007, le taux de pénétration des génériques s'élève à 74,5 % soit une hausse de 4,5 points par rapport à fin 2006. L'objectif cible de 75 % fixé pour 2007 sera ainsi atteint, positionnant la France à un niveau comparable à celui de nos voisins européens. Et Pierre Leportier d'ajouter : « L'arrivée d'un tel système dans une région où la substitution est déjà forte est stupide. Dans tous les cas le pharmacien est mis en position de gendarme face au patient. La mesure fonctionne pour l'instant sur un effet d'annonce. Le patient redoute de ne pas pouvoir bénéficier du tiers payant s'il refuse les génériques. A terme, cela risque de donner à l'Assurance maladie la possibilité de refuser le paiement aux pharmaciens qui, pour des raisons médicales, ne pratiqueraient pas la substitution. » L'UNPF est également contre cette généralisation. « Que l'on fasse un peu confiance à une profession qui a toujours respecté les accords conventionnels et ses engagements !, clame Claude Japhet. Que l'on doive poursuivre nos efforts, la réponse est oui. Que l'on doive accélérer nos efforts, c'est possible, mais ne quittons pas un système où nous sommes actifs et moteurs pour un autre où nous sommes passifs et réglementés. » Divergence d'opinion à l'USPO, qui est favorable à la mesure sous réserve qu'elle soit conventionnelle, « afin de garantir la souplesse de son application car il y aura toujours des patients qu'il sera impossible de génériquer », rappelle Gilles Bonnefond. Il insiste : « Toutes les économies que nous ne ferons pas par le générique, le gouvernement voudra les récupérer par le TFR. »

Nouveaux TFR en vue et DM menacés

Les ministres ont également évoqué la mise en place de tarifs forfaitaires de responsabilité dans les groupes génériques insuffisamment substitués. « Nous sommes toujours dans la logique d'un accord avec Xavier Bertrand sur les "TFR balais" », rappelle Pierre Leportier, qui se dit d'accord avec les mesures « si elles restent dans le cadre de cet accord car nous savons qu'il est ainsi possible de réaliser les économies attendues ». Claude Japhet juge l'option « TFR bas » comme la plus satisfaisante : « Le tout est de savoir quelles molécules vont être concernées. Nous veillerons à ce que cela concerne des groupes où le taux de substitution reste inférieur à 50 %. » « Jusqu'à 55 % après deux ans d'offre générique suffisante» , pour l'USPO, dont Gilles Bonnefond précise ne pas vouloir que « l'industrie pharmaceutique pousse aux TFR pour ne pas avoir à contribuer aux efforts sur les baisses de prix ».

Sur les dispositifs médicaux (DM), des baisses de prix sont d'actualité. « Oui, mais les pansements, les produits pour diabétiques ou pour la prévention des escarres ont déjà contribué à une baisse de prix d'environ 10 % l'année dernière. Les prestataires de matériel médical et les fabricants d'orthèses doivent aussi faire des efforts », met en garde Gilles Bonnefond. Le Snitem (Syndicat national de l'industrie des technologies médicales) s'est exprimé sur la contribution directe (50 MEuro(s) en année pleine) et indirecte (200 MEuro(s) via la baisse de certains tarifs d'actes dont ceux de l'imagerie médicale) mise à la charge des dispositifs médicaux. Le plan DM 2004-2007 devrait rapporter à la fin de l'année 267 millions d'économies au lieu des 250 millions prévus dans l'objectif. « Cet effort doit être comptabilisé », souhaite Odile Corbin, directeur général du Snitem. Parallèlement, la révision de la nomenclature de la LPPR, qui devrait être bouclée à la fin de l'année pour les articles d'orthopédie, aura également des conséquences tarifaires. Mais le plan de redressement ne peut attendre les effets de ce mode de régulation économique. Compte tenu de l'urgence, « le CEPS, qui aura la main sur ce dossier, sera contraint de prendre des mesures de baisses de prix immédiates, alors que le travail de réorganisation de la nomenclature n'est pas terminé. Où est la cohérence ? 4», redoute Odile Corbin.

Pas d'ONDAM dépassant + 2 % d'ici 2012

Noël Renaudin, président du CEPS, n'a donné aucune précision sur les mesures qu'il compte prendre. Le Snitem pense que les baisses de prix seront ciblées plutôt que généralisées à l'ensemble de la LPPR. Il estime que la situation actuelle doit amener à s'interroger sur le décalage qui existe entre la volonté politique de prendre en compte des évolutions démographiques, de développer certaines politiques de santé, de lancer des plans contre de grandes pathologies, et les moyens financiers - sur la pertinence desquels on peut s'interroger.

Malgré son ampleur, ce plan permettra au mieux de cantonner le dépassement de l'ONDAM 2007 à un peu plus de deux milliards. Les franchises médicales sont plus que jamais à l'ordre du jour pour 2008. Voire avancées à l'automne. François Fillon a même évoqué une contribution de 50 centimes par boîte de médicament. La Confédération des syndicats médicaux français a annoncé dans un communiqué qu'elle « ne s'associerait pas à ce plan alibi destiné en réalité à retarder le vrai débat sur le niveau des dépenses de santé et de leur financement, ainsi que sur la réforme indispensable de l'hôpital ». A première vue, du côté de la profession, la rébellion n'est pas - encore - à l'ordre du jour. « Attendons de voir comment les musiciens interprètent ce que le chef d'orchestre a demandé de jouer », glisse Claude Japhet.

Pour couronner le tout, le ministre du Budget, Eric Woerth, a annoncé mercredi devant la commission des finances de l'Assemblée nationale, qu'il souhaitait limiter l'ONDAM à + 2 % au cours des 5 prochaines années. En revanche, il s'engage à l'apurement de la dette de l'Etat vis-à-vis de l'Assurance maladie. Soit la bagatelle de 7 milliards.